腰椎間盤突出癥的康復

腰椎間盤突出癥的康復護理腰椎間盤解剖2024/1/42概述

腰椎間盤突出癥是最常見的一種腰腿痛疾病,主要是在椎間盤退變的基礎上,受到相應的損傷和應力作用,造成纖維環(huán)破裂和髓核突出而壓迫神經根或硬脊囊產生一系列臨床癥狀。2024/1/43病因

內因：腰椎退行性改變脊柱畸形:脊柱的畸形或生理曲度的改變,易誘發(fā)椎間盤退變;在脊柱側彎時,側彎處椎間隙不等寬,且常呈扭轉狀態(tài),使纖維環(huán)承受的壓力不一,加速椎間盤的退變。外因急性外傷:如彎腰搬重物造成腰扭傷或閃腰等,雖不一定能引起椎間盤突出,但如在失去腰背肌的保護下,即可造成椎間盤突出。慢性勞損:從事重體力勞動或舉重運動,長期震動(汽車駕駛員),長期彎腰負重勞動等均可使椎間盤承受較大負荷,加速椎間盤退變和突出。2024/1/44發(fā)病機理腰椎間盤的退行性變；腰椎間盤突出引起非細菌性炎癥及免疫反應；腰椎間盤突出形成的機械性壓迫。2024/1/451.病史多發(fā)生于中青年，20～50歲之間男性多于女性多有搬重物或扭傷史2024/1/46臨床表現(xiàn)及診斷2.癥狀

腰痛下肢放射痛2024/1/47臨床表現(xiàn)及診斷腰痛是腰椎間盤突出癥最常見的癥狀,也是最早期的癥狀,90%以上患者有腰痛,平臥時稍好,坐位、站立、行走、彎腰時加重。2024/1/48

下肢放射痛:椎間盤突出壓迫坐骨神經或股神經某一支神經根所致。放射痛多起于臀部,逐漸下行放射至足部;多為單側放射痛,以麻痛為主,亦有刺痛和脹痛;疼痛可因咳嗽、打噴嚏而加重,站立或步行也可加重疼痛;放射痛出現(xiàn)后,腰痛可以即刻緩解;一側腿痛可以轉換到對側腿痛。2024/1/493.體征壓痛腰椎活動受限腰椎側彎畸形直腿抬高試驗（直接和間接）直腿抬高試驗加強試驗降落試驗神經功能障礙（馬尾神經壓迫癥）2024/1/410臨床表現(xiàn)及診斷壓痛椎間盤所在位置的壓痛一般在患椎旁2～3cm有時棘突間或棘突亦可出現(xiàn)壓痛,神經分支或主干上的壓痛對診斷亦有意義,

典型的壓痛可沿神經根走行向下放射,椎間盤突出多為深壓痛,而淺壓痛則見于各種軟組織損傷。2024/1/411臨床表現(xiàn)及診斷腰椎活動受限:以前屈受限為主,這是因為①前屈時坐骨神經被拉緊,神經根全壓在突出物上,疼痛增加；

