教學(xué)臨癥實(shí)用傷寒論(十二)

教學(xué)臨癥實(shí)用傷寒論(十二)實(shí)熱內(nèi)結(jié)癥治燥熱結(jié)陽(yáng)明病不吐不下，心煩者，可與調(diào)胃承氣湯207條中心要義：辨熱盛燥結(jié)，立和胃緩下之主癥。調(diào)胃承氣湯：甘草二兩芒硝半斤大黃四兩清酒洗煎服法：右三味以水三升煮取二物至一升，去滓，內(nèi)芒硝更上微火一二沸，溫?zé)┓?，以調(diào)胃氣。理法綜釋?zhuān)宏?yáng)明熱盛，消耗津液，以致胃腸干燥，失其柔和之氣，于是水谷不消，燥熱積結(jié)，出見(jiàn)欲吐不吐欲下不下之癥，熱從胃絡(luò)沖心，心中煩悶者，與調(diào)胃承認(rèn)湯，硝黃軟堅(jiān)化燥，蕩滌實(shí)熱消化水谷，推陳致新，又用甘草滋養(yǎng)氣液，緩和藥勢(shì)，使留于胃中，不急下二腸直過(guò)病所，為和緩之下劑，以收調(diào)胃承氣湯之功效。太陽(yáng)病三日，發(fā)汗不解，蒸蒸發(fā)熱者，屬胃也，調(diào)胃承氣湯主之248條。中心要義：辨亡津熱結(jié)之癥治病狀淺解：蒸蒸發(fā)熱，與釜()蒸物之狀，熱氣從內(nèi)達(dá)外，熱與汗陣陣蒸發(fā)而出。理法綜釋?zhuān)喊矗汉钩龆鴲汉蚜T，但熱不退，且熱蒸其水，從內(nèi)達(dá)外，騰出不窮，此是熱結(jié)胃中，迫汗外洩，亡津之癥，與調(diào)胃承氣湯，下結(jié)熱以和胃氣。傷寒吐后，腹脹滿者，與調(diào)胃承氣湯249條中心要義：吐傷胃液，熱結(jié)氣滯之癥治。理法綜釋?zhuān)喊矗禾?yáng)汗后60條，與陽(yáng)明吐后均變腹脹滿癥，然彼因寒傷其氣，此因熱傷其津，施治?然不同，蓋吐后胃中干燥，熱勢(shì)軌盛，氣滯不通，于是胃體擴(kuò)張，故腹脹滿也，與調(diào)胃承氣質(zhì)下熱和胃。熱結(jié)亡陰陽(yáng)明病脈遲，雖汗出不惡寒者，其身必重短氣，，此外欲解，可攻里也，手足戢然汗出腹?jié)M而喘有潮熱者者，此大便已硬也，大承氣湯主之，若汗多微發(fā)熱惡寒者，外未解也，其熱不潮未可與承氣湯，若腹大滿不通者，可與小承氣湯，微和胃氣勿令大洩下208條中心要義：辨別熱結(jié)津亡，大便結(jié)硬，與腐穢積滯，大便不通，并立攻下與輕下之主方。小承氣湯：大黃兩酒洗厚樸半斤炙去皮枳實(shí)五枚炙芒硝三合病狀淺解：短氣，呼氣困難不能一氣呵成，喘，吸氣困難，有吸()()根，即行呼出，望診時(shí)多見(jiàn)胸式呼吸，而少見(jiàn)腹式呼吸的。潮熱，下午一時(shí)起至九時(shí)止，熱度逐漸增高，九時(shí)已后逐漸退落，如潮水之有定期高漲故名潮熱。濈濈汗出，大汗猛涌溢出，綿綿不絕。煎服法：右四味以水一斗，先煮二物取五升去滓，內(nèi)大黃更煮二升去滓，內(nèi)芒硝更上炎一二沸，分溫再服得下余勿服。