2022年康復醫(yī)學科醫(yī)療質量與安全管理制度

康復醫(yī)學科醫(yī)療質量與安全治理制度

康復醫(yī)學科醫(yī)療質量與安全治理制度

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康復醫(yī)學科醫(yī)療質量與安全治理制度

康復醫(yī)學科醫(yī)療質量與安全治理制度

一、目的：

建立康復醫(yī)學科醫(yī)療質量與安全治理體系，承受PDCA循環(huán)原理，制定科室醫(yī)療質量與安全治

理打算并組織實施，持續(xù)改進醫(yī)療質量和安全，保障患者得到優(yōu)質、合理、高效的康復效勞。

二,醫(yī)療質量與安全治理組的設立及職責：設立醫(yī)療質量與安全治理組，科主任為組長，是

康復醫(yī)學科醫(yī)療質量與安全治理的決策人和領導人，打算科室醫(yī)療質量與安全治理的打算和實

施方案，持續(xù)改進科室的醫(yī)療質量與安全。

醫(yī)療質量與安全治理組設以下治理小組：臨床診療小組,醫(yī)院感染治理小組、病案治理小組、

合理用藥小組、醫(yī)療安全不良大事治理小組、護理質量與安全治理組，科主任為第一責任人，

各小組的設立及職責如下：1.臨床診療組〔1〕小組職責：①完本錢診療小組的醫(yī)療

工作。認真負責地評估本組每一例病員的病情及療效；查看各種關心檢查的結果并分析；查看

診斷是否正確'治療方案是否妥當.②完成每日查房。③完成急、危、重、疑難病例

的搶救處理；診療組長親自參與,指導高難度的診療技術操作。④對本組疑難或危重病例、

特別病例及死亡病例準時報告科主任,提出會診申請或組織科內爭論,安排人員做好記錄。

⑤做好醫(yī)患溝通，覺察醫(yī)療缺陷、醫(yī)療不良大事及醫(yī)療糾紛馬上報告科主任，并樂觀處理，避

開事態(tài)擴大。

⑥完成病歷的質量掌握。按病歷書寫根本標準準時'準確地完成病歷書寫，準時審簽，按時歸

檔，確保甲級病歷達100%,杜絕乙、丙級病歷。認真學習處方治理方法及書寫標準，確保處方

合格率達100%.

⑦樂觀參與院內組織的各種業(yè)務學習，按時參與“三基”及實踐技能考核,確保合格率達90%以

上；診療組內的上級醫(yī)師做好對下級醫(yī)師的“幫、帶、教“工作，不斷提高本診療小組的醫(yī)療

技

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術水平；制定小組的業(yè)務學習打算、科研工作，擔當相應的專題講座.(2〕小組人員設立

及職責：

①組長:組長為科主任，負責主持相關工作.②小組成員：康復醫(yī)師，負責完成相關工作。

2O醫(yī)院感染治理組

(1〕小組職責：負責開展科室的醫(yī)院感染治理工作，依據(jù)實際狀況制定科室醫(yī)院感染的預防與

掌握措施,培訓、考核本科各類工作人員的醫(yī)院感染相關學問和技能，針對科室自查及醫(yī)院主管

部門反響的數(shù)據(jù)資料進展分析、總結、提出整改措施，持續(xù)改進科室醫(yī)院感染治理工作。

〔2〕小組人員設立及職責：

①組長:組長為科主任，負責主持召開科室醫(yī)院感染治理活動，組織落實科室的醫(yī)院感染治理

工作及相關任務。

②副組長:選取一名醫(yī)生擔當副組長，在科主任指導下，組織小組成員共同制定科室醫(yī)院感染

的預防與掌握措施，負責培訓、考核全科各類工作人員的醫(yī)院感染相關學問和技能，記錄相關

資料。

③小組成員：選取醫(yī)師組、護理組局部人員作為小組成員，與組長、副組長共同制定科室醫(yī)

