室間隔缺損患兒個(gè)案護(hù)理

PAGE0PAGE2XX醫(yī)學(xué)院護(hù)理個(gè)案學(xué)生姓名XX班級學(xué)號實(shí)習(xí)醫(yī)院XX醫(yī)學(xué)中心科室個(gè)案名稱ASD指導(dǎo)老師XX護(hù)理系

XX醫(yī)藥高等?？茖W(xué)校護(hù)理專業(yè)護(hù)理病史記錄Ⅰ護(hù)理評估單一般資料姓名XX性別男年齡四歲病室心血管四病區(qū)床號08住院號民族漢族籍貫江蘇宗教無婚姻無職業(yè)無文化程度學(xué)齡前兒童職工醫(yī)保√個(gè)體醫(yī)保自費(fèi)其他入院日期時(shí)間XX.6.278：20通知醫(yī)生時(shí)間XX.6.279：07入院診斷記錄XX.6.27時(shí)間9：07入院方式：√步行扶輪椅平車從何處入院：急診√門診轉(zhuǎn)入其他二、護(hù)理病史1.主訴：發(fā)現(xiàn)心臟雜音4年余2.現(xiàn)病史：患兒出生后產(chǎn)院查體即發(fā)現(xiàn)心臟雜音，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院查心彩超提示“室間隔缺損”，當(dāng)時(shí)無特殊處理，定期隨訪?；純浩剿?zé)o活動后氣促，青紫，無反復(fù)呼吸道感染，生長發(fā)育良好。現(xiàn)為進(jìn)一步治療來我院，擬行“1.室間隔缺損封堵術(shù)（經(jīng)皮導(dǎo)管）”遂收治入院3.既往史：傳染病史：否認(rèn)麻疹水痘，猩紅熱，流行性腮腺炎，肝炎，結(jié)核等病史。預(yù)防接種史：部分接種疫苗手術(shù)外傷史：否認(rèn)手術(shù)外傷史輸血史:否認(rèn)輸血史藥物（食物）過敏史：否認(rèn)藥物和食物過敏史。4.個(gè)人史：患兒系G1P1，足月順產(chǎn)，產(chǎn)時(shí)無窒息，出生體重3300g，生后予以母乳喂養(yǎng)，按時(shí)按序添加輔食。生長發(fā)育史正常。5.家族史：父親36歲，職業(yè)：經(jīng)理，健康狀況：體健。母親37歲，職業(yè)：經(jīng)理，健康狀況：體健。否認(rèn)父母近親婚配，家庭其他成員均體健，否認(rèn)心臟疾病史。6.生長史：患兒系G1P1，足月順產(chǎn)，產(chǎn)時(shí)無窒息，出生體重3300g。7.喂養(yǎng)史：患兒生后予以母乳喂養(yǎng)，按時(shí)按序添加輔食。

三、護(hù)理評估生活情況及自理程度飲食營養(yǎng)：牙齒：√正常義齒缺損口腔粘膜：√完整充血破潰出血白斑增加量進(jìn)食：√正常較前開始時(shí)間：減少量營養(yǎng)狀況：身高107cm體重16.2kg發(fā)育：良好√普食咀嚼困難：吞咽困難嗆咳飲食半流質(zhì)飲水量流質(zhì)嗜好：咸甜酸辣√無排泄情況：大便：√正常失禁腹瀉次/d便秘柏油便便血小便：√正常失禁排尿次數(shù)次/dml/次尿潴留尿血膀胱刺激癥其他：大量出汗肢體：√正常骨折殘缺癱瘓義肢：左右活動方式：√下地活動床上活動借助工具：拐杖輪椅自理：全部√部分（進(jìn)食穿衣沐浴入廁）依賴：沐浴入廁活動：√正?；顒雍笃７顒雍笮幕艢舛袒顒雍筇弁大w位：√自主患側(cè)臥位強(qiáng)迫體位半臥坐臥半臥位平臥位俯臥位側(cè)臥位睡眠/舒適：√正常無法入睡早醒睡眠10h/晚糾正方法：個(gè)人/家庭：對疾病的認(rèn)識：完全認(rèn)識√部分認(rèn)識不認(rèn)識態(tài)度：√正確對待很重視忽視其他心理社會：√平靜憂郁害怕憂愁無助焦躁依賴攻擊就業(yè)狀態(tài)：固定職業(yè)喪失勞動力（長期短期）√其他學(xué)齡前兒童住院顧慮：√無經(jīng)濟(jì)問題自理能力其他

