神經(jīng)內科質量持續(xù)改進PDCA品管圈QCC成果匯報案例合集

----------品管圈提高護士對壓瘡風險評估的認知率護士對壓瘡風險評估的重要性QCC圈名：日新圈成立時間：2012年7月1、QCC團隊概況圈名日新圈成立時間2012年7月活動宣言減少壓瘡的發(fā)生，提高護理質量活動主題護士對壓瘡風險評估的重要性機構XX總醫(yī)院圈會頻率每周一次圈會時間1-2小時--------神經(jīng)內科品管圈圈隊介召及分工（1）圈長：田曉娟工作職責：負責協(xié)調、分配和監(jiān)督各圈員的工作，對對策實施的有效性進行跟蹤驗證。（2）輔導員：焦晉燕、張玉英工作職責：負責領導、支持和協(xié)助團隊活動開展，為活動的開展提供指導意見和資源安排。（3）圈員：馮艷萍、宿慧敏、王瑤、安麗晶、白娟、朱小紅、張燕、馬嵐、張雪菲工作職責：負責相關資料和數(shù)據(jù)的收集、整理與記錄；負責制定并實施改善措施。--------神經(jīng)內科品管圈讓我們站起來自由的行走圈名的意義：日新：每天都在更新。指發(fā)展或進步迅速，不斷出現(xiàn)新事物、新進度。寓意在我們的精心護理下病人對戰(zhàn)勝疾病充滿信心，對疾病的愈后充滿希望，同時也寓意我們的護理品質在持續(xù)質量改進中不斷的提升，我們的護理前景充滿希望。圈名口號：每天都是新的一天讓我們站起來，自由的行走圈徽的組成：紅色的手：象征著讓我們用我們溫暖的雙手，溫暖他人的心，帶給病人關心、關懷與呵護。紅色的愛心：代表了護士的愛心、細心、耐心、責任心。紅心中間有一個傾斜的人字：代表了病人日漸衰退的身體黃色的光芒：代表了初升的太陽，能給每一位病患帶來希望。外周為藍色：我們的護士服是藍色，藍色是永恒的象征，也代表需要我們護士來幫助患者盡早的康復。圈徽的意義：護理的理念是“以病人為中心”，把病患真正的放入到我們每一位護理人員的心里，故以外周為護士，心中為病人，每天讓病人進步一點，每天都有一個新的開始，新的進度，讓他早一天站起來，可以像正常人一樣，自由的行走。用我們的愛心、細心、耐心、責任心感動病患，取得配合，促進早日康復，給病人希望，體現(xiàn)人文關懷，從而實現(xiàn)護理品質的提升。--------神經(jīng)內科品管圈選題理由

壓瘡一直是臨床護理工作中的棘手問題，它的發(fā)生率標志著護理質量的優(yōu)劣?；颊哂捎陂L時間臥床，自主活動差，各種疾病原因需要約束或制動，若護理不當發(fā)生壓瘡不僅增加患者的痛苦，延長康復時間，甚至危及生命，從而引起不必要的醫(yī)療糾紛。為了降低壓瘡的發(fā)生率，提高護理質量，并減少醫(yī)療糾紛的發(fā)生，我們必須引起足夠的重視，積極的提高護士對壓瘡風險評估的認知率。--------神經(jīng)內科品管圈臨床主要存在問題護士教育不夠重視對壓瘡評估認識不足在壓瘡預防和治療方

