吸入麻醉臨床操作規(guī)范專家共識(shí)解讀

吸入麻醉臨床操作規(guī)范專家共識(shí)解讀2024/1/4吸入麻醉藥物和技術(shù)開(kāi)啟了現(xiàn)代麻醉學(xué)1846年,WilliamT.G.Morton——美國(guó)1847年，PeterParker——中國(guó)新型吸入麻醉藥在中國(guó)使用相對(duì)滯后背景2024/1/41972-1980年1956年1990年2024/1/4吸入麻醉的優(yōu)勢(shì)安全性高病人舒適誘導(dǎo)平穩(wěn)迅速麻醉深度易于調(diào)控蘇醒迅速平穩(wěn)蘇醒時(shí)間可預(yù)測(cè)麻醉作用全面無(wú)需高檔麻醉機(jī)的高額投資易于成為自動(dòng)麻醉的主流技術(shù)劉進(jìn)，葉鐵虎等.靜脈麻醉與吸入麻醉誰(shuí)代表未來(lái)？2008年全國(guó)麻醉學(xué)學(xué)術(shù)年會(huì)背景2024/1/4吸入麻醉與當(dāng)代麻醉學(xué)發(fā)展密切相關(guān)老年麻醉和小兒麻醉管理肥胖病人的麻醉管理術(shù)中知曉和術(shù)后認(rèn)知功能障礙麻醉藥對(duì)神經(jīng)發(fā)育功能的影響麻醉藥對(duì)重要臟器功能的保護(hù)作用通氣困難術(shù)后舒適化轉(zhuǎn)歸（惡心嘔吐、躁動(dòng)……）規(guī)范吸入麻醉技術(shù)，掌握吸入麻醉技能背景重點(diǎn)領(lǐng)域關(guān)鍵課題現(xiàn)實(shí)挑戰(zhàn)2024/1/4一.吸入麻醉的準(zhǔn)備藥物：氧氣、N2O，揮發(fā)性吸入麻醉藥儀器：麻醉機(jī)、監(jiān)護(hù)儀二.吸入麻醉臨床操作誘導(dǎo)維持蘇醒三.吸入麻醉監(jiān)測(cè)四.吸入麻醉相關(guān)不良反應(yīng)目錄2024/1/4一.吸入麻醉的準(zhǔn)備藥物氣體：氧化亞氮揮發(fā)性吸入麻醉藥：氟烷安氟醚（恩氟烷）異氟醚（異氟烷）七氟醚（七氟烷）地氟醚（地氟烷）

烷——僅含有碳、氫兩種原子

醚——一個(gè)氧原子連接兩個(gè)烷基或芳基2024/1/42024/1/4氧化亞氮瓶裝氣體：45psi（3kg/cm2）管道氣體：50psi（3.5kg/cm2）氧氣瓶裝氣體：45psi管道氣體：50-55psi揮發(fā)性吸入麻醉藥蒸發(fā)罐液面的最低和最高限度(精確度)蒸發(fā)罐專灌專用優(yōu)先使用管道氣體！2024/1/4CO2吸收劑定期更換，更換后使用麻醉機(jī)要再次檢查氣密性復(fù)合物A：干燥鋇（鈉）石灰、高濃度七氟醚CO：在相同的MAC濃度下CO產(chǎn)生量的從大到小的順序?yàn)椋旱胤?gt;安氟醚>異氟醚>氟烷≈七氟醚鈣石灰4.6%2.6%最常使用無(wú)CO和復(fù)合物A升溫迅速，CO鋇石灰>鈉石灰>鈣石灰2024/1/4避免產(chǎn)生更多復(fù)合物A和CO的措施：使用鈣石灰或鈉石灰手術(shù)結(jié)束后，關(guān)閉麻醉機(jī)，切斷新鮮氣流以防止吸收劑干燥（“星期一麻醉機(jī)”）更換CO2吸收劑后可加入少量清水避免CO2吸收劑溫度過(guò)高建議七氟醚麻醉期間新鮮氣體流量>2L/minBarbaraL.etal.AcuteRespiratoryDistressSyndromeafteranExothermicBaralyme?-SevofluraneReaction.Anesthesiology,2004,101:5302024/1/4廢氣清除系統(tǒng)時(shí)間加權(quán)平均濃度麻醉氣體氟類吸入麻醉藥氧化亞氮氟類吸入麻醉藥氧化亞氮氟類吸入麻醉藥和氧化亞氮的聯(lián)合使用牙科診所（單獨(dú)使用氧化亞氮）引自美國(guó)勞動(dòng)部職業(yè)安全與健康委員會(huì)（OccupationalSafetyandHealthyAdministration,UnitedStatesDepartmentofLabor,1977）2024/1/4一.濃度遞增法麻醉機(jī)為手動(dòng)模式，APL閥于開(kāi)放位調(diào)節(jié)吸入氧濃度，氧流量6-8L/min給患者面罩給吸氧,囑其平靜呼吸打開(kāi)蒸發(fā)器，起始刻度為0.5%，患者每呼吸3次后增加吸入濃度0.5%直至達(dá)到需要的鎮(zhèn)靜或麻醉深度在患者意識(shí)消失后注意保持呼吸道通暢，適度輔助呼吸此法適合于氟烷，較少用于七氟醚的誘導(dǎo)誘導(dǎo)時(shí)間長(zhǎng)，患者會(huì)導(dǎo)致嗆咳、掙扎、喉痙攣和氣道梗阻等二.吸入麻醉操作（誘導(dǎo)）2024/1/4二.潮氣量法（

