1例硬膜下血腫患者個案護理

PatientCareStudy護理個案1例硬膜下血腫患者個案護理——應(yīng)用從頭到腳的評估模式姓名：XX導(dǎo)師：XX醫(yī)院：XX醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院ICU時間：XX年8月13日至XX年9月13日目錄前言………………………2患者資料………………2硬膜下血腫病因、診斷、臨床表現(xiàn)、治療…………2-3.選擇從頭到腳評估法在危重癥監(jiān)護病房使用的理由……………3護理評估…………………3-5患者目前主要存在的護理問題……5制定護理計劃（診斷、計劃、實施及評價）………………5患者其后病情發(fā)展…………6總結(jié)………………6反思…………………6參考文獻……………6附錄…………………7、8附錄一:腦膜生理解剖附錄二：心房纖顫的相關(guān)知識附錄三：患者用藥介紹前言硬膜下血腫是指顱內(nèi)出血血液積聚在硬膜下腔，在顱內(nèi)血腫中發(fā)生率最高。根據(jù)傷后血腫發(fā)生的時間，分為急性硬膜下血腫（傷后3天以內(nèi)）、亞急性硬膜下血腫（傷后3天至3周內(nèi)發(fā)生）和慢性硬膜下血腫（傷后3周以上）。急性硬膜下血腫，尤其是特急性病例，發(fā)展快，傷情重，死亡率高達(dá)50%～80%。慢性硬腦膜下血腫占硬腦膜下血腫的25%頭部外傷是慢性硬膜下血腫最常見的致病原因之一，50%～84%的患者有明確的頭部外傷史。通過本個案學(xué)習(xí)，對慢性阻塞性肺氣腫有了更深入的認(rèn)識，拓展了知識面，并將本個案研究的經(jīng)驗運用于日后的工作中，以便更好地為病人提供優(yōu)質(zhì)護理。患者資料：2.1入院及治療經(jīng)過：患者黃XX，男，因“左側(cè)頭部著地，出血嘔吐，神志不清，呼吸急促，伴尿失禁”于XX-8-14經(jīng)120入我院急診。查頭顱CT示右額顳頂骨內(nèi)下硬膜下血腫、蛛網(wǎng)膜下腔出血。予氣管插管、呼吸機輔助通氣、止血、降顱壓等治療。為進一步診治于XX-8-15轉(zhuǎn)ICU監(jiān)護治療。轉(zhuǎn)入后持續(xù)呼吸機輔助通氣，降顱壓、控制血壓、營養(yǎng)神經(jīng)、抗感染及鎮(zhèn)靜等治療?；颊咿D(zhuǎn)入診斷：1.右側(cè)額、顳、頂硬膜下血腫，2.蛛網(wǎng)膜下腔出血，3.高血壓病2級（很高危）4心房纖顫5腦梗塞后遺癥期6鼻咽癌放療術(shù)后7右肺陰影性質(zhì)待查;肺癌？肺結(jié)核？肺炎？2.2既往史：既往曾患肺結(jié)核50余年，已治療。既往高血壓病史20余年，收縮壓最高170mmHg，長期服用絡(luò)活喜降壓，家屬訴平素血壓控制在130/90mmHg。20年前曾患有腦梗塞病史，遺留左側(cè)肢體偏癱。既往心房纖顫病史10于年。既往鼻咽癌放療術(shù)后10年。曾行兩側(cè)腹股溝斜疝修補術(shù)。曾因前列腺肥大行手術(shù)治療。否認(rèn)輸血史，否認(rèn)藥物或事物過敏史。2.3個人史：出生居住于XX，否認(rèn)疫區(qū)接觸史，無吸煙史，無嗜酒史。2.4婚育史：已婚已育。2.5家族史：無特殊。