醫(yī)院培訓(xùn)課件：《泌尿系統(tǒng)生理與排尿異常的評估》

泌尿系統(tǒng)生理與排尿異常的評估內(nèi)容一、泌尿系生理二、尿液異常及評估三、排尿的生理四、排尿異常及評估概

述一、濾過功能PPT學(xué)習(xí)交流PPT學(xué)習(xí)交流?在失血性休克、缺O(jiān)2等病理情況下，由于交感神經(jīng)強(qiáng)烈興奮，腎血漿流量急劇減少，腎小球濾過率明顯下降。?在高血壓病晚期，入球小動脈由于硬化而縮小，腎小球毛細(xì)血管血壓可明顯降低，于是腎小球濾過率減少而導(dǎo)致少尿。近端小管、髓袢重吸收↓

－

滲透性利尿集合管重吸收↓

－

水利尿PPT學(xué)習(xí)交流心房和胸腔內(nèi)大靜脈器PPT學(xué)習(xí)交流尿液異常的評估及護(hù)理(―)定義?

少尿：正常人24小時尿量約為1000-2000毫

升。如24小時尿量少于400毫升，或每小時尿量小于17毫升稱為少尿?

無尿/尿閉：24小時尿量少于100毫升，12小時完全無尿少尿、無尿（二）病因與發(fā)病機(jī)制每日原尿180L—腎臟一終尿1500ml?

腎前性：有效血容量減少，肝腎綜合征心臟排血功能降低腎血管病變?

腎性：病變致腎小球功能損害病變致腎小管功能損害?

腎后性：

尿路梗阻尿路外壓其他少尿、無尿（三）臨床表現(xiàn)1.尿量減少2.原發(fā)病表現(xiàn)及伴隨癥狀腎絞痛一栓塞、結(jié)石心悸胸悶、水腫一心衰伴皮膚干燥一脫水重度貧血一失血伴高血壓、血尿一腎小球腎炎（四）護(hù)理評估要點

法?

確定是否存在少尿、無尿

,相關(guān)病史或誘因?

少尿、無尿?qū)θ梭w功能性健康形態(tài)的影響?

診斷、治療及護(hù)理經(jīng)過1.少尿開始時間?起病時間、發(fā)展速度:慢性腎功能不全患者一般尿量減少時間長、發(fā)展緩慢。腎前性和腎后性功能不全的患者尿量減少時間短、發(fā)展迅速2.少尿的程度即具體的尿量，尿量主要取決于腎小球的濾過率，腎小管重吸收和濃縮與稀釋功能。3.少尿的誘因?

有無休克、大出血、重度失水、心功能不全等腎前性原因的病史?

有無腎臟疾病史?

有無結(jié)石、前列腺增生、尿道損傷等腎后性原因的病史?

有無運(yùn)用阿托品等可以導(dǎo)致尿道括約肌收縮而引起排尿困難和腎毒性的藥物?腎前性與腎性病因一般表現(xiàn)為少尿。?腎后性表現(xiàn)為突然無尿，并可反復(fù)發(fā)作。確診少尿前可首先排除有無機(jī)械性梗阻(如BPH)或膀胱功能障礙所致的尿潴留。通常可于恥骨上區(qū)見到或觸及脹大的膀胱，叩診成濁音，稍壓之患者有尿意，可通過B超或?qū)蚩纱_診4.少尿伴隨體征?腎前性少尿:脈搏頻數(shù)、血壓下降，淺表靜脈不充盈，皮膚濕冷等（不穩(wěn)定）?腎性少尿:眼瞼、下肢水腫，高血壓，貧血貌?腎后性少尿:強(qiáng)迫體位，腎區(qū)叩痛、輸尿管點壓痛和腹部包塊異?；炛笜?biāo)尿液檢查：腎前性少尿化驗常顯示尿比重>1.020；腎性少尿常顯示有蛋白尿、血尿、管型尿，尿比重＜1.015異?；炛笜?biāo)肝、腎功能及電解質(zhì)檢查：?血清蛋白是否存在血液濃縮、是否有營養(yǎng)攝入不足或消耗過大，是否有蛋白丟失；?血尿素氮與肌酐同時升高，說明腎臟有嚴(yán)重?fù)p害，而兩者之間的比值可幫助判斷腎前性和腎性少尿，如血尿素氮（mmol/L)：肌酐(Umol/L)≥20:1，提示腎前性少尿；?肝功能檢查可幫助判斷是否有肝腎綜合征；?電解質(zhì)異常常見“三高三低”，即高鉀、高磷、高鎂和低鈉、低鈣、低氯血癥異常檢查結(jié)果包括泌尿系B超、腹部X線平片、CT或MRI、造影及膀胱鏡等?？捎糜诖_診腎臟的大小和形態(tài)，鑒別急性或是慢性疾病，明確是否有尿路梗阻少尿護(hù)理?