tidalbreathinginduction）七氟醚蒸發(fā)器起始刻度為8%患者平靜呼吸，也可深呼吸，意識(shí)消失后改為輔助呼吸當(dāng)達(dá)到足夠的麻醉深度時(shí)可調(diào)節(jié)吸入濃度，避免體內(nèi)吸入麻醉藥物濃度過(guò)高導(dǎo)致的循環(huán)抑制麻醉誘導(dǎo)開(kāi)始前做回路預(yù)充，加快吸入誘導(dǎo)的速度誘導(dǎo)速度快，過(guò)程平穩(wěn)，是吸入誘導(dǎo)最常用的方法二.吸入麻醉操作（誘導(dǎo)）2024/1/4三.肺活量法（高濃度快誘導(dǎo)法vitalcapacityinduction）預(yù)先作呼吸回路的填充患者（通常大于6歲）在呼出肺內(nèi)殘余氣體后，做一次肺活量吸入8%的七氟醚（氧流量6L/min），并且屏氣，患者在20-40秒內(nèi)意識(shí)消失隨后降低七氟醚濃度至3.5%-4.5%，輔助呼吸，在使用阿片類藥和肌松藥后可行氣管插管術(shù)誘導(dǎo)速度最快，也很平穩(wěn)。需要患者的合作二.吸入麻醉操作（誘導(dǎo)）2024/1/4小兒吸入誘導(dǎo)方法小兒吸入誘導(dǎo)多采用肺活量法和潮氣量法，不能配合的小兒使用后者可在小兒吸入誘導(dǎo)意識(shí)消失后再開(kāi)放靜脈七氟醚很適合用于小兒吸入誘導(dǎo)預(yù)先呼吸回路填充麻醉氣體能夠加快誘導(dǎo)速度小兒誘導(dǎo)期間較成人更容易缺氧，也常出現(xiàn)躁動(dòng)、喉痙攣和喉水腫等并發(fā)癥2024/1/4吸入麻醉誘導(dǎo)安全（患者可以快速恢復(fù)）吸入麻醉誘導(dǎo)可能遇到的困難面罩不合適，有漏氣者肺泡通氣量降低者（阻塞、喘鳴、屏氣）心排量增加者（情緒激動(dòng)）麻醉深度的判斷需要臨床經(jīng)驗(yàn)（靜脈穿刺、提下頜……）可能出現(xiàn)興奮期，甚至導(dǎo)致不良反應(yīng)MAC數(shù)值意義降低吸入麻醉誘導(dǎo)注意事項(xiàng)2024/1/4

