俯臥位通氣的研究進(jìn)展和實(shí)踐

俯臥位通氣的研究進(jìn)展和實(shí)踐

提綱ARDS的定義和病理生理俯臥位通氣的生理學(xué)機(jī)制俯臥位通氣的研究進(jìn)展俯臥位通氣的實(shí)施小結(jié)ARDS定義(AECC標(biāo)準(zhǔn))急性發(fā)作胸片表現(xiàn)為雙側(cè)浸潤(rùn)陰影肺動(dòng)脈楔壓≤18mmHg，或無(wú)左房壓增高（臨床上能除外心源性肺水腫）氧合異常：PaO2/FiO2≤200mmHgARDS柏林定義輕度中度重度起病急性起病，一周內(nèi)因已知病因?qū)е碌男掳l(fā)/惡化的呼吸綜合征低氧血癥使用PEEP≥5PaO2/FiO2201–300使用PEEP≥5P/F101-200使用PEEP≥10P/F≤100水腫原因不能完全用心衰或液體超負(fù)荷解釋的呼吸衰竭**影像學(xué)改變雙肺斑片影*雙肺斑片影*斑片影累及3/4肺區(qū)*其他生理學(xué)紊亂無(wú)無(wú)VEcorret>10L/minorCrs<40ml/cmH2O**通過(guò)影像學(xué)培訓(xùn)，不能被胸腔積液、結(jié)節(jié)、腫塊、肺葉塌陷所完全解釋*如果沒(méi)有危險(xiǎn)因素，需客觀評(píng)估，排除靜水壓升高的肺水腫VEcorr=VExPaCO2/40(correctedforBodySurfaceArea)ARDS的病理生理肺容積明顯降低肺順應(yīng)性明顯降低通氣/血流比例失調(diào)肺內(nèi)分流和死腔樣通氣仰/俯臥位胸腔與肺相互關(guān)系健康肺仰/俯臥位氣體組織分布SupineProne俯臥位改善氧合的機(jī)制俯臥位功能殘氣量的增加通氣血流比例的改善和分流的減少促進(jìn)分泌物的引流研究流程AmJRespirCritCareMed,188,440–448,2013肺順應(yīng)性增加AmJRespirCritCareMed,188,440–448,2013不同肺區(qū)變化AmJRespirCritCareMed,188,440–448,2013肺泡分布更均勻AmJRespirCritCareMed,188,440–448,2013俯臥位減少VILI結(jié)論俯臥位通氣能增加塌陷肺的復(fù)張。俯臥位通氣聯(lián)用高PEEP水平通氣，能減少呼吸機(jī)相關(guān)性肺損傷的發(fā)生。NEnglJMed2013;368:2159-2168目的：評(píng)價(jià)早期使用俯臥位通氣治療重癥ARDS的治療效果。多中心前瞻隨機(jī)對(duì)照研究納入466例重度ARDS患者主要終點(diǎn)指標(biāo)：28d全因病死率次要終點(diǎn)指標(biāo)：90d病死率，拔管成功率，拔管時(shí)間……納入標(biāo)準(zhǔn)ARDS(AECC標(biāo)準(zhǔn));氣管插管機(jī)械通氣時(shí)間＜36h;PaO2/FiO2<150mmHg(Fio2≥0.6,PEEP≥5cmH2OVt≈6ml/kgPBW).干預(yù)措施俯臥位通氣俯臥通氣次數(shù)

4±4perpatient每次俯臥通氣時(shí)間

17±3hours俯臥通氣時(shí)間比例

73%輔助治療措施ECMO2.6%vs.0.8%NO15.7%vs.9.7%NMB5.6±5.0dvs.5.7±4.7dSedation9.5±6.8dvs.10.1±7.2d研究結(jié)果病死率P＜0.001P＜0.001研究結(jié)果時(shí)間指標(biāo)SupineGroup

(N=229)ProneGroup

(N=237)P值住ICU時(shí)間(90天評(píng)價(jià))P存活組26±2724±220.05死亡組18±1521±20無(wú)機(jī)械通氣時(shí)間28天10±1014±9<0.00190天43±3857±34<0.001研究結(jié)果拔管率

SupineGroup

(N=229)ProneGroup

(N=237)P值90天成功拔管率145/223(65.0[58.7–71.3])186/231(80.5[75.4–85.6])<0.001成功拔管時(shí)間存活組19±2117±160.87死亡組16±1118±14結(jié)論重度ARDS患者(P/F<150mmHg,FiO2>0.5,

PEEP>5cmH2O)接受早

期、相對(duì)長(zhǎng)療程的俯臥位通氣治療，將會(huì)從中獲益。CriticalCareMedicine;42:1253-1262EffectonMortalityDurationofPronePositioningSubgroupAnalysisCritCareMed 2014; 42:1252–1262AdverseEventsRelatedtoPronePositioning結(jié)論俯臥位通氣能降低病死率。進(jìn)行長(zhǎng)療程俯臥位通氣治療及肺保護(hù)性通氣，治療效果更明顯。對(duì)比仰臥位通氣，俯臥位通氣治療更容易出現(xiàn)壓瘡及氣道不良事件的發(fā)生。

肺內(nèi)/外原因?qū)е翧RDS

實(shí)施俯臥位通氣的時(shí)間選擇

東南大學(xué)附屬中大醫(yī)院ICU東南大學(xué)急診與危重病醫(yī)學(xué)研究所一、研究對(duì)象及分組東南大學(xué)附屬中大醫(yī)院ICU的21例需機(jī)械通氣的ARDS患者符合1994年歐美聯(lián)席會(huì)議提出的ARDS診斷標(biāo)準(zhǔn)。按ARDS的病因分成ARDSp組和ARDSexp組ARDSp9例(男6女3)，7例ARDSexp

