骨科關(guān)節(jié)置換QCC品管圈pdca案例三例

提高髖關(guān)節(jié)置換患者VTE防控措施落實(shí)率骨

科

團(tuán)隊(duì)介紹質(zhì)量改善小組職務(wù) 專業(yè) 姓名 崗位職能 年齡（歲） 年資（年） 學(xué)歷組長護(hù)理護(hù)理信息護(hù)士臨床護(hù)理41342115本科本科副組長 護(hù)理 臨床護(hù)理 35 18 本科護(hù)理 臨床護(hù)理 30 8 本科護(hù)理 臨床護(hù)理 32 9 本科組員護(hù)理護(hù)理護(hù)理臨床護(hù)理臨床護(hù)理臨床護(hù)理35

32

2911106本科本科本科醫(yī)療 醫(yī)療管理 48 25 博士醫(yī)療 骨科醫(yī)師 36 9 碩士康復(fù) 康復(fù)醫(yī)師 32 6 碩士項(xiàng)目計(jì)劃甘特圖提高髖關(guān)節(jié)置換患者VTE防控措施落實(shí)率活動(dòng)計(jì)劃存在問題?2015年發(fā)生DVT3例，PTE1例（其中2例DVT是患者出院后發(fā)生的），VTE發(fā)

生率為2.22％。?雖然經(jīng)搶救后成功脫離危險(xiǎn)，但也說明我們在VTE預(yù)防措施的落實(shí)方面和患者

出院后的自我管理方面有積極改進(jìn)的必要性。改進(jìn)依據(jù)三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則改進(jìn)依據(jù)

VTE是骨科大手術(shù)后發(fā)生率較高的并發(fā)癥，也是患者圍手術(shù)期死亡及醫(yī)院內(nèi)非預(yù)期死亡的重

要因素之一[1]。DVT是骨科髖膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后常見并發(fā)癥之一[2]。

骨科大手術(shù)后凝血過程持續(xù)激活可達(dá)4

周，術(shù)后DVT形成的危險(xiǎn)性可持續(xù)3個(gè)月。

據(jù)研究報(bào)道，即使采取了有效的預(yù)防措施，關(guān)節(jié)置換術(shù)后發(fā)生DVT概率仍然高達(dá)30％～57

％[3]，肺栓塞(PE)發(fā)生率約為0.9％～28％[4]，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量甚至導(dǎo)致患者死亡。[1]中國骨科大手術(shù)靜脈血栓栓塞癥預(yù)防指南.中華骨科雜志,2016,36(2):65.[2]Migita

K，Bito

S，Nakamura

M，et

a1．Venous

thmmboembolism

after

total

joint

arthroplasty：results

from

a

Japanese

multicenter

study．Arthritis

research

therapy,2014，16(4)：R154．[3]Lee

SY,Ro

DH，Chung

CY,et

al

Incidence

of

Deep

Vein

Thrombosis

after

major

lower

limb

orthopedic

surgery：analysis

of

a

nationwide

claim

registry．Yonsei

medicaljournal，2015，56(1)：139-145．[4]Francis

CW.Prevention

of

VTE

in

patients

having

major

orthopedic

surgery.J

Thromb

Thrombolysis,2013(35):359-367.改進(jìn)依據(jù)對(duì)患者?降低VTE發(fā)生率、對(duì)同仁?提高對(duì)VTE的認(rèn)知對(duì)醫(yī)院?

縮短患者住院時(shí)間死

亡率 ?早期識(shí)別高?；颊??

降低醫(yī)療成本?減輕患者痛苦?降低醫(yī)療費(fèi)用?提前預(yù)防和干預(yù)?有效降低血栓發(fā)生率?

促進(jìn)醫(yī)療資源有效利用?

提高病人滿意度。[1]Thirugnanam

S,

Pinto

R,

Cook

DJ,

et

al.

Economic

analyses

of

venous

thro-mboembolism

prevention

strategies

in

hospitalized

patients:

a

systematic

review[J].

Critical

Care,

2012,

16(2):

R43.DOI:10.1186/cc11241.

[2]張成歡,李瑩,劉云,等.關(guān)節(jié)置換患者圍手術(shù)期深靜脈血栓形成預(yù)防現(xiàn)狀的多中心研究.中國護(hù)理管理，2016,16(2):181.名詞定義

靜脈血栓栓塞癥（venous

thromboembolism,

VTE）指血液在靜脈內(nèi)不正常的凝

結(jié)，使血管完全或不完全阻塞，屬靜脈回流障礙性疾病[1]。VTE

包括兩種類型：深靜

脈血栓（deep

vein

thrombosis，DVT）和肺動(dòng)脈血栓栓塞癥（pulmonarythromboembolism，PTE），兩者相互關(guān)聯(lián)，是VTE

