神經(jīng)內(nèi)科腦梗死一病一品優(yōu)質(zhì)護(hù)理匯報(bào)

腦梗死一病一品護(hù)理框架護(hù)理方案護(hù)理品牌匯報(bào)人：1“一病一品”護(hù)理框架2“一病一品”護(hù)理方案3“一病一品”?？谱o(hù)理品牌4疾病概述疾病概述PART01疾病概述腦梗死(cerebralinfarction)又稱缺血性卒中，是指各種原因所致腦部血液供應(yīng)障礙，導(dǎo)致局部腦組織缺血、缺氧性壞死，而出現(xiàn)相應(yīng)神經(jīng)功能缺損的一類臨床綜合征。腦梗死是卒中最常見的類型，約占70%～80%?！耙徊∫黄贰弊o(hù)理框架PART02“一病一品”護(hù)理框架“一病一品”護(hù)理方案PART03“一病一品”護(hù)理方案熱心接入院時(shí)住院中出院時(shí)出院后耐心講細(xì)心觀誠信幫溫馨送愛心訪“一病一品”護(hù)理方案(1)入院介紹1)工作人員：責(zé)任護(hù)士、護(hù)士長、主管醫(yī)師、病友。2)病房環(huán)境：病室、廁所、護(hù)士工作站、醫(yī)師辦公室、污物間、消防安全通道、開水間。3)設(shè)施使用：呼叫器、床頭燈、病床、床頭柜、儲(chǔ)物柜、空調(diào)、衛(wèi)生間。4)規(guī)章制度：探視制度、陪住制度、作息制度、訂餐制度、外出請假制度。5)告知提醒：包括患者權(quán)利及義務(wù)，不得在病房內(nèi)吸煙及使用電器和明火，不在病房打電話，保持安靜、妥善保管個(gè)人財(cái)物。熱心接入院時(shí)“一病一品”護(hù)理方案(2)入院評估1)評估項(xiàng)目：責(zé)任護(hù)士采用入院護(hù)理評估表、ADL評估表、跌倒/墜床評估表、壓瘡評估表進(jìn)行評估并記錄。2)護(hù)理措施：責(zé)任護(hù)士根據(jù)ADL評分結(jié)果進(jìn)行生活護(hù)理，跌倒/墜床、壓瘡高?；颊邞覓焯崾九撇⒏嬷婪洞胧?。熱心接入院時(shí)“一病一品”護(hù)理方案(3)?？圃u估1)吞咽評估：責(zé)任護(hù)士使用AnyTwos試驗(yàn)評估表進(jìn)行吞咽障礙評分，分值=2者為陽性，屬誤吸高?；颊?，應(yīng)采取防誤吸措施。2)肌力評估：責(zé)任護(hù)士采用0～5級的6級肌力記錄法，評估患者肌力，將測評結(jié)果記錄在入院護(hù)理評估單內(nèi)。具體內(nèi)容見表1。熱心接入院時(shí)表1肌力的分級“一病一品”護(hù)理方案(4)癥狀護(hù)理1)偏癱：①心理護(hù)理：a.與患者建立良好的護(hù)患關(guān)系，患者入院后，責(zé)任護(hù)士根據(jù)熱心接的要求接待患者，耐心與患者交流，了解其家庭背景、工作性質(zhì)、個(gè)人閱歷，與患者從單純的護(hù)患關(guān)系轉(zhuǎn)變?yōu)榕笥殃P(guān)系，在了解患者的同時(shí)，讓其得到充分的尊重，盡早適應(yīng)醫(yī)院的環(huán)境。b.加強(qiáng)對患者個(gè)性的了解，由于患者來自不同的地方，有著不同的家庭和教育背景，因此個(gè)性差異明顯化。責(zé)任護(hù)士密切關(guān)注患者的行為舉止、言談方式，從而初步掌握患者的個(gè)性特點(diǎn)，這才能夠讓護(hù)理走進(jìn)患者心里，從而改善其不良情緒。在日常交談中，責(zé)任護(hù)士要有針對性，在患者盡情傾訴后，其不良情緒必定會(huì)得到很好的疏通。c.給予充足的心理滿足，給予患者充分的尊重和心理滿足后，其情緒將逐漸好轉(zhuǎn)，且配合性強(qiáng)，熱心接入院時(shí)“一病一品”護(hù)理方案同時(shí)還可以增加安全感和信任度。因此，責(zé)任護(hù)士需充分了解患者的心理需求，如根據(jù)其職業(yè)給予不同的稱呼，患者為老師時(shí)稱某老師，患者為企業(yè)管理者的稱某老總，患者為高齡的可稱爺爺奶奶等，這樣能讓患者沐浴春風(fēng)、感受尊重。此外，還需耐心聽取患者訴說病情，給予理解和同情，并鼓勵(lì)患者樹立信心。d.加強(qiáng)健康教育，責(zé)任護(hù)士加強(qiáng)對患者及其家屬的健康教育，讓其客觀地對待疾病，讓其知道腦梗死的發(fā)生多與不良的生活習(xí)慣有密切關(guān)系，同時(shí)結(jié)合患者實(shí)際病情，有的放矢地進(jìn)行醫(yī)學(xué)宣教。