(男5女2) 5例因混合原因所致的ARDS未納入本研究。ARDS發(fā)病時(shí)間<72h二、俯臥位通氣的實(shí)施基礎(chǔ)通氣模式：容量控制通氣，潮氣量8ml/kg，吸氣時(shí)間1.2~1.4秒，吸氣流速40L/min，呼吸頻率20次/min，PEEP（9.8

2.5）cmH2O，吸入氧濃度(FiO2)（0.61

0.15）俯臥位通氣的實(shí)施：4~6名醫(yī)護(hù)人員協(xié)作，將患者置于俯臥位，持續(xù)2h?；颊哳^偏向一側(cè)，避免壓迫氣管插管。額部、雙肩、下腹部及膝部墊入軟墊，避免胸廓受壓。

三、監(jiān)測(cè)1、血流動(dòng)力學(xué)：HR、MAP、CVP2、血?dú)獗O(jiān)測(cè)：PaO2、PaCO2。計(jì)算PaO2/FiO2。3、肺力學(xué)監(jiān)測(cè)：PIP，Pplat，Raw，計(jì)算Cst,rs，Cst,rs=VT/(Pplat－PEEP)4、胸部CT：兩組患者各選取3例拍攝胸部CT。仰臥位拍攝胸部CT后立即實(shí)施俯臥位，10min后再拍攝胸部CT，觀察CT影像變化。5、監(jiān)測(cè)時(shí)間：分別在俯臥位前、俯臥位后30min和2h監(jiān)測(cè)并記錄上述各項(xiàng)指標(biāo)。6.觀察條件：觀察期間，維持CVP穩(wěn)定，輸液速度和呼吸機(jī)條件保持恒定，不使用利尿劑。四、結(jié)果ARDSp組與ARDSexp組一般情況與基礎(chǔ)狀態(tài)比較無(wú)差異PPV不影響血流動(dòng)力學(xué)（ARDSp組和ARDSexp組俯臥位前、俯臥位后0.5h、2h的HR、MAP、CVP、均無(wú)明顯變化）

PPV時(shí)間的選擇本研究ARDSexp患者俯臥位通氣后0.5h氧合即明顯改善，而ARDSp患者氧合的顯著改善在俯臥位通氣后2h。俯臥位通氣后ARDSexp和ARDSp患者氧合明顯改善的時(shí)間點(diǎn)不同----二者俯臥位通氣最佳時(shí)間選擇不同ARDSp患者俯臥位通氣時(shí)間可能需要較長(zhǎng)(不少于2h)，而ARDSexp患者俯臥位通氣時(shí)間相對(duì)較短，提示需要增加改變體位的頻率。結(jié)論俯臥位通氣可改善早期ARDS患者氧合，適用于糾正早期ARDSp及ARDSexp患者的低氧血癥ARDSexp患者俯臥位后氧合改善迅速，維持時(shí)間短，不宜超過(guò)2h，甚至更短的時(shí)間ARDSp患者俯臥位后氧合改善需時(shí)較長(zhǎng)，可適當(dāng)延長(zhǎng)至2h以上俯臥位通氣的實(shí)施哪些病人？何時(shí)開(kāi)始？怎樣操作（翻身）？具體療程？不良反應(yīng)？何時(shí)終止？俯臥位通氣適應(yīng)癥嚴(yán)重ARDS通氣策略基礎(chǔ)通氣ml/kg步驟1小潮氣量6ml/kg，測(cè)量平臺(tái)壓，＜30cmH2O進(jìn)入步驟2a;＞30cmH2O進(jìn)入步驟2b步驟2a實(shí)施肺復(fù)張和/或單獨(dú)使用高PEEP步驟2b實(shí)施俯臥位通氣或高頻振蕩通氣步驟3評(píng)價(jià)氧合、靜態(tài)順應(yīng)性和無(wú)效腔通氣，改善明顯則繼續(xù)治療；改善不明顯，則進(jìn)入步驟4。步驟4吸入NO治療；數(shù)小時(shí)內(nèi)無(wú)明顯反應(yīng)，則進(jìn)入步驟5步驟5給予糖皮質(zhì)激素治療；個(gè)體化評(píng)價(jià)風(fēng)險(xiǎn)與獲益步驟6ECMO，入選者高壓通氣時(shí)間應(yīng)＜7天。俯臥位通氣禁忌癥絕對(duì)禁忌癥脊柱不穩(wěn)定未監(jiān)測(cè)的顱內(nèi)壓升高相對(duì)禁忌癥開(kāi)放性腹部傷多發(fā)創(chuàng)傷伴不穩(wěn)定骨折妊娠嚴(yán)重血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定氣道與血管通路高依賴俯臥位通氣臨床操作俯臥位通氣實(shí)施療程GGPSI2001Guerin2004Mancebo2006PSII2009PROSEVA2013設(shè)計(jì)俯臥時(shí)間6h/d>8h/d20h/d20h/d>16h/d實(shí)際俯臥時(shí)間7h9h1718h17h設(shè)計(jì)俯臥療程10d直至撤機(jī)直至撤機(jī)直至撤機(jī)至PaO2/FIO2＜150PEEP>5FIO2>0.6實(shí)際俯臥療程5d4d10d8d4d不良反應(yīng)俯臥位操作有關(guān)氣道阻塞氧飽和度一過(guò)性降低低血壓、心率失常、血管活性藥物需求增加靜脈通路脫落氣管插管移位氣管切開(kāi)移位不良反應(yīng)俯臥位療程有關(guān)壓瘡增加鎮(zhèn)靜/肌松嘔吐神經(jīng)與視網(wǎng)膜血管壓迫終止標(biāo)