在不同部位和不同階段的兩種臨

床表現(xiàn)形式。

醫(yī)護(hù)患一體化管理：是醫(yī)生和護(hù)士組成相對(duì)固定的治療團(tuán)隊(duì)，優(yōu)化工作流程，根據(jù)患者

需求特點(diǎn)制定管理計(jì)劃，使醫(yī)護(hù)人員、患者及家屬共同參與醫(yī)療活動(dòng)，提高遵醫(yī)行為，

還可使患者獲得持續(xù)的健康教育指導(dǎo)[1]。[1]

肖麗平,陳世容,黃敏,等．醫(yī)護(hù)患一體化模式在頭頸腫瘤病房優(yōu)質(zhì)服務(wù)中的應(yīng)用[

J

].中華現(xiàn)代護(hù)理志,

2013,19(7):820-823DOI:10.3760/cma.j.issn.1674-2907.2013.07.029.名詞定義2.VTE防控措施落實(shí)：參照2016版的《中國骨科大手術(shù)靜脈血栓栓塞癥預(yù)防指南》，對(duì)全髖關(guān)節(jié)置換患

者，從入院開始到出院正確落實(shí)以下靜脈血栓防控措施：序號(hào) 防控措施 具體內(nèi)容1 VTE風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估 每天進(jìn)行Caprini評(píng)估、病情評(píng)估2自我管理教育知曉VTE的基礎(chǔ)知識(shí)（定義、發(fā)病原因及后果、主要臨床表現(xiàn)、如何正確自我評(píng)估及預(yù)防）3 抬高患肢 患肢抬高高于心臟平面20~30cm，至少10h/d4 避免下肢靜脈穿刺 /5 間歇充氣加壓泵 每天2次，每次30分鐘6 早期活動(dòng) 活動(dòng)項(xiàng)目、時(shí)間、頻次遵照醫(yī)囑7 藥物預(yù)防 遵照醫(yī)囑使用抗凝藥選擇對(duì)象納入標(biāo)準(zhǔn)

由指定關(guān)節(jié)組醫(yī)生、采用相同手術(shù)方式完成的髖關(guān)節(jié)置換患者

雙下肢肢體肌力在4級(jí)以上

年齡≦80歲溝通無障礙者

無糖尿病史

無血栓病史

病情穩(wěn)定排除標(biāo)準(zhǔn)

充血性心力衰竭、肺水腫或下肢嚴(yán)重水腫；

下肢DVT形成、肺栓塞發(fā)生或血栓（性）靜脈炎；

下肢局部異常，如皮炎、壞疽

下肢血管嚴(yán)重動(dòng)脈硬化或狹窄、

近期有活動(dòng)性出血及凝血功能障礙。監(jiān)測指標(biāo)VTE防控措施落實(shí)率=當(dāng)期VTE防控措施實(shí)際落實(shí)項(xiàng)目數(shù)同期VTE防控措施應(yīng)落實(shí)項(xiàng)目數(shù)現(xiàn)況調(diào)查入院VTE風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估報(bào)告醫(yī)生防控措施落實(shí)自我管理教育抬高患肢避免下肢穿刺早期活動(dòng)間歇充氣加壓泵藥物預(yù)防否 正確落實(shí)措施結(jié)束現(xiàn)況調(diào)查髖關(guān)節(jié)置換患者VTE防控措施落實(shí)查檢表查檢人： 查檢時(shí)間：

查檢地點(diǎn)：骨科病房查檢方式：每日到髖關(guān)節(jié)置換患者床邊，查核VTE各項(xiàng)防控措施的落實(shí)情況姓名 床號(hào) 住院號(hào)查檢時(shí)間查檢項(xiàng)目術(shù)前1日手術(shù)日術(shù)后1天術(shù)后2天術(shù)后3天……出院風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估√√√×√

自我管理教育√√√√√

患肢抬高位/√√√×

避免下肢靜脈穿刺√√√√√

間歇充氣加壓泵√√√√×

早期活動(dòng)√×√√√

藥物預(yù)防√√√√√

預(yù)期目標(biāo)120.00%100.00%100%80.00%60.00%40.00%20.00%0.00%63.30%改善前 目標(biāo)值原因分析護(hù)士宣教方式不形象鍛煉方法單調(diào)乏味患者對(duì)宣教內(nèi)容不理解醫(yī)囑內(nèi)容不明確血栓高危提醒機(jī)制不完善缺少規(guī)范化考核機(jī)制真因驗(yàn)證髖關(guān)節(jié)置換患者VTE防控措施落實(shí)率低真因驗(yàn)證查檢匯總表查檢人：

查檢時(shí)間：

查檢地點(diǎn)：骨科病房查檢方式：每日到髖關(guān)節(jié)置換患者床邊，對(duì)早期活動(dòng)缺失原因進(jìn)行查核。項(xiàng)目發(fā)生次數(shù)次數(shù)百分比累計(jì)百分比鍛煉方法單調(diào)乏味2227.5%27.5%患者對(duì)宣教內(nèi)容不理解1822.5%50%血栓高危提醒機(jī)制不完善1417.5%67.5%醫(yī)囑內(nèi)容不明確1012.5%80%醫(yī)護(hù)宣教方式不形象911.3%91.3%缺少規(guī)范化考核機(jī)制78.7%100%合計(jì)80100%