②指導(dǎo)患者家屬進(jìn)行偏癱肢體被動(dòng)運(yùn)動(dòng)，按摩并幫助患者做關(guān)節(jié)伸展、內(nèi)旋、外展等活動(dòng)，并逐漸增加次數(shù)及幅度，防止肌肉萎縮和關(guān)節(jié)強(qiáng)直、肢體攣縮變形，而影響肢體功能康復(fù)。熱心接入院時(shí)“一病一品”護(hù)理方案2)語言障礙：①心理護(hù)理：責(zé)任護(hù)士與患者交流時(shí)要有耐心，提問時(shí)要簡單明了，鼓勵(lì)患者多說、多練，使患者樹立康復(fù)的信心。②加強(qiáng)有效溝通：責(zé)任護(hù)士為患者提供愛心代臂手拍，在手拍的5個(gè)手指的指腹和指背上分別用記號(hào)筆注明患者的日常需要。1根手指的指腹或指背上只能注明一個(gè)需要，包括“喝水”“去衛(wèi)生間”“了解病情”等20多項(xiàng)需要。責(zé)任護(hù)士發(fā)現(xiàn)其有表達(dá)需要的意向時(shí)，取出備用手拍，用一手握住手拍臂舉起手拍，另一手逐個(gè)指明手指上的需要內(nèi)容并進(jìn)行解釋，告知患者當(dāng)其需要與手拍上對應(yīng)手指上注明的需要內(nèi)容相符時(shí)，就把自己相應(yīng)的手指動(dòng)一下，若手拍的一面無患者的需要時(shí)，患者不需做任何反應(yīng)，可翻轉(zhuǎn)至手拍的另一面或換另一張手拍，直到手拍上有患者的需要為止。責(zé)任護(hù)士與患者進(jìn)行互動(dòng)、有效溝通，使責(zé)任護(hù)士及時(shí)了解并滿足患者的需要。熱心接入院時(shí)“一病一品”護(hù)理方案(1)危險(xiǎn)因素：腦梗死的發(fā)病常與一些疾病和因素同時(shí)存在，這些因素的存在使這一類人比其他人更具有腦卒中的危險(xiǎn)性。我們把它稱為腦卒中的危險(xiǎn)因素，分為可干預(yù)因素和不可干預(yù)因素。早期有效的可以控制的可干預(yù)因素，可以在一定程度上預(yù)防腦梗死的發(fā)生，或降低發(fā)病的危險(xiǎn)性。1)不可干預(yù)因素：①年齡：是腦梗死中最為肯定的危險(xiǎn)因素，65歲以后，腦梗死的發(fā)病隨年齡增長而增多；②性別：男性患者患腦梗死的概率大于女性。③家族史：目前大多認(rèn)為腦梗死多為基因遺傳病，其遺傳度受環(huán)境等多種因素的影響。有腦梗死家族史的患者患病的概率大于無家族史者。④民族：不同的民族發(fā)生腦梗死的類型略有不同，也是腦梗死不可干預(yù)的危險(xiǎn)因素。住院中耐心講細(xì)心觀誠信幫“一病一品”護(hù)理方案2)可干預(yù)因素：①高血壓：是腦梗死最重要的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。早期治療高血壓可明顯降低腦梗死的患病率。②心臟?。菏枪J(rèn)的缺血性腦卒中的危險(xiǎn)因素，包括房顫、瓣膜病、心肌梗死、冠心病、充血性心衰、左心室肥厚、二尖瓣脫垂等。③糖尿?。嚎纱龠M(jìn)動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)生發(fā)展，且常和高血壓、動(dòng)脈硬化、高血脂和冠心病并存。④血脂異常：高膽固醇血癥與動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)生密切相關(guān)，與腦血管病的發(fā)生關(guān)系不如與冠心病確定。有些脂蛋白缺乏導(dǎo)致的高脂血癥是青年人腦梗死中獨(dú)立的遺傳危險(xiǎn)因素。⑤吸煙：尼古丁可導(dǎo)致脂質(zhì)代謝障礙而致動(dòng)脈粥樣硬化，因此也是腦梗死的輕度危險(xiǎn)因素。⑥飲酒：急性酗酒或慢性酒精中毒是腦梗死的危險(xiǎn)因素。⑦無癥狀頸動(dòng)脈?。喊ǚ仟M窄性斑塊和頸動(dòng)脈狹窄，因其有繼發(fā)斑塊脫落及血管狹窄影響血供的危險(xiǎn)性而成為腦梗死的危險(xiǎn)因素。⑧缺乏運(yùn)動(dòng)：適量的運(yùn)動(dòng)可以降低腦梗死的患病率，而少運(yùn)動(dòng)或不運(yùn)動(dòng)則患腦梗死的風(fēng)險(xiǎn)增多。