湘雅病生教研室血?dú)夥治稣n件

1.概念.體內(nèi)H+喪失或HCO3-增多所引起的堿中毒。HCO3-↑↑PaCO2↑2、原因、發(fā)病：酸少堿多〔1〕H+喪失↑失H+→腸道HCO3-未中和入血①經(jīng)胃喪失:失Cl-→腎Cl--HCO3-交換↓

喪失胃液(血漿HCO3-↑)失水→有效循環(huán)血量↓→ADS↑失K+→細(xì)胞內(nèi)K+外移，細(xì)胞外H+內(nèi)移〔二〕代謝性堿中毒

pH↑∝

Diagramofparietalcell,showingthemainstepsinthesynthesisofhydrochloricacid.

②經(jīng)腎喪失：ADS↑長(zhǎng)期用利尿藥→低氯性堿中毒:呋塞米(速尿)〔2〕H+向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移低鉀血癥細(xì)胞血液腎小管上皮細(xì)胞尿液K+H+K+↓K+Na+尿中H+↑H+H+HCO3ˉ

①H+↓；②NaHCO3↑反常性酸性尿低鉀性堿中毒〔3〕堿性物質(zhì)攝入或輸入↑NaHCO3輸入庫(kù)存血：檸檬酸鹽代謝HCO3ˉ(4)脫水:濃縮性堿中毒3、機(jī)體代償調(diào)節(jié):主要靠肺的調(diào)節(jié)：向20:1靠近。H+↓→呼吸中樞〔—〕→通氣↓→代償性PaCO2↑ 血?dú)馓攸c(diǎn)：HCO3↑、AB、SB、BB均↑、AB>SB、BE正值↑、失代償時(shí)pH↑4、對(duì)機(jī)體的影響(臨床表現(xiàn))〔1〕CNS：興奮性↑：煩躁不安、精神錯(cuò)亂；機(jī)制：γ-氨基丁酸↓〔2〕Hb氧離曲線左移,導(dǎo)致組織細(xì)胞缺氧?！?〕血漿游離Ca2+↓：N-肌肉興奮性↑→手足抽搐OHˉCa2++血漿蛋白結(jié)合鈣H+〔4〕低鉀血癥〔三〕呼吸性酸中毒1.概念指肺泡通氣障礙及換氣功能減弱，不能充分排出CO2或者吸入CO2過多以致PaCO2增高引起的酸中毒。

2、原因:(1)CO2排出↓：外呼吸通氣障礙： 呼吸中樞〔一〕、呼吸肌〔一〕、呼吸道阻塞、胸廓病變、肺部疾病、人工呼吸機(jī)使用不當(dāng)(2)CO2吸入↑3、機(jī)體代償:主要靠腎：泌H+、泌NH3↑。回收HCO3-↑。向20:1靠近急性：靠細(xì)胞與細(xì)胞內(nèi)緩沖,但常失代償血?dú)馓攸c(diǎn)(慢性型)：PaCO2↑↑，代償性↑， AB>SBBE正值↑，失代償時(shí)pH↓4、對(duì)機(jī)體影響：同代酸，更嚴(yán)重：①CO2直接擴(kuò)張血管②CNS：“CO2麻醉〞、肺性腦病5、防治原那么：去掉病因主要改善通氣，一般不需要補(bǔ)堿，∵BE正值↑通氣功能改善前不能補(bǔ)堿；改善后可慎補(bǔ)堿?！菜摹澈粑詨A中毒1.概念血漿中H2CO3原發(fā)性↓而導(dǎo)致pH↑所致的堿中毒HCO3ˉ↓H2CO3↓↓2.原因、發(fā)病：通氣過度，CO2排出↑〔1〕低氧血癥〔2〕呼吸中樞⊕↑：癔病、高熱、水楊酸刺激〔3〕肺疾患：如間質(zhì)性肺炎，機(jī)制：①低氧血癥；②牽張感受器⊕↑〔4〕人工呼吸機(jī)使用不當(dāng)pH↑∝3、代償調(diào)節(jié)：主要靠腎調(diào)節(jié)：向20:1靠近。急性型：靠細(xì)胞與細(xì)胞內(nèi)緩沖,但多失代償慢性型：泌H+↓，回收HCO3-↓血?dú)馓攸c(diǎn)：PaCO2↓↓，AB、SB、BB均繼發(fā)性↓，AB<SBBE負(fù)值↑，失代償pH↑