四、護(hù)理體檢生命體征：T37（腋溫）P106次/min√規(guī)則不規(guī)則R26次/minBP85/55mmHg意識：√清醒嗜睡模糊昏迷譫妄定向力：√準(zhǔn)確障礙（自我時(shí)間地點(diǎn)人物）語言表達(dá)：√正常失語含糊體語糾正方法：視力：√正常失明（單/雙）視力障礙糾正方法：遠(yuǎn)視/近視白內(nèi)障/青光眼聽力：√正常減退左/右重聽失聰糾正方法：呼吸：形態(tài)：√正常深淺快慢憋喘端坐呼吸咳嗽：√無干咳膿性痰痰易咳出不易咳出輔助呼吸：√無氣管插管氣管切開機(jī)械呼吸簡易輔助呼吸皮膚：完整性：√完整壓瘡部位范圍深淺分泌物顏色：√正常蒼白發(fā)紺潮紅暗紅色出血點(diǎn)皮疹瘀血黃染部位其他：√無水腫部位：足、小腿凹陷性非凹陷性瘙癢脫水：√無輕度中度重度（表現(xiàn)為）胃腸道癥狀：惡心嘔吐嘔吐物量色腹脹腹痛（部位）腹部：√軟肌緊張壓痛/反跳痛腹水（腹圍）引流管：√無有（類型引流液）造瘺口：√無有肛周：√無異常肛裂外痔肛瘺?？茩z查無輔助檢查結(jié)果（XX-06-16）心臟US：室間隔缺損（1.11cm）初步診斷室間隔缺損八．診療計(jì)劃完善檢查：三大常規(guī)，肝腎功能，心電圖，胸片，凝血三項(xiàng)等擇期擬行1.室間隔缺損封堵術(shù)（經(jīng)皮導(dǎo)管），注意預(yù)防感染九．出院計(jì)劃手術(shù)后，觀察無殊，預(yù)計(jì)一周出院十．對疾病認(rèn)識情況（心理特征）患者家屬仍持樂觀的心情來面對患者病情，明白病情會逐步改善，不報(bào)消極態(tài)度。并且積極配合護(hù)理工作，有病情變化及時(shí)與護(hù)理人員溝通。十一.觀察要點(diǎn)術(shù)前護(hù)理：密切監(jiān)測患兒的生命體征及SpO2；改善心肺功能，保證最佳的手術(shù)狀態(tài)，預(yù)防受涼感冒；術(shù)前禁食6h；手術(shù)前一天，做好皮膚準(zhǔn)備和家屬進(jìn)行術(shù)前宣教；精神支持：家人，消除恐懼及陌生感。術(shù)后護(hù)理：持續(xù)心電監(jiān)護(hù)6h：嚴(yán)密觀察生命體征，SpO2，橈動脈及足背動脈搏動以及皮膚溫度顏色是否蒼白或發(fā)紺，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)通知醫(yī)生；注意觀察意識及精神狀態(tài)，注意是否出現(xiàn)嗜睡，意識模糊，表情淡漠等保持靜脈通道的通暢，保證藥物輸入；維持水電解質(zhì)平衡：充分補(bǔ)充電解質(zhì)，直至麻醉完全清醒，進(jìn)食后無嘔吐可停止補(bǔ)液；導(dǎo)管傷口護(hù)理：密切觀察傷口情況，保持清潔干燥，囑患兒避免劇烈運(yùn)動；麻醉術(shù)后護(hù)理：去枕平臥6h，禁食；跟蹤評估疼痛評估責(zé)任護(hù)士簽名Ⅲ、護(hù)理病程記錄（動態(tài)記錄）日期時(shí)間護(hù)理記錄（PIO）簽名學(xué)生老師XX.6.279：07出生后產(chǎn)院查體即發(fā)現(xiàn)心臟雜音，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行心彩超檢查提示“室間隔缺損”，為進(jìn)一步治療遂至我院就診，行心彩超檢查提示“室間隔缺損”。現(xiàn)給予二級護(hù)理，普食。6.299：00P1：焦慮：與缺乏相關(guān)疾病知識有關(guān)9：15I1：1.向家長講解術(shù)后注意事項(xiàng)：1）停止心電監(jiān)護(hù)及吸氧時(shí)，給與患者溫水擦身，告知家長當(dāng)日避免下床活動，防止對傷口施壓；2）觀察患兒進(jìn)食情況，如有嘔吐，給予暫緩進(jìn)食，1-2h后給予少量喂水，如無嘔吐，當(dāng)晚避免進(jìn)食油膩食物，最好以清淡流質(zhì)或半流質(zhì)為主3）術(shù)日避免下床，次日可下床活動，但以臥床休息為主9：30O1：解釋了解后，患兒家長情緒穩(wěn)定6.2912：00P2：疼痛：與導(dǎo)管術(shù)后傷口有關(guān)12：10I2：1.遵醫(yī)囑給予適量的鎮(zhèn)定劑2.囑家屬多與患兒交談，分散注意力，穩(wěn)定患兒情緒，減輕患兒心理負(fù)擔(dān)。14：45O2：患兒入睡，停止哭鬧6.3008：00P3：有感染的危險(xiǎn)：與傷口暴露有關(guān)I3：1.保持傷口清潔干燥避免大幅度動作，以防傷口裂開定時(shí)觀察傷口愈合情況7.208：00O3：患兒未出現(xiàn)傷口感染

