腦白質(zhì)疏松與認(rèn)知障礙

腦白質(zhì)疏松癥

與認(rèn)知功能障礙提綱1.概念與歷史回顧2.影像與病理3.發(fā)病機(jī)理與危險(xiǎn)因素4.腦梗死與LA5.LA認(rèn)知功能障礙與防治2提綱1.概念與歷史回顧2.影像與病理3.發(fā)病機(jī)理與危險(xiǎn)因素4.腦梗死與LA5.LA認(rèn)知功能障礙與防治3概念腦白質(zhì)疏松(leukoaraiosis,LA)Hachinski等1987年提出的影像學(xué)診斷術(shù)語(yǔ)CT：腦室周圍白質(zhì)異常低密度MRI：雙側(cè)、彌漫性腦白質(zhì)高信號(hào)歷史回顧1894年:Binswanger描述了一例進(jìn)行性語(yǔ)言、記憶力減退，抑郁、性格改變、雙下肢無(wú)力和雙手震顫。尸檢：顱底硬腦膜顆粒狀沉積、顱內(nèi)小動(dòng)脈硬化、側(cè)腦室明顯擴(kuò)大、腦白質(zhì)顯著萎縮和多發(fā)性室管膜增厚1902年：

Alzheimer敘述了一例類似病例，認(rèn)為白質(zhì)改變可能與長(zhǎng)穿支動(dòng)脈硬化有關(guān)1962年：Olszewski提出了

皮質(zhì)下動(dòng)脈硬化性腦病

(Binswanger病)CT的出現(xiàn)使Binswanger病

診斷率顯著增加歷史回顧1987年：Hachinski提出腦白質(zhì)疏松(1eukoaraiosis，LA)，希臘詞根leuko(白)加araiosis(稀疏)構(gòu)成

白質(zhì)高信號(hào)(whitematterhyperintensity，WMtt)

白質(zhì)損害(whitematterlesion，WML)LA是影像學(xué)概念和術(shù)語(yǔ)HachinskiV.Binswanger’sdisease:neitherBinswanger’snoradisease.JNeurolSci,1991;103:1HachinskiV.Binswanger’sdisease:neitherBinswanger’snoradisease.JNeurolSci,1991;103:1歷史回顧白質(zhì)腦?。↙eukoencephalopathy,whitematterencephalopathy）：影像學(xué)上表現(xiàn)為L(zhǎng)A的一組臨床疾病提綱1.概念與歷史回顧2.影像與病理3.發(fā)病機(jī)理與危險(xiǎn)因素4.腦梗死與LA5.LA認(rèn)知功能障礙與防治8影像學(xué)表現(xiàn)CT表現(xiàn)：皮層下斑片狀或彌散性融合的低密度灶側(cè)腦室擴(kuò)大常與多發(fā)性腔隙性腦梗死并存皮質(zhì)下弓狀纖維和胼胝體很少受累

MRI表現(xiàn)：長(zhǎng)T1長(zhǎng)T2信號(hào)側(cè)腦室前、后角、放射冠高信號(hào)側(cè)腦室旁條狀、環(huán)形高信號(hào)深部白質(zhì)或基底節(jié)區(qū)點(diǎn)狀白質(zhì)的斑片狀彌漫性改變影像學(xué)表現(xiàn)月暈狀蝴蝶狀BasilEGrueter,UrsulaGSchulz.Age-relatedcerebralwhitematterdisease(leukoaraiosis):areview.PostgradMedJ2012;88:79e87.病理脫髓鞘、組織疏松并水腫微囊性梗死和膠質(zhì)增生神經(jīng)纖維密度下降少突膠質(zhì)細(xì)胞變性、死亡；星形細(xì)胞增生、腫脹、突起瓦解；小膠質(zhì)細(xì)胞激活動(dòng)脈內(nèi)膜增厚、脂質(zhì)沉著、小血管玻璃樣變或淀粉樣變、血管間隙明顯擴(kuò)大細(xì)胞凋亡影像學(xué)與病理的關(guān)系早期融合性、斑片狀皮質(zhì)下深部白質(zhì)高信號(hào)：病理學(xué)上組織破壞較少，主要表現(xiàn)為稀疏的髓鞘脫失.點(diǎn)狀的融合性白質(zhì)高信號(hào)：反映了缺血組織損害程度加重.