小承氣湯：大黃四兩厚樸二兩炙枳實(shí)三枚大者，煎服法：右三味以水四升，煮取一升二合去滓，分溫二服，初服湯當(dāng)更衣不爾者，盡飲之若更衣者勿服也，理法綜釋?zhuān)宏?yáng)氣熱病，脈當(dāng)應(yīng)之而數(shù)今反遲者，熱結(jié)在里氣滯不運(yùn)，無(wú)以促進(jìn)血液之流行故也，汗出不惡寒顯示表邪已解，其人身重是因氣滯于里，不能運(yùn)行于外，以致肌肉運(yùn)動(dòng)，失其靈活之故，短氣腹?jié)M微喝三癥，由于熱壅胃腸，腹肌硬直，于是氣機(jī)之升降失司，影響呼吸困難，傳導(dǎo)變化，皆失其職，若果發(fā)熱轉(zhuǎn)為潮熱則燥熱內(nèi)結(jié)，已成定局，津液被迫，從所主之四肢，猛涌而出，則周身出汗，變而為手足濈然汗出矣，此時(shí)大便已硬，陰液告亡，表見(jiàn)汗熱俱斂，胃腸干燥右立成灰煊之勢(shì)，宜大承氣湯攻下實(shí)熱，以古其陰，方中芒硝后煎，氣銳而力速，急引體內(nèi)津液還入胃中，先化燥結(jié)大黃苦寒燥結(jié)，直通地道繼芒硝之后，以蕩滌實(shí)熱，厚樸分量絡(luò)于大黃，合枳實(shí)以行氣消積，促進(jìn)大腸之蠕動(dòng)排出積結(jié)，一舉而攻下之，使實(shí)熱與硬便，急從下解，若汗多微熱而惡寒者，此表寒未解，不可攻里，其熱不潮則里結(jié)未定，尚末可攻，不可與大承氣湯，若腹大滿而大便不通者，腐穢積滯腸中而已，可與小承氣湯，厚樸分量少于大黃并去芒硝，減其制微微推促腸管之蠕動(dòng)，輕下實(shí)熱以和其胃，勿令大洩下，以傷胃氣。陽(yáng)明病，湖熱，大便微硬者可與大承氣湯，不硬者不可與之，若不大便六七日，恐有燥屎，欲知之法，少與小承氣湯，湯入腹中轉(zhuǎn)矢氣者，此有燥屎也，乃可攻之，若不轉(zhuǎn)失氣者，，此但初頭硬后必溏，不可攻之，攻之必脹滿，不能食也，欲飲水者，與水則噦，其后復(fù)發(fā)熱者，必大便復(fù)硬而少也，以小承氣湯和之不轉(zhuǎn)矢氣者，慎不可攻也，209條中心要義：辨別硬()燥屎及溏()的虛實(shí)緩急并立可攻與不可攻之法則。病狀淺解：燥屎，糞便結(jié)成塊粒，大如棋子，形如羊糞，屎質(zhì)干硬而色黑。轉(zhuǎn)矢氣，腹中轉(zhuǎn)動(dòng)，排出氣體，俗稱(chēng)放屁。大便溏，糞質(zhì)汋爛。理法綜釋?zhuān)喊矗撼睙岜阌?，是津亡熱結(jié)，大承氣湯之主癥，若大便不硬，雖有潮熱未可攻之，蓋恐熱結(jié)未定之故，若不大便六七日，恐有燥屎，而致潮熱，亦當(dāng)攻下，但燥屎由積漸而來(lái)，病重勢(shì)緩，不比大便已硬之利在急攻，宜與小承氣湯，試其真假，湯入腹中，轉(zhuǎn)矢氣者，氣行而大便不行，知其為有燥屎阻塞也，乃與大承氣湯，方不致孟浪誤事，陳修園注：謂大承氣湯行硬便，小承氣湯行賺屎，殊不盡然，改便硬與燥屎，同屬熱結(jié)亡津，當(dāng)辨其輕重緩急，以選用大小承氣湯，至于初硬后溏，則為胃虛腸燥，大小承氣湯俱不可與誤用之，則胃氣受傷，水谷不運(yùn)，積聚寒濕，而為腹脹不能食，及水入即噦矣，若后期轉(zhuǎn)變，復(fù)發(fā)潮熱者余熱蟠結(jié)胃腸，必大便復(fù)硬，但很少耳，以小承氣湯和之，可見(jiàn)硬便癥之輕者，無(wú)須大承氣湯之竣攻也。