面還在使用一些知識不夠前沿或不恰當?shù)姆椒ê褪侄尾∪思凹覍僦R的缺乏--------神經(jīng)內科品管圈活動主題及目標?；顒又黝}：護士對壓瘡風險評估的重要性活動目標：降低壓瘡的發(fā)生率，提高護理質量，并減少醫(yī)療糾紛的發(fā)生風險評估前后對患者的益處，以及護理質量的改善目標值對比如：--------神經(jīng)內科品管圈目標可行性論證：以下各方面為達到目標創(chuàng)造了條件：風險評估是護理工作的最基本要求，是護理質量的重要保證，是護理管理的重點。臨床護理工作以病人為中心，確保病人安全，規(guī)范護理行為，強化質量意識、風險意識和自我保護意識，樹立防微杜漸的安全護理理念，制定防范對策，最大限度地減少護理差錯的發(fā)生等。風險評估也直接影響到護理效果，關系到患者的健康及生命。正確的風險評估產(chǎn)生高質量的護理效果，如可減少病人痛苦，增強治病信心，提高治愈率和好轉率，從而也為病人節(jié)約了財力物力，使其在最佳心境下得到治療。--------神經(jīng)內科品管圈--------神經(jīng)內科品管圈活動大日程計劃月份活動階段活動項目擔當2月3月4月5月6月7月P1小組建立2人員分工3上期活動追蹤4主題選定5擬定計劃6數(shù)據(jù)收集7目標設定8把握現(xiàn)狀9要因分析10真因驗證對策擬定D11對策實施C12效果確認13成果比較A14標準化15檢討與改進16下期主題活動活動計劃及實際進度表計劃實際在所有衛(wèi)生保健機構建立風險評估政策。教育護理人員如何實現(xiàn)準確和可靠的風險評估。記錄所有的風險評估。

＊風險評估的文件能夠確保多學科小組的溝通，并提供證據(jù)表明護理計劃是適當?shù)模部勺鳛楸O(jiān)測患者康復進度的基準。--------神經(jīng)內科品管圈風險評估----風險評估的政策使用結構化方法進行風險評估，以識別有發(fā)生壓瘡危險的高危人群。

＊結構化方法可能通過使用風險評估量表，并結合全面的皮膚評估和臨床診斷而實現(xiàn)。有證據(jù)表明，引入這些元素，并協(xié)同建立皮膚護理小組，教育項目以及護理協(xié)議，可以減少壓瘡的發(fā)生率。使用結構化方法進行風險評估，其中包括的活動性和可移動性的評估。

＊臥床不起和/或坐輪椅的患者考慮處于發(fā)生壓瘡的危險中。風險評估----風險評估的實施--------神經(jīng)內科品管圈使用結構化方法進行風險評估，其中包括對任何皮膚完整性的改變而進行的全面皮膚評估。皮膚完整性改變的人考慮處于發(fā)生壓瘡的危險中。2.皮膚狀況的改變可能包括皮膚干燥，紅斑，以及其他變化。不變白紅斑的存在增加了未來發(fā)生壓瘡的危險。使用結構化方法進行風險評估，是通過對主要危險因素的理解而得出的臨床判斷提煉出來的。風險評估----風險評估的實施--------神經(jīng)內科品管圈營養(yǎng)指標：營養(yǎng)指標包括貧血，血紅蛋白和血清白蛋白水平，營養(yǎng)攝入量和體重影響灌注和氧合的因素：影響灌注的因素包括糖尿病，心血管系統(tǒng)不穩(wěn)定/使用去甲腎上腺素，低血壓，踝肱指數(shù)和用氧情況皮膚的水分：皮膚干燥和過度潮濕都是的危險因素高齡風險評估的實施----

考慮以下因素對患者發(fā)生壓瘡的危險的影響--------神經(jīng)內科品管圈風險評估的實施----

考慮以下因素對患者發(fā)生壓瘡的危險的影響摩擦和剪切力（Braden量表的附表）感知覺（Braden量表的附表）全身健康狀況體溫--------神經(jīng)內科品管圈入院進行一次系統(tǒng)性風險評估，定期復評，同時根據(jù)患者狀況的需求經(jīng)常評估。如果患者出現(xiàn)任何狀況的改變，都需重新評估當確定患者有發(fā)生壓瘡的危險時，應制定和實施預防計劃。

＊在風險評估中識別危險因素，可指導制定一個個性化的護理計劃，以最大限度地減少這些變量的影響。--------神經(jīng)內科品管圈風險評估的實施壓瘡危險評估：新入院/轉入責任護士進行評估壓瘡危機評估有無隨時觀察病情變化<12分13-18每周要進行評估每日進行評估備注：一經(jīng)發(fā)現(xiàn)按照醫(yī)院管理要求填寫各類記錄