院感染的預防與掌握措施;幫助副組長培訓I、考核全科各類工作人員的醫(yī)院感染相關學問和

技能；參與科室質量與安全治理活動.小組成員中還包括院感監(jiān)控醫(yī)生和院感監(jiān)控護士，負責

履行主管部門對其制定的職責。3.病案質量治理組

〔1〕小組職責：負責開展科室的病案質量治理工作，負責制定科室病案質量監(jiān)控治理流程和

方案，并嚴格依據(jù)流程進展病歷檢查,針對從科室自查及醫(yī)院主管部門反響數(shù)據(jù)資料進展分析'

總結、提出整改措施，持續(xù)改進科室的病案質量.〔2〕小組人員設立及職責:

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①組長：組長為科主任，負責每月主持召開科室病案質量治理活動，組織落實科室病案質量

治理工作及相關任務.

②副組長：選取一名高年資醫(yī)生、護士長擔當副組長，高年資醫(yī)生負責科室醫(yī)生書寫的電子

病歷,紙質病歷的病案質量治理，護士長負責護理病案質量的治理。

③小組成員:設立醫(yī)生組其他人員和一名護理組高年資人員作為小組成員，參與病案質量治

理活動.各醫(yī)療組上級醫(yī)生負責檢查、修改下級醫(yī)生病歷，對本組出院病歷進展質控。在醫(yī)生

組中再選取一名醫(yī)生擔當科室病歷質控員，負責自查科室全部環(huán)節(jié)病歷、終末病歷，針對自查

存在的問題及醫(yī)院主管部門反響的問題通知責任醫(yī)生準時整改，記錄相關資料，每月對病案質

量存在的問題進展總結、分析，為小組的病案質量治理活動供給依據(jù).40抗菌藥物臨床應

用治理組

〔1〕小組職責：負責開展科室的抗菌藥物合理應用治理工作，負責制定科室抗菌藥物合理應

用治理制度，并嚴格依據(jù)制度執(zhí)行，針對科室自查及醫(yī)院主管部門反響的數(shù)據(jù)資料進展分析、

總結、提出整改措施，持續(xù)改進科室抗菌藥物的合理應用?！?〕小組人員設立及職責：

①組長：組長為科主任，負責每月主持召開科室抗菌藥物臨床應用治理活動，組織落實科室

抗菌藥物臨床應用治理工作及相關任務.

②副組長：選取一名醫(yī)生擔當副組長，負責培訓、考核科室醫(yī)生抗菌藥物應用相關學問，自查

科室抗菌藥物使用狀況，記錄相關資料，針對科室自查及醫(yī)院主管部門反響的數(shù)據(jù)資料進展分

析、總結，為科室抗菌藥物臨床應用治理活動供給依據(jù).

③小組成員：設立醫(yī)生組其他人員作為小組成員，參與抗菌藥物合理應用治理活動；各醫(yī)療

組上級醫(yī)生負責檢查本組抗菌藥物合理使用狀況。5.醫(yī)療安全（不良〕大事治理組

（1〕小組職責：負責監(jiān)視、自查科室醫(yī)療安全〔不良）大事的上報，并對科室發(fā)生的醫(yī)療安全

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〔不良〕大事進展準時總結、分析,提出科室質量與安全的改進措施，促進科室醫(yī)療質量與安

全得到持續(xù)改進?！?〕小組人員設立及職責：

①組長：組長為科主任，負責主持召開科室醫(yī)療安全〔不良〕大事治理活動，組織落實醫(yī)療安

全〔不良〕大事治理工作及相關任務。

②副組長：選取醫(yī)師組、治療師組、護理組各一名人員擔當副組長。擔當副組長的醫(yī)師組人

員負責監(jiān)視醫(yī)師組醫(yī)療安全〔不良〕大事的上報和登記;擔當副組長的治療師組人員負責治療

師組醫(yī)療安全〔不良〕大事的上報和登記;擔當副組長的護理組人員負責護理組醫(yī)療安全〔不

良〕大事的上報和登記；

③小組成員：選取醫(yī)師組、治療師組、護理組局部人員作為小組成員，幫助副組長監(jiān)視各組醫(yī)