縮短誘導(dǎo)時(shí)間的因素使用血?dú)夥峙湎禂?shù)小，組織溶解度低的藥物提高吸入濃度提高新鮮氣體流量增加分鐘通氣量復(fù)合使用氧化亞氮（30-50%）聯(lián)合使用靜脈麻醉藥、阿片類藥或麻醉輔助藥心輸出量降低延長(zhǎng)誘導(dǎo)時(shí)間的因素使用血?dú)夥峙湎禂?shù)高，組織溶解度大的藥物心輸出量增加每分通氣量降低降低新鮮氣體流量2024/1/4吸入誘導(dǎo)期間可能誘發(fā)循環(huán)虛脫甚至心跳驟停心臟儲(chǔ)備功能差、嚴(yán)重的低血容量、心肌抑制右向左分流、心輸出量固定的患者禁用吸入誘導(dǎo)技術(shù)：顱內(nèi)高壓“飽胃”存在胃食管返流和吸入性肺炎的高危患者肌病，惡性高熱或惡性高熱高?；颊摺Ｐ浩叻颜T導(dǎo)期間可能會(huì)出現(xiàn)腦電癲癇樣棘波2024/1/4吸入麻醉藥選擇：手術(shù)類型患者實(shí)際情況維持麻醉深度：BIS：40-60之間Narcotrend指數(shù)：D1-E2單純吸入維持——1.3MAC以上吸入麻醉藥復(fù)合麻醉性鎮(zhèn)痛藥和肌松藥——中流量麻醉（2L/min），吸入濃度設(shè)定為1.0-1.5MAC（相當(dāng)于七氟烷濃度2.5%-3%）聯(lián)合靜脈麻醉藥物或神經(jīng)阻滯麻醉——呼氣末吸入麻醉藥物濃度≥0.6MAC二.吸入麻醉操作（維持）2024/1/4吸入麻醉到手術(shù)開(kāi)始時(shí)間：≥15min。腦內(nèi)麻醉藥分壓=肺泡麻醉藥分壓（正?；颊撸械纫陨系男迈r氣體流量）<15min提高吸入濃度增加新鮮氣體流量和或補(bǔ)充靜脈麻醉藥滿足麻醉深度2024/1/4加深麻醉深度提高吸入麻醉藥物濃度和（或）提高新鮮氣流量減淺麻醉深度降低蒸發(fā)器開(kāi)啟濃度和或增加新鮮氣流量摘自《Miller’sAnesthesia》7th,20082024/1/41.吸入麻醉聯(lián)合肌松藥和阿片類藥物技術(shù)低濃度吸入麻醉藥聯(lián)合小劑量阿片類藥物滴定能夠保留患者自主呼吸，保證患者循環(huán)穩(wěn)定，無(wú)體動(dòng)氧化亞氮-阿片-肌松技術(shù)吸入65%-70%的氧化亞氮靜注阿片類藥能夠控制手術(shù)刺激導(dǎo)致的血壓心率變化如合并使用肌松藥控制呼吸揮發(fā)性麻醉藥0.3-0.5MAC，可確保無(wú)術(shù)中知曉吸入麻醉維持技術(shù)2024/1/42.靜脈吸入聯(lián)合技術(shù)避免麻醉過(guò)深3.氧化亞氮聯(lián)合揮發(fā)性吸入麻醉藥50-70%的氧化亞氮和0.6-0.7MAC的揮發(fā)性吸入麻醉藥吸入麻醉維持技術(shù)2024/1/4流量類型新鮮氣流量大流量麻醉>5L/min高流量麻醉3-5L/min中流量麻醉1-3L/min低流量麻醉<1L/min最低流量麻醉0.5L/min緊閉回路麻醉0.2-0.35l/min吸入麻醉維持技術(shù)2024/1/44.低流量吸入麻醉新鮮氣體流量為1L/min（50%O2和50%氧化亞氮）起始階段先予高流量的新鮮氣體

5L/min，其中O2∶氧化亞氮為2:3（L/min）10～15min后將新鮮氣流量降低至1L/min術(shù)中可以根據(jù)肺泡氣麻醉藥濃度及手術(shù)需要調(diào)節(jié)蒸發(fā)器的刻度吸入麻醉維持技術(shù)2024/1/45.緊閉回路吸入麻醉新鮮氣體流量和麻醉藥量與機(jī)體的攝取量和需要量相等，體重kg3/4法則——計(jì)算每分鐘氧耗量（Brody公式），Severinghaus法則——計(jì)算氧化亞氮的消耗量

Lowe法則——計(jì)算揮發(fā)性麻醉藥的消耗量在緊閉回路前，必須對(duì)患者實(shí)施給氧去氮每隔1~3小時(shí)采用高流量方式通氣5分鐘，以排除氮?dú)饧捌渌x廢氣吸入麻醉維持技術(shù)2024/1/4吸入麻醉維持注意事項(xiàng)

老年患者、肥胖病員和長(zhǎng)時(shí)間的手術(shù)，建議使用地氟醚或七氟醚維持麻醉，術(shù)后蘇醒較快。地氟醚麻醉期間，吸入濃度不宜快速增減，以避免交感興奮（>2MAC,增加氣道阻力）。顱腦順應(yīng)性降低的患者使用吸入麻醉時(shí)需要嚴(yán)密觀察。氧化亞氮禁用于：氣胸、空氣栓塞，腸梗阻、顱腔積氣患者，以及中耳、玻璃體或眼科手術(shù)。維生素B12缺陷患兒和胎兒等。Nitrousoxideinhalationanaesthesiainthepresenceofintraoculargascancauseirreversibleblindness.BritishDentalJournal204,247-248(2008)