提綱1.概念與歷史回顧2.影像與病理3.發(fā)病機(jī)理與危險(xiǎn)因素4.腦梗死與LA5.LA認(rèn)知功能障礙與防治14發(fā)病機(jī)制幾種學(xué)說(shuō)：腦缺血性損傷學(xué)說(shuō)血腦屏障(BBB)異常學(xué)說(shuō)星形膠質(zhì)細(xì)胞增生學(xué)說(shuō)常染色體顯性遺傳性白質(zhì)損傷學(xué)及其他遺傳易感性細(xì)胞凋亡發(fā)病機(jī)制腦缺血性損傷學(xué)說(shuō)LA主要位于深部腦白質(zhì)內(nèi)，該區(qū)由深穿支動(dòng)脈供血，很少或完全沒有側(cè)支循環(huán)：慢性缺血、低灌注常有血管危險(xiǎn)因素。腦內(nèi)小動(dòng)脈及深穿支內(nèi)壁增厚和玻璃樣變：慢性缺血、低灌注發(fā)病機(jī)制-缺血損傷

白質(zhì)疏松患者相同內(nèi)徑的血管壁較對(duì)照組平均厚5.5μm（P=0.0000,95%CI3.01-8.08）相同外徑的血管壁較對(duì)照組增厚2.3μm（P=0.016,95%CI0.48-4.17）微血管的結(jié)構(gòu)異常與白質(zhì)疏松病變相關(guān)發(fā)病機(jī)制-BBB異常腦積液循環(huán)障礙慢性血管源性腦水腫兩種可能：①腦室CSF積聚使腦室周圍間質(zhì)內(nèi)壓增高致白質(zhì)缺血；②室管膜細(xì)胞結(jié)構(gòu)改變，CSF漏入鄰近腦實(shí)質(zhì)。與老齡化損害有關(guān)兩種機(jī)制：①高血壓引起B(yǎng)BB通透性改變,液體和蛋白滲漏②60歲以上老年人不同程度腦室旁靜脈周圍膠原樣改變,靜脈回流障礙KimuraM，TanakaA，YoshinagaS．Significanceofperiventricularhemodynamicsinnormalpressurehydrocephalus．Neurosurgery，1992，30：701—704MoodyDM，BrowWR，ChallaVR，eta1．Periventricularvenouscollagenosis：associationwithleukoaraiosis．Radiology，1995，194：469～472發(fā)病機(jī)制-星形膠質(zhì)細(xì)胞增生尸檢：無(wú)明顯脫髓鞘，有顯著的膠質(zhì)細(xì)胞變化。微梗死周圍星形膠質(zhì)細(xì)胞增生，順著髓鞘向外伸展。免疫組化：輕度LA時(shí)星形膠質(zhì)細(xì)胞數(shù)目增多，重度LA時(shí)數(shù)目減少，表現(xiàn)為“樹突破折”樣的退行性改變；少突膠質(zhì)細(xì)胞數(shù)目顯著減少.可能是一個(gè)惡性循環(huán)的結(jié)果：始于BBB破壞→膠質(zhì)細(xì)胞激活→血管活性肽和炎性細(xì)胞因子產(chǎn)生和釋放→微梗死→BBB破壞,惡性循環(huán)終致LA.發(fā)病機(jī)制-遺傳T2-MRI(A,B)FLAIR(C)BasilEGrueter,UrsulaGSchulz.Age-relatedcerebralwhitematterdisease(leukoaraiosis):areview.PostgradMedJ2012;88:79e87.CADASIL患者的頭MRI：白色箭頭為其特征性顳葉白質(zhì)病變，紅色箭頭老化相關(guān)性白質(zhì)病變。發(fā)病機(jī)制-凋亡危險(xiǎn)因素腦白質(zhì)疏松其他血管性危險(xiǎn)因素年齡高血壓其他特異性因素全身性基礎(chǔ)疾病性別？危險(xiǎn)因素—年齡！危險(xiǎn)因素-年齡正常人群：50-75歲：10%?65歲：25%?80歲：近100%年齡相關(guān)性腦白質(zhì)改變危險(xiǎn)因素-卒中史危險(xiǎn)因素-高血壓危險(xiǎn)因素合并有頸動(dòng)脈疾病與白質(zhì)疏松的患者頸部血管廣泛硬化伴隨側(cè)腦室旁廣泛白質(zhì)疏松皮質(zhì)脊髓束受損危險(xiǎn)因素-全身性基礎(chǔ)疾病全身性疾?。喝毖孕呐K病、房顫、高血壓、動(dòng)脈硬化、糖尿病、高血脂等與LA無(wú)相關(guān)性.危險(xiǎn)因素-全身性基礎(chǔ)疾病腦白質(zhì)疏松是慢性粥樣硬化性疾?。课ｋU(xiǎn)因素-性別？女性是發(fā)生白質(zhì)疏松的獨(dú)立危險(xiǎn)因素

男性？女性？白質(zhì)疏松？危險(xiǎn)因素-性別？HenningerN.