療安全〔不良〕大事的上報和登記并參與科室醫(yī)療安全(不良〕大事治理活動。6.護理

質量與安全治理組

(1)小組職責：負責科室各項護理工作質量的檢查、分析、評價'反響，持續(xù)改進護理質量

與安全。

(2)小組人員設立和職責：

①組長：組長為護士長，在護理部及科主任領導下，負責組織落實科室護理質量與安全治理工

作及相關任務。

②成員：選取護理組局部人員擔當成員。負責幫助組進步行護理質量與安全的治理，記錄相

關資料。三、醫(yī)療質量與安全治理的方法遵循PDCA循環(huán)原理，P即打算〔Plan〕，D即實

施〔Do〕，C即檢查〔Check),A即改進〔Action〕。P一打算：在醫(yī)院領導下，制定科室醫(yī)

療質量與安全治理打算，確定科室醫(yī)療質量與安全治理指標及目標。

D-實施：醫(yī)療質量與安全治理組各小組依據(jù)自己的職責和任務，按打算要求在工作中認真執(zhí)行,

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并落實到具體的人員。

c-檢查：依據(jù)打算對監(jiān)測工程進展數(shù)據(jù)收集,處理分析、覺察缺陷、提出改進措施、重設計流

程，納入的內容，并試執(zhí)行。

A—改進：依據(jù)檢查結果，將成功的閱歷加以確定，形成“標準”；對缺陷程度實行措施進展改

進，并對遺留的問題轉下一循環(huán)解決。四、科室醫(yī)療質量與安全治理的監(jiān)測工程

平均住院日、平均病床周轉次數(shù),病案質量、抗菌藥物合理應用'醫(yī)院感染治理、醫(yī)療安全〔不良）

大事、住院超過30天患者治理、傳染病報告、輸血治理、康復治療有效率、住院患者康復功

能評定率、技術過失率'住院患者跌倒/墜床發(fā)生率及損害嚴峻程度、住院患者壓瘡發(fā)生率及

損害嚴峻程度。五'康復醫(yī)學科保障醫(yī)療安全十大原則

1.嚴格把握入院指征不屬于康復醫(yī)學科診治對象門診患者，特別是惡病質患者不能收入住院，應

介紹到相關科室.診斷依據(jù)缺乏者，不能草率診斷，應待入院后經(jīng)進一步檢查再下診斷。

2O簽署知情同意書入院時護士應向患方講解住院須知，主管醫(yī)師讓患方簽署康復治療知情同

意書.

3O醫(yī)患溝通患者入院后，醫(yī)患之間應保持良好的溝通，主管醫(yī)師應急躁給患方講解治療或檢

查的意義和必要性,如患方仍舊拒絕醫(yī)師建議的治療或檢查，主管醫(yī)師應在病歷上記錄并要求

患方簽字。

4.保護患者隱私醫(yī)師'治療師'護士'進修生、實習生、爭論生'住院醫(yī)師'護工在檢查、治

療、護理患者時應嚴密保護患者隱私，不得泄露患者病情和隱私.5.先評定后治療醫(yī)師、

治療師和護士共同確立患者的主要功能障礙、康復治療目標和治療方案，先進展評定再確定具

體治療方法，治療師對主治患者實施初（入院）、中（住院時間大于2周〕、末［出院）3次定期評

定并由主管醫(yī)師在病歷中記錄評定結果。6O疑難病例爭論對疑難病,診斷不清和

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療效差的患者，各治療組醫(yī)師必需和相關治療師一起，在組內、科內爭論，必要時請相關科室

