靜脈血栓栓塞證預(yù)防課件

內(nèi)科住院患者靜脈血栓栓塞癥預(yù)防的中國專家建議

講座者：范教授靜脈血栓栓塞證預(yù)防一、相關(guān)定義

VTE包括深靜脈血栓形成（DVT）和肺血栓栓塞癥（PTE）。DVT約占VTE的2/3，發(fā)生于腘靜脈以上部位的DVT是肺栓塞栓子的重要來源。PTE約占VTE的1/3。二、內(nèi)科住院患者VTE的患病率與危險(xiǎn)因素1，綜合醫(yī)院死于PTE的患者僅25%有近期手術(shù)史，其他均為因內(nèi)科疾病而制動的患者。三項(xiàng)大規(guī)模臨床研究資料分別顯示：內(nèi)科住院病人如不采用血栓預(yù)防措施，VTE的患病率可達(dá)14.9%、4.96%、10.5%。在危重癥患者中VTE的患病率更高，——ICU患者VTE,28%~33%,AMI為22%，慢性心衰26%，急性腦卒中偏癱患者高達(dá)30%~50%。靜脈血栓栓塞證預(yù)防

癌癥患者發(fā)生VTE的風(fēng)險(xiǎn)較非癌癥患者至少增加6倍。血栓形成的危險(xiǎn)在乳腺癌淋巴結(jié)活檢陰性者為1%，而在進(jìn)展期患者中為17%。在放療、化療、糖皮質(zhì)激素治療中，風(fēng)險(xiǎn)增加。目前，大多數(shù)內(nèi)科住院患者沒有進(jìn)行VTE預(yù)防性治療。2，內(nèi)科住院患者發(fā)生VTE的危險(xiǎn)因素：包括以下三個方面，一是導(dǎo)致急性入院的短期因素，如急性呼吸衰竭、急性腦卒中、急性心力衰竭、急性感染性疾病、AMI及其他導(dǎo)致活動受限≧3天的情況等;靜脈血栓栓塞證預(yù)防

