心悸 心律失常 室性早搏 診療方案全套

心悸心律失常室性早搏診療方案全套一、概述心臟在正常情況下沖動(dòng)起源于竇房結(jié)，以一定范圍內(nèi)的頻率發(fā)生有規(guī)律的搏動(dòng)并傳布于心房與心室，引起收縮。心律失常是指心律起源部位、心搏頻率與節(jié)律以及沖動(dòng)傳導(dǎo)等任何一項(xiàng)異常。心律失常有多種，包括心動(dòng)過(guò)緩、心動(dòng)過(guò)速、心律不齊及異位心律等。心律失常臨床表現(xiàn)多種多樣，十分復(fù)雜。本病常見(jiàn)癥狀有心悸、乏力、頭暈、暈感等，亦可無(wú)癥狀。我國(guó)中醫(yī)藥學(xué)的古典著作中，類似心律失常證候的描述很多，散見(jiàn)于“心悸”、“怔仲”、“眩暈”、“暈厥”、“虛勞”以及有關(guān)脈律失常（數(shù)、疾、遲、緩、促、澀、結(jié)、代以各種怪脈）等病篇中。二、診斷(一)疾病診斷1.中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)發(fā)布《中醫(yī)內(nèi)科常見(jiàn)病診療指南》(ZYYXH／T19—2008)與《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》(中國(guó)醫(yī)藥科技出版社，2006年)。(1)自覺(jué)心中跳動(dòng)，驚慌不安，不能自主。(2)可見(jiàn)結(jié)脈、代脈、促脈等脈象。(3)常有情志刺激、驚恐、緊張、勞倦、煙酒等誘發(fā)因素。2．西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《室性心律失常的治療指南》(ACC/AHA/ESC制定，2006年)。(1)臨床表現(xiàn)癥狀：最常見(jiàn)的癥狀是心悸不適，部分病人還可以出現(xiàn)心前區(qū)重?fù)舾小㈩^暈、乏力、胸悶，甚至?xí)炟剩惠^輕的室性期前收縮常無(wú)臨床癥狀。體征：心臟聽(tīng)診有提前出現(xiàn)的心搏，其后有較長(zhǎng)的間歇，提前出現(xiàn)的室性期前搏動(dòng)的第一心音增強(qiáng)，第二心音減弱或消失，有時(shí)僅能聽(tīng)到第一心音。橈動(dòng)脈搏動(dòng)有漏搏現(xiàn)象。(2)心電圖特征①提前出現(xiàn)的寬大畸形的QRS波群，時(shí)限>0.12s，其前無(wú)P波，其后常有完全性代償間期，T波方向與QRS波群主波方向相反。②室性早搏的類型：室性早搏可孤立或規(guī)律出現(xiàn)。每個(gè)竇性搏動(dòng)后跟隨一個(gè)室性早搏，并有規(guī)律出現(xiàn)兩次以上者稱為室性早搏二聯(lián)律；每2個(gè)竇性搏動(dòng)后出現(xiàn)一個(gè)室性早搏，并有規(guī)律出現(xiàn)兩次以上者稱為室性早搏三聯(lián)律；連續(xù)發(fā)生2個(gè)室性早搏稱成對(duì)室性早搏；連續(xù)3個(gè)以上室性早搏稱短陣室性心動(dòng)過(guò)速。位于兩個(gè)竇性心律之間的室性早搏稱為間位性室性早搏。若室性早搏在同一導(dǎo)聯(lián)內(nèi)形態(tài)相同，且偶聯(lián)間期固定者，稱為單形性室性早搏。若同一導(dǎo)聯(lián)中室性早搏的形態(tài)不同，但配對(duì)間期相等者稱多形室性早搏。