②前屈使髓核移向后方,對神經根的壓迫加重,引起腰痛及放射痛。同時伴側屈和后伸受限。2024/1/412臨床表現(xiàn)及診斷

腰椎側彎畸形側彎畸形是椎間盤突出的重要體征,可凸向健側,也可凸向患側,主要根據(jù)突出物與受累神經根的位置關系而定,當突出物在神經根外側時,腰椎凸向患側,約占80%,反之則凸向健側,占20%;側凸方向也可以發(fā)生變化。2024/1/413臨床表現(xiàn)及診斷直腿抬高試驗對診斷有重要價值,90%的椎間盤突出病人出現(xiàn)陽性反應。 患者仰臥，雙下肢伸直，檢查者一手握住患者踝部，另一手放在大腿前方保持膝關節(jié)伸直體位，先健側后患側，將患者下肢抬高，正常抬高角度為70度，在抬高患者下肢的過程中出現(xiàn)下肢的放射性疼痛為陽性。直腿抬高試驗加強試驗： 直腿抬高試驗出現(xiàn)陽性后，將患肢下放到不痛的角度后，再將踝背屈，如再次出現(xiàn)疼痛，則為直腿抬高試驗加強試驗陽性。降落試驗2024/1/414臨床表現(xiàn)及診斷神經功能障礙①感覺神經功能障礙:神經受壓可有不同的表現(xiàn),如麻木、疼痛、過敏及感覺減退,其所支配的皮膚感覺改變對定位診斷有重要意義;②運動神經功能障礙:肌力減弱是較可靠的體征,以伸拇趾肌力減弱意義最大;③反射功能:主要表現(xiàn)膝反射和跟腱反射亢進、減弱或消失。④馬尾神經壓迫癥：可出現(xiàn)大、小便障礙、鞍區(qū)感覺異常2024/1/415臨床表現(xiàn)及診斷影像學表現(xiàn)診斷X線檢查：多無異常，少數(shù)和可有骨質增生或脊柱畸形必要時行CI或MRI檢查影像學表現(xiàn)診斷肌電圖和神經傳導速度檢查年老或骨質疏松患者檢查可選擇ECT檢查骨密度檢查其他輔助檢查正常紅外熱像圖表現(xiàn)正常腰部熱像圖表現(xiàn)腰4/腰5椎間盤突出其他輔助檢查腰椎間盤突出癥的評估腰椎活動度的評估腰部肌力的評估姿勢和步態(tài)異常間接測量疼痛的方法McGill疼痛調查表Oswestry功能障礙指數(shù)心理評估日常生活的能力評估SF-36腰椎活動度和肌力的評估疼痛視覺模擬評分法McGill疼痛調查表Oswestry功能障礙指數(shù)SF-362024/1/422間接測量疼痛的方法

間接測量疼痛的方法

疼痛視覺模擬評分法

檢查者在白紙上畫一條10cm長的粗直線，可為橫線或豎線，多用橫線。向患者說明直線一端為零點,表示無任何疼痛,另一端為可想象的最劇烈疼痛。患者可根據(jù)自己感受的疼痛程度，在直線上某一點做記號，以表示疼痛的強度及心理上的感受程度McGill疼痛調查表（McGillpainquestionnaire,MPQ）由Melzack和Torgerson提出，用于評價各種疼痛的治療效果。目前它是英語國家應用最為廣泛的疼痛評估工具。

早在1939年Dallenback收集了44個描述疼痛的詞匯，后來Melzack和Torgerson在此基礎上又搜集了與疼痛有關的其他詞匯，共包括78個詞匯。間接測量疼痛的方法

McGill疼痛調查表間接測量疼痛的方法

Oswestry功能障礙指數(shù)Oswestry功能障礙指數(shù)(Oswestrydisabilityindex,ODI)是目前國際上最常用的評定腰痛的功能量表，具有良好的效度和信度，已被翻譯成12種以上的語言版本，并在脊柱外科領域作為“金標準”評定和觀察治療效果。ODI共10個條目，包括：疼痛(疼痛程度、疼痛對睡眠的影響)、單項功能(提物、坐、站立、行走)和個人綜合功能(日?；顒幽芰?、性生活、社會活動和郊游)3大領域的評定。每個條目最低得分為0分，最高得分為5分，分數(shù)越高表示功能障礙程度越重；將10個條目的答案相應得分累加后，計算其占10條目最高分合計(50分)的百分比，即為Oswestry功能障礙指數(shù)，得分越高說明患者功能障礙越嚴重。間接測量疼痛的方法

SF-36

是國際上以健康作為重點的綜合評估量表，由36個條目組成，測量8個健康概念和1個健康變化自評。8個健康概念包括：①軀體功能(Physicalfunction，PF)；②軀體健康問題導致的角色受限(role-physicalfunction,RP)；③軀體疼痛(（bodypain,BP)；④總體健康感(generalhealthperception,GH)；⑤生命活力(vitality,VT)；⑥社交功能(socialfunction,SF)；⑦情感問題所致的角色受限(role-emotionalfunction,RE)；⑧精神健康(mentalhealth,MH)；間接測量疼痛的方法