2024/1/4吸入麻醉藥能夠降低低氧和組胺釋放導(dǎo)致的支氣管收縮效應(yīng)，降低氣道阻力高濃度吸入麻醉藥可抑制低氧性肺血管收縮反應(yīng)（HPV），因此臨床上需要保留HPV的患者應(yīng)避免吸入氧化亞氮，也應(yīng)避免呼氣末揮發(fā)性麻醉藥的濃度超過(guò)1MAC新生兒和嬰幼兒需要較高濃度的吸入麻醉藥，但是早產(chǎn)兒需要的吸入濃度相對(duì)較低吸入麻醉藥能夠濃度依賴性的降低軀體誘發(fā)電位的幅度和延長(zhǎng)潛伏期（<0.8MAC）2024/1/41.剖宮產(chǎn)術(shù)中的吸入麻醉胎兒剖出前吸入麻醉維持：2/3MAC揮發(fā)性麻醉藥+50%N2O+氧氣高濃度吸入揮發(fā)性麻醉藥——降低新生兒第1分鐘的Apgar評(píng)分，增加子宮出血胎兒剖出后需要降低或者停止吸入麻醉藥增加靜脈麻醉藥和阿片類藥維持適宜的麻醉深度2.產(chǎn)婦的胎兒宮內(nèi)手術(shù)七氟醚麻醉，可以松弛子宮，減輕子宮收縮導(dǎo)致的胎兒缺氧產(chǎn)婦手術(shù)的吸入麻醉

2024/1/4

濃度遞減洗出法手術(shù)結(jié)束前30min，靜脈給予阿片藥降低吸入麻醉藥濃度（維持在0.5MAC）手術(shù)結(jié)束時(shí)，停吸入麻醉藥，同時(shí)增加新鮮氣流量（5-10L/min）需要避免過(guò)度通氣適合于各種揮發(fā)性麻醉藥

低流量洗出法手術(shù)結(jié)束前約30分鐘，靜脈給與阿片類藥物關(guān)閉蒸發(fā)器降低新鮮氣體流量至0.3～

0.5L/min至外科縫皮時(shí)方增加新鮮氣體流量至4L/min此法特別適合高溶解度的藥物（異氟醚）二.吸入麻醉操作（恢復(fù)）2024/1/4在手術(shù)結(jié)束時(shí)較長(zhǎng)時(shí)間吸入高溶解度揮發(fā)性麻醉藥（如氟烷、安氟醚和異氟醚），避免手術(shù)結(jié)束時(shí)突然停藥避免突然加大新鮮氣體流量沖洗回路

