護(hù)理查房ICU專題知識(shí)

護(hù)理查房重癥醫(yī)學(xué)科病情介紹1.病人信息：患者，男，56歲。2.主訴：因反復(fù)咳嗽咳痰20余年胸悶氣促6年再發(fā)伴加重3天入院3.入院時(shí)間：2012年7月4日4：15入院。4.入院診斷:1慢性阻塞性肺疾病2肺心病3Ⅱ型呼吸衰竭.

病史介紹

既往有“慢性支氣管炎、肺氣腫”數(shù)十年,入院時(shí)重病病容，端坐呼吸，口唇面色發(fā)紺，桶狀胸，肺部叩診呈過(guò)度清音、肝濁音上界下降、心濁音界縮小。聽(tīng)診呼吸音低，雙肺可聞及有干濕羅音，雙下肢輕度凹陷性水腫。查體：T：36.1P：96次/分R：28次BP：122/80mmHg血象：紅細(xì)胞及血紅蛋白增高，伴有感染時(shí)白細(xì)胞總數(shù)和中性分類升高。X線：肺動(dòng)脈高壓和右室肥大的表現(xiàn)。心臟超聲檢查：示右心室肥大，肺動(dòng)脈

輔助檢查：床旁血?dú)夥治觯?/p>

SPO2:73%

PH：7.21PO2：35mmHgPCO2：89mmHgHCO3-：21.6mmol/l，lac：7.2mmol/l。Na+：

133mmol/l。治療經(jīng)過(guò)病人入院后持續(xù)鼻導(dǎo)管用氧癥狀無(wú)明顯緩解，第2天出現(xiàn)嗜睡，對(duì)外界反應(yīng)差，結(jié)合實(shí)驗(yàn)室檢查診斷肺性腦病，有應(yīng)用呼吸機(jī)的指征，即行氣管插管建立人工氣道，以呼吸機(jī)輔助呼吸，深靜置管，置鼻飼管，腸外營(yíng)養(yǎng)，遵醫(yī)囑抗感染等對(duì)癥支持治療。護(hù)理計(jì)劃1密切觀察病情變化2保持呼吸道通暢3心電監(jiān)測(cè)4協(xié)助患者取舒適體位5睡氣墊床6做好基礎(chǔ)護(hù)理7床旁設(shè)置床檔護(hù)理診斷：

P1:氣體交換受損-----呼吸困難，呼吸道分泌物增多有關(guān)P2:清理呼吸道無(wú)效-------與疲乏，咳嗽無(wú)力，呼吸衰竭致虛弱,痰液粘稠有關(guān)。P3:感染的危險(xiǎn)-------與長(zhǎng)期臥床及浸入性操作有關(guān)P4:活動(dòng)無(wú)耐力-------供氧需要失調(diào),代謝增加，營(yíng)養(yǎng)不良有關(guān)。

護(hù)理診斷:P5:皮膚完整性受損危險(xiǎn)-----與長(zhǎng)期臥床有關(guān)P6:受傷危險(xiǎn)-----與氣管插管和約束帶的使用P7:患者及家屬焦慮、恐懼------與知識(shí)缺乏，擔(dān)心疾病預(yù)后P8:營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量-----消耗增加，進(jìn)食量不足導(dǎo)致?tīng)I(yíng)養(yǎng)失調(diào)P9:潛在并發(fā)癥——深靜脈血栓形------與長(zhǎng)期臥床活動(dòng)減少，深靜脈置管有關(guān)P1:氣體交換受損

-----呼吸困難，呼吸道分泌物增多有關(guān)護(hù)理措施（Ⅰ1）：1、囑病人絕對(duì)臥床休息，并保持舒適體位，如坐位或半坐臥位，以利呼吸。2、入院時(shí)鼻導(dǎo)管吸氧2L/分），床旁備氣管插管箱和簡(jiǎn)易呼吸器。3、嚴(yán)密監(jiān)測(cè)病人面色、心率、呼吸、氧飽和度，

