醫(yī)療質(zhì)量關鍵環(huán)節(jié)、重點部門崗位標準與措施-2

醫(yī)院醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量關鍵環(huán)節(jié)、重點部門崗位安全管理標準與措施各臨床醫(yī)技科室：為保證和持續(xù)不斷提高醫(yī)療質(zhì)量，使醫(yī)療質(zhì)量管理逐漸規(guī)范化、制度化、科學化，確保醫(yī)療安全，制定本標準與措施：手術系列科室標準診斷治療符合“臨床診療技術操作規(guī)范和流程”。病人住院診斷準確率、治愈率符合醫(yī)療規(guī)定標準，并合理用藥（住院藥品費用≤35％）。住院時間符合有關規(guī)定時限，如平均住院日≤14天，擇期手術術前住院日≤3天等。患者對醫(yī)療服務滿意度達到95%以上。病歷質(zhì)量按照醫(yī)療事故處理條例病歷書寫規(guī)范執(zhí)行甲級病歷≥95%，無丙級病歷。消毒滅菌按照“醫(yī)院感染”相關法律法規(guī)執(zhí)行。措施嚴格執(zhí)行“臨床技術診療操作規(guī)范和流程”。積極行術前檢查，選擇最佳、最快，最適宜的手術時機和方式。嚴格執(zhí)行醫(yī)院擇期手術管理制度，時限3天內(nèi)，疑難危重病員及時會診討論，報告相關部門和院領導。加強醫(yī)患溝通，充分保護患者的合法權益，尊重患者人格權，知情同意權，隱私權等。將病情診斷、特殊貴重儀器檢查、特殊治療、手術方式及并發(fā)癥等詳細情況告知患者或家屬，并讓其同意、簽字；按標準書寫病歷，及時、規(guī)范，字跡清楚，內(nèi)容完整，科主任最后審查簽字；加強質(zhì)量控制、檢查和考核，納入每月綜合質(zhì)量考核，并與績效工資掛鉤。出現(xiàn)醫(yī)療糾紛，經(jīng)調(diào)查確有過錯按照醫(yī)院相關規(guī)定執(zhí)行，構成犯罪的移交司法部門。非手術系列科室（一）、標準：診斷治療符合“臨床診療技術操作規(guī)范和流程”。住院病人確診時限、診斷準確率、治愈率、好轉(zhuǎn)率、無效及死亡率均應符合醫(yī)療規(guī)定標準；盡力縮短診治時間，做到診治及時；病人對醫(yī)療服務的滿意度≥95%以上；病歷及相關醫(yī)療文書書寫規(guī)范，病歷甲級率≥95%，無丙級病歷。措施：嚴格執(zhí)行“臨床技術診療操作規(guī)范和流程”。嚴格執(zhí)行“三級”檢診和查房制度及時診治：入院即完成首次病程記錄；24小時內(nèi)完成病歷及一般輔助檢查；48小時內(nèi)完成三級醫(yī)師查房記錄；3日內(nèi)確診（以上執(zhí)行中特殊情況除外）。絕不允許拖延診治時間；保證診治質(zhì)量：嚴格按照醫(yī)療診治程序，合理檢查、及時診斷，根據(jù)病情合理用藥，力求提高診斷準確率、治愈率、好轉(zhuǎn)率，降低無效率和死亡率；提高患者對醫(yī)療服務滿意度：認真保護患者的合法權益，尊重患者人格權、知情同意權、選擇權、隱私權，讓病人對診治情況、特殊檢查治療、費用標準詳細了解，讓其同意、簽字為準；病歷書寫及時，表述準確，內(nèi)容齊全，書寫工整，不斷提高甲級病歷率；加強質(zhì)量控制、檢查和考核，納入每月綜合質(zhì)量考核，并與績效工資掛鉤。出現(xiàn)醫(yī)療糾紛，經(jīng)調(diào)查確有過錯按照醫(yī)院相關規(guī)定執(zhí)行，構成犯罪的移交司法部門。醫(yī)技系統(tǒng)：（一）、標準：技術操作和診斷治療符合“診療技術操作規(guī)范和流程”。相關輔助科室所出的報告真實可靠、無誤，對臨床具有較為確切的參考價值；各種報告單書寫清楚，字跡工整，主次分明，規(guī)范；相關輔助檢查須在規(guī)定的時限內(nèi)出具報告，急診隨到隨查；熱情服務，耐心解釋；病人對輔助檢查滿意度達到95%以上。