得病二三日，脈弱，無(wú)太陽(yáng)柴胡癥，煩躁心下硬，至四五日雖能食，以小承氣湯少少與微和之，今小安至六日與承氣湯一升，若不大便六七日小便少者，雖不受食，但初頭硬后必溏，末定成硬，攻之必溏，須小便利，原定硬乃可攻之，宜大承氣湯251條中心要義：申述熱結(jié)癥，有輕有重并言虛燥癥之不可攻。病狀淺解：心下硬，胃脘外部，按之結(jié)硬。理法綜釋?zhuān)捍藯l辨癥，以能食與受食，及小便少與小便利為關(guān)鍵，得病二三日元太陽(yáng)表癥，當(dāng)是擔(dān)熱不惡寒之陽(yáng)明病，其時(shí)胃熱違和消化不良，釀成腐噦積滯，上擾清神，出見(jiàn)煩躁不安，心下硬等癥，但脈弱是胃氣虛，雖有此癥未定結(jié)為實(shí)熱，須驗(yàn)之于食，經(jīng)云，食下腸實(shí)胃虛(空虛之虛)病至四五日，雖能食，表示尚有胃氣，但是熱結(jié)于小腸，而積滯不在胃中，可與小承氣湯，撥下其熱，今煩躁小安至五六曰，再與一升，則煩躁徹底而解，因?yàn)椴?shí)脈弱，其病機(jī)之變化，尚未可定，故小承氣機(jī)亦須慎用，若六七日不大便而煩躁，心下硬者如故，則似有燥屎結(jié)于大腸，而胃氣壅滯不下，但小便者津液尚留胃中，雖不受食，是因胃虛腸燥，分化失職必大便先硬后溏，未成實(shí)熱內(nèi)結(jié)之癥，蓋熱結(jié)若由于亡陰，必經(jīng)過(guò)小便利，津液不還入胃中，胃腸干燥，急則結(jié)成硬糞，緩則結(jié)成燥屎，方為可下之癥，宜大承氣湯。傷寒若吐下后，不解，不大便五六日上至十余日，日晡所發(fā)潮熱，不惡寒，獨(dú)語(yǔ)如見(jiàn)鬼狀，若劇者發(fā)則不識(shí)人，循衣摸床惕而不安，微喘，直視脈弦者生澀者死，繳者但發(fā)熱沾語(yǔ)者，大承氣湯主之212條中心要義：辨明實(shí)熱亡陰之輕重癥治。病狀淺解：日晡所，跳申酉戍三時(shí)，即下午三時(shí)至九時(shí)。獨(dú)語(yǔ)見(jiàn)鬼，無(wú)人無(wú)事而自言自語(yǔ)，狀類(lèi)與已死之親友對(duì)答。直視，目睛呆定，不能顧盼。病理綜釋?zhuān)和孪潞髠潢幰?，大腸粘燥變化傳導(dǎo)，俱指大便言)俱失其職，于是熱因燥結(jié)，大便必硬，亙?nèi)煌?