心力衰竭與藥物治療

01心力衰竭的現(xiàn)狀與危害02心力衰竭的臨床表現(xiàn)及評(píng)估04心力衰竭的藥物治療原則患病率發(fā)病率病死率患病率發(fā)病率病死率?全世界大約有2600萬(wàn)成年人患有HF1；發(fā)達(dá)國(guó)家約有1-2％的成年人患有HF，>70歲的人群患病率上升至10％以上2?據(jù)2017年中國(guó)心血管報(bào)告顯示，慢性心力衰竭的患病率為0.9%(男0.7%，女1.0%)3?慢性HF患者的5年病死率高達(dá)50％4-51.Ponikowskietal.ESCHeartFail2014;1:4-25;2.Ponikowskietal.EurHeartJ2016;37:2129–2200;3.中國(guó)心血管報(bào)告2017;4.PieterSigrunHalvorsen.presentedinESC2018；4.Benjaminetal.Circulation2017;135(10):e146-e603;5.Rogeretal.JAMA2004;292:344–50心衰患者面臨的問題◆心力衰竭患病率高，病死◆心力衰竭患病率高，病死率高、再住院率高，是重大的臨床和公共衛(wèi)生問題◆藥物和器械治療，僅僅減少死亡率35%—40%,殘存風(fēng)險(xiǎn)高達(dá)60-65%◆心衰患者出院后臨床轉(zhuǎn)歸不盡如人意◆心衰住院患者出院60-90天內(nèi)死亡率和再入院率分別達(dá)15%和30%水鈉潴留水鈉潴留隨著病情惡化，急性發(fā)作的頻率越來越高，導(dǎo)致住院率高并且死亡風(fēng)險(xiǎn)增加1-73.Gheorghiade,Pang.JAmCollCardiol2009;53:557-77.McMurrayJJ.etal.EurHeartJ.2012;33(出熱力的“火爐”,兩肺以后隨著疾病，而逐漸衰弱下去，到死的時(shí)候就完心衰：心血管領(lǐng)域尚未被征服的“挑戰(zhàn)”◆心力衰竭患病率高，病死率高、再住院率高，是重大的臨床和公共衛(wèi)生問題?！羲幬锖推餍抵委?，僅僅減少死亡率35%一40%,殘存風(fēng)險(xiǎn)高達(dá)60—65%?！鬋hina-HF對(duì)88家醫(yī)院8516例心衰患者分析顯示，心衰住院患者病死率5.3%。心力衰竭的危害影響器官功能心律失常生活質(zhì)量降低住院增加心力衰竭（HeartFailure）的定義?是各種心臟結(jié)構(gòu)或功能性疾病導(dǎo)致心室充盈和（或）射血功能?心排血量不能滿足機(jī)體組織代謝需要?以肺循環(huán)和（或）體循環(huán)淤血，器官、組織血液灌注不足為臨床表現(xiàn)心功能不全定義?特殊檢查發(fā)現(xiàn)心臟收縮或舒張功能障礙，而沒有表現(xiàn)出臨床癥狀。心力衰竭的分類發(fā)生速度：急性心力衰竭/慢性心力衰竭發(fā)生部位：左心衰竭右心衰竭全心衰竭收縮性心力衰竭舒張性心力衰竭心力衰竭的基本病因（一）原發(fā)性心肌損害：（1）缺血性心肌損害：冠心病、心肌缺血和（或）心肌梗死是引起心力衰竭最常見的原因之一（2）心肌炎和心肌病，以病毒性心肌炎及原發(fā)性擴(kuò)張性心肌病最為常見（3）心肌代謝障礙性疾病：以糖尿病心肌病最為常見心力衰竭的基本病因（二）心臟負(fù)荷過重（1）壓力負(fù)荷過重（后負(fù)荷）：常見于高血壓，主動(dòng)脈瓣狹窄，肺動(dòng)脈高壓，肺動(dòng)脈瓣狹窄。（2）容量負(fù)荷過重（前負(fù)荷）：常見于心臟瓣膜關(guān)閉不全及先天性心臟病：房缺，室缺，動(dòng)脈導(dǎo)管未閉。