4、對(duì)機(jī)體影響：同代堿;且PaCO2↓→腦血管收縮→腦血流↓→CNS病癥更嚴(yán)重5、防治原那么：去掉病因；鎮(zhèn)靜劑吸入5%CO2的混合氣體或5%CO2的氧氣或用紙袋罩住口鼻五、混合型酸堿平衡紊亂〔一〕概念：指同一患者同時(shí)有二種或三種單純酸堿平衡紊亂類型的狀況，均為失代償性〔二〕常見類型判斷各型混合性酸堿紊亂的特點(diǎn)類型原因舉例原發(fā)性變化PH診斷HCO3-PaCO2雙重呼酸+代酸肺心病+缺O(jiān)2↓↑↓↓代償性預(yù)測(cè)公式呼堿+代堿高熱+嘔吐↑↓↑↑呼酸+代堿肺心病+濫↑↑不定酸堿圖用HCO3ˉ呼堿+代酸糖尿病+高熱↓↓不定代酸+代堿糖尿病+嘔吐不定不定不定△AG>△HCO3-三重呼酸+代酸+代堿不定↑不定三步驟呼堿+代酸+代堿不定↓不定肺心病+缺O(jiān)2+嘔吐腎衰+高熱+嘔吐Metabolicacidosis代償預(yù)測(cè)公式：PaCO2=1.5×HCO3ˉ+8±2例1.1某糖尿病患者

15↓↓30↓PaCO2=1.5×15+8±2=30.5±2=28.5~32.5例1.2肺炎、休克患者

16↓↓37↓PaCO2=1.5×16+8±2=32±2=30~34例1.3腎炎、發(fā)熱患者

14↓↓24↓↓PaCO2=1.5×14+8±2=29±2=27~31pH7.32pH7.26pH7.39代堿合并高AG代酸例某尿毒癥患者劇烈嘔吐pH7.40,PaCO240mmHg,HCO3-25mmol/L,Na+140mmol/Lk+3.5mmol/LCl-95mol/LAG=140-(25+95)=20mmol/L?AG=20-12=8mmol/L,?HCO3-=25-24mmol/L?AG﹥?HCO3-故該病例為AG型代酸＋代堿假設(shè)不看AG,?AG﹥?HCO3-很可能判斷為無(wú)酸堿失衡三重型酸堿紊亂診斷步驟：①根據(jù)原發(fā)病因診斷呼酸或呼堿②根據(jù)AG定AG↑代酸③根據(jù)潛在HCO3->預(yù)計(jì)HCO3-定代堿潛在HCO3-=實(shí)測(cè)值+△AG〔未被固定酸中和前實(shí)際HCO3-值〕預(yù)計(jì)HCO3-：按呼酸或呼堿代償公式計(jì)算

肺心?。?/p>

Na+140mmol/LK+4.5mmol/LCl-75mmol/LPaCO266mmHgHCO3-36mmol/LpH7.35①肺心病PaCO266mmHg→呼酸

②AG=29→AG↑代酸③潛在HCO3->預(yù)計(jì)HCO3-→合并代堿

△AG+實(shí)測(cè)HCO3-24+0.4△PaCO2±317+36=5324+10.4±3=31.4~37.4

肺心病+人工通氣：Na+140mmol/L，K+4.0mmol/L，Cl-98mmol/LPaCO228mmHg，HCO3-20mmol/L，pH7.47①人工通氣，PaCO228mmHg→呼堿②AG=22→AG↑代酸③潛在HCO3->預(yù)計(jì)HCO3-→代堿△AG+實(shí)測(cè)HCO3-預(yù)計(jì)HCO3-24-0.5△PaCO2±2.510+20=3024-6±2.5=15.5~20.5

假設(shè)無(wú)視AG和潛在HCO3-，誤診為單純呼堿

六、臨床應(yīng)用

判斷酸堿平衡紊亂的簡(jiǎn)易方法：

五看法

——如何分析酸堿紊亂病例

〔一〕一看pH定酸堿pH↑堿中毒；pH↓酸中毒；pH正常：三種〔二〕二看原發(fā)因素定代、呼根據(jù)病史、或找出直接引起pH變化因素，確定原發(fā)性因素原發(fā)性HCO3-↑或↓為代謝性；原發(fā)性PaCO2↑或↓為呼吸性假設(shè)確定有困難，可看HCO3-、PaCO2變化率：變化大的為原發(fā)因素〔三〕三看繼發(fā)性變化定單、混注意方向、幅度相反：混合性方向幅度在一定范圍〔代償公式算〕：?jiǎn)渭冃韵嗤?幅度不在一定范圍超過：混合性