二是基礎(chǔ)及慢性疾病，如VTE病史、靜脈曲張、慢性心衰、惡性腫瘤、偏癱、高齡（年齡≧75歲）、慢性肺部疾病、糖尿病、肥胖、膠源性疾病及易栓癥等；三是能增加VTE患者風(fēng)險(xiǎn)的治療措施，如機(jī)械通氣、中心靜脈置管、抗腫瘤治療、永久起搏器置入、糖皮質(zhì)激素類藥物治療等。合并兩項(xiàng)以上危險(xiǎn)因素的患者發(fā)生VTE的風(fēng)險(xiǎn)更高。靜脈血栓栓塞證預(yù)防三、內(nèi)科住院患者VTE預(yù)防性治療的效果評價(jià)1，機(jī)械性預(yù)防措施：包括應(yīng)用分級加壓彈力襪（GCS）、間歇充氣加壓（IPC）泵和足底靜脈泵（VFP）。一項(xiàng)臨床研究證實(shí)，缺血性腦卒中患者GCS聯(lián)合IPC預(yù)防VTE優(yōu)于單用GCS，應(yīng)用10天后經(jīng)超聲診斷的DVT發(fā)生率在聯(lián)合預(yù)防組為4.7%，而單用組為15.9%。2，低劑量普通肝素（LDUH）在ICU患者中，與安慰劑比較，使用LDUH者VTE發(fā)生的相對危險(xiǎn)降低55%。LDUH的有效劑量為5000u，3次/d皮下，是否優(yōu)于2次/d尚不明確。靜脈血栓栓塞證預(yù)防3，低分子肝素（LMWH）：LMWH皮下注射預(yù)防內(nèi)科住院患者VTE的療效明顯。有效劑量為依諾肝素40mp皮下注射，1次/d，達(dá)肝素5000u，1次/d。LMWH的治療時間為6~14d，而療效可長達(dá)3個月。4，維生素k拮抗劑（VKA）：關(guān)于以VKA預(yù)防內(nèi)科住院患者VTE效果的研究較少。一項(xiàng)前瞻性隨機(jī)試驗(yàn)311例進(jìn)展性乳腺癌接受化療患者口服華法林鈉的療效INR1.3~1.9為0.8%，而安慰劑組為4.5%。5，磺達(dá)肝癸鈉：臨床研究證實(shí)，黃達(dá)肝癸鈉2.5mg，1次/d，同樣可有效預(yù)防內(nèi)科住院患者VTE的發(fā)生。治療6~14d，總有效率為5.2%，安慰劑組為10.5%。靜脈血栓栓塞證預(yù)防預(yù)防性治療的指征與方法一、需要進(jìn)行VTE預(yù)防性治療的內(nèi)科患者建議：對下列內(nèi)科住院患者進(jìn)行VTE的預(yù)防性治療：40歲以上因急性內(nèi)科疾病住院患者，臥床≧3d，同時合并下列病癥或者危險(xiǎn)因素之一：呼吸衰竭、COPD急性加重、急性腦梗死、心力衰竭（NYHAⅢ或Ⅳ級）、急性感染性疾?。ㄖ匕Y感染或感染中毒）、ACS、VTE病史、惡性腫瘤、炎癥腸病、慢性腎臟疾病、下肢靜脈曲張、肥胖（體質(zhì)指數(shù)﹥30kg/m2）及高齡（年齡≧75歲）。靜脈血栓栓塞證預(yù)防二、根據(jù)具體情況選用：（一）機(jī)械性預(yù)防措施1，下列內(nèi)科住院患者需要用機(jī)械方法預(yù)防VTE①無機(jī)械預(yù)防治療禁忌癥的VTE高?；颊?，建議與藥物預(yù)防聯(lián)合應(yīng)用;②對抗凝藥物治療有禁忌癥的VTE高危患者；③出血性腦卒中或缺血性腦卒中，抗凝治療弊大于利的患者。2，患肢無法或不宜用機(jī)械性預(yù)防措施者可以在對側(cè)實(shí)施預(yù)防。3，機(jī)械方法預(yù)防VTE的禁忌癥：嚴(yán)重下肢動脈硬化性缺血、充血性心力衰竭、肺水腫、下肢DVT(GCS除外)、血栓性靜脈炎、下肢局部嚴(yán)重病變?nèi)缙ぱ住木?、近期手術(shù)及嚴(yán)重畸形等。靜脈血栓栓塞證預(yù)防（二）藥物預(yù)防性治療可以選擇以下一種藥物進(jìn)行預(yù)防。單獨(dú)應(yīng)用阿司匹林無助于預(yù)防VTE。1，LDUH：有效的治療劑量5000u皮下注射，1次/12h，6~14d。注意禁忌癥；觀察較嚴(yán)重出血，一旦發(fā)生，即停肝素，靜脈注射魚精蛋白（1mg/100u肝素）；用于期間對≧75歲老人、腎功不全、進(jìn)展期腫瘤等出血風(fēng)險(xiǎn)較高的人群監(jiān)測APTT以調(diào)整劑量；監(jiān)測血小板計(jì)數(shù)，警惕肝素誘導(dǎo)的血小板減少癥。