，故五六日至十余日，都不大便，大腸之熱度，本在下午增高，(屬生理)今因燥熱閉結(jié)熱勢(shì)加甚，故顯示日晡時(shí)潮熱之特征，為實(shí)熱內(nèi)結(jié)主癥之一，不惡寒者，外無(wú)表寒也，里熱獨(dú)盛，迫劫神明精神妄亂，幻覺(jué)迭生于憂患獨(dú)語(yǔ)如見(jiàn)鬼狀，病劇者神識(shí)不為我用，懵懵然而不識(shí)人，此時(shí)熱極亡陰(陽(yáng)液)陽(yáng)元無(wú)所附，陰陽(yáng)離厥，爭(zhēng)紮燥擾，又出見(jiàn)循衣模床，惕然不安，精神撩亂之險(xiǎn)癥，若病勢(shì)發(fā)展，而至激喘者，是氣逆于上也，直視者，精不榮于目也，其脈弦、是熱郁在里，真陰未謁，不失為可下之癥，脈澀者正氣已衰熱結(jié)不下，下之死不下亦死，若病較輕微沒(méi)有以上壞癥，但見(jiàn)潮熱沾語(yǔ)者，大承氣湯主之，一服利止后服，蓋大承氣湯用之得當(dāng)可以下實(shí)存陰，用之過(guò)當(dāng)，又可亡陰，可不慎歟。二陽(yáng)并病太陽(yáng)病罷，但發(fā)潮熱，手足漿漿汗出，大便難而沾語(yǔ)者，下之則愈，宜大汗氣湯220條中心要義：由并病變傳經(jīng)(徑)，轉(zhuǎn)屬實(shí)熱亡陰之癥治理法綜釋?zhuān)禾?yáng)與陽(yáng)明并病，太陽(yáng)癥罷其熱內(nèi)傳陽(yáng)明，發(fā)熱轉(zhuǎn)變潮熱，顯示實(shí)熱內(nèi)結(jié)之據(jù)，津液被蒸，手足(胃主四肢)漿漿然汗出(緩緩微汗出)，此時(shí)腸枯便硬，故大便難出，實(shí)熱上攻迫亂神明，故發(fā)沾語(yǔ)宜大小承氣湯下其實(shí)熱，陽(yáng)明病沾語(yǔ)有潮熱，反不能食，(胃中)必有燥屎五六枚也，若能食者但硬耳，宜大承氣湯下之。215條。中心要義：辨明燥屎與硬便之癥治理法綜釋?zhuān)何钢卸忠蔀楹笕俗s，刪去乃通，因胃無(wú)燥屎也，按潮熱之主因是腸燥。沾語(yǔ)之主因是熱結(jié)，潮熱沾語(yǔ)并見(jiàn)，津液消亡大腸粘燥，緩則結(jié)成燥屎，急則結(jié)成硬糞，辨別關(guān)鍵在于能食與不能食，不能食者腸實(shí)而胃亦實(shí)，有燥實(shí)也，其病緩而重宜大承氣湯未句當(dāng)遙承于此，若能食者腸實(shí)而胃亦虛，(空虛之虛，不是虛弱之虛)大便初硬，其癥急而輕，可用小承氣湯，然則大承湯下燥屎，小承氣湯下硬便，可乎，曰是又不盡然也，208條，手足戢然汗出者，大大已硬也，宜大承氣湯主之，蓋彼是津液已亡，燥熱內(nèi)結(jié)，故下其硬便，以存真陰，此則津液末傷，大便初硬，俟燥屎結(jié)成，胃氣亦成，攻之水遲，所以大小承氣湯之用，不在于便硬與燥屎之分，而在于津液存亡之別(說(shuō)出山田氏，可參考)病人不大便王六日，繞臍痛煩躁，發(fā)作有時(shí)者，此有燥屎，故使不大便也。239條大下后，六七日，不大便，煩不解，腹大痛者，此有燥屎也，所以然者，本有宿食故也，宜大承氣湯241條病人小便不利，大便乍難乍易，時(shí)有微熱喘(口一目)，不能臥者，有燥屎也，宜大承氣湯242條中心要義：此三條根據(jù)外見(jiàn)癥，辨明有無(wú)燥屎，并立，攻下之方。病狀淺解：喘(囗一目)氣喘頭重，精神不振。