住院中耐心講細(xì)心觀誠信幫“一病一品”護(hù)理方案(2)臨床表現(xiàn)：頭暈、頭痛、血糖升高、上消化道出血、發(fā)熱、失語、偏癱、偏身感覺障礙、情感障礙、消化道出血、昏迷、高熱、腦水腫。住院中耐心講細(xì)心觀誠信幫“一病一品”護(hù)理方案(3)輔助檢查1)頭顱CT:在發(fā)病48～72h可發(fā)現(xiàn)病灶區(qū)呈低密度影。目的是鑒別和協(xié)助診斷病變的部位，便于制訂治療方案。2)磁共振(MRI):是一種以磁場值標(biāo)記人體內(nèi)共振核的位置，通過原子核對外界磁力的反應(yīng)來獲取被檢體化學(xué)信息的一種全新方法。常用于腦血管病變的檢查。檢查時(shí)的注意事項(xiàng)：患者要安靜，保持不動(dòng)；身體內(nèi)不能有金屬物體，如鑰匙、手表、起搏器、金屬支架等。3)頸動(dòng)脈-椎動(dòng)脈超聲檢查：將B超和多普勒超聲結(jié)合在一起，并將血流信號(hào)進(jìn)行彩色編碼，探查頸總動(dòng)脈、頸外動(dòng)脈、頸內(nèi)動(dòng)脈、椎動(dòng)脈的顱外段。在病理情況下可顯示血管內(nèi)膜上的斑塊形成、血管內(nèi)血栓形成、血管壁增厚、夾層動(dòng)脈瘤等改變，并顯示血流方向。4)TCD:可檢查顱內(nèi)動(dòng)脈的血流速度、血流方向，幫助判斷血管有無阻塞或狹窄。住院中耐心講細(xì)心觀誠信幫“一病一品”護(hù)理方案(4)治療要點(diǎn)1)腦梗死急性期的治療：①一般治療：控制血壓、吸氧與通氣支持、控制血糖、降低顱內(nèi)壓、預(yù)防感染、預(yù)防上消化道出血、物理降溫、抗凝藥物的應(yīng)用、糾正水電解質(zhì)平衡紊亂等；②特殊治療：早期溶栓治療、抗血小板治療、抗凝治療、血管內(nèi)治療、細(xì)胞保護(hù)治療和外科治療等。2)腦梗死康復(fù)期的治療：不同病情患者腦卒中的急性期長短有所不同，通常規(guī)定腦卒中發(fā)病2周后即進(jìn)入恢復(fù)期。對于病情穩(wěn)定的急性腦卒中患者，應(yīng)盡可能早期啟動(dòng)腦卒中的二級預(yù)防。而此期最重要的就是要控制腦卒中危險(xiǎn)因素，抗血小板治療、抗凝治療，并積極配合康復(fù)治療。住院中耐心講細(xì)心觀誠信幫“一病一品”護(hù)理方案(1)觀察意識(shí)的改變：患者意識(shí)的改變是一個(gè)重要指征。腦梗死患者意識(shí)的變化往往能提示病情的輕重，密切觀察患者意識(shí)狀態(tài)是清醒、嗜睡、昏睡還是昏迷。觀察意識(shí)障礙程度的變化，是由深轉(zhuǎn)淺，還是由淺轉(zhuǎn)深，同時(shí)還要注意昏迷時(shí)間的長短及其間隔有無清醒期。注意患者有無躁動(dòng)不安，能否回答問題，對刺激有無反應(yīng)，準(zhǔn)確分清嗜睡、淺昏迷、深昏迷等不同程度的意識(shí)障礙。如有變化，及時(shí)通知醫(yī)師。(2)觀察瞳孔的改變：觀察瞳孔是否等大等圓，對光反射是否存在。如一側(cè)瞳孔散大，說明顱內(nèi)壓增高；雙側(cè)瞳孔呈持續(xù)針尖樣縮小為腦橋出血特征；雙側(cè)瞳孔散大，對光反射消失，伴有生命體征的改變，提示病情危重。另外，還要注意觀察眼球的位置是否居于中線，有無外斜視、內(nèi)斜視、眼球分離及凝視麻痹的情況。如有變化，及時(shí)通知醫(yī)師。住院中耐心講細(xì)心觀誠信幫“一病一品”護(hù)理方案(3)密切觀察生命體征：發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)通知醫(yī)師，配合處理。(4)觀察血糖的變化：遵醫(yī)囑為患者測量血糖，血糖變化者，及時(shí)通知醫(yī)師，配合處理。(5)觀察有無應(yīng)激性潰瘍：高齡和腦卒中患者急性期容易發(fā)生應(yīng)激性潰瘍，責(zé)任護(hù)士應(yīng)關(guān)注患者有無腹痛、腹脹、嘔吐物顏色及性質(zhì)，以判斷胃出血程度；有無黑便、柏油樣便，及時(shí)為患者留取便標(biāo)本，以判斷大便潛血實(shí)驗(yàn)是否陽性，如有變化及時(shí)通知醫(yī)師，遵醫(yī)囑應(yīng)用抗?jié)兯幬?