護(hù)理措施（Ⅰ1）：4、通氣不足者給予人工輔助呼吸5、霧化吸入，及時(shí)清除呼吸道分泌物，保持呼吸道通暢。6、指導(dǎo)病人堅(jiān)持縮唇腹式呼吸，隨時(shí)給病人提供支持與幫助。7、有計(jì)劃地安排各種治療和護(hù)理操作時(shí)間，盡量保證病人充足的休息時(shí)間。P2:清理呼吸道無(wú)效

-----與疲乏，咳嗽無(wú)力，呼吸衰竭致虛弱,痰液粘稠有關(guān)。護(hù)理措施（Ⅰ2）：1保持病室空氣新鮮，每日病室內(nèi)通風(fēng)1-2次，每次15-30min.2指導(dǎo)并協(xié)助病人采取舒適體位，如端坐臥位、半臥位并定時(shí)更換，以利排痰。3給病人吸入濕化氧氣，提高動(dòng)脈血氧分壓，濕潤(rùn)呼吸道，促使痰液排出。

護(hù)理措施（Ⅰ2）：

4鼓勵(lì)其有效咳嗽排痰。5定時(shí)翻身拍背促使痰液排出。6指導(dǎo)病人有效的呼吸技巧，如膈式呼吸和縮唇呼吸，刺激或有意識(shí)地用力咳嗽，將痰液咳出。7囑病人多飲水，每日保持?jǐn)z入量在2000ml以上P3：感染的危險(xiǎn)

------與長(zhǎng)期臥床，浸入性操作有關(guān)護(hù)理措施（Ⅰ3）：1防止交叉感染：操作前后要洗手2密切監(jiān)測(cè)生命體征，正確采集標(biāo)本為確定感染提供參考依據(jù)3嚴(yán)密觀察早期感染征象，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及早處理

護(hù)理措施（Ⅰ3）4及時(shí)行霧化吸入；按時(shí)翻身排背，也可振動(dòng)拍痰；5及時(shí)傾倒呼吸機(jī)冷凝水防止反流：病情允許可抬高床頭30-45度，防止胃液反流。6做好胃尿管護(hù)理7保持皮膚干燥:P4活動(dòng)無(wú)耐力（Ⅰ4）

-----供氧需要失調(diào),代謝增加，營(yíng)養(yǎng)不良有關(guān)。

護(hù)理措施1觀察病人的活動(dòng)程度。2遵醫(yī)囑給予持續(xù)低流量吸氧，1-2L/min，并保持輸氧裝置通暢。3保證病人充足的睡眠。

護(hù)理措施（Ⅰ4）4與病人共同商量制定活動(dòng)計(jì)劃，先在床上活動(dòng)四肢，后在床邊活動(dòng)，逐漸增加活動(dòng)量，以病人能夠耐受為宜。5抬高床頭，讓病人坐起。6病情允許時(shí)，鼓勵(lì)病人下床活動(dòng)。7根據(jù)病人需要將日用品放在易伸手拿的地方。

P5皮膚完整性受損

-----與長(zhǎng)期臥床有關(guān)護(hù)理措施（Ⅰ5）：

1輕翻身拍背、按摩2睡氣墊床3輕修剪指甲4晨晚間護(hù)理后，全身涂潤(rùn)膚劑5保持床單元干凈、平整，如污染及時(shí)更換P6受傷危險(xiǎn)

與氣管插管不能耐受有關(guān)護(hù)理措施（Ⅰ6）：1頭部稍后仰減輕氣管對(duì)煙侯部壓迫。2向患者解釋插管重要性。3頭部稍后仰減輕氣管對(duì)咽喉部壓迫。4妥善固定。5適當(dāng)約束雙肩及手。6必要時(shí)遵醫(yī)囑用鎮(zhèn)靜藥物。