知識(shí)要點(diǎn)總結(jié)?前夫（負(fù)）后夫（負(fù)）不給力?后負(fù)荷增加：壓，窄（高血壓，肺動(dòng)脈高壓，主動(dòng)脈狹窄，肺動(dòng)脈狹窄）?前負(fù)荷增加：先（先心?。╆P(guān)（各種關(guān)閉不全）貧（貧血）甲（甲?注意來源是左（心）還是右（心）：三肺是右心力衰竭的誘因（重點(diǎn)）1.感染：呼吸道感染最常見，也是最重要的誘因。2.心律失常：房顫是最常見的心律失常，其他各種類型的快速性心律失常以及嚴(yán)重的緩慢性心律失常均可誘發(fā)心衰。3.血容量增加：如靜脈輸注含鈉鹽的液體過多，過快。4.過度體力勞累或情緒激動(dòng)：妊娠后期，暴怒。5.治療不當(dāng)：如不恰當(dāng)停用利尿藥或降血壓藥等。6.原有心臟病變加重或并發(fā)其他疾?。喝绻谛牟〔l(fā)心肌梗死，風(fēng)濕性心臟病出現(xiàn)風(fēng)濕活動(dòng)等。心力衰竭的分期紐約心功能分級(jí)（NYHA分級(jí)）：無心?；蚍羌毙孕募」Ｋ酪粺o二輕三明顯四級(jí)不動(dòng)也困難KILLIP分級(jí)：適用于急性心肌梗死導(dǎo)致的心衰一無二啰半三腫四休克心臟指心臟指數(shù)心力衰竭時(shí)最重要的病理生理變化可歸納為4個(gè)方面代償機(jī)制左心室舒張末壓(mmHg)心室重塑舒張功能不全舒張功能不全正常體液因子改變↓心室重塑←外周阻力1ORNXGHCUTPUTFAILUREHELP..啰音心排出量減低組織器官灌注不足左心衰竭癥狀及體征肺循環(huán)淤血低血壓，濕冷左心衰竭體征心率增快交替脈肺部體征--肺部濕性啰音(低位灌注不足體征---低血壓，脈搏弱，肢端冷不同程度的呼吸困難-濕啰音-哮鳴音血痰InferiorLiver右心衰竭癥狀及體征體循環(huán)淤血為特點(diǎn)LeftLung勞力性呼吸困難ArteriesArteries淤血肝PanlBurns充盈，怒張(出現(xiàn)最早)右室擴(kuò)大，心率快，三尖瓣關(guān)閉不全水腫：身體低垂部位對(duì)稱性凹陷性水腫心力衰竭患者的輔助檢查心力衰竭的綜合治療?心衰的癥狀和體征當(dāng)癥狀惡化時(shí)何時(shí)與護(hù)士或醫(yī)生聯(lián)系?盡可能包括家庭成員在內(nèi)飲食指導(dǎo)心力衰竭的藥物治療心力衰竭的藥物治療目的治療心衰的主要目的是減輕心衰癥狀延長(zhǎng)生存期，提高生活質(zhì)量，防止疾病進(jìn)展?減少水鈉潴留是改善癥狀、增加心臟收縮功能和血管擴(kuò)張的第一步(收縮功能」①,舒張功能|⑧)神經(jīng)激素個(gè)水鈉潴留⑤(左心功能不全)體循環(huán)淤血(左心功能不全)體循環(huán)淤血(右心功能不全)心衰急性發(fā)作時(shí)—利尿劑利尿劑大致可分為三類?噻嗪類：氫氯噻嗪?袢利尿劑（強(qiáng)）：呋塞米，托拉塞米，布美他尼?保鉀利尿劑：阿米洛利，氨苯蝶啶(收縮功能」①,舒張功能|⑧)阻抗個(gè)②神經(jīng)激素個(gè)水鈉潴留⑤(左心功能不全)(左心功能不全)(右心功能不全)藥物起始劑量每天最大劑量襻利尿劑?呋塞米20~40mg,1次/d布美他尼0.5~1.0mg,1次/d10mg,1次/d美托拉宗2.5mg,1次/d吲達(dá)帕胺保鉀利尿劑?2.5mg,1次/d阿米洛利2.5mg2/5.0mg,1次d氨苯喋啶25mg?/50mg,1次/d血管加壓素V?受體拮抗劑托伐普坦7.5~15.0mg,1次/d應(yīng)用利尿劑需要注意什么??