真因驗(yàn)證髖關(guān)節(jié)置換患者VTE防控措施落實(shí)率低真因驗(yàn)證柏拉圖????鍛煉方法單調(diào)乏味患者對(duì)宣教內(nèi)容不理解血栓高危提醒機(jī)制不全醫(yī)囑內(nèi)容不明確改進(jìn)計(jì)劃

PLANwhy what how when who where患者對(duì)宣教內(nèi)容不理解早期活動(dòng)缺失率高制作簡潔的臺(tái)歷式VTE自我管理工具制作VTE風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和防控措施的信息化自我管理衛(wèi)教內(nèi)容2016.8.1-8.312016.8.1-8.31骨科病區(qū)骨科病區(qū)醫(yī)囑內(nèi)容不明確醫(yī)護(hù)指導(dǎo)有差異建立具體的個(gè)性化運(yùn)動(dòng)處方2016.9.1-9.30骨科病區(qū)血栓高危提醒機(jī)制不完善醫(yī)護(hù)容易忘記對(duì)高危患者的落實(shí)落實(shí)高?；颊咧谱鞔差^/手腕帶警示標(biāo)識(shí)2016.9.1-9.30骨科病區(qū)早期活動(dòng)鍛練方法單調(diào)乏味患者早期活動(dòng)依從性低建立活動(dòng)室增加提升功能鍛練興趣的輔助工具2016.10.1-

10.312016.10.1-

10.31病區(qū)骨科病區(qū)對(duì)策實(shí)施

DO措施一：改進(jìn)宣教方法、宣教內(nèi)容臺(tái)歷式VTE自我管理工具及使用指導(dǎo)便捷式VTE防控指導(dǎo)盤對(duì)策實(shí)施

DO措施一：改進(jìn)宣教方法、宣教內(nèi)容微信二維碼掃描評(píng)估對(duì)策實(shí)施

DO措施二：設(shè)置VTE高風(fēng)險(xiǎn)警示標(biāo)識(shí)床頭警示 手腕帶警示對(duì)策實(shí)施

DO措施三：開具個(gè)性化運(yùn)動(dòng)處方對(duì)策實(shí)施

DO措施四：提升患者早期活動(dòng)依從性對(duì)策實(shí)施

DO措施四：提升患者早期活動(dòng)依從性設(shè)立運(yùn)動(dòng)康復(fù)治療室數(shù)據(jù)查檢

CHECK改善后VTE防控措施落實(shí)缺失項(xiàng)目查檢匯總表查檢對(duì)象：骨科髖關(guān)節(jié)置換的患者 查檢負(fù)責(zé)人：查檢時(shí)間：2016.11.15~2016.11.30 查檢地點(diǎn)：骨科病房查檢方式：對(duì)患者各項(xiàng)措施的落實(shí)情況進(jìn)行床邊查檢。項(xiàng)目發(fā)生率發(fā)生百分比累計(jì)百分比早期活動(dòng)1832.7%32.7%自我管理教育1221.8%54.5%風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估916.4%70.9%使用間歇性氣壓泵712.7%83.6%抬高患肢59.1%92.7%藥物預(yù)防35.5%98.2%避免下肢靜脈穿刺11.8%100%合計(jì)555.1%

數(shù)據(jù)查檢

CHECK一、VTE防控措施落實(shí)率 二、VTE發(fā)生率120.00%100.00% 100% 94.90% ?從改善后201780.00%60.00%40.00%20.00%0.00%63.30%年1月1日至今，未發(fā)現(xiàn)髖關(guān)節(jié)置換患者發(fā)生VTE改善前 目標(biāo)值 改善后改進(jìn)執(zhí)行

ACTION髖關(guān)節(jié)置換患者VTE防控措施落實(shí)作業(yè)標(biāo)準(zhǔn)書改進(jìn)后的數(shù)據(jù)監(jiān)測100.00%90.00%80.00%70.00%60.00%50.00%40.00%30.00%20.00%10.00%0.00%90.00%髖關(guān)節(jié)置換患者VTE防控措施落實(shí)率96.40% 95.90%91.30%94.00%目標(biāo)值100%2017年1月 2017年2月 2017年3月 2017年6月 2017年9月效果維持本期改進(jìn)尚存問題個(gè)性化運(yùn)動(dòng)處方借助信息化途徑實(shí)現(xiàn)VTE防控措施落實(shí)率未達(dá)到目標(biāo)值，繼續(xù)落實(shí)，爭取達(dá)到目標(biāo)值。今后計(jì)劃下期改進(jìn)計(jì)劃

繼續(xù)實(shí)施髖關(guān)節(jié)置換患者VTE防控措

施的落實(shí)，落實(shí)率達(dá)到100%

實(shí)現(xiàn)個(gè)性化運(yùn)動(dòng)處方信息化路徑支持

VTE防控措施落實(shí)對(duì)象覆蓋至全骨科

患者關(guān)節(jié)科品管圈成果匯報(bào)招聘啟示為了更好的發(fā)揮圈的特色，現(xiàn)特向關(guān)節(jié)科所有的可愛的天使姐妹們招聘，有意者請與本人聯(lián)系。條件：

