抗菌藥物持續(xù)改進

三病區(qū)一類手術切口病人使用抗菌素持續(xù)改進一、抗菌藥物臨床應用指導原則第一部分抗菌藥物臨床應用的基本原則抗菌藥物治療性應用的基本原則一、診斷為細菌性感染者，方可應用抗菌藥物。根據(jù)患者的癥狀、體征及血、尿常規(guī)等實驗室檢查結果，以及經病原檢查確診為細菌性感染者才可應用抗菌藥物；二、盡早查明感染病原，根據(jù)病原種類及細菌藥物敏感試驗結果選用抗菌藥物?？咕幬锲贩N的選用原則上應根據(jù)藥敏結果而定。危重患者在未獲知病原菌及藥敏結果前，可根據(jù)患者的發(fā)病情況、發(fā)病場所、原發(fā)病灶、基礎疾病等推斷最可能的病原菌，并結合當?shù)丶毦退帬顩r先給予抗菌藥物經驗治療，獲知細菌培養(yǎng)及藥敏結果后，對療效不佳的患者調整給藥方案。三、按照藥物的抗菌作用特點及其體內過程特點選擇用藥，各種抗菌藥物的藥效學和人體藥代動力學特點不同，因此各有不同的臨床適應證。臨床醫(yī)師應根據(jù)各種抗菌藥物的上述特點，按臨床適應證正確選用抗菌藥物。四、抗菌藥物治療方案應綜合患者病情、病原菌種類及抗菌藥物特點制訂（一）品種選擇：根據(jù)病原菌種類及藥敏結果選用抗菌藥物。（二）給藥劑量：按各種抗菌藥物的治療劑量范圍給藥。治療重癥感染。劑量宜較大（治療劑量范圍高限）。（三）給藥次數(shù)：應根據(jù)藥代動力學和藥效學相結合的原則給藥。青霉素類、頭孢菌素類和其他β內酰胺類、紅霉素、克林霉素等消除半衰期短者，應一日多次給藥。氟喹諾酮類、氨基糖苷類等可一日給藥一次（重癥感染者例外）。（四）療程：抗菌藥物療程因感染不同而異，一般宜用至體溫正常、癥狀消退后72-96小時。（五）抗菌藥物的聯(lián)合應用要有明確指征：1．病原菌尚未查明的嚴重感染，包括免疫缺陷者的嚴重感染。2．單一抗菌藥物不能控制的需氧菌及厭氧菌混合感染，2種或2種以上病原菌感染。3．單一抗菌藥物不能有效控制的感染性心內膜炎或敗血癥等重癥感染。4．需長程治療，但病原菌易對某些抗菌藥物產生耐藥性的感染，如結核病、深部真菌病。5．由于藥物協(xié)同抗菌作用，聯(lián)合用藥時應將毒性大的抗菌藥物劑量減少，如兩性霉素B與氟胞嘧啶聯(lián)合治療隱球菌腦膜炎時，前者的劑量可適當減少，從而減少其毒性反應。抗菌藥物預防性應用的基本原則一、內科及兒科預防用藥通常不宜常規(guī)預防性應用抗菌藥物的情況：普通感冒、麻疹、水痘等病毒性疾病，昏迷、休克。中毒、心力衰竭、腫瘤、應用腎上腺皮質激素等患者。二、外科手術預防用藥（一）外科手術預防用藥目的：預防術后切口感染；清潔-污染或污染手術后手術部位感染；術后可能發(fā)生的全身性感染。（二）外科手術預防用藥基本原則：l．清潔手術：手術野無污染，不需預防用藥，僅在下列情況時可預防用藥：（l）手術范圍大、時間長、污染機會增加；（2）手術涉及重要臟器，一旦發(fā)生感染將造成嚴重后果者；（3）異物植入手術；（4）高齡或免疫缺陷者等高危人群。2．清潔-污染手術：呼吸道、消化道、泌尿生殖道手術，由于手術部位存在大量人體寄殖菌群，此類需預防用抗菌藥物。3．污染手術：此類手術需預防用抗菌藥物。術前已存在細菌性感染的手術，如腹腔臟器穿孔腹膜炎、膿腫切除術、氣性壞疽截肢術等，屬抗菌藥物治療性應用，不屬預防應用范疇。4．外科預防用抗菌藥物的選擇及給藥方法：為預防術后切口感染，應針對金葡菌選用藥物。結腸或直腸手術前應選用對大腸埃希菌和脆弱擬桿菌有效的抗菌藥物。抗菌藥物的有效覆蓋時間應包括整個手術過程和手術結束后4小時，總的預防用藥時間不超過24小時，個別情況可延長至48小時。接受清潔-污染手術者的手術時預防用藥時間亦為24小時，必要時延長至48小時。二、《抗菌藥物臨床應用指導原則》的出臺背景1.