P7焦慮恐懼

與缺乏知識(shí)擔(dān)心疾病預(yù)后有關(guān)護(hù)理措施（Ⅰ7）：1向病人講述和解釋疾病的起因、經(jīng)過(guò)及主要治療和護(hù)理方法。2指導(dǎo)病人如何預(yù)防和促使疾病早日康復(fù)，進(jìn)行肺功能鍛煉等。3教會(huì)病人如何配合治療和護(hù)理，如飲食、活動(dòng)對(duì)疾病的影響等。

護(hù)理措施（Ⅰ7）：4通過(guò)交談確認(rèn)病人對(duì)疾病和未來(lái)生活方式的顧慮，針對(duì)病人的顧慮，給予解釋和指導(dǎo)；5指導(dǎo)病人進(jìn)行有效的呼吸和咳嗽技巧；6操作前向病人做好解釋，并說(shuō)明其目的和意義，以及注意事項(xiàng)；7向病人講解氧療的注意事項(xiàng)及氧療對(duì)疾病的作用；P8營(yíng)養(yǎng)失調(diào)

------消耗增加，進(jìn)食量不足導(dǎo)致?tīng)I(yíng)養(yǎng)失調(diào)護(hù)理措施（Ⅰ8）：1給予清淡易消化的高熱量、高蛋白、高維生素的飲食，少食多餐；2避免食用產(chǎn)氣事物，以免腹部脹氣使膈肌上抬而影響肺部換氣功能；3多食高膳食粗纖維的蔬菜、水果，多飲水，以保持大便通暢；4遵醫(yī)囑予靜脈補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)；

P9潛在并發(fā)癥----深靜脈血栓形成

-----與長(zhǎng)期臥床活動(dòng)減少有關(guān)護(hù)理措施（Ⅰ9）：1主動(dòng)被動(dòng)活動(dòng)四肢；2四肢氣壓治療；3密切觀察四肢是否有腫脹及對(duì)稱，肢端血供；4遵醫(yī)囑用藥:觀察皮膚出血情況；護(hù)理評(píng)估O1、病人經(jīng)呼吸機(jī)治療后，呼吸困難減輕。O2、患者已拔管，咳痰能力尚可。O3、患者體溫，白細(xì)胞均在正常范圍內(nèi)。O4、患者基本恢復(fù)活動(dòng)能力。O5、患者皮膚完整。護(hù)理評(píng)估O6無(wú)受傷；O7患者語(yǔ)言行為正常，未表現(xiàn)出恐懼；焦慮情緒得到緩解；O8無(wú)明顯消瘦，蛋白在正常水平；O9住院期間無(wú)深靜脈血栓形成；護(hù)理小結(jié)

1患者成功脫機(jī)拔管無(wú)呼吸困難雙肺呼吸音清晰2神志清楚，面色口唇紅3T:36.4P82次/分R16次/分BP123/74mmHg

護(hù)理小結(jié)4動(dòng)脈血?dú)猓簊po2100%

PH：7.42

PO2：162mmHgPCO2：40mmHg5血象正常范圍內(nèi)。6皮膚完整，活動(dòng)自如。7患者現(xiàn)已轉(zhuǎn)到呼吸科治療呼吸衰竭的概念各種原因引起的肺通氣和（或）換氣功能嚴(yán)重障礙，以致不能進(jìn)行有效的氣體交換，導(dǎo)致缺氧伴（或不伴）二氧化碳潴留，從而引起一系列生理功能和代謝紊亂的臨床綜合征。呼吸衰竭的病因1、呼吸道病變2、肺組織病變3、肺血管病變4、胸廓病變5、神經(jīng)中樞及其傳導(dǎo)系統(tǒng)呼吸肌疾患呼吸道病變常見(jiàn)疾?。褐夤苎装Y痙攣、上呼吸道腫瘤、異物原因：阻塞氣道引起通氣不足氣體分布不勻通氣/血流比例失調(diào)結(jié)果：發(fā)生缺氧和二氧化碳潴留。肺組織病變常見(jiàn)疾?。悍窝?、重度肺結(jié)核、肺氣腫、彌散性肺纖維化、肺水腫、