靜脈血栓栓塞證預(yù)防2，LMWH：可以皮下注射LMWH進(jìn)行預(yù)防，有效劑量：依諾肝素40mg，1次/d；達(dá)肝素5000u，1次/d，時間6~14d。禁忌癥：同普通肝素。定期監(jiān)測血小板。3，VKA：見“惡性腫瘤”部分。4，磺達(dá)肝癸鈉：皮下注射，2.5mg，1次/d，6~14d。禁忌癥：對本品過敏者，其他同普通肝素。目前缺乏國內(nèi)有關(guān)資料。靜脈血栓栓塞證預(yù)防三、一些特殊情況下的VTE預(yù)防性治療1，AMI：不需要常規(guī)用藥預(yù)防VTE。要進(jìn)行評估，高?；颊呖裳娱LLMWH治療時間為2周，延長治療可用預(yù)防量。2，急性缺血腦卒中：如無禁忌癥，應(yīng)給予LDUH或LMWH，但用藥前必須仔細(xì)權(quán)衡血栓和出血風(fēng)險(xiǎn)，并建議聯(lián)合機(jī)械性預(yù)防措施預(yù)防VTE；出血腦卒中如欠禁忌癥，應(yīng)使用機(jī)械性預(yù)防措施預(yù)防VTE。靜脈血栓栓塞證預(yù)防3，ICU患者⑴高危VTE患者如無禁忌癥，應(yīng)該使用LDUH或LMWH進(jìn)行預(yù)防，并聯(lián)合應(yīng)用機(jī)械方法預(yù)防VTE；⑵對同時有高出血風(fēng)險(xiǎn)的患者，先采用GCS和（或）IPC預(yù)防血栓直至出血風(fēng)險(xiǎn)降低，然后用藥物替代機(jī)械方法預(yù)防或聯(lián)合應(yīng)用；⑶對藥物和機(jī)械預(yù)防措施均有禁忌癥的患者，應(yīng)加強(qiáng)臨床監(jiān)護(hù)和床旁超聲檢查，以便及早發(fā)現(xiàn)和治療VTE。靜脈血栓栓塞證預(yù)防4，惡性腫瘤：⑴對于因內(nèi)科急癥住院的VTE高危惡性腫瘤患者，建議常規(guī)給予血栓預(yù)防性治療。如無禁忌癥，建議應(yīng)用LMWH或LDUH，并建議與機(jī)械性預(yù)防措施聯(lián)合應(yīng)用。⑵對于行化療或糖皮質(zhì)激素治療的惡性腫瘤患者，不建議常規(guī)使用血栓預(yù)防性治療；進(jìn)展期乳腺癌接受化療者，可考慮應(yīng)用低劑量的華法林鈉（使INR維持于1.3~1.9）；對于其他惡性腫瘤患者治療期間是否需要VTE預(yù)防治療尚無偱證依據(jù)。⑶置有中心靜脈導(dǎo)管的惡性腫瘤患者，不推薦常規(guī)使用藥物預(yù)防血栓形成。靜脈血栓栓塞證預(yù)防5，腎功不全：⑴基于安全考慮，對嚴(yán)重腎功能不全患者，建議選擇LDUH作為預(yù)防性抗凝治療的藥物；⑵腎功能不全會延長LMWH的半衰期而增加出血風(fēng)險(xiǎn)，對肌酐清除率﹤30ml/min的患者，如選擇LMWH，建議減量使用；⑶對腎功不全的患者應(yīng)用LMWH時，如有條件，建議每1~2天監(jiān)測凝血因子Ⅹa水平，據(jù)此調(diào)整劑量。靜脈血栓栓塞證預(yù)防肝素誘導(dǎo)的血小板減少癥HIT是肝素的一種嚴(yán)重不良反應(yīng)，應(yīng)用肝素期間無其他原因的血小板減少（下降50%以上）以及無法解釋的血栓形成是HIT的特點(diǎn)。其典型癥狀出現(xiàn)在應(yīng)用普通肝素后4~14天，或LMWH后8~14天。LMWH導(dǎo)致HIT的機(jī)會相對較少，發(fā)生率較UFH低2~3倍。內(nèi)科患者中HIT患病率為1%，而外科患病率為3%。新的血栓形成可發(fā)生在靜脈或動脈中的任何部位，約1/3的HIT患者可發(fā)生導(dǎo)致截肢或死亡的嚴(yán)重并發(fā)癥。靜脈血栓栓塞證預(yù)防1，建議應(yīng)用肝素類藥物后第4~14天內(nèi)，應(yīng)用UFH患者應(yīng)每隔1~2天，應(yīng)用LMWH者每隔2~3天測定血小板計(jì)數(shù)。2，當(dāng)高度懷疑或確診HIT診斷時應(yīng)停用所有UFH和LMWH。3，由于高凝狀態(tài)或HIT相關(guān)血栓形成危險(xiǎn)性較高，可考慮給予非肝素抗凝藥，如凝血酶抑制劑阿加曲斑、水蛭素或達(dá)那肝素。靜脈血栓栓塞證預(yù)防4，需要長期抗凝治療時可以應(yīng)用VKA，但僅在血