1、具有冰心般純潔心靈

2、腳踏實(shí)地的

3、追求自我完善的招聘人：石鶯鶯聯(lián)系方式：688258為了更好的發(fā)揮圈的特色，現(xiàn)特向關(guān)節(jié)科所有的可愛的天使姐妹們招聘，有意者請與本人聯(lián)系。條件：

1、具有冰心般純潔心靈

2、腳踏實(shí)地的

3、追求自我完善的招聘人：廉明軍聯(lián)系方式：669271踴躍報(bào)名我也要參加…

我參加…我參加…第一次把大家圈起來1、圈會(huì)開始2、選圈長，副圈長、定圈員3、定圈名、圈徽名稱選定同意人數(shù)否決人數(shù)愛心圈5人3人微笑圈4人4人冰力圈2人6人冰心圈8人0人月亮圈4人4人圈名設(shè)想

冰心圈圈徽的進(jìn)化論圈的介紹圈徽的意義冰心圈代表全體護(hù)士純潔無私的愛，團(tuán)結(jié)協(xié)作，精心護(hù)理，確保髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后病人的順利康復(fù).圈名的意義1、紅色的心：代表護(hù)士純潔無私的愛心，耐心、細(xì)心、責(zé)任心、同情心。2、護(hù)士帽和翅膀結(jié)合在一起代表護(hù)士像天使一樣有愛心，也寓意我們十一樓全體護(hù)士。3、圓形淺藍(lán)色的背景：表示我們十一樓護(hù)士美麗、冷靜、理智、高雅的品質(zhì)。4、十字和翅膀結(jié)合在一起代表愛心與生命相伴，愿病人在我們醫(yī)護(hù)人員的護(hù)理下早日康復(fù)，像鳥兒一樣飛翔。主題選定理由表2主題選定理由主題選定理由重要性可行性迫切性圈能力總分順序選定1.關(guān)于禁煙3.133.672.733.0012.5322.術(shù)前準(zhǔn)備2.602.472.202.479.7444.降低患者疼痛3.64.12.82.511.3735.髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后病人的順利康復(fù).3.84.53.03.214.51★評(píng)價(jià)說明分?jǐn)?shù)重要性可行性迫切性圈能力1分次重要欠可行次迫切0-50%3分重要較可行迫切51-75%5分極重要可行極迫切76-100%二、主題選定提高髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后功能鍛煉的有效率活動(dòng)時(shí)間2013年8月-11月為什么對(duì)這個(gè)主題情有獨(dú)鐘呢？？？？?？？？？......ThemeGalleryisaDesignDigitalContent&ContentsmalldevelopedbyGuildDesignInc.防止髖關(guān)節(jié)脫位防止肌肉萎縮預(yù)防DVT選題理由預(yù)防肺部感染

月份周期步驟2013.92013.102013.11負(fù)責(zé)人123412341234小組組成主題選定計(jì)劃擬定現(xiàn)狀把握目標(biāo)設(shè)定解析對(duì)策擬定實(shí)施探討效果確認(rèn)標(biāo)準(zhǔn)化檢討改進(jìn)計(jì)劃線：實(shí)施線;工作計(jì)劃擬定四、現(xiàn)況把握1、數(shù)據(jù)收集結(jié)果分析本圈在收集了8月16日至11月15日三個(gè)月期間科室共發(fā)生髖關(guān)節(jié)術(shù)后不規(guī)范行為24次，平均每月發(fā)生約8次，見下表四、目標(biāo)設(shè)定開始時(shí)間2知識(shí)缺乏宣教不到位功能鍛煉效果不明顯器械不足合計(jì)18月16日9月15日42211029月16日10月15日32218310月16日11月15日22216合計(jì)966324每月平均次數(shù)32218累計(jì)百分比（%）37252513髖關(guān)節(jié)術(shù)后功能鍛煉不顯效的記錄表2、結(jié)論根據(jù)8月16日至11月15日的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)表明，以上五項(xiàng)不規(guī)范行為是髖關(guān)節(jié)術(shù)后功能鍛煉不明顯，根據(jù)80/20的原則，最主要的原因是：知識(shí)缺乏、人力資源不足、宣教不到位三項(xiàng)。因此本圈將改善重點(diǎn)定位為如何提高患者術(shù)后功能鍛煉，預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生。設(shè)定理由結(jié)合本圈選題過程中的圈能力的得分情況，如果目標(biāo)設(shè)定太高，不僅完成困難，同時(shí)還會(huì)打擊圈員的積極性，結(jié)合實(shí)際情況，特將圈能力設(shè)定為60%。知識(shí)缺乏、人力資不足、宣教不到位三項(xiàng)=87%，改善重點(diǎn)為知識(shí)缺乏、人力資源不足、宣教不到位。改善前柏拉圖目標(biāo)值設(shè)定目標(biāo)值=現(xiàn)況值-改善值

