膀胱白斑并腺性膀胱炎計個案護理

護理專業(yè)畢業(yè)設(shè)計個案護理題目： 膀胱白斑并腺性膀胱炎 √姓名： 陶加利 專業(yè)： 護理 學號： 實習醫(yī)院： 市一人民醫(yī)院 空間賬號：臨床帶教老師： 校內(nèi)指導老師： 日期： XX年4月8日 二零XX年制膀胱白斑并腺性膀胱炎患者的護理一、患者基本情況住院號******科室移植泌尿床號34醫(yī)院市一醫(yī)院東院姓名袁**性別女年齡23歲民族漢職業(yè)學生婚姻未婚文化程度本科入院時間：2016.10.2815:15記錄時間：2016.10.2815:40二、病情簡要(一)主訴與現(xiàn)病史主訴反復尿頻、尿急一年現(xiàn)病史患者訴一年前無明顯誘因出現(xiàn)反復尿頻、尿急癥狀，無尿痛，無腹痛及腰痛，無肉眼血尿及膿尿，無發(fā)熱、惡心、嘔吐，無畏寒、咳嗽等不適，患者遂至我院門診就診，門診行膀胱鏡檢示:1.膀胱白斑?2.尿道處女膜融合癥。病理結(jié)果回報示:(膀胱)符合粘膜白斑并腺性膀胱炎?，F(xiàn)為求進一步治療，門診以“1.膀胱白斑2.腺性膀胱炎3.尿道處女膜融合癥”收入我科。(二)體格檢查體格檢查T37.0℃P81次/分R20次/分BP100/65mmHg神志清醒，發(fā)育正常，營養(yǎng)良好，正常面容，體型適中，步入病房，自主體位，對答切題，查體合作。?？茩z查腹平軟，無壓痛、反跳痛及肌緊張，雙腎區(qū)無隆起，無腫物，雙腎未觸及，肋脊角無扣擊痛，雙腎區(qū)無叩擊痛。雙腎動脈血管無雜音。季肋點、上輸尿管點無壓痛。腹部平坦，恥骨上區(qū)無壓痛，叩診呈濁音。尿道外口與陰道間距約1mm。（三）輔助檢查1.血常規(guī):白細胞計數(shù)5.46×1092.血小板計數(shù)219×109/L，紅細胞計數(shù)4.24×103.心電圖:1竇性心律2正常心電圖。彩超示:雙腎及膀胱未見明顯異常聲像。4.膀胱鏡檢示:1.膀胱白斑?2.尿道處女膜融合癥。病理結(jié)果回報示:(膀胱)符合粘膜白斑并腺性膀胱炎。（四）醫(yī)療診斷1.膀胱白斑2.腺性膀胱炎3.尿道處女膜融合癥三、入院評估（一）入院評估單入院護理評估單姓名：袁**科別：移植泌尿床號：34住院病歷號：******一、一般資料性別：女年齡：23職業(yè)：學生名族：漢籍貫：湖南文化程度：本科婚姻狀況：□已婚□未婚□離異□其他宗教：無家庭地址：湖南省市聯(lián)系人：袁**與患者關(guān)系：本人聯(lián)系電話：150****0088入院時間：2016年10月28日15時15分入科時間：2016年10月28日15時40分通知醫(yī)師時間：2016年10月28日15時40分入院方式：t步行□扶助□輪椅□平車□背送□抱送□其他入院陪送：t家人□朋友□其他入院診斷：1.膀胱白斑2.腺性膀胱炎3.尿道處女膜融合癥二、健康評估既往病史：t無□住院□手術(shù)□所患疾病名稱過敏史:t無□有過敏藥物：過敏食物：其他：飲食習慣：□正?！醍惓Ｊ群茫骸鯚煛蹙啤跗渌撸簍正常□入睡困難□易醒□藥物□其他大便：t正?！醣忝亍醺篂a□造瘺□便血□陶土便□失禁□其他小便：t正?！