血液透析重點科室院感管理質(zhì)量評估細(xì)則

血液透析重點科室院感管理質(zhì)量評估細(xì)則評估項目評估要素分值評估方法評分標(biāo)準(zhǔn)布局1.設(shè)工作人員、病人和污物通道（或有規(guī)范的污物處理措施）。31.現(xiàn)場檢查1.病人與工作人員通道未分開扣3分2.功能區(qū)域劃分明確、標(biāo)識清楚：清潔區(qū)：醫(yī)護(hù)人員辦公室和生活區(qū)、水處理間、配液間、清潔庫房。半清潔區(qū)：透析準(zhǔn)備室（治療室）。污染區(qū)：透析治療室、候診室、污物處理室等。有條件應(yīng)設(shè)置專用手術(shù)室、更衣室、接診室、獨立衛(wèi)生間等。開展透析器復(fù)用的，應(yīng)當(dāng)設(shè)置復(fù)用間。32.現(xiàn)場檢查2.未明確劃分各功能區(qū)域一處扣1分標(biāo)識不清楚一處扣0.5分，3.設(shè)隔離透析室。43.現(xiàn)場檢查3.無隔離透析室扣4分消毒隔離1.嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)院感染管理制度與程序，各種制度健全：有血透醫(yī)院感染管理制度、消毒隔離制度、透析液及透析用水質(zhì)量監(jiān)測制度、醫(yī)院感染控制監(jiān)測制度、傳染病人隔離制度、醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露防護(hù)制度、醫(yī)院感染緊急情況的處理預(yù)案等。71.現(xiàn)場檢查1.缺一項制度扣1分，制度落實不到位一處扣扣0.5分，扣完為止2.室內(nèi)設(shè)非手觸式流動水洗手及干燥設(shè)施，備有快速手消毒劑。進(jìn)入血透室應(yīng)嚴(yán)格洗手或手消毒，穿工作服、換工作鞋；治療操作時戴工作帽、口罩、手套，嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范和無菌操作技術(shù)。對不同患者進(jìn)行操作和清洗不同機(jī)器時，應(yīng)洗手或用快速手消毒劑擦手并更換手套。102.現(xiàn)場檢查2.查看血透室入口處，治療車、床旁、格力透析室（區(qū)）等洗手設(shè)施一處不符合要求扣1分，醫(yī)務(wù)人員違發(fā)消毒隔離原則一處扣1分3.嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療器械、器具的消毒工作技術(shù)規(guī)范，并達(dá)到以下要求：①進(jìn)入患者組織、無菌器官的醫(yī)療器械、器具和物品必須達(dá)到滅菌水平；②接觸患者皮膚、粘膜的醫(yī)療器械、器具和物品必須達(dá)到消毒水平；③各種用于注射、穿刺、采血等有創(chuàng)操作的醫(yī)療器具必須一用一滅菌。血液透析室使用的消毒藥械、一次性醫(yī)療器械和器具應(yīng)當(dāng)符合國家有關(guān)規(guī)定。一次性使用的醫(yī)療器械、器具不得重復(fù)使用。83.現(xiàn)場檢查3.一處不符合要求扣1分重復(fù)使用一次性用品扣5分4.急診病人專機(jī)透析，隔離透析室的感染病人固定床位，專機(jī)透析，配備專門的透析操作用品車，設(shè)備和用品應(yīng)有標(biāo)識；工作人員相對固定，操作時戴雙層手套。透析病人使用的床單、被套、枕套等物品應(yīng)當(dāng)一人一用一更換。54.現(xiàn)場檢查4.一處不符扣1分5.對所有初次透析病人必須在第0、3、6進(jìn)行乙肝病毒免疫學(xué)、丙肝抗體、梅毒、艾滋病抗體的相關(guān)檢查，并行胸部X光檢查，排除活動性肺結(jié)核。維持血透患者每半年復(fù)查1次乙肝病毒免疫學(xué)、丙肝抗體、梅毒、艾滋病抗體的相關(guān)檢查，并建立檔案。在排班表、病歷極相關(guān)文件對乙肝、丙肝患者作明確標(biāo)識。55.查病歷記錄5.一處不符扣1分6.醫(yī)務(wù)人員定期體檢，進(jìn)行乙肝、丙肝病毒標(biāo)志物和梅毒血清兩項檢查，對乙肝表面抗原和抗體均陰性者注射乙肝疫苗。26.查相關(guān)記錄6.無相關(guān)記錄扣1分7.開展環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測和感染病例監(jiān)測。發(fā)現(xiàn)問題時，應(yīng)當(dāng)及時分析原因并進(jìn)行改進(jìn)；存在嚴(yán)重隱患時，應(yīng)當(dāng)立即停止透析工作并進(jìn)行整改。環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測：應(yīng)達(dá)到=3\*ROMANIII類環(huán)境的衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)，每日進(jìn)行空氣消毒，每月空氣培養(yǎng)細(xì)菌≤500cfu/m3、物體表面細(xì)菌≤10cfu/cm2）、醫(yī)務(wù)人員手細(xì)菌≤10cfu/cm2。