抗菌藥物品種多，銷售無序；應用范圍廣，應用不規(guī)范；2.不合理用藥現(xiàn)象普遍，給病人造成極大的傷害我國抗菌藥物不合理應用比例>40%；有40%家庭在沒有醫(yī)生指導下應用抗生素；我國每年有20萬人死于藥品不良反應，其中40%死于抗菌藥物濫用；每年有3萬兒童因不恰當使用耳毒性藥物所致耳聾，其中95%由于使用氨基糖苷類藥物所致。3..抗菌藥物耐藥性嚴重----超級細菌的出現(xiàn)。4.資源有限，研發(fā)費用昂貴一種抗菌藥物研發(fā)費用要10億美元以上，周期10年，而一代耐藥菌產生制藥2年.圍手術期使用抗菌藥物的目的預防手術部位感染：即發(fā)生在手術切口或手術深部器官或腔隙的感染。SSI約占全部醫(yī)院感染的15%。約占外科病人醫(yī)院感染的35%---40%。圍手術期抗菌藥物預防應用管理一、手術部位感染(surgicalsiteinfection,SSI)的定義及診斷標準(一)SSI的定義SSI是指圍手術期(個別情況在圍手術期以后)發(fā)生在切口或手術深部器官或腔隙的感染,如切口感染、腦膿腫、腹膜炎等。SSI約占全部醫(yī)院感染的15%,占外科患者醫(yī)院感染的35%～40%。SSI的概念比“傷口感染”要寬,因為它包含了手術曾經涉及到的器官和腔隙的感染;又比“手術后感染”的概念要窄而且具體,因為它不包括那些發(fā)生在手術后不同時期,但與手術操作沒有直接關系的感染,如肺炎、尿路感染等。(二)SSI的診斷標準1.切口淺部感染:術后30d內發(fā)生、僅累及皮膚及皮下組織的感染,并至少具備下述情況之一者:(1)切口淺層有膿性分泌物;(2)切口淺層分泌物培養(yǎng)出致病菌;(3)具有下列癥狀之一:疼痛或壓痛,局部紅、腫、熱,醫(yī)師將切口開放;(4)外科醫(yī)師診斷為切口淺部感染。縫線膿點及戳孔周圍有分泌物不列為SSI。2.切口深部感染:術后30d內(如有人工植入物如人工心臟瓣膜、人工血管、人工關節(jié)、大塊人工修補材料等則術后1年內)發(fā)生、累及切口深部筋膜及肌層的感染,并至少具備下述情況之一者:(1)從切口深部流出膿液;(2)切口深部自行裂開或由醫(yī)師主動打開,細菌培養(yǎng)陽性且具備下列癥狀體征之一:體溫>38℃,局部疼痛或壓痛;(3)臨床或經手術或病理組織學或影像學診斷發(fā)現(xiàn)切口深部有膿腫;(4)外科醫(yī)師診斷為切口深部感染。感染同時累及切口淺部及深部者,應診斷為深部感染。3.器官/腔隙感染:術后30d內(如有人工植入物則術后1年內)、發(fā)生在手術曾涉及部位的器官或腔隙的感染,通過手術打開或其他手術處理,并至少具備以下情況之一者1)放置于器官/腔隙的引流管有膿性引流物;(2)器官/腔隙的液體或組織培養(yǎng)有致病菌;(3)經手術或病理組織學或影像學診斷器官/腔隙有膿腫;(4)外科醫(yī)師診斷為器官/腔隙感染。二、手術切口的分類SSI的發(fā)生與手術野所受污染的程度有關。既往將手術切口分為三類:Ⅰ類清潔切口、Ⅱ類可能污染的切口及Ⅲ類污染切口。在實踐中發(fā)現(xiàn)這種分類方法不夠完善。為了更好地評估手術切口的污染情況,目前普遍將切口分為4類。按上述方法分類,不同切口的感染率有顯著不同:據(jù)Cruse統(tǒng)計,清潔切口感染發(fā)生率為1%,清潔2污染切口為7%,污染切口為20%,嚴重污染2感染切口為40%。確切分類一般在手術后做出,但外科醫(yī)生在術前應進行預測,作為決定是否需要預防性使用抗生素的重要依據(jù)。三、SSI的細菌學最常見的病原菌是葡萄球菌(金黃色葡萄球菌和凝固酶陰性葡萄球菌),其次是腸道桿菌科細菌(大腸桿菌、腸桿菌屬、克雷伯菌屬等)。