2.6月經(jīng)史：患者男性硬膜下血腫病因、診斷、臨床表現(xiàn)、治療：3．1病因:硬膜下血腫的急性和亞急性硬膜下血腫多見于額顳部，常繼發(fā)于對沖性腦挫裂傷。出血多來自挫裂的腦實質(zhì)血管。慢性硬腦膜下血腫的出血來源及發(fā)病機制尚不完全清楚；好發(fā)于老年人，大多有輕微頭部外傷史，有的病人伴有腦萎縮、血管性或出血性疾病。3.2診斷：急性硬膜下血腫根據(jù)外傷史、顱內(nèi)壓增高情況、伴有局灶體征，結(jié)合頭顱CT掃描即可明確診斷。慢性硬膜下血腫多發(fā)生于老年人及小兒。一般在傷后3周至數(shù)月出現(xiàn)慢性顱內(nèi)壓增高癥狀，多數(shù)經(jīng)頭顱CT掃描即可明確。3.3臨床表現(xiàn)：(1)急亞性硬膜下血腫臨床癥狀較重，病情迅速惡化，尤其是特急性血腫。中間清醒期較少見，昏迷程度逐漸加深。顱內(nèi)壓增高癥狀出現(xiàn)焦躁，腦疝癥狀出現(xiàn)較快，局灶癥狀如偏癱、失語多見。(2)慢性硬膜下血腫病史多不明確，可有輕微外傷史。慢性顱內(nèi)壓增高癥狀常于傷后1~3個月出現(xiàn)如頭痛、視物模糊、一側(cè)肢體無力等。精神智力癥狀表現(xiàn)為記憶力減退、智力遲鈍、精神失常等。局灶性癥狀表現(xiàn)為輕偏癱、失語等。3.4治療：一般來說，CT表現(xiàn)為血腫厚度超過5mm，占位效應(yīng)和中線移位明顯的患者需急診手術(shù)清除血腫。出血量較少，無進行性意識惡化，血腫厚度<10mm，中線移位<5mm的急性硬膜下血腫，可暫行非手術(shù)治療。4.選擇從頭到腳評估法的理由：從頭到腳評估法是ICU護士常用的一種標(biāo)準(zhǔn)評估方法，指護士縱向從病人頭部開始向腳部進行身體各部位的全面評估。從頭到腳評估法要求護士首先了解病人的病情，結(jié)合病情進行評估，查看病人時很直觀、很自然地順著病人的身體，由上而下、定位明確、思路順暢地查看、杜絕因為護士未評估到病人隨著病情進展可能潛在的危險因素，而制定有效防范措施。5、護理評估(應(yīng)用從頭到腳評估法)5.1XX-8-209:00評估：系統(tǒng)一級評估二級評估神經(jīng)系統(tǒng)神志:鎮(zhèn)靜狀態(tài)，RASS評分：5分瞳孔：雙側(cè)直徑2mm，對光反射遲鈍3.肌力、神經(jīng)反射無法評估4.腦CT示右側(cè)額、顳、頂骨內(nèi)板下硬膜下血腫，蛛網(wǎng)膜下腔出血鎮(zhèn)靜狀態(tài)。顱內(nèi)血腫。呼吸系統(tǒng)留置經(jīng)鼻管插管，插入長度26cm，接受機械通氣（通氣模式：SIMVFiO260%，f24次/分，PEEP8cmH2O）SaO295%2.雙肺聽診：右肺可聞及少量濕羅音。3.胸片示雙肺上葉慢性纖維灶并肺大泡形成。雙肺下葉多發(fā)感染。4.氣道內(nèi)吸出較多黃白色粘痰（一般來說24小時量20-50為小量，50-100為中量，大于100為大量）。左鼻腔流血，口咽部可吸出較多暗紅色液體。5.血氣分析：pH7.355二氧化碳分壓:76.8mmHg，氧分壓:76.4mmHg，碳酸氫根濃度:31.7mmol/L.6.痰培養(yǎng)：（8-20）涂片查出革蘭氏陰性桿菌（少量）缺氧:與肺部炎癥，肺大泡，無效氣體交換有關(guān)肺部感染：細(xì)菌感染。