跄蚴Ы跄蜾罅簟跬庖鳌跗渌w活動：t自如□障礙□癱瘓生命體征：體溫37.0℃脈搏81次/分呼吸20次/分血壓100/65mmHg意識狀態(tài)：t清醒□嗜睡□昏睡□淺昏迷□深昏迷皮膚完整性：t完整□破損□壓瘡□其他自理能力：t無需依賴□輕度依賴□中度依賴□重度依賴壓瘡評估：t無危險□低度危險□中度危險□高度危險□極度危險跌倒/墜床評估：t低度危險□中度危險□高度危險評估護士：/陶加利評估時間：2016年10月28日16時（二）護理風險評估量表跌倒/墜床危險因素評估量表（Morse量表）姓名：袁**性別：女年齡：23科別：移植泌尿床位：34_住院號：******評估內(nèi)容評分評估日期10-281.跌倒/墜床史無00有252.有超過1項醫(yī)學診斷1項001項以上153.使用助行器具無/臥床且不能主動轉(zhuǎn)移00使用拐杖/手杖/助行器/輪椅15可以行走但須扶靠家具304.有靜脈注射治療或留置套管針無0有20205.步態(tài)正常/臥床且不能主動轉(zhuǎn)移00虛弱無力//慢行/跛行10功能受損（殘疾或功能障礙）206.認知/意識狀態(tài)意識正常/量力而行00高估自己或忘記自己受限制/躁動不安、譫妄15總分（滿分）100分20跌倒危險分級：評分0-24分低度危險；25-44分中度危險；≥45高度危險。評估護士：/陶加利評估時間：2016年10月28日16時數(shù)字疼痛評分表(NRS)科室移植泌尿床號34姓名袁**性別女住院號：******疼痛等級評分臨床表現(xiàn)無痛0無痛輕度疼痛（不影響睡眠）1-3安靜平臥時痛，翻身、咳嗽、深呼吸時疼痛1分：安靜平臥不痛，翻身咳嗽時疼痛2分：咳嗽疼痛，深呼吸不痛3分：安靜平臥不痛，咳嗽深呼吸疼痛中度疼痛（入眠淺）4-6安靜平臥時有疼痛，影響睡眠4分：安靜平臥時間隙疼痛5分：安靜平臥時持續(xù)疼痛6分：靜臥時疼痛較重重度疼痛（睡眠嚴重受擾）7-10翻轉(zhuǎn)不安、無法入睡、全身大汗、無法忍受7分：疼痛較重，翻轉(zhuǎn)不安，疲乏，無法入睡8分：持續(xù)疼痛難忍，全身大汗9分：劇烈疼痛無法忍受10分：最疼痛，生不如死評估時間評分評估人2016-10-2815:403/陶加利2016-10-3011:404/陶加利說明：小于或等于3分，無需用藥；大于或等于4分，根據(jù)WHO三階梯止痛原則給藥?？诜?、按時、按階梯、個性化、注意具體細節(jié)。壓瘡危險因素評估量表（Braden量表）姓名：袁**性別：女年齡：23科別：移植泌尿床位：34住院號：******等級量表日期日期日期10-28評估項目1分2分3分4分評分評分評分感覺：對壓迫有關(guān)的不適感覺能力完全喪失嚴重喪失輕度喪失不受損壞4潮濕：皮膚暴露于潮濕的程度持久潮濕十分潮濕偶然潮濕很少發(fā)生潮濕4活動度：體力活動的程度臥床不起局限于椅上偶然步行經(jīng)常步行3可動性：改變和控制體位的能力完全不能嚴重限制輕度限制不限制3營養(yǎng)：通常的攝食情況惡劣不足適當良好4摩擦力和剪切力有危險有潛在危險無危險3總分21簽名/陶加利注：分值6-23分，最高分23分，最低分6分。得分越低，發(fā)生壓瘡的危險性越高，18分是發(fā)生壓瘡危險的臨界值。15-18分提示低度危險，13-14分提示中度危險，10-12分提示高度危險，9分以下提示極度危險。評估護士：/陶加利評估時間：2016年10月28日16時四、護理問題1.疼痛：與手術(shù)切口有關(guān)2.焦慮與恐懼：與擔心手術(shù)效果及預后有關(guān)。3.潛在并發(fā)癥:血尿、感染。4.