成人呼吸窘迫綜合征（ARDS）等等原因：可引起肺容量、通氣量有效彌散面積減少通氣/血流比例失調(diào)導(dǎo)致肺動(dòng)脈樣分流結(jié)果：引起缺氧和（或）二氧化碳潴留肺血管疾病常見(jiàn)疾?。悍窝芩ㄈ?、肺梗死、肺毛細(xì)血管瘤原因：使部分靜脈血流入肺靜脈結(jié)果：發(fā)生缺氧胸廓病變常見(jiàn)疾?。盒乩鈧?、畸形、手術(shù)創(chuàng)傷、氣胸和胸腔積液原因：影響胸廓活動(dòng)和肺臟擴(kuò)張，導(dǎo)致通氣減少吸入氣體不勻結(jié)果：影響換氣功能。神經(jīng)中樞及其傳導(dǎo)系統(tǒng)呼吸肌疾患常見(jiàn)疾?。耗X血管病變、腦炎、腦外傷、電擊、藥物中毒、脊髓灰質(zhì)炎以及多發(fā)性神經(jīng)炎、重癥肌無(wú)力等原因：直接或間接抑制呼吸中樞肌肉神經(jīng)接頭阻滯影響傳導(dǎo)功能損害呼吸動(dòng)力結(jié)果：通氣不足呼吸衰竭的分類血?dú)夥治觫裥秃羲ア蛐秃羲ゲ∽儾课恢袠行院艚咧車院艚卟〕碳毙院艚呗院艚撷裥秃羲ズ廷蛐秃羲サ膮^(qū)別I型呼吸衰竭：低氧血癥型PaO2<60mmHgPaCO2正?；蜉p度下降Ⅱ型呼吸衰竭：高碳酸血癥型PaO2<60mmHgPaCO2>50mmHg

周圍性呼衰和中樞性呼衰區(qū)別周圍性呼衰：

由于呼吸器官的嚴(yán)重病變或呼吸肌麻痹而造成的通氣和換氣功能障礙,出現(xiàn)缺氧和二氧化碳潴。中樞性呼衰

是中樞神經(jīng)系統(tǒng)呼吸調(diào)節(jié)機(jī)能發(fā)生障礙所致。急性呼衰和慢性呼衰區(qū)別急性呼衰：呼吸功能原來(lái)正常，由于突發(fā)原因，引起通氣，或換氣功能嚴(yán)重?fù)p害。慢性呼衰：多見(jiàn)于慢性呼吸系疾病，呼吸功能損害逐漸加重。①代償性呼衰：雖有缺O(jiān)2，或伴CO2潴留，但通過(guò)機(jī)體代償適應(yīng)，仍能從事個(gè)人生活活動(dòng)。②失代償性呼衰：一旦并發(fā)呼吸道感染，或因其他原因增加呼吸生理負(fù)擔(dān)所致代償失調(diào)出現(xiàn)嚴(yán)重缺O(jiān)2、CO2潴留和酸中毒的臨床表現(xiàn)。呼吸衰竭臨床表現(xiàn)1.呼吸困難2.發(fā)紺3.神經(jīng)精神癥狀4.心血管系統(tǒng)癥狀5.消化、血液、泌尿系統(tǒng)癥狀呼吸衰竭的診斷1、導(dǎo)致呼衰的病因或誘因2、有低氧血癥或高碳酸血癥的臨床表現(xiàn)3、在海平面大氣壓下，靜息條件呼吸室內(nèi)空氣，排除心內(nèi)分流或心排出量降低因素后，PaO2<60mmHg伴或不伴PaCO2>50mmHg4、PaO2/FiO2≤26.7kPa(200mmHg)5、X線胸片顯示雙肺有斑片狀陰影血?dú)夥治稣Ｖ礟H：7.35—7.45Po2：75～100mmHgPco2：動(dòng)脈血35～45mmHg