嚴(yán)密觀察病情變化，監(jiān)測水電解質(zhì)平衡，按病情做好各種記錄，準(zhǔn)確記錄出入量?

觀察患者有無嗜睡、肌張力低下、心律不齊、惡心嘔吐等高鉀血癥，有異常立即報告醫(yī)生?

腎前性因素導(dǎo)致的少尿。應(yīng)遵醫(yī)囑實施補(bǔ)液治療，及時補(bǔ)充血容量?

腎性因素導(dǎo)致的少尿，應(yīng)嚴(yán)格控制輸液速度，原則上“量出為入，寧少勿多”，以防水中毒?

如果是尿路梗阻引起的少尿，積極配合醫(yī)生解除梗阻二、多尿(—)定義?多尿(polyuria):24小時尿量超過2500毫升者稱為多尿多

尿二）病因與發(fā)病機(jī)制?暫時性多尿：大量飲水，利尿劑?持續(xù)性多尿：腎小管內(nèi)溶質(zhì)過多腎小管功能不全腎小管功能受抑制1.生理性多尿:當(dāng)腎臟功能正常時，因外源性或生理性因素影響所致的多尿，可見于食用水果等含水分高的食物過多或飲水過多、靜脈輸注液體過多、精神緊張或癔癥、服用咖啡因、脫水劑、噻嗪類和咖啡等有利尿作用藥物等2.病理性多尿:①腎臟性疾病:因腎小管受

損致使腎濃縮功能減退，均可引起多尿常見于慢性腎炎、慢性腎盂腎炎、腎小管酸中毒I型、失鉀性腎病、急性腎衰多尿期、慢性腎衰早期等(三)臨床表現(xiàn)溶質(zhì)性多尿?糖尿病?滲透性多尿高滲葡萄糖、甘露醇非溶質(zhì)性多尿?抗利尿激素缺乏?腎小管疾病?精神性煩渴多尿的問診要點?確定多尿:連續(xù)3天收集尿均大于2500m/日?原因、誘因:用藥飲水史、慢性腎病史、精神病、原發(fā)性醛固酮多病史、多尿前一過性少尿史?伴隨癥狀:伴口干、多飲、多食、消渴--糖尿病伴視力障礙、偏盲、顱內(nèi)高壓--繼發(fā)尿崩癥伴高血壓、低血鉀--原發(fā)性醛固酮增多癥伴肌力下降、周期性癱瘓、代酸--腎小管酸中毒（四）護(hù)理措施1、維持體液及電解質(zhì)的平衡2、病情和用藥效果觀察3、飲食護(hù)理4、心理護(hù)理：睡眠紊亂、焦慮5、健康教育三、血尿(一)定義?

血尿(hematuria):包括鏡下血尿和肉眼血尿。前者是指尿色正常,經(jīng)顯微鏡檢查方能確定后者是指尿液呈洗肉水或血色,肉眼即可見血尿。?

鏡下血尿:新鮮尿沉渣每高倍視野紅細(xì)胞>3個或1小時尿紅細(xì)胞計數(shù)超過10萬,或12小時計數(shù)超過50萬,可診斷為鏡下血尿血

尿（二）病因與發(fā)病機(jī)制?泌尿系統(tǒng)疾?。赫?8%。如炎癥、結(jié)石、腫瘤

等?全身性疾?。貉翰?、自身免疫性疾病，心

血管疾病?尿路鄰近器官疾?。呵傲邢傺?，急性盆腔炎?尿路損害：藥物副作用?功能性血尿血

尿（三）臨床表現(xiàn)?1.肉眼血尿

尿三杯試驗n洗肉水樣：每升尿含血量超過1毫升n暗紅色：腎臟出血n鮮紅色：膀胱或前列腺

出血n臨床意義：感染、腫瘤?2.鏡下血尿n

鏡下紅細(xì)胞大小不一形態(tài)多樣--腎小球腎炎n

形態(tài)單一，與外周血近似，均一型血尿（四）護(hù)理評估要點?