=現(xiàn)況值-（現(xiàn)況值ⅹ改善重點(diǎn)ⅹ圈能力）

=24-（24ⅹ80%ⅹ60%）

=12

改善前不規(guī)范例數(shù)為24次/月目標(biāo)值：12次/月改善幅度：50%管理因素人員不足器械配備不足培訓(xùn)學(xué)習(xí)機(jī)會(huì)少患者因素不重視不配合急于求成知識(shí)缺乏護(hù)士人力不足無專科護(hù)士護(hù)士知識(shí)缺乏意識(shí)不強(qiáng)，思想不重視

提高髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后功能鍛煉效果護(hù)士因素解析宣教過于書面化，不易理解只重視手術(shù)六、對(duì)策擬定

設(shè)定對(duì)策評(píng)分表（見下表），全體圈員就評(píng)價(jià)項(xiàng)目，依可行性、迫切性、圈能力指標(biāo)進(jìn)行對(duì)策評(píng)定：評(píng)價(jià)方式：優(yōu)5分、可3分、差1分，共8人參加，總分240分。根據(jù)80/20原則192分以上為實(shí)行對(duì)策，按對(duì)策的共性，合并歸類為6項(xiàng)。問題點(diǎn)原因分析對(duì)策方案總分采納負(fù)責(zé)人執(zhí)行時(shí)間對(duì)策編號(hào)知識(shí)缺乏1、病人文化水平低2、護(hù)士業(yè)務(wù)水平欠缺1、加強(qiáng)業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，積極參加各種培訓(xùn)221√對(duì)策一2、加強(qiáng)宣教187√對(duì)策一3、宣教有針對(duì)性，因人而異219√對(duì)策一4、做好家屬及陪護(hù)阿姨工作55×宣教不到位

1、人力資源不足2、硬件設(shè)施不到位3、缺少?？谱o(hù)士1、彈性排班制63√2、增加護(hù)理人員196√對(duì)策二3、發(fā)放宣傳冊，播放相關(guān)視頻178√對(duì)策二4、配備專科護(hù)士189√對(duì)策二功能鍛煉效果不明顯1、患者不配合不重視，急于求成2、疼痛原因3、護(hù)士未加強(qiáng)巡視，未及時(shí)指導(dǎo)1、做好患者心理護(hù)理216√對(duì)策三2、加強(qiáng)巡視，及時(shí)給于指導(dǎo)糾正168√對(duì)策三3、合理使用止痛藥減輕疼痛178√對(duì)策三4、功能鍛煉不到位56×六、對(duì)策擬定評(píng)分表七、實(shí)施與檢討對(duì)策一對(duì)策名稱知識(shí)缺乏主要原因病人文化水平低、護(hù)士業(yè)務(wù)水平欠缺改進(jìn)前：知識(shí)缺乏對(duì)策內(nèi)容1、加強(qiáng)業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，積極參加各種培訓(xùn)2、加強(qiáng)宣教3、宣教有針對(duì)性，因人而異4、做好家屬及陪護(hù)阿姨工作對(duì)策實(shí)施：所有關(guān)節(jié)科工作人員負(fù)責(zé)人：實(shí)施時(shí)間：9月12日至10月16日實(shí)施地點(diǎn)：關(guān)節(jié)科科室內(nèi)

對(duì)策效果確認(rèn)：由改善前的每月20次，降為每月10次對(duì)策處理:1、經(jīng)效果確認(rèn)為有效對(duì)策2、將上述規(guī)范列入新入關(guān)節(jié)科人員培訓(xùn)流程中七、實(shí)施與檢討對(duì)策二對(duì)策名稱宣教不到位主要原因護(hù)士不足，無相關(guān)資料改進(jìn)前:宣教不到位

對(duì)策內(nèi)容：1、彈性排班2、增加護(hù)理人員3、發(fā)放宣傳單，播放相關(guān)視頻4、配備?？谱o(hù)士

對(duì)策實(shí)施：所有關(guān)節(jié)科工作人員負(fù)責(zé)人：實(shí)施時(shí)間：9月12日至10月16日實(shí)施地點(diǎn)：關(guān)節(jié)科科室內(nèi)

對(duì)策效果確認(rèn)：由改善前的每月12次，降為每月5次對(duì)策處理:1、經(jīng)效果確認(rèn)為有效對(duì)策2、將上述規(guī)范列入新入關(guān)節(jié)科人員培訓(xùn)流程中七、實(shí)施與檢討對(duì)策三對(duì)策名稱功能鍛煉效果不明顯主要原因患者不配合，不重視改進(jìn)前：功能鍛煉效果不明顯對(duì)策內(nèi)容：1、做好患者心理護(hù)理2.加強(qiáng)巡視，及時(shí)給予糾正指導(dǎo)

3、合理使用止痛藥，減輕疼痛對(duì)策實(shí)施：所有關(guān)節(jié)科工作人員負(fù)責(zé)人：實(shí)施時(shí)間：9月12日至10月16日實(shí)施地點(diǎn)：關(guān)節(jié)科科室內(nèi)