；護(hù)士評價(jià)患者的胃腸功能，出血量在100ml以上者，必要時(shí)應(yīng)暫時(shí)停止腸內(nèi)營養(yǎng)，囑患者禁食、水，遵醫(yī)囑給予患者靜脈營養(yǎng)支持治療。(6)觀察皮膚的變化：責(zé)任護(hù)士密切觀察患者皮膚情況，明確是否存在壓瘡的危險(xiǎn)因素，從而開展有針對性的干預(yù)措施，以降低壓瘡的發(fā)生率，減少壓瘡相關(guān)并發(fā)癥及醫(yī)療費(fèi)用。住院中耐心講細(xì)心觀誠信幫“一病一品”護(hù)理方案(1)生活護(hù)理：保持床單位整潔、干燥、無渣屑，減少對皮膚的機(jī)械性刺激?；颊咝柙诖采洗?、小便時(shí)，為其提供方便的條件、隱蔽的環(huán)境和充足的時(shí)間；指導(dǎo)患者盡快適應(yīng)使用便器，便盆置入與取出動(dòng)作要輕柔，注意勿拖拉和用力過猛，以免損傷皮膚。有尿潴留者應(yīng)遵醫(yī)囑給予導(dǎo)尿。應(yīng)及時(shí)幫助臥床患者建立良肢臥位，向患者及其家屬講解定時(shí)翻身、拍背的重要性，協(xié)助定時(shí)翻身、拍背。注意口腔衛(wèi)生，保持口腔清潔；協(xié)助患者進(jìn)食、如廁、穿衣服等，增進(jìn)舒適感和滿足患者基本生活需求。(2)保持呼吸道通暢1)對意識(shí)有障礙的患者應(yīng)采取側(cè)臥位或頭偏向一側(cè)，如呼吸道有分泌物應(yīng)立即吸出，避免引起誤吸、窒息。2)注意患者有無低氧血癥或者氣道受累等現(xiàn)象，必要時(shí)，協(xié)助醫(yī)師行氣管插管及呼吸機(jī)輔助呼吸。3)定時(shí)霧化吸入，霧化結(jié)束后給予患者翻身叩背，以利于痰液排出。住院中耐心講細(xì)心觀誠信幫“一病一品”護(hù)理方案(3)避免顱內(nèi)壓升高1)責(zé)任護(hù)士在為患者改變體位時(shí)動(dòng)作應(yīng)輕緩，囑患者避免突發(fā)的動(dòng)作。2)準(zhǔn)確記錄患者24h出入量。3)保持大便通暢，遵醫(yī)囑應(yīng)用緩瀉藥物，避免用力排便導(dǎo)致顱內(nèi)壓增高。4)若有發(fā)熱，遵醫(yī)囑給予患者冰帽、冰毯或酒精擦浴降溫治療。(4)保證營養(yǎng)攝入：遵醫(yī)囑給予吞咽困難且存在誤吸風(fēng)險(xiǎn)的患者腸內(nèi)營養(yǎng)治療，以維持器官正常生理功能，從而促進(jìn)疾病恢復(fù)。責(zé)任護(hù)士通過合理的營養(yǎng)支持與管理，預(yù)防因腦梗死出現(xiàn)吞咽困難患者發(fā)生誤吸導(dǎo)致吸入性肺炎，促進(jìn)機(jī)體組織功能恢復(fù)。住院中耐心講細(xì)心觀誠信幫“一病一品”護(hù)理方案1)胃管的選擇：患者腸內(nèi)營養(yǎng)管均選用管徑細(xì)、耐胃酸腐蝕、可較長時(shí)間放置的鼻胃管。2)胃管的插入：測量好鼻胃管長度，選擇型號(hào)合適的胃管，清潔鼻腔，液狀石蠟潤滑胃管，在插管前囑患者做幾次吞咽動(dòng)作，告知患者像吞咽面條感，責(zé)任護(hù)士在插管時(shí)動(dòng)作輕柔，胃管插到會(huì)咽部時(shí)，囑患者做吞咽動(dòng)作，同時(shí)責(zé)任護(hù)士將胃管向下送少許，將胃管經(jīng)鼻腔緩慢插入所需長度，檢查胃管在胃內(nèi)后，固定胃管，避免胃管誤入氣管等現(xiàn)象。置管成功后如能抽出胃液，注射空氣聽診可聞及氣過水聲，且胃管末端放入水中觀察片刻，無氣泡溢出，表明胃管置入成功。3)胃管的固定：責(zé)任護(hù)士采用“Y”形寬膠布鼻梁固定法。4)營養(yǎng)液的劑量：遵醫(yī)囑使用胃腸營養(yǎng)泵泵入，一般第1天滴速為30ml/h，以后每12～24小時(shí)增加20ml/h，3~4d內(nèi)逐漸增加至80～150ml/h，每次鼻飼前后，都要使用溫開水沖洗管腔，防止堵塞胃管。住院中耐心講細(xì)心觀誠信幫“一病一品”護(hù)理方案5)并發(fā)癥的監(jiān)測：①機(jī)械性損傷：主要為置管時(shí)操作失誤造成的咽喉，食管和胃黏膜等的損傷；②胃腸道反應(yīng)：患者出現(xiàn)惡心、嘔吐、腹脹、腹瀉及反流誤吸，操作人員應(yīng)掌握喂養(yǎng)物濃度、溫度、喂養(yǎng)速度及患者臥位角度，減小對胃腸道的不良刺激；③代謝異常：加強(qiáng)監(jiān)測預(yù)防患者體內(nèi)水、電解質(zhì)及血糖水平的異常。