理法綜釋?zhuān)喊丛锸褐袩o(wú)，非瀉出后，無(wú)可目睹，但有諸中，必形諸外，故當(dāng)注意其外見(jiàn)之癥可以得之，五六日不大便，繞臍痛或腹?jié)M痛者，大腸傳導(dǎo)失職，必有積糞，亙?nèi)渲?，但是杏燥屎，尚未可定，如因大下后，煩熱未解，或煩躁，發(fā)作有時(shí)，俱屬津亡食積，腸燥熱結(jié)穢濁之氣，上熏心神，為有燥屎之據(jù)，其有腹雖不痛，而小便利，浙成燥屎，燥屎阻塞腸中，大便乍覺(jué)其難，另方面未結(jié)之糞，雜以水質(zhì)，從旁流出，故大便又乍覺(jué)其易，此與先硬后溏之糞質(zhì)不同，而且濁氣下降清氣不升，時(shí)發(fā)微熱，喘(口一目)不得臥者，尤為燥屎雙結(jié)，有濁氣上攻之明結(jié)，俱宜大承氣湯。實(shí)熱積結(jié)陽(yáng)明病，其人多汗，以津液外出，胃中燥，大便必硬，硬則沾語(yǔ)，小承氣湯主之，若一服沾語(yǔ)止者更莫復(fù)服，213條中心要義：辨明積熱閉結(jié)，立輕下之主方。病狀淺解：雪蘭秘典論曰：小腸者，受藏之官，化物出焉，謂其集中津液，以消化食物也，熱病汗多，胃中干燥，無(wú)津液以匯于小腸，于是消化不良，飲食殘存胃凌心，迫亂神明，而發(fā)沾語(yǔ)，與小承氣湯重用大黃，降下實(shí)熱，枳樸消食積寬胃腸，與大黃同化水谷，蕩滌實(shí)熱，從下而解。陽(yáng)明病，沾語(yǔ)發(fā)潮熱，脈滑而疾者，小承氣湯主之，因與承氣湯一升，腹中轉(zhuǎn)矢氣者，更服一升，若不轉(zhuǎn)氣者，勿更與之，明日不大便，脈反微澀者，里虛也，為難治，不可更與承氣湯也。214條中心要義：辨實(shí)熱初結(jié)，與里虛鑒別。理法綜釋?zhuān)撼睙嵴凑Z(yǔ)為實(shí)熱積結(jié)之征，此時(shí)氣機(jī)被郁，奮起爭(zhēng)扎，呈現(xiàn)實(shí)熱之陽(yáng)脈，但未至汗多亡津，又無(wú)腹中滿痛，則所結(jié)未定，病不甚重，小承氣湯主之，腹中轉(zhuǎn)矢氣者，氣郁得通熱，有下解之機(jī)會(huì)，若不轉(zhuǎn)矢氣，明日又不大便，而脈變徽澀者，氣虛血少，熱結(jié)不行也，補(bǔ)則實(shí)其實(shí)，攻則虛其虛，為難治，小承氣湯亦不可用。太陽(yáng)病，若吐若下，若發(fā)汗后微煩，小便數(shù)，大便因硬者，與小承氣、和之愈250條中心要義：辨吐下汗后，亡津腸燥，余熱微結(jié)之癥治。理法淺釋?zhuān)和孪掳l(fā)汗后津液消亡，飲食不化食滯與余熱結(jié)成積糞，穢濁擾神，微煩而不解，水液又頻被蒸化，出見(jiàn)小便數(shù)而大便硬，與小承氣湯，微下其實(shí)，令胃氣和則愈。預(yù)后夫?qū)崉t沾語(yǔ)，虛則鄭聲，鄭聲者重語(yǔ)也，直視沾語(yǔ)喘滿者死，下利者亦死210條發(fā)汗多，若重發(fā)汗者，亡其陽(yáng)沾語(yǔ)，脈短者死，脈自和者死211條中心要義：說(shuō)明實(shí)熱內(nèi)閉，轉(zhuǎn)變正氣虛脫之癥，病狀淺解：鄭聲，聲音低微，言語(yǔ)重贅，反復(fù)不休。