血管擴(kuò)張劑藥物硝酸甘油5～10min增加硝酸異山梨酯初始劑量為1mg/h,最大劑量為5～10逐漸增加劑量硝普鈉5～10min增加重組人腦利鈉肽維持根據(jù)血壓調(diào)整劑量烏拉地爾慢靜脈注射12.5～25mg根據(jù)血壓調(diào)整劑量?較少研究證實(shí)血管擴(kuò)張劑可改善短期和長(zhǎng)期預(yù)后，但在危及生命的患(收縮功能」①,舒張功能|⑧)血管收縮阻抗個(gè)后負(fù)荷1輸出量」神經(jīng)激素個(gè)水鈉潴留⑤體循環(huán)淤血(右心功能不全)體循環(huán)淤血(右心功能不全)(左心功能不全)正性肌力藥物），?靜脈正性肌力藥物還可用于心源性休克的臨時(shí)治療，以防止血流動(dòng)力?在等待進(jìn)行機(jī)械循環(huán)支持治療、心室輔助設(shè)備或心臟移植的患者進(jìn)行藥物受體，擴(kuò)張腎動(dòng)脈1受體，正性肌力作用受體、外周血管α受體小劑量起始，根據(jù)病情逐(kg·min)外周血管收縮明顯，增加臟器缺血風(fēng)險(xiǎn)一般持續(xù)用藥時(shí)間不超維持腎上腺素復(fù)蘇時(shí)首先1mg靜脈注射，效果不佳時(shí)可每3～5min重復(fù)靜脈注射用藥,每次1～2mg總劑量通常不超過10mg(>10min),繼以0.375～0.75μg/(kg·min)靜脈滴注維持一般用藥時(shí)間為3～5d(kg·min)靜脈滴注，維持24h低血壓時(shí)不推薦予以負(fù)荷劑量(收縮功能」①,舒張功能|⑧)輸出量!水鈉潴留⑤(左心功能不全)洋地黃類藥物·人類從洋地黃類藥物提取出地高辛治療心臟病已經(jīng)有200多年的歷史?！さ馗咝量梢越档托乃プ≡褐委煹谋壤]有降低患者的死亡率。·地高辛的有效治療的安全范圍窄，治療量與中毒量非常接近，易發(fā)生中毒反應(yīng)。心功障礙(收縮功能」①,舒張功能|⑧)血管收縮輸出量」神經(jīng)激素個(gè)水鈉潴留⑤順應(yīng)性」血管肥厚、重構(gòu)⑥心肌肥大、重構(gòu)⑥血管肥厚、重構(gòu)⑥靜脈淤血體循環(huán)淤血(右心功能不全)體循環(huán)淤血(右心功能不全)(左心功能不全)學(xué)會(huì)識(shí)別洋地黃中毒反應(yīng)?神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)：可有頭痛、失眠、憂郁、眩暈，甚至神志錯(cuò)亂?鉀代謝紊亂：洋地黃中毒可以使細(xì)胞內(nèi)鉀離子釋放增多從而導(dǎo)致高鉀血癥慢性心力衰竭患者改善生活質(zhì)量預(yù)防或逆轉(zhuǎn)心臟重構(gòu)減少再住院，降低死亡率腎素-血管緊張素-醛固酮交感神經(jīng)系統(tǒng)腎素-血管緊張素抑制劑藥物起始劑量及用法目標(biāo)劑量及用法卡托普利6.25mg,3次/d50mg,3次/d依那普利2.5mg,2次/d10mg,2次/d福辛普利5mg,1次/d20~30mg,1次/d賴諾普利5mg,1次/d20~30mg,1次/d培哚普利2mg,1次/d4~8mg,1次/d雷米普利1.25mg,1次/d10mg,1次/d貝那普利2.5mg,1次/d10~20mg,1次/d?禁忌證：①使用ACEI曾發(fā)生血管神經(jīng)性水腫（導(dǎo)致喉頭水腫）；②妊娠婦女；③雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄?滴定：盡早使用，從小劑量開始，逐漸遞增，每隔2周調(diào)整一次劑量，直至達(dá)到最大耐受劑量或目標(biāo)劑量?腎功能：①血肌酐>221μmol/L（2.5mg/dl）或eGFR<30ml?min-1?（1.73m2）-1時(shí)慎用；②若血肌酐升高>30%應(yīng)減量，升高>50%應(yīng)停用?