出血:與鼻咽癌放療術(shù)后粘膜脆性增加有關(guān)。循環(huán)系統(tǒng)HR：121次/分，房顫律右手背留置靜脈留置針,穿刺口無紅腫、滲血無創(chuàng)BP：123/68mmHg心電圖示：快速型心房顫動心臟彩超示主動脈硬化，主動脈瓣退行性病變并關(guān)閉不全。二尖瓣、三尖瓣反流，左室順應(yīng)性下降。尿量100-120ml/h。，7．肢端溫暖，雙下肢動脈搏動良好心律失常。心臟器質(zhì)性病變消化系統(tǒng)體型消瘦，腹軟，肝脾肋下未及腸鳴音：3次/分留置胃管，予腸內(nèi)營養(yǎng)液以40ml/h4.3天未排大便5.血生化指標(biāo)：尿素氮11.06mmol/L↑、肌酐144.6mmol/L↑1.營養(yǎng)缺乏;與機體消耗大，攝入不足有關(guān)。2.便秘：與長期臥床，腸蠕動減弱有關(guān)泌尿系統(tǒng)會陰部未見異常分泌物，陰囊無腫脹留置尿管：引出黃色澄清尿液，尿量6100-120ml/h。泌尿系B超示：雙腎多發(fā)性囊腫腎功能受損：與雙腎多發(fā)囊腫有關(guān)血液系統(tǒng)1.血常規(guī)：白細(xì)胞:8.63×109/L，血紅蛋白:119g/L，血小板:182×109/L2.凝血四項:凝血酶原時間:12.5秒，纖維蛋白原:1.84g/L，活化部分凝血活酶時間:31.2秒。D-二聚體37.33mg/LD-二聚體高：與機體可能發(fā)生DIC有關(guān)。內(nèi)分泌系統(tǒng)24小時血糖波動：5.7-6.8mmol/L血糖無異常水、電解質(zhì)、酸堿平衡1.24小時總?cè)肓?769ML,24小時總出量3495ML。出超726ML2.離子四項：鉀3.800mmol/L，鈉:154.0mmol/L，氯:110mmol/L，鈣:2.13mmol/L鈉高：與出超726ML有關(guān)皮膚左眼見瘀紫水腫，左眉弓外側(cè)見破損，已結(jié)痂。皮膚破損：與自身摔倒受傷有關(guān)6.患者目前主要存在的護理問題：根據(jù)從頭到腳對患者進行詳細(xì)評估后，認(rèn)為患者目前主要存在的護理問題有：①缺氧；②感染=3\*GB3③腦疝的危險：與顱內(nèi)血腫顱內(nèi)壓增高有關(guān)7.護理計劃（護理問題、護理目標(biāo)、護理措施、評價）護理問題護理目標(biāo)護理措施評價(26/8)缺氧氧合指數(shù)>300每日評估患者自主呼吸功能：包括呼吸頻率、深度、胸部擴張及肺部聽診音。氣道的溫濕化。評估患者痰液黏稠度，根據(jù)黏稠度來調(diào)整濕化液量。按需吸痰及正確吸痰，保證吸痰時無菌和氣道的持續(xù)密閉，每次吸痰后觀察痰液的顏色、量及性質(zhì)，有異常及時報告醫(yī)生。吸引前2～3min給患者吸入純氧，吸痰10—15s／次，排痰后根據(jù)肺部聽診情況評估吸效果，以保持呼吸道通暢。定期復(fù)查血常規(guī)，生化，血氣分析。。氧合指數(shù)270患者呼吸功能沒有改善，F(xiàn)iO270%(上調(diào))血氣結(jié)果較前沒有明顯變化。感染肺部炎癥得到控制，未發(fā)生其它感染1.密切觀察患者的感染征狀：體溫、血常規(guī)、胸片等。2.嚴(yán)格落實手衛(wèi)生。