靜脈血45～55mmHgHCO3-：21－27mmol/lBE：±3mmol/l

臨床意義1、pH﹤7.35酸中毒pH﹥7.45堿中毒2、PO2﹤60mmHg即有呼吸衰竭,<30mmHg可有生命危險(xiǎn)3、PCO2↑呼吸性酸中毒↓呼吸性堿中毒

4、HCO3ˉ↑代謝性堿中毒↓代謝性酸中毒5、BE↑代謝性堿中毒↓代謝性酸中毒酸堿平衡與血?dú)夥治霰矶趸间罅魧?duì)機(jī)體的影響1、中樞的影響2、呼吸的影響3、循環(huán)系統(tǒng)的影響4、酸堿平衡及電解質(zhì)的影響5、胃腸變化中樞神經(jīng)系統(tǒng)的影響二氧化碳瀦留可使腦血管擴(kuò)張，腦血流量增加，腦間質(zhì)水腫，顱內(nèi)壓增高，臨床上出現(xiàn)嗜睡、昏迷二氧化碳麻醉的表現(xiàn)。呼吸系統(tǒng)的影響二氧化碳是強(qiáng)力呼吸刺激劑，動(dòng)脈血中二氧化碳分壓通過(guò)延腦和頸動(dòng)脈化學(xué)感受器而影響通氣量，隨著吸入量的增加而最終導(dǎo)致窒息死亡。循環(huán)系統(tǒng)的影響二氧化碳通過(guò)交感神經(jīng)刺激血管平滑肌的作用有分布上的差異，表淺毛細(xì)血管多擴(kuò)張而部分內(nèi)臟的血管多收縮，血壓上升。呼吸衰竭常伴發(fā)心力衰竭，尤其是右心衰竭，其主要原因?yàn)榉蝿?dòng)脈高壓和心肌受損。發(fā)生機(jī)理與嚴(yán)重缺氧密切相關(guān)。高碳酸血癥還可因酸中毒，加重對(duì)心臟的損害。酸堿平衡失調(diào)及電解質(zhì)二氧化碳瀦留直接導(dǎo)致呼吸性酸中毒，呼吸性酸中毒時(shí)細(xì)胞外液H離子濃度增高，H離子進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)與K離子交換，血K升高。胃腸變化CO2潴留可使胃酸分泌增多，故呼吸衰竭時(shí)可出現(xiàn)胃粘膜糜爛、壞死和潰瘍形成。導(dǎo)致消化管出血。缺氧程度的判斷1、一般根據(jù)PaO2和SaO2來(lái)區(qū)分其嚴(yán)重程度2、動(dòng)脈血進(jìn)行血?dú)夥治鲇^察氧分壓（PaO2）和氧飽和度（SaO2）兩項(xiàng)指標(biāo)：正常成人在正常休息狀態(tài)下PaO2為80~100mmHg，SaO2為92~99%，CO2為35~45mmHg。3、輕度：PaO2>50mmHg,SaO2>80%,無(wú)發(fā)紺。4、中度PaO2為30～50mmHg,SaO260%～80%,有發(fā)紺、呼吸困難,需氧療。5、重度：PaO2<30mmHg,SaO2<60%,顯著發(fā)紺、呼吸極度困難、出現(xiàn)三凹癥,是氧療的絕對(duì)適應(yīng)癥氧療的常用方式1、鼻塞和鼻導(dǎo)管吸氧法：這種吸氧方法設(shè)備簡(jiǎn)單，使用方便。2、面罩吸氧法：可分為開(kāi)放式和密閉面罩法。3、經(jīng)氣管導(dǎo)管氧療法：是用一較細(xì)導(dǎo)管經(jīng)鼻腔插入氣管內(nèi)的供氧方法，也稱氣管內(nèi)氧療。4、機(jī)械通氣給氧法：即用各種人工呼吸機(jī)進(jìn)行機(jī)械通氣時(shí)，利用呼吸機(jī)上的供氧裝置進(jìn)行氧療。氧療的常用方式5、高壓氧治療：一般時(shí)候進(jìn)入高壓氧艙，在高于大氣壓的氧氣壓力下吸氧。6、氧帳或頭罩：主要用于兒童或重癥不合作的患者。7、電子脈沖氧療法：是近年開(kāi)展的一種新方法，它通過(guò)電子脈沖裝置可使在吸氣期自動(dòng)送氧，而呼氣期又自動(dòng)停止送氧。氧療注意事項(xiàng)1．嚴(yán)格遵守操作規(guī)程，注意用氧安全，切實(shí)做好四防。2．使用氧氣時(shí)，應(yīng)先調(diào)節(jié)流量而后應(yīng)用。停氧時(shí)應(yīng)先拔出導(dǎo)管，再關(guān)閉氧氣開(kāi)關(guān)，以免一旦關(guān)錯(cuò)開(kāi)關(guān)，大量氧氣突然沖入呼吸道而損傷肺部組織。3．經(jīng)常觀察缺氧情況有無(wú)改善，每４h檢查一次氧氣裝置有無(wú)漏氣，以及是否通暢等。如用鼻導(dǎo)管持續(xù)給氧，應(yīng)每班更換導(dǎo)管１次，并由另一鼻孔插入，以減少對(duì)鼻粘膜的刺激。鼻腔分泌物多者應(yīng)經(jīng)常清除，防止導(dǎo)管堵塞。氧療注意事項(xiàng)4.每次吸氧后對(duì)吸氧工具進(jìn)行刷洗和消毒，預(yù)防交叉感染。5.囑家屬和患者勿擅自變動(dòng)氧流量，并交代注意事項(xiàng)。6.注意濕化和加溫。