(5)預(yù)防跌倒、墜床。(6)防止管路滑脫。(7)預(yù)防肺部感染。(8)預(yù)防泌尿系感染。住院中耐心講細(xì)心觀誠信幫“一病一品”護(hù)理方案溫馨送責(zé)任護(hù)士在患者出院前向腦梗死疾病患者進(jìn)行出院指導(dǎo)，講解出院后飲食、活動(dòng)、復(fù)查等注意事項(xiàng)，講解需要隨時(shí)就醫(yī)的癥狀，同時(shí)送上患者出院指導(dǎo)宣傳頁，內(nèi)容包括飲食、運(yùn)動(dòng)、用藥、復(fù)診等內(nèi)容。帶有管路出院的患者，講解管路護(hù)理注意事項(xiàng)，并送上“帶管出院患者出院指導(dǎo)”宣傳頁。溫馨送出院時(shí)“一病一品”護(hù)理方案責(zé)任護(hù)士在腦梗死患者出院1周內(nèi)進(jìn)行電話隨訪，隨訪內(nèi)容包括：(1)是否按時(shí)服藥?(2)飲食是否避免暴飲暴食和油膩食物，是否限制鹽和糖的攝入?(3)是否定期檢測血壓、血糖?(4)是否有皮膚護(hù)理的問題?(5)肢體活動(dòng)度的改善情況如何?(6)管路是否固定良好?是否灌注?是否通暢?責(zé)任護(hù)士記錄隨訪結(jié)果，針對存在問題給予指導(dǎo)，并填寫隨訪登記表。愛心訪出院后“一病一品”?？谱o(hù)理品牌PART04“一病一品”?？谱o(hù)理品牌(一)壓瘡的管理預(yù)防及護(hù)理1.意義腦梗死患者壓瘡的發(fā)生不僅給患者帶來痛苦，而且降低患者的生活質(zhì)量，特大壓瘡常經(jīng)久不愈，出現(xiàn)嚴(yán)重感染，全身衰竭，甚至危及患者生命。近幾年來，國內(nèi)外對壓瘡的防治有了長遠(yuǎn)的發(fā)展，但其患病率并沒有下降的趨勢，壓瘡至今仍是護(hù)理學(xué)領(lǐng)域的難題。壓瘡一旦發(fā)生，不但加重患者的病情和護(hù)理人員的工作量，也增加了患者及衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。壓瘡的發(fā)生率是評價(jià)護(hù)理質(zhì)量的主要指標(biāo)之一，因此壓瘡的預(yù)防與護(hù)理顯得尤為重要?！耙徊∫黄贰睂？谱o(hù)理品牌2.方法(1)管理措施：“PDCA管理法持續(xù)改進(jìn)”。1)組織責(zé)任護(hù)士參加壓瘡管理培訓(xùn)班、訓(xùn)練專項(xiàng)技能、書寫個(gè)案分析。2)建立完善高危壓瘡患者識(shí)別與上報(bào)制度、護(hù)理流程和高危壓瘡護(hù)理質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)，成立護(hù)理部壓瘡管理小組-病房壓瘡管理小組-責(zé)任護(hù)士三級質(zhì)量控制體系，明確各級人員職責(zé)。3)護(hù)士長組織科室壓瘡管理小組對高危壓瘡患者進(jìn)行個(gè)案討論，制訂個(gè)體化預(yù)防護(hù)理方案，發(fā)生壓瘡后責(zé)任護(hù)士24h內(nèi)上報(bào)護(hù)理部，護(hù)士長每天跟進(jìn)查看預(yù)防措施的執(zhí)行情況，進(jìn)行動(dòng)態(tài)管理。護(hù)理部接到壓瘡報(bào)告24h內(nèi)訪視高?；颊?，進(jìn)行全程監(jiān)控。4)定期組織壓瘡管理小組進(jìn)行專項(xiàng)技術(shù)考核，壓瘡個(gè)案分析、總結(jié)、討論，發(fā)現(xiàn)問題，持續(xù)改進(jìn)?！耙徊∫黄贰睂？谱o(hù)理品牌(2)實(shí)施方法1)危險(xiǎn)因素掌控：①壓力：垂直壓力作用于皮膚是導(dǎo)致壓瘡發(fā)生的重要因素，平臥位時(shí)除應(yīng)重視頭后部、骶尾部、左右肩胛部，更應(yīng)注意右足跟的壓力。②剪切力和摩擦力：患者坐位或半坐位時(shí)，若頭部抬高大于30°，為了防止下滑，患者會(huì)同時(shí)曲腿，在這種體位下，骶尾部和足跟部都承受著摩擦力和剪切力。③潮濕：大小便失禁、引流液污染、出汗等會(huì)導(dǎo)致皮膚浸漬、松軟。在潮濕的環(huán)境下，患者發(fā)生壓瘡的危險(xiǎn)會(huì)增加5倍。