3.嚴(yán)格落實持行預(yù)防CRBSI的集速話護理。4.遵醫(yī)囑正確使用抗生素。1.患者體溫正常（）2.肺部炎癥得到控制3.痰涂片示鮑曼不動桿菌++有腦疝的危險患者未發(fā)生腦疝1．密切觀察病人的神志、瞳孔的變化及生命體征2.觀察顱內(nèi)血腫情況，并在積極降顱壓的同時及時做好術(shù)前準(zhǔn)備。?；颊哂材は卵[較前相仿，未發(fā)生腦疝。8.患者其后病情進展：患者仍予鎮(zhèn)靜藥持續(xù)用藥，27/8頭顱CT示血腫較前相仿。肺部CT示肺部炎癥較前吸收，但氧合指數(shù)仍較差，9.總結(jié)：8.1護理評估是實施護理程序的起點，有組織、系統(tǒng)地收集數(shù)據(jù)，為確定每個病人個體的護理診斷、制定目標(biāo)，實施護理計劃和效果評價提供了依據(jù)，是提供個體化護理的基礎(chǔ)。如何根據(jù)護理評估和診斷進行有效的護理干預(yù)直接影響護理質(zhì)量，影響患者的康復(fù)。8.2從頭到腳評估法能提高護理質(zhì)量。運用頭到腳評估法查看病人時很直觀、很自然地順著病人的身體，由上而下、定位明確、思路順暢地查看、杜絕因為護士未評估到病人隨著病情進展可能潛在的危險因素，而制定有效防范措施。接班者在交班者同步評估，這樣不但可節(jié)省護士交接時間，也可以及時發(fā)現(xiàn)交班者交代內(nèi)容的不足以及安全問題的存在，對病人潛在危險很快地實施防范對策，使病人的安全系數(shù)達(dá)到最高。因此每位ICU護理人員在每班交接班中須運用從頭到腳評估法對危重患者進行有效評估，確立本班患者的主要護理問題，并根據(jù)護理問題制定出確切有效的護理措施，從而滿足病人生理及心理的需要。8.3通過個案護理，認(rèn)為護士應(yīng)重視病人已經(jīng)評估到的每一個存在問題，并及時采取各項護理措施，需醫(yī)療上解決的及時報告醫(yī)生處理，以免影響患者預(yù)后。反思：9.1患者為老年患者，基礎(chǔ)疾病較多，運用從頭到腳的評估模式評估患者，找到護理問題，提出護理方案，但對患者效果較差。9.2本人對個案護理仍是不熟悉，收集病人資料不全面，提出個案問題不深入，沒有更好的提出護理措施。希望通過此個案本人能更好的學(xué)習(xí)疾病的專業(yè)知識，提出更加有效的護理措施。10.參考文獻:[1]外科護理學(xué)/曹偉新等主編。--4版。--北京：人民衛(wèi)生出版社:2006.8附錄一、腦膜生理解剖腦膜分為3層：硬腦膜、蛛網(wǎng)膜和軟腦膜。軟腦膜軟腦膜較薄，富有血管，緊貼于腦的表面，并隨血管分支伸入腦中形成鞘，圍于小血管的外面，在側(cè)腦室、第三腦室和第四腦室的腦軟膜含有大量的血管叢，叫脈絡(luò)叢，能產(chǎn)生腦脊液。蛛網(wǎng)膜腦蛛網(wǎng)膜很薄，包圍在軟膜外面，以無數(shù)纖維與之連接。位于蛛網(wǎng)膜和軟膜之間的腔隙稱為蛛網(wǎng)膜下腔，內(nèi)含腦脊液。硬腦膜腦硬膜較厚，包圍于蛛網(wǎng)膜外。位于硬膜與蛛網(wǎng)膜之間的腔隙稱為硬膜下腔，內(nèi)含少量液體。硬膜緊貼于顱腔壁，期間無腔隙存在。