醫(yī)療廢物按《醫(yī)療廢物管理條例》實施。（二）、措施：嚴格執(zhí)行“臨床技術診療操作規(guī)范和流程”。報告單要有復核人簽字（只有一人的輔助科室除外）；杜絕無資質(zhì)人員出報告單；；認真查對受檢者，要求部位、標本等，做到按臨床送檢要求無誤后進行檢查；杜絕進行非醫(yī)學性別檢查。服務熱情，解釋耐心，協(xié)助搬動、挽扶病人，動作輕柔，盡可能提供便民服務措施，不斷提高患者對醫(yī)技科室輔助檢查的滿意度；加強質(zhì)量控制、檢查和考核，、納入每月綜合質(zhì)量考核，并與績效工資掛鉤。出現(xiàn)醫(yī)療糾紛，經(jīng)調(diào)查確有過錯按照醫(yī)院相關規(guī)定執(zhí)行，構成犯罪的移交司法部門。關鍵環(huán)節(jié)、重點部門和重要崗位一、急危重病員質(zhì)量安全管理標準及措施㈠、標準：急危重病員診斷搶救治療措施和方案符合診斷搶救治療原則，快速、高效。病歷書寫及時、準確、規(guī)范，按照《病歷書寫規(guī)范》及《山西省住院、門診、急診病歷質(zhì)量評分標準》執(zhí)行。會診討論按照相關制度執(zhí)行，急診急危重病人會診應在≤10分鐘到達現(xiàn)場。門診、急診留觀不得超過72小時，住院病人3日未明確診斷或病情惡化者必須組織相關專業(yè)會診討論，盡快明確診斷，制定相應診治計劃和方案。疑難危重死亡病例要組織相關部門和人員進行討論分析。緊急手術應在5分鐘內(nèi)開出術前醫(yī)囑，20分鐘內(nèi)做好必要的術前檢查及相關準備，麻醉科在接到通知后應立即前往病人所在地點(病房、急診科、放射科、B超室等地)檢查病人并隨病人進入手術室，麻醉手術科必須在30分鐘內(nèi)完成各項準備。急癥搶救手術由有關?？瓢瘁t(yī)院手術分類與審批權限規(guī)定指派相應職稱的外科醫(yī)師主刀。急危重病員搶救成功率≥80%。急救藥品物品齊全，設備處于正常狀態(tài)。消毒隔離按照相關法律法規(guī)和醫(yī)院感染相關規(guī)定執(zhí)行。㈡、措施：認真執(zhí)行崗位責任制、首診負責制，嚴格交接班。為急危重病員的檢查、入院、手術等開辟“綠色通道”，簡化手續(xù)和流程，保證各種措施和方案的有效落實。急危重病員的檢查、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院各部門要通力配合，提前做好準備，必須有醫(yī)護人員陪同和護送，并準備必要的搶救藥品和設備。參加醫(yī)務人員的培訓，人人熟練掌握急危重病員的搶救治療程序和技術操作標準。在搶救的同時，逐級報告，必要時組織科間和全院會診及搶救。嚴密觀察病情，記錄要及時詳細，用藥處置要準確，對危急病人應就地搶救，待病情穩(wěn)定后方可移動。嚴格執(zhí)行交接班制度和查對制度，口頭醫(yī)囑執(zhí)行時，應加以復核。異常者，應嚴格消毒隔離。特殊情況下未作以上檢查的，應視作異常者處理。HbsAg、HCV陽性病人和其他特殊感染病人用過內(nèi)窺鏡應先消毒—再清洗—滅菌。每天工作結束后，必須對吸引瓶、吸引管、清洗、酶洗、沖洗槽、臺面及地面等應進行擦洗消毒。彎盤、咬口等器具一人一用一消毒。每周監(jiān)測使用消毒劑的有效濃度，每月進行衛(wèi)生學監(jiān)測，并記錄。對發(fā)現(xiàn)異常組織必須進行活體組織病理學檢查。對個別高危病員必須進行此檢查，應在臨床科室做好充分的現(xiàn)場搶救準備，征得病員及家屬同意并報有關部門和領導后進行。檢查前必須履行告知義務，簽署檢查知情同意書和相關醫(yī)療文書。