SSI的病原菌可以是內源性或外源性的,大多數(shù)是內源性的,即來自患者本身的皮膚、黏膜及空腔臟器內的細菌。皮膚攜帶的致病菌多數(shù)是革蘭陽性球菌,但在會陰及腹股溝區(qū),皮膚常被糞便污染而帶有革蘭陰性桿菌及厭氧菌。手術切開胃腸道、膽道、泌尿道、女性生殖道時,典型的SSI致病菌是革蘭陰性腸道桿菌,在結直腸和陰道還有厭氧菌(主要是脆弱類桿菌),它們是這些部位器官/腔隙感染的主要病原菌。在任何部位,手術切口感染大多由葡萄球菌引起。四、預防性應用抗生素的適應證抗生素對SSI的預防作用無可置疑,但并非所有手術都需要。一般的Ⅰ類即清潔切口手術,如頭、頸、軀干、四肢的體表手術,無人工植入物的腹股溝疝修補術、甲狀腺腺瘤切除術、乳腺纖維腺瘤切除術等,大多無需使用抗生素。預防應用抗生素主要適用于Ⅱ類即清潔2污染切口及部分污染較輕的Ⅲ類切口手術。已有嚴重污染的多數(shù)Ⅲ類切口及Ⅳ類切口手術(如陳舊開放創(chuàng)傷、消化道穿孔等),以及術前已存在細菌性感染,例如化膿性腹膜炎、氣性壞疽截肢術等,應根據(jù)需要在手術前后應用抗菌藥物,不屬于預防用藥范疇。預防性應用抗生素的具體適應證是:(1)Ⅱ類(清潔2污染)切口及部分Ⅲ類(污染)切口手術,主要是進入胃腸道(從口咽部開始)、呼吸道、女性生殖道的手術;(2)使用人工材料或人工裝置的手術,如心臟人工瓣膜置換術、人工血管移植術、人工關節(jié)置換術、腹壁切口疝大塊人工材料修補術;(3)清潔大手術,手術時間長,創(chuàng)傷較大,或涉及重要器官、一旦感染后果嚴重者,如開顱手術、心臟和大血管手術、門體靜脈分流術或斷流術、脾切除術、眼內手術等;(4)患者有感染高危因素如高齡(>70歲)、糖尿病、免疫功能低下(尤其是接受器官移植者)、營養(yǎng)不良等。此外,經監(jiān)測認定在病區(qū)內某種致病菌所致SSI發(fā)病率異常增高時,除追究原因外應針對性預防用藥。五、預防用抗生素的選擇選擇抗生素時要根據(jù)手術種類的常見病原菌、切口類別和患者有無易感因素等綜合考慮。原則上應選擇相對廣譜、效果肯定(殺菌劑而非抑菌劑)、安全及價格相對低廉的抗菌藥物。頭孢菌素是最符合上述條件的。心血管、頭頸、胸腹壁、四肢軟組織手術和骨科手術,主要感染病原菌是葡萄球菌,一般首選第一代頭孢菌素如頭孢唑啉、頭孢拉定。進入腹腔、盆腔空腔臟器的手術,主要感染病原菌是革蘭陰性桿菌,則多使用第二代頭孢菌素如頭孢呋辛,復雜、易引起感染的大手術可用第三代頭孢菌素如頭孢曲松、頭孢噻肟。下消化道手術、涉及陰道的婦產科手術及經口咽部黏膜的頭頸部手術多有厭氧菌污染,須同時覆蓋厭氧菌。一般是在第二、三代頭孢菌素基礎上加用針對厭氧菌的甲硝唑。肝、膽系統(tǒng)手術,可選用能在肝、膽組織和膽汁中形成較高濃度的頭孢曲松、頭孢哌酮或頭孢哌酮/舒巴坦,或哌拉西林。表2所列藥物可供選藥時參考,但不同地區(qū)和醫(yī)院SSI病原菌的分布及其耐藥狀況存在差異,選擇預防藥物時應充分考慮各自的特點?；颊邔η嗝顾剡^敏不宜使用頭孢菌素時,針對葡萄球菌、鏈球菌可用克林霉素,針對革蘭陰性桿菌可用氨曲南,大多二者聯(lián)合應用。氨基糖甙類抗生素具有耳、腎毒性,不是理想的預防藥物。但因其價廉易得,在我國耐藥情況不嚴重的基層醫(yī)院,在密切監(jiān)控防止不良反應的情況下,仍有一定的實用價值。萬古霉素一般不作預防用藥,除非有特殊適應證,例如已證明有MRSA所致的SSI流行時。喹諾酮類由于其在國內的濫用,革蘭陰性桿菌耐藥率高,一般不宜用作預防,除非藥物敏感試驗證明有效。下消化道手術除術中預防用藥外,術前一日要分次口服不被吸收或少被吸收的腸道抗菌藥物(如新霉素、慶大霉素、紅霉素),并用口服瀉劑或灌腸清潔腸道。不主張術前連用數(shù)日。六、預防應用抗生素的方法1.