SF-36

鑒別診斷骨質疏松癥股骨頭壞死腰椎結核或腫瘤轉移梨狀肌綜合征股外側皮神經痛臀上皮神經痛臀部肌筋膜—觸發(fā)點引起的疼痛

注意：反復腰痛超過3個月，需及時就醫(yī)，以免延誤病情?？祻椭委熢瓌t：早期：減輕椎間盤壓力，突出物還納，消除炎癥，減輕水腫；后期：增強脊椎的穩(wěn)定性，恢復運動。

主要采用非手術治療,對絕大多數(shù)病人可以獲得滿意的效果,特別初次發(fā)作、病程短、身體素質好的病人。通過康復治療,可減輕椎間盤的壓力,緩解肌肉痙攣,促進突出物縮小還納,解除神經根壓迫和粘連,促進炎癥水腫消退,從而減輕和消除癥狀和體征。2024/1/430臥床休息和腰圍固定臥位時椎間盤內壓最低，且肌肉松弛，有利于突出物還納和椎間盤修復。

應采用木板床，離床時配帶腰圍固定，以限制腰椎活動。

臥床時間：2天2024/1/431康復治療慢性腰痛的藥物治療一線用藥對乙酰氨基酚二線用藥NSAIDs三線用藥三環(huán)類抗抑郁藥阿片類藥三線弱阿片類藥可待因

四線—曲馬多五線—強阿片類藥嗎啡類康復治療腰椎牽引是首選的最有效的非手術療法,其作用為:①增寬椎間隙,使椎間盤內形成負壓；

②同時后縱韌帶緊張,向前推壓突出物,有利于髓核的還納；

③改變突出物與神經根的位置關系,解除神經根粘連和刺激因素；

④解除肌肉痙攣,緩解疼痛。2024/1/433康復治療腰椎牽引

主要采用臥位骨盆牽引,方法有持續(xù)牽引和間歇牽引兩種,以間歇牽引效果較佳;重量以35Kg左右開始,視病情病人耐受情況逐漸增加至體重±10Kg止;時間20～30分鐘,每日1～2次,10次為一療程,一般牽引2～3個療程。此外還有節(jié)律性牽引。2024/1/434康復治療按摩推拿按摩可使痙攣的肌肉松弛,有利于疼痛的緩解。推拿確使不少病人獲得良好的效果,其作用機制可能是：

①使突出物還納；

②松解神經根粘連,改變突出物與神經根位置關系；

③擠碎突出的髓核,解除對神經根的壓迫。2024/1/435康復治療物理治療是行之有效的輔助治療,能促進局部血液循環(huán),促進炎癥水腫的吸收和消散,緩解肌肉痙攣,松解神經根粘連,從而減輕癥狀。常用的有短波、超短波、磁療、低中頻電療、超聲波、紅外線、蠟療等。2024/1/436無創(chuàng)治療技術—核心穩(wěn)定性訓練肌肉收縮+腹壓升高----增加核心穩(wěn)定性深部、起止于脊柱單個節(jié)段的短?。ǘ嗔鸭。悍€(wěn)定各椎骨間節(jié)段，使脊柱各節(jié)段的運動能夠相互協(xié)調、穩(wěn)定腹橫肌（起于脊柱橫突，通過腱膜止于腹白線）盆底肌肉、橫隔強調肌肉的協(xié)調控制：神經系統(tǒng)調節(jié)肌肉募集的時間和方式（持續(xù)低水平募集，外周負荷增加之前其募集增加）徒手練習方法設備輔助訓練體操球平衡板平衡墊（穩(wěn)定盤、前庭盤）醫(yī)用球懸吊系統(tǒng)