附錄二、心房纖顫相關(guān)知識心房纖顫（AF）是最常見的心律失常之一，是心房呈無序激動和無效收縮的房性節(jié)律，是由心房-主導(dǎo)折返環(huán)引起許多小折返環(huán)導(dǎo)致的房律紊亂，在老年人中十分常見。可見于所有的器質(zhì)性心臟病患者，在非器質(zhì)性心臟病患者也可發(fā)生房顫，發(fā)病率高持續(xù)時間長，還可引起嚴(yán)重的并發(fā)癥，如心力衰竭和動脈血栓。導(dǎo)致病人殘疾或病死率增加。風(fēng)濕性心臟瓣膜病仍是房顫的最常見原因，尤其多見于二尖瓣合并關(guān)閉不全。其中二尖瓣狹窄患者當(dāng)中，心房纖顫為41%，主動脈瓣病變發(fā)生房顫的機會較小。臨床表現(xiàn)1.癥狀房顫發(fā)作時，除基礎(chǔ)心臟病引起的血流動力學(xué)改變外，由于房顫使心房的收縮功能喪失，心室收縮變得不規(guī)律，室率增快，病人最常見的癥狀是心悸。如合并冠心病，病人可出現(xiàn)心絞痛、眩暈、暈厥，嚴(yán)重可出現(xiàn)心力衰竭及休克。如合并風(fēng)心病二尖瓣狹窄者，常誘發(fā)急性肺水腫，伴有肺動脈高壓者可發(fā)生咯血。某些慢速型及中速型房顫，病人可以無任何癥狀，尤其在老年人多見，常在體檢或心電圖檢查時發(fā)現(xiàn)。2.體征（1）原有心臟病的體征，房顫者體征因原發(fā)心臟病的不同而不同。（2）房顫的三大體征：心尖部第一心音強弱不等，心律絕對不齊，脈搏短絀。（3）栓塞征：房顫患者可發(fā)生腦、肺及四肢血管栓塞征，栓塞的發(fā)生率與年齡、心房大小和基礎(chǔ)心臟病有關(guān)。房顫患者腦梗死發(fā)生率比正常人群高5倍。治療1.病因治療房顫的病因治療至關(guān)重要，積極治療原發(fā)性心臟病才容易使房顫轉(zhuǎn)復(fù)為竇性心律，并使之轉(zhuǎn)復(fù)后長期維持，即使不能治愈病因，能解除血流動力學(xué)異常也很重要。在缺血性心臟病、高血壓性心臟病、心肌病等所致房顫者，當(dāng)心肌缺血改善，心衰糾正，血壓控制良好的情況下，房顫轉(zhuǎn)復(fù)的機會增加，并能長時間維持竇性心律。風(fēng)濕性心臟病二尖瓣狹窄并房顫患者，實行手術(shù)去除病因后許多患者能在復(fù)律后長期維持竇性心律。2.藥物治療包括藥物復(fù)律、控制心室率及抗凝治療。3.射頻消融治療射頻消融主要應(yīng)用于抗心律失常藥物無效，或有明顯癥狀的陣發(fā)性房顫患者及心室率不易控制的持續(xù)房顫患者。最早采用的是房室結(jié)消融術(shù)，造成永久性完全性房室傳導(dǎo)阻滯，然后配合起搏治療，改善病人癥狀和血流動力學(xué)效應(yīng)。近年來，開展射頻消融治療取得了一定的進展，療效逐漸提高，已經(jīng)成為房顫治療的一個重要手段。4.外科治療主要包括希氏束離斷術(shù)“走廊術(shù)”及“迷宮術(shù)”，目前臨床普遍采用“迷宮術(shù)”。其主要機理是在一系列切口之間，引導(dǎo)心房同時激動，以消除房顫即通過一系列切口打斷常見的折返環(huán)，建立一條特殊的傳導(dǎo)通路使心房電活動同步。該手術(shù)既保留了竇房結(jié)至房室結(jié)的“走廊”又使竇房結(jié)的沖動能傳導(dǎo)到各心房肌組織，使心房肌能收縮一致5.抗凝治療、預(yù)防栓塞房顫并合血栓栓塞，老年