加強質(zhì)量控制、檢查和考核，、納入每月綜合質(zhì)量考核，并與績效工資掛鉤。出現(xiàn)醫(yī)療糾紛，經(jīng)調(diào)查確有過錯按照醫(yī)院相關規(guī)定執(zhí)行，構成犯罪的移交司法部門。八、產(chǎn)房安全管理標準（一）、標準：產(chǎn)房應保持清潔整齊和適宜的溫度、濕度，通風良好。產(chǎn)房應備有必要的搶救藥品和器械，隨時保持效期和完好。產(chǎn)房嚴格執(zhí)行24小時值班制。工作人員無傳染病者。非新生兒室工作人員不得入內(nèi)。謝絕參觀、探視。產(chǎn)婦在產(chǎn)后一般留觀1-2小時，無特殊情況才可送回病房。出生后的新生兒須作全身檢查，測體重，驗留腳印、系手圈、滴眼藥等，然后送母嬰室。病歷質(zhì)量按照《病歷書寫規(guī)范》及《山西省住院、門診、急診病歷質(zhì)量評分標準》執(zhí)行。工作人員進入產(chǎn)房時，必須穿專用衣、褲、鞋，戴好工作帽、口罩，接生和手術時，應嚴格執(zhí)行無菌技術操作規(guī)程醫(yī)療廢物按《醫(yī)療廢物管理條例》實施。（二）、措施：值班人員不得擅自離開工作崗位，嚴格執(zhí)行交接班制度。產(chǎn)房應備齊產(chǎn)程中所需要物，藥品和急救設備，固定位置，專人保管，定期檢查、維修，及時補充和更換。應熱情接待產(chǎn)婦，嚴密測血壓、聽胎心、觀察產(chǎn)程。產(chǎn)婦在待產(chǎn)和分娩過程中應及發(fā)現(xiàn)和處理異常情況。產(chǎn)房應保持清潔，定期做好清潔工作、消毒工作和細菌培養(yǎng)?？梢苫加袀魅静〉漠a(chǎn)婦，分娩時應采取隔離措施，產(chǎn)后及時消毒處理，分娩結束后，及時整理用物、產(chǎn)床、被服，行常規(guī)清潔消毒，各種物品歸還原位。每周大清掃一次，每月空氣培養(yǎng)一次，各種消毒物品每周定期滅菌一次，各種消毒液按規(guī)定更換。接生后，接生人員應及時、準確地填寫產(chǎn)程、臨產(chǎn)、新生兒和出生證等記錄。新生兒出生后要及時讓產(chǎn)婦和親人知曉相關情況，指標新生兒標識卡。產(chǎn)房應有浸泡手消毒液，保持濃度，定期更換。加強質(zhì)量控制、檢查和考核，、納入每月綜合質(zhì)量考核，并與績效工資掛鉤。出現(xiàn)醫(yī)療糾紛，經(jīng)調(diào)查確有過錯按照醫(yī)院相關規(guī)定執(zhí)行，構成犯罪的移交司法部門。九、ICU安全管理標（一）、標準：ICU應配備較齊全的搶救藥品、器械和設備，隨時保持完好狀態(tài)。ICU床位？張、人員配備：醫(yī)生：？人，護理？人。執(zhí)行ICU按照《ICU轉(zhuǎn)入病人制度》、《ICU轉(zhuǎn)出病人制度》。執(zhí)行《ICU交接班制度》、《ICU醫(yī)生值班制度》，24小時專人值班監(jiān)護。執(zhí)行《醫(yī)務人員進入ICU的管理制度》、《ICU探視制度》。病歷書寫按照《病歷書寫基本規(guī)范》執(zhí)行。消毒滅菌消毒隔離按照相關法律法規(guī)和醫(yī)院感染相關規(guī)定執(zhí)行。醫(yī)療廢物按《醫(yī)療廢物管理條例》實施。（二）、措施：嚴格執(zhí)行《ICU工作常規(guī)》。ICU醫(yī)生全權負責醫(yī)療工作，專科醫(yī)生參與，ICU醫(yī)生分管病人，分工不分家，認真履行職責，隨時掌握病情及變化，及時會診和討論，及時處理病情變化。及時與病員及家屬加強溝通，通報病情及治療計劃等。嚴格交接班，班班交接、床頭交接。。非本科及相關人員，未經(jīng)許可不得入內(nèi)，進入工作人員要穿工作服，戴工作帽，換拖鞋，必要時戴口罩?；颊叩募?/p>