相關(guān)病史及誘因?

血尿的類型?

影響因素?

血尿?qū)θ梭w功能性健康形態(tài)的影響三、排尿的生理正常排尿周期儲尿期排尿期膀胱壓正常排尿欲望膀胱充盈初次排尿感膀胱充盈逼尿肌保持松弛逼尿肌收縮逼尿肌松弛+尿道括約肌松弛（隨意性）逼尿肌松弛+尿道括約肌收縮+盆底收縮++尿道括約肌收縮+盆底收縮尿道括約肌相應(yīng)收縮+盆底保持收縮+盆底松弛

排尿參與膀胱與尿道功能調(diào)節(jié)的周圍神經(jīng)纖維功能?

傳入神經(jīng)纖維A-delta纖維：膀胱壓力感受器，在正常生理情況下，發(fā)揮傳入逼尿肌張力信息的功能C-纖維：在病理狀態(tài)下，傳導(dǎo)諸如：炎性刺激、溫覺、觸覺和痛覺等功能?

傳出神經(jīng)纖維交感神經(jīng)：松弛逼尿肌，收縮尿道和膀胱底部副交感神經(jīng)：收縮逼尿肌陰部神經(jīng)：收縮尿道外括約肌及盆底肌群下尿路的（傳出）神經(jīng)支配胸段腸系膜下神經(jīng)節(jié)膀胱逼尿肌膀胱逼尿肌下腹神經(jīng)脊

T10-L2髓交感支腰段脊髓副交感支盆神經(jīng)膀胱逼尿肌骶髓S2-S4尿道括約肌陰部神經(jīng)A-δ纖維-------傳入排尿沖動副交感神經(jīng)-------傳出排尿沖動大腦A-δ纖維脊髓傳入通路脊髓傳出通路膀胱容量增加副交感神經(jīng)排尿盆神經(jīng)節(jié)55四、排尿異常的評估及護(hù)理一、膀胱刺激征(―)定義?尿頻：指單位時間內(nèi)排尿次數(shù)增多(正常人白天排

尿4-6次，夜間0-2次)。?尿急：指一有尿意時，迫不及待需要排尿，難以控制。?尿痛：指患者排尿時感覺恥骨上區(qū)、會陰部和尿道內(nèi)疼痛或燒灼感。?尿頻、尿急和尿痛合稱膀胱剌激征膀胱刺激征（二）病因及發(fā)生機(jī)制?尿頻、尿急：膀胱容量減少膀胱受刺激生理、精神神經(jīng)因素?尿痛排尿開始：急性尿道炎排尿終末：急性膀胱炎排尿后疼痛（空痛）：前列腺炎，膀胱三角區(qū)炎尿三杯試驗?

第一杯

最初的10～15毫升尿液

尿道和膀胱頸部?

第二杯

中間部分尿液?

第三杯

最后10毫升尿液后尿道、膀胱頸或三角區(qū)三杯尿液均異常，病變在膀胱或以上部位三）臨床表現(xiàn)?尿頻、尿急、尿痛?伴隨癥狀腰痛—腎盂腎炎進(jìn)行性排尿困難—前列腺增生尿流中斷—膀胱結(jié)石白細(xì)胞尿—急性膀胱炎62二、尿潴留三、尿失禁

incontinence什么是尿失禁呢？所謂尿失禁，從廣義上講，除嬰兒的排尿?qū)儆谏淼姆亲灾餍耘拍蛲?，成年人由各種原因，小便在不由自主的情形下由尿道流出，都可通稱為尿失禁。尿失禁類型尿

充失

溢禁

性尿

壓失

力禁

性尿

急失

迫禁

性尿

真失

性禁（一）、壓力性尿失禁?

壓力性尿失禁：當(dāng)腹壓增加如咳嗽、噴嚏、大笑、突然起立時，尿液不隨意地流出?