對(duì)策效果確認(rèn)：由改善前的每月15次，降為每月7次對(duì)策處理:1、經(jīng)效果確認(rèn)為有效對(duì)策2、將上述規(guī)范列入新入關(guān)節(jié)科人員培訓(xùn)流程中

效果確認(rèn)（改善后收集數(shù)據(jù)）

2012-10-16-----2012-11-15問題知識(shí)缺乏宣教不到位功能鍛煉效果不明顯器械不足例數(shù)2111改善后柏拉圖改善前后數(shù)據(jù)比較項(xiàng)目改善前改善后調(diào)查時(shí)間9-16-----10-1510-16-----11-15每月平均不規(guī)范次數(shù)125降幅58%效果確認(rèn)-----有形成果目標(biāo)達(dá)標(biāo)率目標(biāo)達(dá)標(biāo)率=（改善后-改善前）/（目標(biāo)值-改善前）ⅹ100%=（5-24）∕（12-24）

=158%進(jìn)步率進(jìn)步率=（改善前-改善后）/改善前ⅹ100%=（12-5）/12ⅹ100%﹦=

58%改進(jìn)?？破骶咧衅髯闫饔行纬晒倪M(jìn)?？破骶逜型枕，防褥圈稱砣有形成果有形成果耐心的指導(dǎo)無形成果促進(jìn)醫(yī)-護(hù)-患關(guān)系的融洽提高了患者滿意度使我們團(tuán)隊(duì)更有活力心得體會(huì)心得體會(huì)Thankyou醫(yī)

護(hù)

患

三

位

一

體

化

管

理提高髖關(guān)節(jié)置換患者VTE防控措施落實(shí)率骨

科

護(hù)

理

單

元仁愛

|

卓越

|

奉獻(xiàn)

|

創(chuàng)新部門介紹部門介紹三大學(xué)科特色：運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)、脊柱疾病微創(chuàng)治療、脊柱畸形矯正國內(nèi)領(lǐng)先技術(shù)關(guān)節(jié)鏡下治療肩關(guān)節(jié)肱二頭肌長頭肌腱炎、肩關(guān)節(jié)不穩(wěn)、股骨頭無菌性壞死等。省內(nèi)領(lǐng)先技術(shù)微創(chuàng)高位脛骨截骨術(shù)（Open-wedge

HTO）治療年輕骨關(guān)節(jié)炎及“O”形腿，微創(chuàng)頑固性網(wǎng)球肘治療。長期戰(zhàn)略合作單位浙江省體育職業(yè)技術(shù)學(xué)院、綠城足球隊(duì)、浙江省殘疾

人體育訓(xùn)練中心、杭州馬拉松賽事組委會(huì)。目錄Contents項(xiàng)

目

簡

介改

進(jìn)

過

程總

結(jié)

回

顧仁愛

|

卓越

|

奉獻(xiàn)

|

創(chuàng)新項(xiàng)目介紹項(xiàng)目：醫(yī)護(hù)患一體化管理提高髖關(guān)節(jié)置換患者VTE防控措施落實(shí)率編號(hào)：ZRY-HLB-CQI-0166-201604 部門：護(hù)理部 地點(diǎn)：朝暉院區(qū)人員：骨科（1-8病區(qū)1-9病區(qū)1-10病區(qū)

）

啟動(dòng)日期：2016年4月團(tuán)隊(duì)介紹團(tuán)隊(duì)介紹質(zhì)量改善小組職務(wù) 專業(yè) 姓名 崗位職能 年齡（歲） 年資（年） 學(xué)歷組長護(hù)理護(hù)理戴雅琴宋學(xué)良信息護(hù)士臨床護(hù)理41342115本科本科副組長 護(hù)理 戴晶 臨床護(hù)理 35 18 本科護(hù)理 邵婷 臨床護(hù)理 30 8 本科護(hù)理 謝琳萱 臨床護(hù)理 32 9 本科組員護(hù)理護(hù)理護(hù)理過亞飛許明霞盛萍萍臨床護(hù)理臨床護(hù)理臨床護(hù)理35

32

2911106本科本科本科醫(yī)療 畢擎 醫(yī)療管理 48 25 博士醫(yī)療 趙晨 骨科醫(yī)師 36 9 碩士康復(fù) 章曉峰 康復(fù)醫(yī)師 32 6 碩士項(xiàng)目計(jì)劃甘特圖提高髖關(guān)節(jié)置換患者VTE防控措施落實(shí)率活動(dòng)計(jì)劃目錄Contents項(xiàng)

目

簡

介改

進(jìn)

過

程總

結(jié)

回

顧仁愛

|

卓越

|

奉獻(xiàn)

|

創(chuàng)新存在問題?2015年發(fā)生DVT3例，PTE1例（其中2例DVT是患者出院后發(fā)生的），VTE發(fā)

生率為2.22％。?雖然經(jīng)搶救后成功脫離危險(xiǎn)，但也說明我們在VTE預(yù)防措施的落實(shí)方面和患者

出院后的自我管理方面有積極改進(jìn)的必要性。改進(jìn)依據(jù)三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則改進(jìn)依據(jù)