并上報--------神經(jīng)內科品管圈皮膚評估確保完整的皮膚評估是風險評估的一部分，甄別政策在所有衛(wèi)生保健機構都是適合的。

教育專業(yè)人員如何進行全面的皮膚評估，包括識別變白反應，局部過熱，水腫，硬結（硬度）的技術。

這些額外的評估技術可用于護理所有類型的患者。但是，有證據(jù)表明，I期壓瘡在黑色素沉著的皮膚人群中是檢測不到的，因為紅腫區(qū)域不容易看到。定期檢查皮膚紅腫的跡象，以識別壓瘡的危險。檢查的頻率可能在全身狀況任何一點有惡化時增加。持續(xù)的皮膚評估對于檢測壓力損傷的早期跡象是必需的。--------神經(jīng)內科品管圈皮膚檢查應包括對局部過熱，水腫，或硬結（硬度）的評估，特別是黑色素沉著的人群。

＊局部過熱，水腫，硬結，都被定為壓瘡發(fā)展的警惕跡象。由于它在黑色素沉著的皮膚上并不總是能看到發(fā)紅的跡象，在評估中應該考慮到這些額外的標志要求患者識別任何不適或疼痛的區(qū)域，因為有可能是由于壓力的損傷。大量研究發(fā)現(xiàn)，疼痛是壓瘡患者的一個主要因素。部分研究也提供了一些癥狀表明，局部疼痛是組織損壞的前兆皮膚評估--------神經(jīng)內科品管圈觀察由醫(yī)療設備造成的壓力損傷的皮膚。

許多不同類型的醫(yī)療儀器都有造成壓力損傷的報道（如導管，吸氧管，通氣管道，半硬式頸椎項圈等）--------神經(jīng)內科品管圈皮膚評估鼻導管的護理--------神經(jīng)內科品管圈耳廓的護理--------神經(jīng)內科品管圈吸氧管的護理--------神經(jīng)內科品管圈各種設備導管的放置--------神經(jīng)內科品管圈各種設備導管的放置--------神經(jīng)內科品管圈皮膚評估記錄所有的皮膚評估，標記任何可能與壓力損傷有關的疼痛的細節(jié)。準確的記錄對于監(jiān)測患者的進展是必不可少的，并可幫助專業(yè)人員之間的交流。--------神經(jīng)內科品管圈皮膚護理只要有可能，不要將患者翻轉壓到先前受壓后仍發(fā)紅的身體表面。

發(fā)紅表示機體沒有從先前的受壓中恢復，需要暫緩休息，再接受反復受壓預防壓瘡不要按摩

急性炎癥存在時按摩是禁忌的，因為有損傷血管或脆弱皮膚的可能性。按摩不能作為壓瘡預防的策略被推薦--------神經(jīng)內科品管圈皮膚護理不要劇烈摩擦皮膚以免引起壓瘡的危險。

當患者疼痛時，如果揉擦皮膚可能引起輕度的組織損傷或加重炎癥反應，尤其是年老脆弱的皮膚使用皮膚柔軟劑讓干燥的皮膚保濕，以減少皮膚損傷的風險。干燥的皮膚是壓瘡發(fā)生的一個重要而客觀的危險因素使用有隔離功能的產(chǎn)品來保護皮膚，防止皮膚暴露在過渡潮濕的環(huán)境中，以降低壓瘡發(fā)生的危險。