機(jī)械通氣是患者呼吸相關(guān)動(dòng)力的延伸機(jī)械通氣的目的1、改善通氣2、改善組織氧合3、盡量減少和防止肺損傷4、為治療原發(fā)病爭(zhēng)取時(shí)間，改善病人的預(yù)后需行機(jī)械通氣的參考指標(biāo)1、呼吸頻率>35～40次/分或<6～8次/分2、呼吸節(jié)律異?；蜃灾骱粑⑷趸蛳?、PaO2<50mmHg，尤其是吸氧后仍<50mmHg4、PaCO2進(jìn)行性升高，pH動(dòng)態(tài)下降5、呼吸衰竭伴有嚴(yán)重意識(shí)障礙機(jī)械通氣的適應(yīng)癥1、通氣泵衰竭為主的疾病2、換氣功能障礙為主的疾病3、呼吸中樞衰竭機(jī)械通氣的相對(duì)禁忌癥1、大咯血2、多發(fā)肋骨骨折3、氣胸和縱隔氣腫4、肺大泡和肺囊腫5、低血容量性休克未糾正者6、氣管食管瘺——在出現(xiàn)致命性通氣和氧合障礙時(shí)，機(jī)械通氣無(wú)絕對(duì)禁忌癥！機(jī)械通氣1、常用的機(jī)械通氣可分為無(wú)創(chuàng)通氣和有創(chuàng)通氣兩大類2、對(duì)于病情相對(duì)較輕或在疾病處于早期階段的患者，若人機(jī)配合較好，可以考慮使用無(wú)創(chuàng)通氣。3、如有惡化趨勢(shì)，應(yīng)考慮行有創(chuàng)通氣。常用通氣模式1、控制通氣（CMV）與輔助-控制通氣（A-CMV）容積控制通氣（VCV）壓力控制通氣（PCV）2、壓力支持通氣（PSV）3、間歇指令通氣（IMV）報(bào)警的識(shí)別及處理（一）