練習方法無創(chuàng)治療技術—McKenzie治療Mckenzie認為在脊柱運動過程中所發(fā)生的髓核位置變化(即移動)與椎間盤病變的關系密切關系

脊柱屈曲髓核向后移動脊柱伸展髓核向前移動屈曲是造成椎間盤病變最常見的原因

無創(chuàng)治療技術—McKenzie治療

反復屈曲引起髓核向后移動，導致纖維環(huán)裂隙、椎間盤膨出、纖維環(huán)撕裂無創(chuàng)治療技術—懸吊技術適應癥

存在穩(wěn)定、神經肌肉控制、協(xié)調等方面問題的患者，臨床常見的有：頸肩疼痛、肩周疼痛、肘部疼痛、腰痛、髖部疼痛、膝部疼痛、踝部疼痛等。禁忌癥

不能在無痛下完成治療必需嚴格制動的患者感染無創(chuàng)治療技術—懸吊技術懸吊技術無創(chuàng)治療技術—彈力帶技術微創(chuàng)治療技術—針灸針刺信號通過激發(fā)脊髓、腦干至大腦各個層次神經元的活動，激活中樞鎮(zhèn)痛系統(tǒng)，使鎮(zhèn)痛物質如5-羥色胺、乙酰膽堿、內源性阿片樣物質等分泌增加，從而產生明顯的鎮(zhèn)痛效應。微創(chuàng)治療技術—注射技術注射療法特點：常用注射藥物用最有效的藥物以最快的速度送到最需要的地方

激素（得寶松,曲安奈德）+2%利多卡因+生理鹽水臨床常用注射技術徒手注射技術超聲引導下注射技術C臂/DSA引導下注射技術CT引導下注射技術硬膜外注射技術—骶管注射技術解剖特點：骶管為硬膜外隙在骶骨內的一段，由5塊骶椎圍成；常以這兩個骶角作為標志；硬脊膜束平第2骶椎高度，通常骶管裂孔至終池下端的距離平均約為5.7cm，因此進入骶管注射時進針不宜過深。

操作：常規(guī)皮膚消毒，5號注射針，與尾端呈20~30°進針針尖穿過骶尾韌帶時，會感覺到負壓感，停止進針，回抽無回血和腦脊液時，注入藥物藥物準確注入骶管后，患者會感覺骶部或臀部及一側下肢有麻木感覺過程中注意患者有無頭昏，心慌、乏力及雙下肢的感覺注射結束，取患側臥位30min椎間孔解剖特點椎間孔的上、下壁為椎弓根上、下切跡前壁為椎間盤和椎體后壁為關節(jié)突關節(jié)和黃韌帶硬膜外注射技術—骶管注射技術

操作：常規(guī)皮膚消毒，鋪巾，7號10cm的腰麻針當針尖觸及上、下關節(jié)突關節(jié)時，將針退至皮下，垂直進針，深度較前多1~2cm，用玻璃注射器注入少量空氣，當術者推注時無阻力感或患者自覺腰部脹感或向同側下肢放射時，即表明針尖已進入椎間孔?；匚鼰o血液或腦脊液，注入試驗量局麻藥，若無藥液注入蛛網膜下腔征象可注入藥液。注射完畢，保持側臥位20min，使藥液充分向下或突出物的周圍滲入。

硬膜外注射技術—骶管注射技術可視化精準實時無輻射

整個注射過程應該清晰、可見！超聲引導神經阻滯L4神經根阻滯—平面內進針法彩色多普勒顯示針道、藥物注入與L4后內側支比較區(qū)別：

L4神經根阻滯靶點偏上L4神經根阻滯—平面外進針法與平面內進針法比較，優(yōu)點：減少藥物誤注入硬膜外腔L5神經根阻滯—平面內進針法超聲引導骶管注射骶管解剖位于骶骨中的一縱行骨性管道上半部分有蛛網膜下腔（平第2骶后孔），下半部分為硬脊膜外腔--骶管兩側骶角----骨性標志骶裂孔距蛛網膜下腔末端約5.7cm

----嚴格掌握穿刺深度骶裂孔外覆有骶尾韌帶容積平均為15-20ml有骶神經及豐富的血管骶管短軸、長軸1：骶骨角箭頭：骶尾韌帶1：骶尾韌帶2：硬膜外腔超聲引導骶管注射微創(chuàng)技術—

射頻靶點熱凝治療

微創(chuàng)技術—射頻靶點熱凝治療

適應癥經正規(guī)的非手術保守治療無效（療程不少于