可能造成患者蘇醒延遲或蘇醒期躁動(dòng)避免麻醉恢復(fù)期彌散性缺氧使用氧化亞氮的患者，可以在手術(shù)結(jié)束時(shí)停止吸入，改吸高濃度氧（60～80%）數(shù)分鐘直至拔管二.吸入麻醉操作（恢復(fù)）2024/1/4必須監(jiān)測(cè)吸入氧氣濃度，重視低氧報(bào)警監(jiān)測(cè)呼吸回路中麻醉氣體濃度呼氣端吸氣端監(jiān)測(cè)呼氣末CO2濃度推薦監(jiān)測(cè)麻醉深度長(zhǎng)時(shí)間低流量麻醉和緊閉回路吸入麻醉者，建議設(shè)立有毒氣體監(jiān)測(cè)（CO）三.吸入麻醉監(jiān)測(cè)2024/1/4一.吸入麻醉后躁動(dòng)（EA）兒童和青少年患者發(fā)生率為高，疼痛可能是促進(jìn)躁動(dòng)的一個(gè)因素吸入麻醉后蘇醒期的躁動(dòng)與麻醉藥沒(méi)有完全從體內(nèi)清除，較低濃度的吸入麻醉藥增強(qiáng)傷害性感受學(xué)齡前兒童七氟醚麻醉后80%出現(xiàn)蘇醒期躁動(dòng)，其具有自限性，一般為10-20min藥物干預(yù)包括阿片類、丙泊酚、右旋美托咪啶三.吸入麻醉相關(guān)不良反應(yīng)2024/1/4二.吸入麻醉相關(guān)的術(shù)后惡心嘔吐（PONV）術(shù)后早期（2h）內(nèi)的PONV與吸入麻醉藥劑量，以及麻醉性鎮(zhèn)痛藥、手術(shù)種類等相關(guān)抗惡心嘔吐藥（昂丹司瓊或托烷司瓊、地塞米松）可以有效防治PONV聯(lián)合使用丙泊酚能夠降低吸入麻醉藥物相關(guān)的PONV的發(fā)生率2024/1/4三.惡性高熱（MH）揮發(fā)性吸入麻醉藥（尤其是氟烷）可能會(huì)誘發(fā)惡性高熱早期表現(xiàn)為肌肉強(qiáng)直，體溫快速升高（>40℃，每15min上升1度），堿石灰迅速變熱，呼氣末CO2顯著升高。晚期可出現(xiàn)角弓反張，持續(xù)高熱，凝血異常，少尿、血紅蛋白尿等患者的肌肉活檢可以確診2024/1/4處理方法：立即停用吸入麻醉藥和終止手術(shù)，用純氧進(jìn)行過(guò)度通氣，排出CO2應(yīng)用拮抗骨骼肌攣縮的藥物——丹曲林（硝苯呋海因）。劑量為2-2.5mg/kg，每5-10分鐘重復(fù)一次，總劑量可以達(dá)到10mg/kg。積極降溫，若是開(kāi)腹或開(kāi)胸手術(shù)，可用冷卻的生理鹽水反復(fù)進(jìn)行胸腹腔沖洗；更有效的方法是行體外循環(huán)，利用變溫器進(jìn)行血液降溫。對(duì)癥治療2024/1/4三.七氟烷麻醉維持時(shí)需要注意的問(wèn)題七氟烷與CO2吸收劑接觸可以生成化合物A－五氟甲基乙烯醚（PIFE），其濃度和新鮮氣流速度成反比；如何避免化合物A濃度升高：（1）提高新鮮氣體流速；（2）避免CO2吸收劑過(guò)于干燥；（3）避免CO2吸收器溫度升高；（4）避免患者體溫升高；由于新鮮氣體流速降低可以導(dǎo)致化合物A濃度升高，因此美國(guó)FDA推薦回路的新鮮氣流量不低于2L/min；在七氟烷揮發(fā)罐的標(biāo)簽上都建議麻醉科醫(yī)師：新鮮氣流量不應(yīng)低于2L/min；建議CO2吸收劑首選鈣石灰，其次選鈉石灰，不用鋇石灰。2024/1/4

中華醫(yī)學(xué)會(huì)麻醉學(xué)分會(huì)及各位審稿專家：于布為，吳新民、劉進(jìn)，熊利澤，薛張綱，田玉科、黃宇光，岳云、俞衛(wèi)鋒、黃文起，王國(guó)林，郭曲練，郭向陽(yáng)，連慶泉，鄭宏，田鳴，蘇帆2024/1/4

推薦用量用法

誘導(dǎo)：呼吸回路預(yù)充七氟烷2.5MAC，F(xiàn)GF≥6L/min，經(jīng)由面罩給予8％七氟烷2－3分鐘，待呼出末濃度達(dá)2.0MAC時(shí)進(jìn)行插管。維持：七氟烷減少至1.0-1.3MAC，F(xiàn)GF為≥2L/min，外科切皮時(shí)調(diào)整至1.3-1.5MAC,術(shù)中以1.0-1.3MAC維持（根據(jù)手術(shù)刺激的強(qiáng)度調(diào)整七氟烷濃度2.5%-3%）。蘇醒：當(dāng)手術(shù)結(jié)束前8－10分鐘，先調(diào)整揮發(fā)罐濃度從1.3MAC下降至1MAC，再將揮發(fā)罐濃度調(diào)至0.4MAC?？p合結(jié)束后關(guān)閉揮發(fā)罐，加大氧流量(≥5L/min),以達(dá)到七氟烷高質(zhì)量的蘇醒。注：消耗的凱特力（mL）=七氟烷濃度/刻度*氧流量*

3.6（系數(shù)）*

時(shí)間（h）2024/1/4圖：年齡、總MAC數(shù)值、呼氣末吸入麻醉藥物濃度、聯(lián)合使用氧化亞氮的相關(guān)性計(jì)算圖例。如：假設(shè)測(cè)定的呼氣末七氟醚濃度是1.8%，合并使用67%的氧化亞氮（1個(gè)大氣壓條件下），該吸入麻醉藥物相對(duì)于三歲小兒而言，其年齡相關(guān)的總