急診實(shí)習(xí)生張力性氣胸的護(hù)理查房

急診實(shí)習(xí)生張力性氣胸的護(hù)理查房查房目的了解疾病概述熟悉病理生理掌握癥狀體征掌握治療方案概述氣胸胸膜腔內(nèi)積氣稱(chēng)為氣胸；按病理生理變化又分為哪三類(lèi)？閉合性(單純性)、開(kāi)放性(交通性)和張力性(高壓性)三類(lèi)。張力性氣胸又稱(chēng)高壓性氣胸，屬胸外科，常見(jiàn)于較大肺氣泡的破裂或較大較深的肺裂傷或支氣管破裂，其裂口與胸膜腔相通，且形成活瓣。疾病概述故吸氣時(shí)空氣從裂口進(jìn)入胸膜腔內(nèi)，而呼氣時(shí)活瓣關(guān)閉，不能讓腔內(nèi)空氣回入氣道排出。如此，胸膜腔內(nèi)空氣不斷增多，壓力不斷升高，壓迫患側(cè)肺組織，使之逐漸萎陷，并將縱隔推向健側(cè)，擠壓健側(cè)肺，產(chǎn)生呼吸和循環(huán)功能的嚴(yán)重障礙。有時(shí)胸膜腔內(nèi)的高壓空氣被擠入縱隔，擴(kuò)散至皮下組織，形成頸部、面部、胸部等處皮下氣腫。癥狀體征臨床上，病人極度呼吸困難，端坐呼吸。缺氧嚴(yán)重者，發(fā)紺、煩躁不安、昏迷，甚至窒息。體格檢查，可見(jiàn)傷側(cè)胸部飽脹，肋間隙增寬，呼吸幅度減低，可有皮下氣腫。叩診呈什么音？聽(tīng)診呼吸音消失。胸部X線檢查顯示胸膜腔大量積氣。肺可完全萎陷，氣管和心影偏移至健側(cè)。胸膜腔穿刺有高壓氣體向外沖出。抽氣后，癥狀好轉(zhuǎn)，但不久又見(jiàn)加重，如此表現(xiàn)亦有助于診斷。嚴(yán)重胸部損傷如張力性氣胸征象出現(xiàn)迅猛，須疑有支氣管斷裂，應(yīng)迅速搶救，乃至剖胸探查。治療方案張力性氣胸的急救處理?是立即排氣，降低胸膜腔內(nèi)壓力。在危急狀況下可用一粗針頭在傷側(cè)第2肋間鎖骨中線處刺人胸膜腔，有氣體噴射出，即能收到排氣減壓效果。在病人轉(zhuǎn)送過(guò)程中，于插入針的接頭處，縛扎一橡膠手指套，將指套硬端剪一lcm開(kāi)口，可起活瓣作用，即在吸氣時(shí)能張開(kāi)裂口排氣，呼氣時(shí)閉合，防止空氣進(jìn)入；或用一長(zhǎng)橡膠管或塑料管一端連接插入的針接頭，另一端放在無(wú)菌水封瓶水面下，以保持持續(xù)撐氣。治療方案針頭膠皮指套排氣法張力性氣胸的正規(guī)處理，是在積氣最高部位放置胸膜腔引流管(通常是第2肋間鎖骨中線)，連接水封瓶。有時(shí)尚需用負(fù)壓吸引裝置，以利排凈氣體，促使肺膨脹。同時(shí)應(yīng)用抗生素，預(yù)防感染。經(jīng)閉式引流后，一般肺小裂口多可在幾日內(nèi)閉合？待漏氣停止24小時(shí)后．經(jīng)X線檢查證實(shí)肺巳膨脹，方可拔除插管。