Ⅱ、護(hù)理計(jì)劃單（一）護(hù)理診斷/問題（二）相關(guān)因素（三）預(yù)期效果（四）護(hù)理措施（五）效果評價(jià)疼痛：與導(dǎo)管術(shù)后傷口有關(guān)患兒進(jìn)行導(dǎo)管手術(shù)后傷口所致患兒在2h內(nèi)疼痛減輕1.遵醫(yī)囑給予適量的鎮(zhèn)定劑2.多與患兒交談，分散注意力，穩(wěn)定患兒情緒，減輕患兒心理負(fù)擔(dān)患兒入睡，停止哭鬧焦慮：與缺乏相關(guān)知識有關(guān)患兒家長對于術(shù)后情況及護(hù)理的不了解患兒家長在術(shù)后能積極配合護(hù)理工作的有序進(jìn)行向患兒家長講解術(shù)后注意事項(xiàng)患兒家長在了解具體情況后，焦慮情緒消失，并能積極術(shù)后配合護(hù)理有感染的危險(xiǎn)：與傷口暴露有關(guān)患兒傷口暴露在外患者在住院期間不出現(xiàn)傷口感染保持傷口清潔干燥避免大幅度動作，以防傷口裂開定時(shí)觀察傷口愈合情況患兒在住院期間未出現(xiàn)傷口感染

護(hù)理小結(jié)：患兒于XX-6-29行“室間隔缺損封堵術(shù)（經(jīng)皮導(dǎo)管）”，術(shù)后生命體征穩(wěn)定，無感染，口唇、皮膚顏色正常，SpO2正常，尿量正常。根據(jù)醫(yī)囑于XX-7-2出院。健康教育：1、術(shù)后宣教停止心電監(jiān)護(hù)及吸氧時(shí)，給與患者溫水擦身，告知家長當(dāng)日避免下床活動，防止對傷口施壓；觀察患兒進(jìn)食情況，如有嘔吐，給予暫緩進(jìn)食，1-2h后給予少量喂水，如無嘔吐，當(dāng)晚避免進(jìn)食油膩食物，最好以清淡流質(zhì)或半流質(zhì)為主術(shù)日避免下床以免壓迫傷口，次日可下床活動，但以臥床休息為主導(dǎo)管后傷口及并發(fā)癥的觀察（導(dǎo)管傷口處的邦迪不需要更換，術(shù)后三天即可洗澡）出院宣教飲食不用忌口，營養(yǎng)葷素搭配，少時(shí)多餐，多吃蔬菜水果多飲水避免戶外劇烈運(yùn)動，減少哭鬧，以減輕心臟負(fù)擔(dān)，根據(jù)復(fù)查結(jié)果調(diào)節(jié)運(yùn)動量保證患兒充份睡眠，注意休息去人多擁擠的公共場合注意戴口罩，保暖等，避免感冒注意家中空氣流通，避免孩子在孩子面前吸煙，減少呼吸道刺激保持大便通暢，不要用力大便遵醫(yī)囑用藥，定期復(fù)查若出院后有任何不適：傷口異常、發(fā)熱、咳嗽、請攜帶出院小結(jié)就近就診，不要自行用藥