主要見于女性，多由于多次分娩或產(chǎn)傷等因素導(dǎo)致支持膀胱頸和/或尿道的盆底組織張力減弱，或尿道本身的缺陷所致。壓力性尿失禁發(fā)病相關(guān)因素?

解剖尿道直短括約肌薄弱盆腔底部肌肉松弛?

年齡正常位置盆底松弛，尿道下移壓力性尿失禁病因?

分娩及分娩創(chuàng)傷?

陰道及尿道手術(shù)?

尿道及尿道組織功能障礙?

盆腔內(nèi)腫塊?

膀胱膨出或子宮脫垂壓力性尿失禁癥狀分級?

I度：咳嗽等腹內(nèi)壓增高時，偶有尿失禁，可以正常參加社會活動。?

II度：任何屏氣及使勁都有尿失禁，常有內(nèi)褲潮濕，需作更換。?

III度：直立時就有尿失禁，常浸濕外褲，有時尿液可能沿大腿下流，需用防漏尿物品。?

IV度：直立及臥位時都有尿失禁，完全失去控制，需持續(xù)用尿片。1小時尿墊試驗（國際尿控學(xué)會推薦方案）試驗持續(xù)1小時，從試驗0時間開始病人不再排尿ü

時間0：預(yù)先放置經(jīng)稱重的吸收物品ü

試驗頭15分鐘：病人喝500毫升白開水，臥床休息ü

以后的30分鐘，病人行走，上下臺階ü

以后15分鐘，病人應(yīng)坐立10次，用力咳10次，跑步1分鐘，拾起地面5個小物體再用自來水洗手1分鐘ü

在試驗60分鐘結(jié)束時，將吸收物品稱重，要求病人排尿并測尿量輕度<2g；中度2g—10g；重度>10g1.一般處理?

重視全身性體育鍛煉?

肥胖者需減肥?

注意營養(yǎng)?

防止便秘?

避免增加腹壓的體力勞動或劇烈體育運(yùn)動?

及時治愈可能引起增加腹壓的疾病，例如哮喘、感冒、支氣管炎和咳嗽等2.盆底肌訓(xùn)練凱格爾運(yùn)動（Kegel

exercises

）鍛煉控制排尿的尿道周圍肌肉及輔助排尿的骨盆底部肌肉，最初是用于協(xié)助產(chǎn)婦產(chǎn)后恢復(fù)的，后來發(fā)現(xiàn)對男、女壓力性尿失禁患者有很好療效，可以使50％～75％的壓力性尿失禁患者改善漏尿癥狀，因此逐漸得以推廣和運(yùn)用?

首先，自我鑒別盆底肌肉的位置。?

收縮上述肌肉3秒，然后放松3秒，在收縮和放松的時候，可緩慢計數(shù)。開始做這個練習(xí)時每天3次，逐漸過度到每天3～8組，每組10次，每次收縮肌肉的時間維持10秒女性壓力性尿失禁護(hù)理?

關(guān)心理解病人?

調(diào)整飲食結(jié)構(gòu)?

制定膀胱功能訓(xùn)練計劃?

保持局部干躁及皮膚清潔衛(wèi)生?

護(hù)墊及外引流（二）、急迫性尿失禁?

與強(qiáng)烈排尿感（尿急）相關(guān)的尿液溢出。?

由于膀胱過分敏感或膀胱肌肉有不正常的收縮，患者會產(chǎn)生突如其來的尿急感覺，也稱為膀胱過動癥。膀胱過度活動癥定義及臨床特征?膀胱過度活動癥（Overactivebladder，OAB）是一種以尿急癥狀為特征的癥候群，常伴有尿頻和夜尿癥狀，可伴或不伴有急迫性尿失禁尿頻：≥8次/天或夜尿≥2次/晚平均每次尿量<200ml尿急：指一種突發(fā)、強(qiáng)烈的排尿欲望，且很難被主觀抑制而延遲排尿急迫性尿失禁：強(qiáng)烈尿意時不能自主控制的漏尿OAB的治療1.改變不良生活方式?

注意水及飲料的攝入?每天喝6到8杯水或飲料?避免一次性攝入大量的水?戒掉酒及所有含有咖啡因的食物和飲料。?盡量在白天攝入大部分的水，臨近夜晚時不再飲水。?