病史匯報(bào)患者，陳某某，男，70歲，搶1。2015-7-259：05由救護(hù)車(chē)送入我院急診科現(xiàn)病史：患者約半小時(shí)前，從兩米多高處墜落，患者即神志不清，呼之不應(yīng)。頭底見(jiàn)一大小約5*7cm創(chuàng)口，流血不止，口鼻腔呈噴射狀出血。面色青紫。過(guò)敏史，過(guò)去史，個(gè)人史，家族史不明病史匯報(bào)體檢：T:36.7,P:62次/分,R:32次/分,BP:210/102mmHg,SPO2：76%，雙側(cè)瞳孔均為5mm，對(duì)光反射遲鈍。患者處于深昏迷狀態(tài)。診斷：特重型顱腦損傷，張力性氣胸病情變化與處理入搶救室予心肺復(fù)蘇術(shù)、氣管插管（吸出血性液體）、心電監(jiān)護(hù)、補(bǔ)液、吸氧、抽血備查、清創(chuàng)等相關(guān)項(xiàng)目

請(qǐng)ICU、外科來(lái)會(huì)診（胸腔穿刺）討論護(hù)理診斷：P1:（體液不足、心輸出量減少）組織灌注量改變:與肋骨骨折、顱底外傷、致出血導(dǎo)致血容量減少有關(guān)。P2:氣體交換受損：與肺損傷、心輸出量減少、組織缺氧、呼吸型態(tài)改變有關(guān)。P3:疼痛：創(chuàng)傷骨折所引起。護(hù)理措施P1：組織灌注量改變1）將病人置于重危病室，盡量減少病人的搬動(dòng)，以減少出血，病人平臥位以減少骨折移位減少出血和增加回心血量和心排血量，有利于呼吸。2）治療護(hù)理：遵醫(yī)囑迅速建立三條靜脈通道補(bǔ)充血容量（輸血、輸液）及應(yīng)用血管活性藥物，其中1條應(yīng)為中心靜脈插管，可監(jiān)測(cè)cvp以便于觀察中心靜脈壓與補(bǔ)液的關(guān)系及時(shí)調(diào)整輸液速度，cvp保持在8～12cmh2o。根據(jù)血壓和脈率變化估計(jì)失血量。觀察尿量。護(hù)理措施3）必要時(shí)保暖應(yīng)提高室溫致20℃，用被子保暖，不能用熱水袋在體表加溫，以免皮膚毛細(xì)血管擴(kuò)張，使內(nèi)臟器官的血流移向體表，進(jìn)一步減少重要器官的血液灌流。且加熱可提高新陳代謝，組織耗氧量增加，加重組織缺氧。護(hù)理措施P2氣體交換受損1）嚴(yán)密觀察生命體征的變化，觀察呼吸頻率、幅度及缺氧癥狀。2）保持呼吸道通暢，必要時(shí)氣管插管。3）呼吸機(jī)輔助呼吸。護(hù)理措施P3：疼痛減輕疼痛，及時(shí)手術(shù)、整復(fù)、確切固定遵醫(yī)囑及時(shí)執(zhí)行給予抗生素各項(xiàng)護(hù)理操作規(guī)范、動(dòng)作輕柔慎重使用止疼藥物健康指導(dǎo)（1)做好心理護(hù)理，張力性氣胸患者起病急，恐懼、焦慮較重，治療過(guò)程中出現(xiàn)病情反復(fù)時(shí)更是憂(yōu)心忡忡、緊張煩躁，此時(shí)需要護(hù)士向患者耐心細(xì)致地講解病情，說(shuō)明插管的重要性及注意事項(xiàng)，保持病室整潔安靜、空氣新鮮流通，病室溫度適宜，房間定時(shí)消毒，消除患者的恐懼感，鼓勵(lì)患者樹(shù)立戰(zhàn)勝疾病的信心，積極配合治療與護(hù)理。(2)重癥患者應(yīng)絕對(duì)臥床休息，做好生活護(hù)理，進(jìn)高熱量高蛋白高維生素飲食。

健康指導(dǎo)(3)避免一切使肺內(nèi)壓增高的因素：保持大便通暢，避免大便時(shí)用力而加重氣胸;咳嗽或打噴嚏可使肺過(guò)度換氣加重氣胸，使剛愈合的肺泡再次破裂及引流逆流引起感染，因此應(yīng)協(xié)助排痰，保持呼吸通暢，指導(dǎo)患者做深呼吸運(yùn)動(dòng)，鼓勵(lì)其吹氣球等，以促進(jìn)復(fù)張。

(4)出院患者應(yīng)戒煙，按