④合并其他疾?。焊杏X喪失的患者感受不到過度壓迫的疼痛刺激，從而不會(huì)自動(dòng)變換體位或者要求變換體位，就容易引起身體某些局部皮膚的過度、長期受壓。⑤營養(yǎng)不良：此類患者皮膚更容易受損，傷口愈合更加困難。組織回流灌注不足導(dǎo)致組織缺氧，影響組織的營養(yǎng)供給，皮膚抵抗力下降?！耙徊∫黄贰睂？谱o(hù)理品牌2)高危人群識(shí)別：老年人，營養(yǎng)不良、肥胖、消瘦、嚴(yán)重認(rèn)知功能障礙者。3)壓瘡分期辨別Ⅰ期：皮膚完整，出現(xiàn)壓之不退色的紅斑。Ⅱ期：表皮和部分真皮缺損，表現(xiàn)為完整的或開放/破潰的血清性水泡，也可以表現(xiàn)為一個(gè)淺表開放的粉紅色創(chuàng)面，周圍無壞死組織的潰瘍，有時(shí)甚至較干燥。Ⅲ期：全層皮膚組織缺損，可見皮下脂肪，但骨骼肌腱和肌肉尚未顯露或不可探及，傷口可能存在壞死組織或腐肉、潛行或竇道。IV期：全層組織皮膚缺損，伴骨骼、肌腱或肌肉外露，可以顯露或探及外露的骨骼或肌腱?？梢缮畈拷M織損傷期壓瘡：局部皮膚完整，但褪色的皮膚已經(jīng)出現(xiàn)顏色改變，例如紫色、褐紅色，充血水泡或瘀傷，與周圍組織比較，這些受損區(qū)域可先出現(xiàn)疼痛、硬結(jié)、糜爛、松軟、潮濕、皮溫升高或降低。不可分期壓瘡：缺損涉及組織全層，但潰瘍完全被創(chuàng)面的腐肉(包括黃色、黃褐色、灰色、綠色或棕褐色)和(或)焦痂(棕褐色、褐色或黑色)所覆蓋，無法確定其實(shí)際缺損深度，徹底清除壞死組織和(或)焦痂，暴露創(chuàng)面基底可幫助確定其實(shí)際深度和分期?！耙徊∫黄贰睂？谱o(hù)理品牌4)責(zé)任護(hù)士進(jìn)行壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評估：①風(fēng)險(xiǎn)評估量表評估(Braden量表，附錄4):責(zé)任護(hù)士根據(jù)量表內(nèi)容對患者進(jìn)行評估。根據(jù)病情進(jìn)展及皮膚情況進(jìn)行壓瘡護(hù)理方案的修改與制訂。當(dāng)患者病情發(fā)生變化，轉(zhuǎn)入或?qū)嵤┦中g(shù)時(shí)，需要重新評估。評估結(jié)果均記錄在入院護(hù)理評估單中。②皮膚評估：患者人24h內(nèi)進(jìn)行系統(tǒng)的全身皮膚評估，頻率應(yīng)根據(jù)首次評估的結(jié)果及患者的病情決定，可根據(jù)病情1次/48h或1次/周。評估時(shí)應(yīng)特別注意骨隆突部位及與醫(yī)療器械相接觸的部位。評估過程中應(yīng)注意是否指壓紅斑不褪色、局部過熱、水腫、硬結(jié)、疼痛、表皮干燥、浸潤、皮膚含水量等。③營養(yǎng)評估：評估患者皮膚的營養(yǎng)狀況，包括皮膚的彈性、顏色、溫度、水分、感覺。④心理社會(huì)評估：應(yīng)當(dāng)評估和記錄患者的心理社會(huì)狀況，明確壓瘡預(yù)防和管理相關(guān)的影響因素?！耙徊∫黄贰睂？谱o(hù)理品牌(3)壓瘡的預(yù)防1)體位安置與變換：壓瘡高?；颊邞?yīng)定時(shí)變換體位，側(cè)臥位時(shí)使用30°，使用體位墊或枕頭使身體與床面呈30°;在小腿下墊一個(gè)軟枕使足跟充分抬高；因病情需要，必須搖高床頭超過30°體位、半坐臥位時(shí)，先搖高床尾至一定高度，再搖高床頭，也可在臀部下方墊一軟枕，如病情允許，應(yīng)盡量選擇30°側(cè)臥位代替90°側(cè)臥位。所有高危人群都應(yīng)定時(shí)變換體位，協(xié)助患者變換體位時(shí)，使用過床翼、轉(zhuǎn)移單、機(jī)械抬起裝置、雙人或四人抬起裝置以及床上的輔助翻身裝置以減少摩擦力和剪切力；使用靠背可以往后傾斜的椅子向后傾斜20°或在腰部使用靠墊，將雙腿平放于支撐物上，懸空足跟或雙腿下垂，雙足可放于支撐面上，從而使壓力、摩擦力、剪切力減小到最小，同時(shí)也維持了患者適宜的活動(dòng)程度；患者坐在沒有減壓裝置的椅子上時(shí)每次不超過2h，骶尾部已有壓瘡時(shí)，每天坐起少于3次，每次少于1h;患者坐輪椅時(shí)，每15～30分鐘減壓15～30s。