喘滿，氣喘痰鳴，咽喉壅塞。理法綜釋?zhuān)喝酥哉Z(yǔ)與聲音，皆由精神與氣機(jī)之所主宰，邪熱傷寒神氣，發(fā)生沾語(yǔ)，是邪氣盛之實(shí)癥，神氣衰怯，出見(jiàn)鄭聲，是正氣奪之虛癥，沾語(yǔ)可攻，鄭聲不可下，直視者，神機(jī)不活，頻于滅亡，喘滿者，呼吸困難，將至窒息，下利是氣脫于下，沾語(yǔ)則因熱結(jié)于中，兩難兼頸，故皆主死又汗多亡津，邪熱乘機(jī)入里，結(jié)為實(shí)熱，故發(fā)沾語(yǔ)，若重發(fā)其汗，陽(yáng)氣外亡，是為內(nèi)閉外脫，也是主死。鑒別癥治陽(yáng)明病，下之心中懊(忄+農(nóng))而煩，胃中有燥屎者可攻，腹微滿，初頭硬，后必溏，不可攻，若有燥屎，宜大承氣血238條中心要義：鑒別虛煩與實(shí)熱并重申大承氣為攻下燥屎之的方。理法綜釋?zhuān)合潞蟀?忄+農(nóng))而煩為胃熱，但有虛實(shí)之分，腹微滿，大便初硬后溏者，熱未與糟粕相結(jié)為虛，(空虛)，枳實(shí)梔子厚樸湯癥，若有燥屎為實(shí)，大承氣血癥，燥屎之癥，上文辨之篡詳，茲不再贅，陳賓云：少腹按之軟而不拒按者，無(wú)燥屎，少腹按之硬而拒按者，有燥屎，亦辨此癥之捷訣。熱人煩熱，出汗則解，又如虐狀，日晡所發(fā)熱者，屬陽(yáng)明也，脈實(shí)者宜下之，脈浮虛者宜發(fā)汗，下之與大承氣湯，發(fā)汗宜桂枝湯240條中心要義：鑒別午后寒熱，屬表屬里之癥治。理法綜釋?zhuān)汉钩鰰r(shí)，煩熱解，下汗時(shí)，先覺(jué)微寒，又再發(fā)熱，煩似虐狀，()熱發(fā)于日晡所(即潮熱)者，本屬陽(yáng)明之熱型，脈當(dāng)在之而實(shí)，包括有腹痛，大便難之里癥，今反浮癥，即浮緩之()()，且有惡風(fēng)之表癥，則熱雖發(fā)于日晡，亦不作陽(yáng)明實(shí)熱，乃表虛中風(fēng)，故表里寒熱，分清界線，方不失治。陽(yáng)明病，下血沾語(yǔ)者，此為熱入血室，但頭汗出者，刺期門(mén)，隨其實(shí)而瀉之，濈然汗出而愈216條中心要義：鑒別熱入血室，與實(shí)熱內(nèi)結(jié)之癥治。理法綜釋?zhuān)喊礋崛胙?，熱為血瘀，閉塞經(jīng)絡(luò)，內(nèi)犯神明，而發(fā)沾語(yǔ)，若血自下者，熱隨血行，沾語(yǔ)自止，今不止，但頭汗出，周身無(wú)汗，是熱不隨血下行，仍郁蒸于經(jīng)絡(luò)，隨其實(shí)而洩之，使經(jīng)絡(luò)之熱從汗而解，此與實(shí)熱內(nèi)結(jié)之沾語(yǔ)診治不同，彼有潮熱汗出為據(jù)，此則以但頭汗出為憑，關(guān)鍵就在于此。兼表癥治汗出沾語(yǔ)者，以有燥屎在胃中，須下之，過(guò)經(jīng)乃可下之，下之若早，語(yǔ)言必亂，以表實(shí)里虛故也，下之則愈，宜大承氣湯217條傷寒四五日，脈沉