壓力過(guò)高

原因：氣道阻塞、支氣管痙攣、人工氣道部分脫出、氣胸、人機(jī)對(duì)抗、肺順應(yīng)性降低、氣管導(dǎo)管滑入一側(cè)支氣管、設(shè)置不當(dāng)

處理：排除原因、給予藥物、調(diào)整觸發(fā)敏感度、改變呼吸機(jī)設(shè)置等壓力過(guò)低管路脫落或漏氣、壓縮機(jī)、氧氣源報(bào)警的識(shí)別及處理（二）

通氣量降低原因：接口松脫、管道漏氣、氣囊破裂或充氣不足、自主呼吸減弱、呼吸機(jī)故障處理：排除原因、對(duì)癥處理通氣量過(guò)高過(guò)度通氣、設(shè)置不當(dāng)報(bào)警的識(shí)別及處理（三）

呼吸機(jī)突然停止工作

原因：停電插頭脫落

處理：一人手控呼吸，另一人恢復(fù)電源使用呼吸機(jī)的并發(fā)癥與人工氣道有關(guān)的：氣道損傷，氣道堵塞，氣道粘膜潰瘍等機(jī)械通氣直接引起的有：通氣不足（呼吸性酸中毒），通氣過(guò)度（呼吸性堿中毒），肺不張,呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎，人機(jī)對(duì)抗，心率失常，血下降，氣壓傷，呼吸機(jī)依賴等。機(jī)械通氣的主要并發(fā)癥項(xiàng)目原因處理方式氣壓傷①吸氣峰壓過(guò)高，呼氣末正壓過(guò)大。②吸氣流速過(guò)快，氣體分布不均，導(dǎo)致部分肺泡過(guò)度膨脹，甚至破裂。③吸氣時(shí)間過(guò)長(zhǎng)。一旦明確立即排氣減壓。肺部感染①無(wú)菌操作不嚴(yán)②呼吸道分泌物過(guò)多③呼吸道管理不到位加強(qiáng)呼吸道管理，嚴(yán)格無(wú)菌操作，及時(shí)清除呼吸道分泌物。肺不張①通氣不足②插管過(guò)深導(dǎo)致氣管插入單側(cè)支氣管③痰液堵塞、肺部感染、氧中毒。調(diào)整氣管插入深度，及時(shí)清除呼吸道分泌物，限制吸氧濃度在50%以下，防止肺泡萎縮。機(jī)械肺吸入氧濃度過(guò)高、潮氣量過(guò)大或吸氣壓力過(guò)高，導(dǎo)致肺毛細(xì)血管通透性過(guò)高、肺泡間質(zhì)水腫、肺泡表面活性物質(zhì)活力下降、肺順應(yīng)性下降、肺泡進(jìn)行性不張，最終嚴(yán)重的換氣功能障礙。限制吸氧濃度在50%以下鍛煉呼吸肌功能，盡早撤機(jī)。撤機(jī)的條件1、病人神志清楚且握手有力2、循環(huán)動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定潮氣量>5ml/kg呼吸15--25次/min，spo2>90%3、自主呼吸有力，能咳嗽排痰4、無(wú)肺部并發(fā)癥5、血?dú)夥治鼋Y(jié)果正常6、帶氣管插管試停呼吸機(jī)后生命體征平穩(wěn)中心靜脈穿刺目的1迅速開(kāi)通大靜脈通道2監(jiān)測(cè)中心靜脈的壓力3靜脈營(yíng)養(yǎng)治療4放置臨時(shí)或永久性起搏器5靜脈造影或經(jīng)靜脈的介入治療6腫瘤病人化療穿刺置管并發(fā)癥1、誤穿動(dòng)脈2、氣胸和血?dú)庑?、導(dǎo)管錯(cuò)位4、心率失常導(dǎo)管感染的臨床表現(xiàn)中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)感染是導(dǎo)管的全身或局部感染的統(tǒng)稱，占醫(yī)院感染60％以上。1.疏松結(jié)締組織炎2.靜脈炎3.化膿性血栓靜脈炎4.心內(nèi)膜炎5.骨髓炎1、嚴(yán)格的無(wú)菌操作及認(rèn)真的護(hù)理可有效的減少導(dǎo)管相關(guān)性感染的發(fā)生率。2、局限于出口部位的感染可用局部處理，如溫?zé)釢穹螅黾泳植孔o(hù)理次數(shù)，在一些情況下可口服抗生素。3、全身應(yīng)用抗生素外，也有導(dǎo)管腔內(nèi)局部灌注并保留(6—12h)抗生素治療.輸液護(hù)理要點(diǎn)深靜脈推注藥物與淺靜脈靜推注藥物相比，速度應(yīng)慢，因?qū)Ч芙倚姆浚谱⑺幰哼^(guò)快，易引起心律失常。嚴(yán)格注意輸入脂肪乳劑、血漿或血制品，應(yīng)充分沖管。采用雙腔管時(shí)，兩個(gè)管頭要交叉使用以減少血凝。嚴(yán)防患者自行拔管。中心靜脈導(dǎo)管拔除準(zhǔn)則拔管前護(hù)理1、病人取仰臥位或垂頭仰臥位2、當(dāng)病人脫水時(shí)避免拔管3、導(dǎo)管拔出時(shí)囑病人屏住呼吸4、碘伏消毒敷料貼覆蓋范圍中心靜脈導(dǎo)管拔除準(zhǔn)則拔管后護(hù)理1、用無(wú)菌紗布?jí)K壓在拔管后的皮膚切口上2、拔管后外涂抗生素軟膏3、不要過(guò)度按壓或用力摩擦頸動(dòng)脈4、密封切口12h5、拔管后病人需靜臥30min中心靜脈壓（CVP）監(jiān)測(cè)及臨床意義中心靜脈壓CVP

