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P:第頁保定恒興中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院入院記錄科別：神經(jīng)外科區(qū)床病案號姓名職業(yè)性別入院日期年齡記錄日期民族發(fā)病節(jié)氣婚姻情況病史陳述者出生地主訴：現(xiàn)病史： 及既往史：個人史：月經(jīng)史及婚育史：家族史：體格檢查T:℃P：次/分R：次/分BP：/mmHg淺昏迷狀態(tài)，不能言語，發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，查體不合作，平車推入病房。全身皮膚粘膜無蒼白、黃染及出血點；周身淺表淋巴結(jié)無腫大及觸痛；頭顱查體詳見專科查體；頸軟無抵抗，氣管居中，甲狀腺不大，頸靜脈無怒張；胸廓無畸形，呼吸平穩(wěn)，雙肺呼吸運動對稱，呼吸動度一致，觸覺語顫正常，叩清音，呼吸音清，未聞及干濕性啰音；心前區(qū)無隆起，無震顫，心界不大，心率78次/分，律齊，各瓣膜區(qū)未聞及病理性雜音；腹部平坦，無胃腸型及蠕動保定恒興中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院病歷記錄姓名性別年齡科別區(qū)床病案號波，無腹壁靜脈曲張，腹壁柔軟，無腹肌緊張，無壓痛及反跳痛，肝脾肋下未觸及，肝腎無叩痛，無移動性濁音，腸鳴音正常；肛門及外生殖器未見異常；四肢及脊柱發(fā)育正常無畸形，各部無觸痛，各關(guān)節(jié)被動活動無受限，肢端末梢血運正常；神經(jīng)系統(tǒng)查體見?？撇轶w。?？撇轶w：淺昏迷狀態(tài)，不能睜眼，刺痛呻吟，刺痛定位，GCS評分8分。頭顱無畸形，毛發(fā)分布均勻，雙側(cè)額紋對稱，雙瞼裂等寬，無閉目不全，眼瞼無浮腫，瞼結(jié)膜無充血及蒼白，鞏膜無黃染，角膜無潰瘍，雙側(cè)瞳孔等大圓形，直徑約2.5mm，對光反射靈敏，無眼球震顫，雙眼向左側(cè)凝視，視力不能查。雙耳廓無畸形，雙外耳道通暢，無異物及溢血溢液，聽力不能測。鼻無畸形，雙側(cè)鼻腔通暢，無異物及溢血溢液，嗅覺不能查。雙側(cè)鼻唇溝對稱，口角不偏，示齒不能查，張口及伸舌不合作。頸軟無抵抗。左側(cè)肢體刺痛定位，肌力不能查，肌張力正常，右側(cè)肢體刺痛可見過伸強直，肌張力低，肌力不能查，各腱反射存在，皮膚感覺不能查，右側(cè)巴氏征陽性。輔助檢查頭顱CT提示左側(cè)基底節(jié)區(qū)腦出血，左側(cè)腦室受壓變形，中線結(jié)構(gòu)向右移位。出院診斷：初步診斷：1.左側(cè)基底節(jié)區(qū)腦出血2.高血壓病3級極高危組3.吸入性肺炎醫(yī)師簽名：邸運濤2012-11-01保定恒興中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院

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