若室性早搏在同一導(dǎo)聯(lián)內(nèi)出現(xiàn)兩種或兩種以上形態(tài)，且偶聯(lián)間期存在差異者，稱為多源性室性早搏。(3)病情分類①按發(fā)作頻率分類偶發(fā)室性期前收縮：ECG示<5次/min，DCG示<30次/h；頻發(fā)室性期前收縮：ECG示>5次/min，DCG示>30次/h；②按形態(tài)分類單源(單灶)：同一導(dǎo)聯(lián)中室性早搏的形態(tài)及配對(duì)間期均相同；多源(多灶)：同一導(dǎo)聯(lián)中室性早搏的形態(tài)及配對(duì)間期均不相同；多形(聯(lián)律間期相同，形態(tài)迥異)：同一導(dǎo)聯(lián)中室性早搏的形態(tài)不同，但配對(duì)間期相等。(4)病情分級(jí)：Myerburg室性早搏危險(xiǎn)程度分級(jí)室性早搏的頻率分級(jí)、室性早搏的形態(tài)分級(jí)0無(wú)A單形、單源1少見(jiàn)(≤1次/h)B多形、多源2偶發(fā)(卜9次/h)C連發(fā)、成對(duì)(2次連發(fā))3常見(jiàn)(10一29次/h)成串或連發(fā)(3—5次連發(fā))4頻發(fā)(≥30次/h)D非持續(xù)性室速(6—30次連發(fā))E持續(xù)性室速(t>30次連發(fā))(二)證候診斷1.氣陰兩虛證：心悸，氣短，體倦乏力，少寐多夢(mèng)，心煩，自汗盜汗，口干，舌質(zhì)紅少苔，脈細(xì)數(shù)無(wú)力。2.心脾兩虛證：心悸氣短，頭暈乏力，面色不華，腹脹納呆，舌淡苔薄白，脈細(xì)弱結(jié)代。3.陰陽(yáng)兩虛證：心悸，怔忡，胸悶氣短，面色蒼白，頭暈乏力，自汗或盜汗，舌質(zhì)淡紅或嫩紅，舌苔薄白，脈結(jié)代。4.痰瘀互阻證：心悸怔忡，胸悶痛，形體肥胖，痰多氣短，伴有倦怠乏力，納呆便溏，口黏，惡心，咯吐痰涎，舌質(zhì)淡紫或紫暗，苔白膩，脈弦滑或結(jié)代。5.氣滯血瘀證：心悸、胸悶，胸痛陣發(fā)，痛無(wú)定處，時(shí)欲太息，遇情志不遂時(shí)容易誘發(fā)或加重，或兼有脘脹悶，得噯氣或矢氣則舒，苔薄或薄膩脈細(xì)弦。6.痰火擾心證：心悸，嘔惡，口苦尿赤，痰多氣短，舌暗紅苔黃膩，脈滑數(shù)。三、治療方案(一)中醫(yī)辨證論治1、氣陰兩虛證治法：益氣養(yǎng)陰，安神定悸。方藥：生脈散加味。生曬參、麥門冬、五味子、黃精、百合、天門冬、生地、茯神、遠(yuǎn)志、石菖蒲、龍齒(先煎)、炙甘草。注意：該方因無(wú)具體劑量，如有相關(guān)病情，切勿盲從，請(qǐng)?jiān)卺t(yī)師指導(dǎo)下服用。中成藥：穩(wěn)心顆粒等。2、心脾兩虛證治法：健脾益氣，養(yǎng)心安神。方藥：歸脾湯加減。黨參、黃芪、當(dāng)歸、龍眼肉、白術(shù)、茯神、遠(yuǎn)志、木香、炒棗仁、石菖蒲、浮小麥、炙甘草。注意：該方因無(wú)具體劑量，如有相關(guān)病情，切勿盲從，請(qǐng)?jiān)卺t(yī)師指導(dǎo)下服用。中成藥：歸脾丸、補(bǔ)心氣口服液、安神補(bǔ)心膠囊等。3、陰陽(yáng)兩虛證治法：滋陰補(bǔ)血，通陽(yáng)復(fù)脈。方藥：炙甘草湯加減。炙甘草、西洋參、麥冬、五味子、生地、阿膠(烊化)、桂枝、當(dāng)歸、黃芪、元胡、甘松、炒棗仁。注意：該方因無(wú)具體劑量，如有相關(guān)病情，切勿盲從，請(qǐng)?jiān)卺t(yī)師指導(dǎo)下服用。