VTE是骨科大手術(shù)后發(fā)生率較高的并發(fā)癥，也是患者圍手術(shù)期死亡及醫(yī)院內(nèi)非預(yù)期死亡的重

要因素之一[1]。DVT是骨科髖膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后常見并發(fā)癥之一[2]。

骨科大手術(shù)后凝血過程持續(xù)激活可達(dá)4

周，術(shù)后DVT形成的危險(xiǎn)性可持續(xù)3個(gè)月。

據(jù)研究報(bào)道，即使采取了有效的預(yù)防措施，關(guān)節(jié)置換術(shù)后發(fā)生DVT概率仍然高達(dá)30％～57

％[3]，肺栓塞(PE)發(fā)生率約為0.9％～28％[4]，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量甚至導(dǎo)致患者死亡。[1]中國骨科大手術(shù)靜脈血栓栓塞癥預(yù)防指南.中華骨科雜志,2016,36(2):65.[2]Migita

K，Bito

S，Nakamura

M，et

a1．Venous

thmmboembolism

after

total

joint

arthroplasty：results

from

a

Japanese

multicenter

study．Arthritis

research

therapy,2014，16(4)：R154．[3]Lee

SY,Ro

DH，Chung

CY,et

al

Incidence

of

Deep

Vein

Thrombosis

after

major

lower

limb

orthopedic

surgery：analysis

of

a

nationwide

claim

registry．Yonsei

medicaljournal，2015，56(1)：139-145．[4]Francis

CW.Prevention

of

VTE

in

patients

having

major

orthopedic

surgery.J

Thromb

Thrombolysis,2013(35):359-367.改進(jìn)依據(jù)對(duì)患者?降低VTE發(fā)生率、對(duì)同仁?提高對(duì)VTE的認(rèn)知對(duì)醫(yī)院?

縮短患者住院時(shí)間死

亡率 ?早期識(shí)別高危患者 ?

降低醫(yī)療成本?減輕患者痛苦?降低醫(yī)療費(fèi)用?提前預(yù)防和干預(yù)?有效降低血栓發(fā)生率?

促進(jìn)醫(yī)療資源有效利用?

提高病人滿意度。[1]Thirugnanam

S,

Pinto

R,

Cook

DJ,

et

al.

Economic

analyses

of

venous

thro-mboembolism

prevention

strategies

in

hospitalized

patients:

a

systematic

review[J].

Critical

Care,

2012,

16(2):

R43.DOI:10.1186/cc11241.

[2]張成歡,李瑩,劉云,等.關(guān)節(jié)置換患者圍手術(shù)期深靜脈血栓形成預(yù)防現(xiàn)狀的多中心研究.中國護(hù)理管理，2016,16(2):181.名詞定義

靜脈血栓栓塞癥（venous

thromboembolism,

VTE）指血液在靜脈內(nèi)不正常的凝

結(jié)，使血管完全或不完全阻塞，屬靜脈回流障礙性疾病[1]。VTE

包括兩種類型：深靜

脈血栓（deep

vein

thrombosis，DVT）和肺動(dòng)脈血栓栓塞癥（pulmonarythromboembolism，PTE），兩者相互關(guān)聯(lián)，是VTE

在不同部位和不同階段的兩種臨

床表現(xiàn)形式。

醫(yī)護(hù)患一體化管理：是醫(yī)生和護(hù)士組成相對(duì)固定的治療團(tuán)隊(duì)，優(yōu)化工作流程，根據(jù)患者

需求特點(diǎn)制定管理計(jì)劃，使醫(yī)護(hù)人員、患者及家屬共同參與醫(yī)療活動(dòng)，提高遵醫(yī)行為，

還可使患者獲得持續(xù)的健康教育指導(dǎo)[1]。[1]

肖麗平,陳世容,黃敏,等．醫(yī)護(hù)患一體化模式在頭頸腫瘤病房優(yōu)質(zhì)服務(wù)中的應(yīng)用[

J

].中華現(xiàn)代護(hù)理志,

2013,19(7):820-823DOI:10.3760/cma.j.issn.1674-2907.2013.07.029.名詞定義2.VTE防控措施落實(shí)：參照2016版的《中國骨科大手術(shù)靜脈血栓栓塞癥預(yù)防指南》，對(duì)全髖關(guān)節(jié)置換患

者，從入院開始到出院正確落實(shí)以下靜脈血栓防控措施：序號(hào) 防控措施 具體內(nèi)容1 VTE風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估 每天進(jìn)行Caprini評(píng)估、病情評(píng)估2自我管理教育知曉VTE的基礎(chǔ)知識(shí)（定義、發(fā)病原因及后果、主要臨床表現(xiàn)、如何正確自我評(píng)估及預(yù)防）3 抬高患肢 患肢抬高高于心臟平面20~30cm，至少10h/d4 避免下肢靜脈穿刺 /5 間歇充氣加壓泵 每天2次，每次30分鐘6 早期活動(dòng) 活動(dòng)項(xiàng)目、時(shí)間、頻次遵照醫(yī)囑7 藥物預(yù)防 遵照醫(yī)囑使用抗凝藥選擇對(duì)象納入標(biāo)準(zhǔn)