有感染的危險:與手術(shù)切口、引流置管、機體抵抗力下降等有關(guān)。五、病情觀察及護理護理記錄單姓名：袁**科別：移植泌尿床位：34入院日期2016-10-28住院病歷：號******日期時間生命體征病情觀察、護理措施及效果簽名體溫℃脈搏次/分呼吸次/分血壓㎜Hg10-2815：4036.48218100/65患者，女，23歲，反復尿頻、尿急一年，于15:15步行入院。介紹病室環(huán)境及管床醫(yī)師,和負責護士，行入院宣教。10-2911:0036.57620116/72遵醫(yī)囑給予備皮，術(shù)前準備及宣教：禁食、禁水、心理護理。10-3011:4036.87920118/70患者于上午8時在全麻下行右PCNL術(shù)，術(shù)畢安返病房。遵醫(yī)囑予中心吸氧2L/min，心電監(jiān)測，引流管、導尿管均引流通暢，已告知相關(guān)注意事項。14：0036.57120106/74生命體征平穩(wěn)，血氧飽和度：98%17:0036.86819108/70患者病情穩(wěn)定，遵醫(yī)囑停氧、停心電監(jiān)護，改血壓QD。10-3108：0036.67820112/70遵醫(yī)囑給予導尿管、引流管及會陰消毒，尿量850ml，切口無滲血,引流管通暢，引流血紅色液體350ml。10-3114:00遵醫(yī)囑拔出尿管。16：00患者自行排尿200ml。11-0111:0036.68220108/65患者已下床活動，切口無滲血,引流管通暢，引流血紅色液體120ml。11-0211:0036.57920109/68患者肛門恢復排氣，囑其飲食改為流質(zhì)飲食。傷口無滲血液，引流管通暢，引流黃色渾濁液體55ml。11-0311:0036.56618切口無滲血液，引流通暢，引流黃色渾濁液體15ml。11-0411:0036.08220120/69患者切口無滲血，引流通暢，無明顯引流液。遵醫(yī)囑今天拔除引流管。11-0511:0036.87420106/62患者各項體征正常，無特殊不適。11-0611:0036.66919109/71患者各項體征正常，無特殊不適。11-0711:0036.77720108/77患者今日出院，告知出院帶藥服藥飲食、活動等注意事項，預約復診時間，告知不適隨診。六、出院指導1.近期注意休息，避免劇烈活動。休息3個月。2.多飲水，勤排尿，注意外陰清潔衛(wèi)生。3.少吃辛辣、油膩等刺激性食物。4.定期復查5.不適時及時就診七、個案護理反思1.患者在全麻下行膀胱白斑電切+腺性膀胱炎電切+尿道外口整形術(shù)。因為插了導尿管就要進行會陰消毒，保持會陰清潔，預防感染。我跟我老師去跟患者進行會陰消毒的時候，病人應該比較傳統(tǒng)不好意思，就拒絕消毒。老師說不行，不消毒到時候感染了就麻煩了。老師一直很有耐心的跟病人說，最后病人同意消毒。我一直站在旁邊看著我老師跟病人耐心的解釋。想著如果是我，我會這么有耐心的去跟病人解釋嗎？我想應該不會?；氐阶o士站后我就問老師，剛才那個病人不肯消毒就算了，為什么要跟她說那么多。老師跟我說，病人來醫(yī)院是治病的，我們就要對她負責，要是到時候因為病人不好意思拒絕消毒而感染了，就是我們護理不到位了。聽到老師這么說，我突然發(fā)現(xiàn)我好像錯了，因為當護士要有耐心。我想等以后我自己上班了，碰到不配合的病人，我也會