調(diào)整飲食?避免攝取刺激膀胱的食物及飲料，如咖啡、茶、巧克力以及某些藥物等。?

避免提前如廁、事先確認(rèn)廁所、制作廁所地圖等2.膀胱訓(xùn)練憋尿訓(xùn)練：尿急時不要立即沖入衛(wèi)生間，而是先憋些時間、等待排尿的感覺減弱定時排尿：例如無論您是否需要，每小時排尿一次。此后可逐漸增加排尿的時間間隔，直至您能夠憋尿3-4小時忍!!膀胱訓(xùn)練抑制排尿沖動：如果固定排尿時間之前感覺尿急該怎么辦？嘗試以下技巧來幫助您延遲,直至排尿沖動過去。?

放松：不要緊張，將注意力集中到放松盆底外區(qū)域，例如腹壁肌肉?

集中精神：將注意力轉(zhuǎn)向其它身體感覺，例如呼吸。緩慢地做5到10次深呼吸。這種練習(xí)可以干擾您的大腦傳遞的尿急錯誤信息?

快速收縮：快速而有力地擠壓盆底肌肉，每次5到10次，尿急沖動常常會減弱3.盆底肌肉訓(xùn)練強(qiáng)化盆底肌的肌力，改善壓力性尿失禁主動收縮、放松陰道及肛門的運(yùn)動（三）充溢性尿失禁?

由于膀胱過度充盈引起尿不斷溢出?

慢性尿潴留或膀胱攣縮使膀胱內(nèi)壓超過尿道阻力時引起的溢尿，又稱為假性尿失禁?

患者不時地滴尿，排尿不能成線，增加腹壓可加重漏尿常見病因l機(jī)械性梗阻l動力學(xué)梗阻?

良性前列腺增生癥（BPH）?

尿道狹窄?

膀胱頸抬高?

神經(jīng)源性膀胱?…動力性充溢性尿失禁的治療自我清潔性間歇性導(dǎo)尿(4)真性尿失禁?

大多是由尿道外括約肌嚴(yán)重缺陷和損傷所致，表現(xiàn)為持續(xù)的晝夜尿失禁而幾乎沒有正常的排尿。多見于前列腺手術(shù)、女性尿道產(chǎn)傷引起的尿道外括約肌損傷等?

輸尿管異位開口于前尿道或陰道等可引起尿道外尿失禁，表現(xiàn)為持續(xù)性漏尿伴正常的分次排尿?

膀胱陰道瘺患者的漏尿亦屬尿道外尿失禁，程度與瘺孔大小有關(guān)?

神經(jīng)源性膀胱尿失禁神經(jīng)源性膀胱尿失禁特點?

可以表現(xiàn)為各種類型的尿失禁?

尿動力學(xué)檢查，特別是影像尿流動力學(xué)檢查是判斷尿失禁類型和確定治療方案的基礎(chǔ)?

治療策略是保護(hù)腎功能優(yōu)先安全膀胱的判定：膀胱順應(yīng)性正常，有效膀胱容量較大，貯尿壓力較低；逼尿肌順應(yīng)性低下時DLPP小于40cmH2

O；無逼尿肌反射亢進(jìn)，或無外括約肌協(xié)同失調(diào)DSD，患者呈低壓排尿；殘余尿小于200ml尿失禁評估內(nèi)容尿失禁的護(hù)理護(hù)理目的促進(jìn)膀胱功能恢復(fù)減少并發(fā)癥發(fā)生提高患者生活質(zhì)量護(hù)理方法1、非侵入性儲尿法尿失禁的護(hù)理2、膀胱再訓(xùn)練3、導(dǎo)尿法4、新型失禁用具護(hù)理方法一：非侵入性儲尿法護(hù)理方法二：膀胱再訓(xùn)練盆底肌訓(xùn)練方法1：盆底肌訓(xùn)練——凱格爾運(yùn)動（KegeL）?

凱格爾運(yùn)動：首先收縮肛門，再收縮陰道/尿道，產(chǎn)生盆底肌上提感覺，在肛門/陰道/尿道收縮時，大腿和腹部肌肉保持放松。每次縮緊不少于3秒，然后放松，連續(xù)15-30分鐘，3次/天。堅持3個月。?

夾皮球：把皮球中氣體放掉50%-7