血鉀：①血鉀>5.0mmol/L時(shí)慎用；②血鉀>5.5mmol/L，應(yīng)停用ACEI?癥狀性低血壓（收縮壓<90mmHg）和左心室流出道梗阻（如主動(dòng)脈瓣狹窄肥厚型梗阻性心肌?。┗颊呱饔醚芫o張素Ⅱ受體拮抗劑?滴定：從小劑量開始，逐漸增至目標(biāo)劑量或可耐受的最大劑量藥物初始劑量及用法目標(biāo)劑量及用法琥珀酸美托洛爾11.875~23.750mg,1次/d190.0mg,1次/d比索洛爾1.25mg,1次/d10mg,1次/d卡維地洛3.125mg,2次/d25mg,2次/d酒石酸美托洛爾6.25mg,2~3次/d50mg,2~3次/d?禁忌證：心原性休克、病態(tài)竇房結(jié)綜合征、二度及以上房室傳導(dǎo)阻滯（無心臟起搏器）、心率<50次/分、低血壓（收縮壓<90mmHg）、支氣管哮喘急性發(fā)作期?滴定：起始劑量須小，每隔2～4周可調(diào)整劑量。?維持：逐漸達(dá)到指南推薦的目標(biāo)劑量或最大可耐受劑量（靜息心率降至60次/分左右），并長(zhǎng)期使用。突然停藥會(huì)導(dǎo)致病情惡化。?出現(xiàn)心動(dòng)過緩（50～60次/分）和血壓偏低（收縮壓85～90mmHg）的患者可減少劑量；嚴(yán)重心動(dòng)過緩（<50次/分）、嚴(yán)重低血壓（收縮壓<85mmHg）和休克患者應(yīng)停用?心衰惡化：容量負(fù)荷加重，先增加利尿劑劑量，如無效或病情嚴(yán)重，β受阻滯劑應(yīng)減量醛固酮受體拮抗劑糖尿病者(Ⅰ,B）?螺內(nèi)酯，初始劑量10~20mg，1次/d，至少觀察2周后再加量，目標(biāo)劑量?依普利酮，初始劑量25mg，1次/d，目標(biāo)劑量50mg，1次/d心功障礙(收縮功能」①,舒張功能|⑧)血管收縮阻抗個(gè)輸出量!水鈉潴留⑤順應(yīng)性」血管肥厚、重構(gòu)⑥心肌肥大、重構(gòu)⑥血管肥厚、重構(gòu)⑥體循環(huán)淤血靜脈淤血體循環(huán)淤血肺循環(huán)淤血(左心功能不全)(右心功能不全)(左心功能不全)ACEIACEI/ARB*阻滯劑阻滯劑體拮抗劑*ACEI:血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑*ARB:血管緊張素受體拮抗劑抗心衰領(lǐng)域的新藥應(yīng)用!血壓1利鈉/利尿諾欣妥9(AHU377;前體藥物(NEP抑制劑)肝臟分泌R血管收縮抑制N1血壓N?適應(yīng)證：射血分?jǐn)?shù)減低的心衰(Ⅰ,B）。?禁忌證：①血管神經(jīng)性水腫病史；②雙側(cè)腎動(dòng)脈重度狹窄；③妊娠婦女、哺乳期婦女；④重度肝損害（Child-Pugh分級(jí)C級(jí)），膽汁性肝硬化和膽汁淤積；⑤對(duì)ARB或ARNI過敏?慎用：①血肌酐>221μmol/L（2.5mg/dl）或eGFR<30ml?min-1?（1.73m2）-1；②血鉀>5.4mmol/L；③癥狀性低血壓（收縮壓<95mmHg）?用法：需小劑量開始，每2~4周劑量加倍，逐漸滴定至目標(biāo)劑量肝損傷、≥75歲患者起始劑量要小?腦啡肽酶抑制劑和ACEI聯(lián)用可能增加血管神經(jīng)性水腫的風(fēng)險(xiǎn)，患者由服用ACEI/ARB轉(zhuǎn)為ARNI前血壓需穩(wěn)定，并停用ACEI36h?起始治療和劑量調(diào)整后應(yīng)監(jiān)測(cè)血壓、腎功能和血鉀新型降糖藥：SGLT2i降低心衰風(fēng)險(xiǎn)SAVOR1EXAMINE2T