CVP是指血液流經(jīng)右心房及上、下腔靜脈胸腔段壓力正常值為4cmH2O-12cmH2O

中心靜脈壓并不能直接反映病人的血容量，它所反映的是心臟對(duì)回心血量的泵出能力，并提示靜脈回心血量是否充足過(guò)高：CVP>15~20cmH2O(1.5~2kPa)補(bǔ)液量過(guò)多或過(guò)快右心衰竭血管收縮心包填塞急性或慢性肺動(dòng)脈高血壓機(jī)械通氣和高呼氣末正壓過(guò)低：CVP<2.4cmH2O(0.24kPa)

血容量不足：失血，缺水血管擴(kuò)張血管收縮擴(kuò)張功能失常：敗血癥CVPBP臨床意義處理方法低低血容量不足充分補(bǔ)液

低正常血容量輕度不足適當(dāng)補(bǔ)液高低心功能不全/容量相對(duì)過(guò)多強(qiáng)心，舒張血管高正常容量血管收縮，PVR高舒張血管正常低容量相對(duì)不足補(bǔ)液實(shí)驗(yàn)影響中心靜脈壓的因素1、導(dǎo)管末端位置2、回心血量3、血管張力4、右心室的順應(yīng)性5、胸腔的壓力6、呼吸機(jī)CVP監(jiān)測(cè)臨床應(yīng)用的注意事項(xiàng)1.測(cè)壓管"0'點(diǎn)必須與病人右心房在同一水平。病人體位變動(dòng)時(shí)重新校正0點(diǎn)。以平臥位測(cè)壓為宜。2.定時(shí)沖洗測(cè)壓管，保持導(dǎo)管的通暢。管道系統(tǒng)連接緊密，防止脫落，出血。3.排盡管道內(nèi)的空氣，防止空氣栓塞。4.嚴(yán)密觀察生命體征的變化，病情不穩(wěn)時(shí)隨時(shí)測(cè)量并記錄。根據(jù)測(cè)量結(jié)果調(diào)整輸液速度、補(bǔ)液種類。CVP監(jiān)測(cè)臨床應(yīng)用的注意事項(xiàng)