感染病例監(jiān)測：發(fā)生經(jīng)血液透析導(dǎo)致的醫(yī)院感染暴發(fā)，應(yīng)當(dāng)按照《醫(yī)院感染管理辦法》及有關(guān)規(guī)定進(jìn)行報告。57.查相關(guān)記錄7.無空氣消毒設(shè)備扣1分；無相關(guān)記錄扣1分；有問題沒有分析和處理措施扣3分8.血透室的醫(yī)療廢棄物按照《醫(yī)療廢物管理條例》及有關(guān)規(guī)定進(jìn)行分類和處理。38.現(xiàn)場檢查8.一處不符扣1分透析液配制質(zhì)控1.有專用濃縮透析液配制室或儲藏間。31.現(xiàn)場檢查1.若沒有扣3分2.如用合格透析粉自行配制濃縮液，必須有專人負(fù)責(zé)，并且有人員進(jìn)行核查，簽字登記。配液室內(nèi)應(yīng)有配液流程，操作常規(guī)。42.現(xiàn)場檢查2.無專人負(fù)責(zé)扣2分，無配液流程和操作常規(guī)扣2分3.濃縮液儲存期限：A液7天以內(nèi)，B液現(xiàn)用現(xiàn)配。33.現(xiàn)場檢查3.查看配置記錄，有不符合儲存要求扣3分血液透析機(jī)、水路管、儲水罐、反滲機(jī)、各種濾罐的定期清洗和消毒與監(jiān)測1.每次透析結(jié)束后，應(yīng)當(dāng)對透析單元內(nèi)透析機(jī)等設(shè)備設(shè)施表面、物品表面進(jìn)行擦拭消毒，對透析機(jī)進(jìn)行有效的水路消毒，對透析單元地面進(jìn)行清潔，地面有血液、體液及分泌物污染時使用消毒液擦拭。51.查相關(guān)記錄1.無相關(guān)記錄扣5分2.定期對反滲機(jī)和供水管路進(jìn)行消毒和沖洗，消毒和沖洗方法及頻率參考設(shè)備使用說明書。每次消毒和沖洗后測定管路中消毒液殘留量。（甲醛＜10mg/L，過氧乙酸＜1ppm，游離氯＜0.5mg/L）。52.查相關(guān)記錄2.無消毒和沖洗記錄及消毒液殘留量監(jiān)測記錄扣3分；未達(dá)標(biāo)沒有分析和處理意見扣2分3.各過濾罐的養(yǎng)護(hù)。33.查相關(guān)記錄3.無養(yǎng)護(hù)記錄扣3分4.透析用水（反滲水）細(xì)菌及內(nèi)毒素定期監(jiān)測和化學(xué)污染物的監(jiān)測（在反滲水進(jìn)入透析機(jī)的位置留取標(biāo)本）。每月監(jiān)測1次細(xì)菌數(shù)＜200cfu/ml；每3月監(jiān)測1次內(nèi)毒素＜2EU/ml；每年1次化學(xué)污染物監(jiān)測，每周1次軟水硬度及游離氯監(jiān)測。74.查相關(guān)記錄4.無監(jiān)測記錄扣5分；未達(dá)標(biāo)沒有分析和處理意見扣2分5.透析液細(xì)菌定期監(jiān)測。每月監(jiān)測1次細(xì)菌數(shù)＜200cfu/ml，無致病性微生物檢出。55.查相關(guān)記錄5.無監(jiān)測記錄扣5分；未達(dá)標(biāo)沒有分析和處理意見扣2分透析器復(fù)用質(zhì)控不復(fù)用得分1.復(fù)用的透析器必須有國家食品藥品監(jiān)督管理局頒發(fā)的注冊證、生產(chǎn)許可證等，并明確標(biāo)明為可復(fù)的血液透析器；一次性使用透析器及透析管路嚴(yán)禁重復(fù)使用。21.現(xiàn)場檢查1.非法重復(fù)使用扣2分2.有透析器復(fù)用操作流程和檢測規(guī)范。12.現(xiàn)場檢查2.無操作流程扣1分3.有專用復(fù)用間，內(nèi)設(shè)反滲水接口、全自動或半自動復(fù)用機(jī)、復(fù)用透析器貯存柜。環(huán)境清潔衛(wèi)生，通風(fēng)良好，排氣、排水通暢，設(shè)有緊急眼部沖洗水龍頭。復(fù)用與貯存應(yīng)分區(qū)，貯存區(qū)已處理的血液透析器與待處理的血液透析器分開放置。23.現(xiàn)場檢查3.一處不符扣0.5分4.復(fù)用前要告知病人復(fù)用的意義及可能產(chǎn)生的風(fēng)險，病人簽署知情同意書。14.查相關(guān)記錄4.無知情同意書者扣1分5.嚴(yán)格按《血液透析器復(fù)用操作規(guī)范》規(guī)定，抗—HIV、抗—HCV、HBsAg等陽性病人的透析器不重復(fù)使用。對可能通過血液傳播的傳染病不能復(fù)用。15.查相關(guān)記錄5.違規(guī)重復(fù)使用扣1分6.有透析器復(fù)用手冊，內(nèi)容包括復(fù)用的相關(guān)規(guī)定、復(fù)用程序、復(fù)用記錄等。透析器首次復(fù)用前應(yīng)貼上透析器復(fù)用標(biāo)簽，內(nèi)容包括：病人姓名、性別、年齡、住院號或門診號、透析器型號、復(fù)用日期、復(fù)用次數(shù)、操作人員姓名。所有復(fù)用記錄都應(yīng)符合醫(yī)學(xué)記錄的標(biāo)準(zhǔn)，需注明記錄日期及時間并簽名。16.核對病人和血液透析器上信息一致6.缺一項扣0.1分7.復(fù)用次數(shù)：根據(jù)血液透析器TCV、膜的完整性試驗和外觀檢查來決定血液透析器可否復(fù)用，三項中有任一項不符合要求，則廢棄該血液透析器。采用半自動復(fù)用程序，低通量復(fù)用次數(shù)應(yīng)