4、痰瘀互阻證治法：化痰泄?jié)?，活血化瘀。方藥：二陳湯合桃紅四物湯加減。陳皮、半夏、茯苓、桃仁、紅花、生地、川芎、當(dāng)歸、赤芍、瓜蔞、元胡、甘松、蒼術(shù)。注意：該方因無(wú)具體劑量，如有相關(guān)病情，切勿盲從，請(qǐng)?jiān)卺t(yī)師指導(dǎo)下服用。5、氣滯血瘀證治法：活血祛瘀，理氣通脈。方藥：血府逐瘀湯加減。柴胡、當(dāng)歸、生地、牛膝、桔梗、赤芍、桃仁、紅花、川芎、枳殼、酸棗仁、雞血藤、丹參。注意：該方因無(wú)具體劑量，如有相關(guān)病情，切勿盲從，請(qǐng)?jiān)卺t(yī)師指導(dǎo)下服用。6、痰火擾心證治法：清熱化痰，寧心定悸。方藥：黃連溫膽湯加味。黃連、半夏、陳皮、茯苓、枳實(shí)、竹茹、丹皮、郁金、遠(yuǎn)志、石菖蒲、焦山楂、全瓜蔞、膽南星。注意：該方因無(wú)具體劑量，如有相關(guān)病情，切勿盲從，請(qǐng)?jiān)卺t(yī)師指導(dǎo)下服用。(二)辨證選擇靜脈滴注中藥注射液根據(jù)病情，可辨證選擇參附注射液、生脈注射液、川芎嗪注射液、復(fù)方丹參注射液等。(三)針灸治療1、體針療法主穴：內(nèi)關(guān)、神門、心俞、膻中、厥陰俞，每次選用2～3個(gè)穴位。配穴：氣虛加脾俞、足三里、氣海；陰虛加三陰交、腎俞；心脈痹阻加膈俞、列缺；陽(yáng)虛加關(guān)元、大椎；痰濕內(nèi)蘊(yùn)加豐隆、脾俞；陰虛火旺加厥陰俞、太沖、太溪。患者取臥位，用平補(bǔ)平瀉法，得氣為度，留針20~30分鐘。2、耳針療法選穴：心、交感、神門、皮質(zhì)下、肝、內(nèi)分泌、三焦、腎。方法：每次選3～4穴。中度刺激，留針30~40分鐘。留針期間捻針3～4次，每日1次。(四)護(hù)理起居：居室環(huán)境安靜；生活起居規(guī)律，適當(dāng)休息，避免過(guò)勞。飲食：應(yīng)適當(dāng)?shù)娘嬍痴{(diào)養(yǎng)，可辨證選用紅棗、蓮子、銀耳、黑木耳、牛奶等食。水腫者，低鹽或無(wú)鹽飲食，適當(dāng)限制水的攝入量。戒煙忌酒，限制茶、咖啡的飲入量，忌食辛辣刺激性食品；體胖者應(yīng)清淡飲食，忌肥甘厚膩多形之品。情志：調(diào)整心態(tài)，減輕緊張情緒，避免精神刺激。當(dāng)病人心悸發(fā)作時(shí)，患者常心情恐懼，最好有人陪護(hù)，使病人心情放松，情緒穩(wěn)定。四、療效評(píng)價(jià)(一)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)1．中醫(yī)證候療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：參照2002年《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》。顯效：臨床癥狀、體征明顯改善，證候積分減少≥70％。有效：臨床癥狀、體征均有好轉(zhuǎn)，證候積分減少≥30％。無(wú)效：臨床癥狀、體征無(wú)明顯改善，甚或加重，證候積分減少<30％：2．西醫(yī)療效判斷標(biāo)準(zhǔn)：參照1979年全國(guó)中西結(jié)合防治冠心病、心絞痛、心律失常研究座談會(huì)修訂的《常見(jiàn)心律失常病因、嚴(yán)重程度及療效判斷標(biāo)準(zhǔn)》制定。顯效：室早完全不發(fā)作或偶有發(fā)作(ECG示<5次/分，DCG示<30次/