會診。

7O安全第一治療師、護士、醫(yī)師必需強化安全意識，對癱瘓、骨折、兒童、骨質疏松、老年

等感覺運動障礙患者到治療室必需要求患方專人接送，以防跌倒、骨折、再卒中等意外發(fā)生，患

方陪護不在時，必需由治療師親自接送。8.崗前培訓對進員工、爭論生、進修生'實

習生和住院醫(yī)師，各組組長應先進展病歷書寫、康復治療技術標準操作等與本組工作相關的部

門標準培訓，經(jīng)培訓合格前方能上崗。9。醫(yī)療文書質控醫(yī)師'治療師、護士必需準

時、準確記錄各類醫(yī)療文書，各組組長負責質控，科室病歷質控員負責審核全科病歷并通知責

任醫(yī)師整改。

10o醫(yī)療應急成立科室醫(yī)療應急小組。職責：處理科室發(fā)生的醫(yī)療糾紛、過失、事故、急重

癥搶救和各種醫(yī)療應急；原則：風險共擔、集思廣益、冷靜冷靜、團結協(xié)作、準時正確應

急。六、康復醫(yī)師醫(yī)療與質量安全治理規(guī)定

1o接診制度門診醫(yī)師負責接待門診患者、確定治療方案、開處方和治療單，介紹患者

到相

關治療室治療。住院部醫(yī)師負責接待住院患者，與患者主管治療師及主管護士確定患者康復方

案，開醫(yī)囑,送交治療單和安排患者到相關治療室治療并請治療師在治療單上簽字，協(xié)調患者

每日治療時間，并告之留意事項；主管醫(yī)師因上課、門診和休假不在病房時由住院總醫(yī)師或值

班醫(yī)師負責。

2O醫(yī)療安全制度醫(yī)師必需向患者說明病情、診療打算及醫(yī)保報銷狀況，簽署自費協(xié)議書,授

權托付書、康復治療知情同意書；對癱瘓、骨折'骨質疏松'老年、兒童等運動感覺障礙患者

必需在病歷中強調專人陪護，以防跌倒、骨折、骨質疏松、再卒中等意外狀況發(fā)生；遵循醫(yī)院

的三級查房制度查房，各組醫(yī)師應與患者主管治療師、護士共同制定入院和療效差患者的

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功能診斷、康復目標（出院目標〕、康復治療打算.

30交班制度住院總醫(yī)師'各醫(yī)師和值班醫(yī)師必需參與每日晨交班；值班醫(yī)師必需在交班本

上記錄本班特別狀況并親自移交給下一班值班醫(yī)師。每日交班內容如下：〔1〕入院患者。

〔2〕病情變化、治療方案變動交班?！?〕因故臨時停頓治療患者交班.〔4〕上述（2〕、

（3〕項交班對象是主管治療師。

4.修訂醫(yī)囑制度各組醫(yī)師完成每日查房后，依據(jù)病情需要修訂醫(yī)囑，并準時通知護士和相關

治療師實施.

5.病情反響制度生疏主管患者的病情，準時了解治療后反響，并在病程記錄中記錄，準時將

各種檢查報告向患者和上級醫(yī)師反響并在病程記錄中記錄，療效差者，組織當天評定，并修訂

治療方案,于次日實施。

6.康復教育制度醫(yī)師對出入院患者進展康復教育，交代出院留意事項.7o醫(yī)師質量保

證根本程序[1）專題講座日：每周至少1次.[2）定期康復評定：每周1次；各組住院

1個月和療效差的患者每周1次評定，具體時間依據(jù)狀況打算；入院患者24小時內評定；出院

患者，出院前72小時內評定,各主管醫(yī)師負責主持（醫(yī)生因故不在病房時，指定負責人），主管

治療師負責評定，并將結果記錄在評估表中，主管醫(yī)生負責將評估結果記錄在病歷

中.〔3〕病歷審核制度：科室病歷質控員負責審核全科全部病歷并通知責任醫(yī)師準時整

改.8.執(zhí)行其它醫(yī)療核心制度相關規(guī)定。七、康復治療師醫(yī)療質量與安全治理規(guī)定

1?組工作制：治療師與患者主管醫(yī)生、護士共同制定患者的康復治療打算/方案，確定患者出

院目標。

2.治療前安全宣教：治療前告知患方：患者到治療室必需由患方專人接送，以防跌倒,骨折、

康復醫(yī)學科醫(yī)療質量與安全治理制度

再卒中等意外發(fā)生；治療期間患方要樂觀協(xié)作治療師實施康復治療方案，全部治療由治療師進

展或在治療師的監(jiān)護下進展，未經(jīng)治療師許可，患方不能擅自進展治療或康復活動.