2)支撐面：使用蕎麥皮床墊、醫(yī)用羊皮墊或氣墊床預(yù)防壓瘡的發(fā)生，但仍需定時(shí)變換體位，每次變換體位時(shí)應(yīng)保證骨隆突處最低位與床墊下平面之間的距離至少達(dá)5cm，將局部減壓墊放置在床墊之上，避免使用環(huán)狀或圈形裝置、沖水手套和非醫(yī)用的合成羊皮墊?！耙徊∫黄贰睂？谱o(hù)理品牌3)皮膚保護(hù)：責(zé)任護(hù)士在受壓部位使用薄膜、泡沫或水膠體敷料從而減小臥床患者皮膚承受的剪切力，對于壓瘡高?；颊撸稍诟甙l(fā)部位使用多層軟硅膠類泡沫敷料以強(qiáng)化對壓瘡的預(yù)防；保持皮膚濕潤度和清潔，對失禁的患者及時(shí)用溫水及pH為中性的、溫和的清潔劑清潔皮膚，并使用皮膚保護(hù)劑預(yù)防患者皮膚浸漬，減少皮膚的潮濕感，從而保證了皮膚濕潤度和清潔；禁止對受壓部位直接用力按摩。4)營養(yǎng)支持：當(dāng)患者有壓瘡風(fēng)險(xiǎn)、營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)時(shí)，需要營養(yǎng)師、營養(yǎng)?？谱o(hù)士、醫(yī)師共同會(huì)診，制訂合理個(gè)性化營養(yǎng)方案，并監(jiān)測和評價(jià)營養(yǎng)支持效果。在正常膳食外，提供高蛋白混合口服營養(yǎng)補(bǔ)充劑和(或)管喂?fàn)I養(yǎng)，補(bǔ)充適當(dāng)硫酸鋅等營養(yǎng)物質(zhì)，促進(jìn)壓瘡愈合?！耙徊∫黄贰睂？谱o(hù)理品牌(4)壓瘡的護(hù)理1)壓瘡評估：評估患者發(fā)生壓瘡的部位；傷口的大小和深度；滲液的顏色、性質(zhì)、量；傷口床表面；傷口邊緣；傷口感染征；傷口周圍皮膚；竇道、潛行或腔隙；傷口氣味；疼痛與不適。2)疼痛管理：責(zé)任護(hù)士應(yīng)密切關(guān)注壓瘡相關(guān)性疼痛，可遵醫(yī)囑局部應(yīng)用鎮(zhèn)痛藥緩解疼痛；進(jìn)行傷口換藥時(shí)，傷口清洗液溫度應(yīng)接近人體溫度；更換傷口敷料時(shí)，盡量使用硅膠或泡沫敷料，避免引起疼痛；鼓勵(lì)患者在任何引發(fā)疼痛的治療過程中主動(dòng)提出暫停。3)傷口清洗：責(zé)任護(hù)士每次更換敷料時(shí)用0.9%氯化鈉溶液、蒸餾水。飲用水清洗壓瘡傷口床和周圍皮膚，應(yīng)用含有表面活性劑或抗菌劑的清洗液清洗有壞死組織、感染、細(xì)菌定植的壓瘡創(chuàng)面?？捎脹_洗、擦洗、淋浴或渦流沖洗等方法進(jìn)行清洗，清洗過程中，提供適當(dāng)?shù)膲毫σ匀コ愇锖徒M織碎片，應(yīng)注意避免損傷傷口床?！耙徊∫黄贰睂？谱o(hù)理品牌4)傷口清創(chuàng)：責(zé)任護(hù)士在清創(chuàng)前進(jìn)行疼痛評估，并使用有效的鎮(zhèn)痛措施；清創(chuàng)時(shí)，清創(chuàng)方式的選擇取決于患者的狀況、壞死組織的情況、治療目標(biāo)、可用資源、患者意愿；清創(chuàng)時(shí)使用水凝膠、效果更佳。5)傷口敷料的選擇：每次更換敷料時(shí)評估壓瘡確保選擇合適的敷料；選擇傷口敷料時(shí)，考慮皮膚當(dāng)前的狀況和去除敷料的難易程度，防止對皮膚產(chǎn)生機(jī)械性損傷；傷口敷料應(yīng)具備保持傷口床濕潤且周圍干燥，防止傷口周圍浸漬，促進(jìn)壓瘡愈合的特性；將敷料貼在干燥無損的皮膚上，不要粘貼于潤膚劑或其他隔離劑上?！耙徊∫黄贰睂？谱o(hù)理品牌(二)吞咽障礙的護(hù)理1.意義吞咽障礙是急性腦卒中患者常見的并發(fā)癥，若得不到及時(shí)的早期康復(fù)護(hù)理，可引發(fā)吸入性肺炎，嚴(yán)重者可因窒息而危及生命。因此，必須盡早改善其攝食、吞咽功能，以補(bǔ)充足夠的營養(yǎng)和水分，增加機(jī)體抵抗力，對疾病的康復(fù)有重要意義。2.方法(1)基礎(chǔ)訓(xùn)練1)先清潔口腔，再用蜂蜜按摩口腔黏膜及舌。2)發(fā)聲運(yùn)動(dòng)：先利用單音單字進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練，然后鼓勵(lì)他們自然地大聲歌唱。3)舌肌、咀嚼肌運(yùn)動(dòng)：在患者未出現(xiàn)吞咽反射的情況下，先進(jìn)行舌肌和咀嚼肌的按摩。