LinE.HaussenD.C.LehmanL.L.TakhtaniD.SelimM.MoonisM.,Leukoaraiosisandsexpredictthehyperacuteischemiccorevolume.Stroke2013441:61-7男性和嚴(yán)重腦白質(zhì)疏松及病灶體積較大相關(guān)提綱1.概念與歷史回顧2.影像與病理3.發(fā)病機(jī)理與危險(xiǎn)因素4.腦梗死與LA5.LA認(rèn)知功能障礙與防治33臨床相關(guān)性白質(zhì)疏松的程度與卒中預(yù)后相關(guān)，是卒中預(yù)后的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素較健康人群，白質(zhì)疏松人群的卒中發(fā)生率更高、更嚴(yán)重LA與卒中相關(guān)研究基礎(chǔ)存在LA的患者，未來(lái)卒中發(fā)生率翻倍未來(lái)各種原因的死亡率增加兩倍患老年癡呆癥的可能性升高四倍Framinghamheartstudy

：2,229人參加，前瞻性隨訪頭MRI變化，平均5-6年。平均62±9歲。DebetteS,BeiserA,DeCarliC,AuR,HimaliJJ,Kelly-HayesM,RomeroJR,KaseCS,WolfPA,SeshadriS.AssociationofMRImarkersofvascularbraininjurywithincidentstroke,mildcognitiveimpairment,dementia,andmortality:TheFraminghamOffspringStudy.Stroke2010;41:600–606.相關(guān)研究GCSS研究單中心研究451例住院卒中患者3個(gè)月時(shí)mRS評(píng)分與腦白質(zhì)疏松程度相關(guān)MassachusettsGeneralHospital單中心研究：卒中后6個(gè)月時(shí)的mRS評(píng)分與是否合并腦白質(zhì)疏松相關(guān)

KisselaB,LindsellCJ,KleindorferD,AlwellK,MoomawCJ,WooD,FlahertyML,AirE,BroderickJ,TsevatJ.Clinicalpredictionoffunctionaloutcomeafterischemicstroke:thesurprisingimportanceofperiventricularwhitematterdiseaseandrace.Stroke2009;40:530–536.腔梗：公認(rèn)的LA的原因？PotterGM,DoubalFN,JacksonCA,ChappellFM,SudlowCL,DennisMS,WardlawJM.Countingcavitatinglacunesunderestimatestheburdenoflacunarinfarction.Stroke2010;41:267–272.一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)：隨訪90例急性腔隙性腦梗死患者M(jìn)RI變化，僅25例（28％）呈現(xiàn)囊性液化多數(shù)急性小動(dòng)脈梗塞的MRI演變成T2-高信號(hào)的白質(zhì)病變腦梗死與LAKloppenborgR.P.NederkoornP.J.GroolA.M.VinckenK.L.MaliW.P.VermeulenM.vanderGraafY.GeerlingsM.I.,Cerebralsmall-vesseldiseaseandprogressionofbrainatrophy:theSMART-MRstudy.Neurology20127920:2029-36腦白質(zhì)疏松與腔梗密切相關(guān)（565例，3.9年）腦出血轉(zhuǎn)化與LALA與腦出血的因果關(guān)系仍不確定,但增加腦梗死溶栓后腦出血的風(fēng)險(xiǎn)：廣泛白質(zhì)病變者溶栓后腦出血為8.4%

無(wú)或有輕中度白質(zhì)病變者僅為3%

中重度LA是腦梗死溶栓后癥狀性腦出血

的獨(dú)立危險(xiǎn)因素但該結(jié)果尚不作為L(zhǎng)A患者拒絕溶栓治療

的證據(jù)1.PalumboV，BoulangerJM，HillMD，eta1．Leukoaraiosisandintracerebralhemorrhageafterthrombolysisinacutestroke．Neurology，2007，68：1020—10242.TobiasNH，HoeligS，BerkefeldJ，eta1．Leukoaraiosisisariskfactorforsymptomaticintracerebralhemorrhageafterthrombolysisforacutestroke．Stroke，2006；372463—-2466提綱1.概念與歷史回顧2.影像與病理3.發(fā)病機(jī)理與危險(xiǎn)因素4.腦梗死與LA5.LA認(rèn)知功能障礙與防治40臨床表現(xiàn)LA相關(guān)的認(rèn)知功能損害主要集中在主觀記憶力損害、執(zhí)行功能障礙、信息處理速度減慢等方面。臨床表現(xiàn)畫鐘實(shí)驗(yàn)：要求LA患者獨(dú)立畫出表示13:45的鐘，包括指針和數(shù)字無(wú)法獨(dú)立完成可正確復(fù)制出檢查者給的樣圖，排除了患者在結(jié)構(gòu)、感覺及運(yùn)動(dòng)方面的缺陷檢查者患者臨床表現(xiàn)多數(shù)研究者發(fā)現(xiàn)：腦室周圍白質(zhì)損害通常與認(rèn)知功能

障礙有關(guān)深部白質(zhì)的病損則主要與步態(tài)異常有關(guān)LA的臨床表現(xiàn)差異較大在部分老年人LA中，可無(wú)認(rèn)知障礙和下肢功能障礙?!

LA意味著什么？預(yù)防和治療針對(duì)性病因治療延緩病程進(jìn)展緩解癥狀良好生活藥物治療

膽堿酯酶抑制劑

腦血循環(huán)改善劑

腦能量代謝激活劑鈣離子拮抗劑

神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)因子