由指定關(guān)節(jié)組醫(yī)生、采用相同手術(shù)方式完成的髖關(guān)節(jié)置換患者

雙下肢肢體肌力在4級(jí)以上

年齡≦80歲溝通無障礙者

無糖尿病史

無血栓病史

病情穩(wěn)定排除標(biāo)準(zhǔn)

充血性心力衰竭、肺水腫或下肢嚴(yán)重水腫；

下肢DVT形成、肺栓塞發(fā)生或血栓（性）靜脈炎；

下肢局部異常，如皮炎、壞疽

下肢血管嚴(yán)重動(dòng)脈硬化或狹窄、

近期有活動(dòng)性出血及凝血功能障礙。監(jiān)測指標(biāo)VTE防控措施落實(shí)率=當(dāng)期VTE防控措施實(shí)際落實(shí)項(xiàng)目數(shù)同期VTE防控措施應(yīng)落實(shí)項(xiàng)目數(shù)現(xiàn)況調(diào)查入院VTE風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估報(bào)告醫(yī)生防控措施落實(shí)自我管理教育抬高患肢避免下肢穿刺早期活動(dòng)間歇充氣加壓泵藥物預(yù)防否 正確落實(shí)措施制表時(shí)間：2016年4月30日制表人：邵婷結(jié)束現(xiàn)況調(diào)查髖關(guān)節(jié)置換患者VTE防控措施落實(shí)查檢表查檢人：邵婷 查檢時(shí)間：2016.4.25—5.15 查檢地點(diǎn)：骨科病房查檢方式：每日到髖關(guān)節(jié)置換患者床邊，查核VTE各項(xiàng)防控措施的落實(shí)情況姓名 床號(hào) 住院號(hào)查檢時(shí)間查檢項(xiàng)目術(shù)前1日手術(shù)日術(shù)后1天術(shù)后2天術(shù)后3天……出院風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估√√√×√

自我管理教育√√√√√

患肢抬高位/√√√×

避免下肢靜脈穿刺√√√√√

間歇充氣加壓泵√√√√×

早期活動(dòng)√×√√√

藥物預(yù)防√√√√√

預(yù)期目標(biāo)120.00%100.00%100%80.00%60.00%40.00%20.00%0.00%63.30%改善前 目標(biāo)值原因分析護(hù)士宣教方式不形象鍛煉方法單調(diào)乏味患者對(duì)宣教內(nèi)容不理解醫(yī)囑內(nèi)容不明確血栓高危提醒機(jī)制不完善缺少規(guī)范化考核機(jī)制真因驗(yàn)證髖關(guān)節(jié)置換患者VTE防控措施落實(shí)率低真因驗(yàn)證查檢匯總表查檢人：過亞飛

查檢時(shí)間：2016.5.25—6.10

查檢地點(diǎn)：骨科病房查檢方式：每日到髖關(guān)節(jié)置換患者床邊，對(duì)早期活動(dòng)缺失原因進(jìn)行查核。項(xiàng)目發(fā)生次數(shù)次數(shù)百分比累計(jì)百分比鍛煉方法單調(diào)乏味2227.5%27.5%患者對(duì)宣教內(nèi)容不理解1822.5%50%血栓高危提醒機(jī)制不完善1417.5%67.5%醫(yī)囑內(nèi)容不明確1012.5%80%醫(yī)護(hù)宣教方式不形象911.3%91.3%缺少規(guī)范化考核機(jī)制78.7%100%合計(jì)80100%

真因驗(yàn)證髖關(guān)節(jié)置換患者VTE防控措施落實(shí)率低真因驗(yàn)證柏拉圖????鍛煉方法單調(diào)乏味患者對(duì)宣教內(nèi)容不理解血栓高危提醒機(jī)制不全醫(yī)囑內(nèi)容不明確改進(jìn)計(jì)劃

PLANwhy what how when who where患者對(duì)宣教內(nèi)容不理解早期活動(dòng)缺失率高制作簡潔的臺(tái)歷式VTE自我管理工具制作VTE風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和防控措施的信息化自我管理衛(wèi)教內(nèi)容2016.8.1-8.312016.8.1-8.31邵婷宋學(xué)良全骨科病區(qū)全骨科病區(qū)醫(yī)囑內(nèi)容不明確醫(yī)護(hù)指導(dǎo)有差異建立具體的個(gè)性化運(yùn)動(dòng)處方2016.9.1-9.30趙晨全骨科病區(qū)血栓高危提醒機(jī)制不完善醫(yī)護(hù)容易忘記對(duì)高?；颊叩穆鋵?shí)落實(shí)高危患者制作床頭/手腕帶警示標(biāo)識(shí)2016.9.1-9.30盛萍萍全骨科病區(qū)早期活動(dòng)鍛練方法單