4)頰肌、喉部內(nèi)收肌運(yùn)動(dòng)：囑患者輕張口后閉上，鼓起腮，隨呼氣輕輕吐出?！耙徊∫黄贰睂？谱o(hù)理品牌(2)攝食訓(xùn)練1)選食物：根據(jù)美國飲食協(xié)會(huì)頒布的吞咽障礙患者的飲食分級，對于輕度吞咽障礙的患者可進(jìn)行食物性狀的調(diào)整以保證患者進(jìn)食安全及營養(yǎng)補(bǔ)給充足。具體內(nèi)容見表2。表2吞咽障礙的飲食分級“一病一品”?？谱o(hù)理品牌2)擺體位：對于吞咽困難患者，一般選擇半臥位及坐位下進(jìn)食，嚴(yán)禁在水平仰臥及側(cè)臥位下進(jìn)食。因?yàn)檠雠P位時(shí)頸部易呈后屈位，使與吞咽活動(dòng)有關(guān)的頸椎前部肌肉緊張，喉頭上舉困難，容易發(fā)生誤吸。能坐起的患者盡量坐起，頭稍向前傾20°，身體可向健側(cè)傾斜30°，是食物能由健側(cè)咽部進(jìn)入食管，促進(jìn)吞咽過程，減少誤吸的發(fā)生。對于臥床患者，應(yīng)取仰臥位，床頭抬高30°~60°。3)幫進(jìn)食：患者進(jìn)食時(shí)，責(zé)任護(hù)士或者家屬站在其健側(cè)，能有利于食物向舌根運(yùn)送，并防止食物從口中漏出?；颊哌M(jìn)食前，囑其先空咽幾次；宜用薄而小的匙喂食，一次量為2～3ml。將食團(tuán)送到患者舌根部，用匙輕壓其舌根以刺激知覺，引起吞咽反射將食物咽下，然后囑患者張口，待確認(rèn)食物咽下后再喂第2匙，防止食物在咽部聚集而發(fā)生誤吸。4)定劑量：少量多餐。5)給時(shí)間：給患者提供充足的進(jìn)餐時(shí)間，以利于充分咀嚼；如有食物滯留口內(nèi)，鼓勵(lì)患者用舌的運(yùn)動(dòng)將食物后送以利吞咽；進(jìn)食后應(yīng)保持坐立位30～60min，防止食物反流。“一病一品”?？谱o(hù)理品牌6)防誤吸：為防止吞咽時(shí)食物誤吸入氣管，在進(jìn)食時(shí)先囑患者吸足氣，吞咽前及吞咽時(shí)憋住氣，使聲帶閉合，封閉喉部再吞咽，吞咽后咳嗽一下，將肺中氣體排出，以噴出殘留在咽喉部的食物殘?jiān)?)救誤吸：有吞咽障礙的患者，進(jìn)食時(shí)常引起誤吸而發(fā)生嗆咳，嗆咳時(shí)應(yīng)立即停止進(jìn)食讓患者上身向前傾，頭低腰彎，在患者肩胛骨之間由下向上快速連續(xù)拍擊，使食物殘?jiān)瘸觯蛘哒驹诨颊弑澈?，將雙臂繞過胸廓下，雙手指交叉，對橫膈施加一個(gè)向上猛拉的力量，產(chǎn)生一股氣流經(jīng)過會(huì)厭，使食物殘?jiān)鼑姵觯匾獣r(shí)用吸引器吸出或者氣管鏡取出，以挽救患者生命。“一病一品”?？谱o(hù)理品牌(三)腦梗死患者健康教育1.意義腦梗死因具有四高(發(fā)病率高、致殘率高、病死率及復(fù)發(fā)率高)，給患者及家庭帶來沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)及精神壓力。在積極治療的基礎(chǔ)上，護(hù)士從心理、飲食、用藥、康復(fù)、健康宣教等多方面入手，消除患者心理障礙，使之主動(dòng)配合治療，合理膳食，安全用藥，并加強(qiáng)康復(fù)訓(xùn)練，促進(jìn)肢體功能的早期恢復(fù)，降低致殘率，提高生活質(zhì)量。2.方法做好健康管理，提高生活質(zhì)量。(1)生活方式要改善1)飲水要充足：每天正常飲水量應(yīng)達(dá)2000～2500ml，老年人在不同程度上其血液具有濃、黏、聚、凝的特點(diǎn)，多飲水有利于降低黏度，減少腦血栓形成的危險(xiǎn)性。心臟病患者應(yīng)限制入量?！耙徊∫黄贰睂？谱o(hù)理品牌2)戒煙和控制飲酒：吸煙不僅可導(dǎo)致血壓升高，并且可增加心腦血管的并發(fā)癥，飲酒可興奮交感神經(jīng)，使腎素、血管緊張素系統(tǒng)類固醇激素水平升高，從而導(dǎo)致血壓升高。吸煙的消耗量與血中的高密度脂蛋白膽固醇呈負(fù)相關(guān)，吸煙者高密度脂蛋白膽固醇低。3)勞逸結(jié)合：用腦要適度，不要持續(xù)時(shí)間太長，避免過于疲勞而誘發(fā)腦中風(fēng)。4)生活規(guī)律：老年人生活要有規(guī)律，因?yàn)槔夏耆松?/p>