給藥的時機極為關鍵,應在切開皮膚(黏膜)前30min(麻醉誘導時)開始給藥,以保證在發(fā)生細菌污染之前血清及組織中的藥物已達到有效濃度(>MIC90)。不應在病房給藥而應在手術室給藥。2.應靜脈給藥,30min內滴完,不宜放在大瓶液體內緩慢滴入,否則達不到有效濃度。3.血清和組織內抗菌藥物有效濃度必須能夠覆蓋手術全過程。常用的頭孢菌素血清半衰期為1～2h,因此,如手術延長到3h以上,或失血量超過1500ml,應補充一個劑量,必要時還可用第三次。如果選用半衰期長達7～8h的頭孢曲松,則無須追加劑量。4.一般應短程使用,擇期手術結束后不必再用。若患者有明顯感染高危因素,或應用人工植入物,或術前已發(fā)生細菌污染(如開放性創(chuàng)傷)時,可再用一次或數(shù)次到24h,特殊情況可以延長到48h。連續(xù)用藥多日甚至用到拆線是沒有必要的,并不能進一步降低SSI發(fā)生率。手術中發(fā)現(xiàn)已存在細菌性感染,手術后應繼續(xù)用藥直至感染消除。七、預防SSI的其他措施尚有較多因素能影響SSI發(fā)生率,須采取以下綜合預防措施。1.盡量縮短手術前住院時間,減少醫(yī)院內固有致病菌定植于患者的機會。2.做好手術前準備工作,使患者處于最佳狀態(tài),如控制糖尿病、改善營養(yǎng)不良狀況、積極治療原有感染等。3.傳統(tǒng)的術前1d剃毛已被證明是外科領域中的一個誤區(qū)。剃毛后細菌會在表皮創(chuàng)面上定植,成倍地增加SSI的機會。在毛發(fā)稀疏部位無需剃毛。在毛發(fā)稠密區(qū)可以剪毛或用電動剃刀去毛。必須用剃刀剃毛時(如開顱手術),應在手術開始前在手術室即時剃毛。4.嚴格遵守手術中的無菌原則,細致操作,愛護組織,徹底止血。切口的感染與失活組織多、殘留有異物、血塊、死腔等關系密切。5.可放可不放的引流物盡量不放,能用密閉式引流的不用開放式引流,不起作用的引流物盡早拔除。長時間放置引流物不是持續(xù)應用預防性抗菌藥物的指征。6.局部用生理鹽水沖洗創(chuàng)腔或傷口有助于清除血塊、異物碎屑和殘存細菌,但抗生素溶液沖洗創(chuàng)腔或傷口并無確切預防效果,不予提倡。附表1手術切口分類類別標準Ⅰ類（清潔）切口切口手術未進入炎癥區(qū)，未進入呼吸道、消化道及泌尿生殖道，以及閉合性創(chuàng)傷手術符合上述條件者Ⅱ類（清潔-污染）切口手術進入呼吸道、消化道或泌尿生殖道但無明顯污染，例如無感染且順利完成的膽道、胃腸道、陰道、口咽部手術Ⅲ類（污染）切口新鮮開放性創(chuàng)傷手術；手術進入急性炎癥但未化膿區(qū)域；胃腸道內容有明顯溢出污染；術中無菌技術有明顯缺陷（如緊急開胸心臟按壓）者Ⅳ類（嚴重污染-感染）有失活組織的陳舊創(chuàng)傷手術；已有臨床感染或臟器穿孔的手術短時間預防應用抗菌素的優(yōu)點減少毒副作用不易產生耐藥菌株不易引起微生態(tài)微波爐啊減輕病人負擔可以選用單價較高但效果較好的抗生素減少護理工作量外科預防用藥不合理現(xiàn)狀1目的不明確：不需要使用的抗菌藥物的清潔手術使用了抗菌藥物。清潔手術選用只對革蘭陰性桿菌或主要對陰性桿菌有效的藥品，貨含酶抑制劑的抗生素。時機不當周期太長：普遍超過24-48小時，一般為一周，通常連續(xù)使用到出院。選藥不當甚至錯誤：清潔手術選用喹諾酮類、三代或四代頭孢，含β內酰胺酶抑制劑的復合制劑。給藥方法不當：時間依賴型抗菌藥物一天一次給藥。外科治療用藥不合理現(xiàn)狀：治療性用藥未送病原學檢查。選藥不當。給藥時間間隔不當。肝腎功能不全患者未調整用藥。治療藥物監(jiān)測方法不當。我科2013年針對一類手術切口廣泛應用抗菌藥物理由及擔心：手術室無菌條件有限。手術植入物（如