潮濕的存在會改變皮膚角質層的受力特性，同時也會影響溫度的改變--------神經(jīng)內科品管圈壓瘡評估壓瘡危機評估量表：NortonScale:諾頓評估表（適合老年病人）BradenScale:Braden評估表（適用于綜合醫(yī)院）WaterlowScale:Waterlow評估表（適用于監(jiān)護病房）AndersonScale:安德森評估表CubbinScale:卡賓評估表JacksonScale:杰克孫評估表Braden壓瘡計分進行護理臨床研究，證實其使用的價值，并積極推廣，應用壓瘡評估表是預防壓瘡關鍵的第一步，也是有效護理干預的一部分。--------神經(jīng)內科品管圈危機評估工具：Braden量表有6個被認為壓瘡發(fā)生的主要因素組成：即病人的感覺、移動、活動能力和影響皮膚耐受力的3個因素（皮膚潮濕、營養(yǎng)狀況、摩擦、剪切力）6個方面進行評估。感覺潮濕活動方式（身體活動能力）營養(yǎng)摩擦/剪切力活動能力（控制和改變姿勢）1完全受限2極度受限3輕度受限4沒有改變1一直潮濕2潮濕3偶爾潮濕4很少潮濕1臥床2輪椅3偶爾行走4經(jīng)常行走1非常差2可能不足3充足4營養(yǎng)佳1存在問題2潛在問題3沒有明顯問題1完全不能2重度受限3中度受限4沒有改變評分標準：最高23分15—18分為低危、13—14分為中危、10—12分為高危、<9分為極高危--------神經(jīng)內科品管圈潮濕：皮膚處于潮濕狀態(tài)的程度1一直處于潮濕狀態(tài)：由于出汗、小便等原因一直處于潮濕狀態(tài)，每當移動病人或給病人翻身就發(fā)現(xiàn)病人的皮膚是濕的。2潮濕：皮膚經(jīng)常，但不是總處于潮濕狀態(tài)，床單每班至少更換1次。3偶爾處于潮濕狀態(tài)：每天大概額外的換1次床單。4很少處于潮濕狀態(tài)：通常皮膚是干燥的，只有按照常規(guī)更換床單即可。--------神經(jīng)內科品管圈具體評估感覺：機體對壓力引起的不適應感大反應能力。1完全受限：對疼痛刺激沒有反應（沒有呻吟、緊握、是退宿）或絕大部分機體對疼痛的感覺受限。2極度受限：只對疼痛刺激有反應，只能通過呻吟或煩躁的方式表達不適感，或者機體一半以上的部位對疼痛或不適感覺障礙。3輕度受限：對其講話有反應，但不適所有時間都能用語言表達不適感或需要翻身?；蛘邫C體的一道兩側肢體的部位對疼痛或不適感覺障礙。4沒有改變：對其講話有反應。機體沒有對疼痛或不適的感覺缺失。--------神經(jīng)內科品管圈活動方式：軀體的活動能力1臥床：職能限制在床上。2輪椅：行走能力嚴重受限或沒有行走能力，不能承受自身的重量，或在幫助下坐輪椅或座椅。3偶爾行走：白天在幫助下或無幫助的情況下偶爾可以鄒很短的一段路，每班中達多數(shù)的時間在輪椅或床上度過。4經(jīng)常行走：每天至少2次室外行走，白天醒著的時候每2小時至少行走1次。--------神經(jīng)內科品管圈活動能力：改變或者控制軀體位置的能力1完全受限：沒有幫助的情況下軀體或四肢不能做任何（哪怕是輕微）移動。2重度受限：偶爾能輕微的移動軀體或四肢，但不能獨立完成經(jīng)常的或顯著軀體位置的移動。3輕度受限：能獨立的經(jīng)常輕微改變軀體和四肢的位置。4不受限：獨立完成大的經(jīng)常性的位置改變。--------神經(jīng)內科品管圈營養(yǎng)：平常食物的攝入模式1重度營養(yǎng)不足：從來不能吃完1餐飯，很少能攝入所給食物的1/3，每天能攝入2份或以下的蛋白質，很少攝入液體，沒有攝入流質飲食或禁食或清液攝入或靜脈輸注大于5天2可能營養(yǎng)不足：很少吃完1餐飯，通常能攝入所給食物的1/2，偶爾能攝入規(guī)定的實物量，或攝入略低于理想量的飲食或管路飲食等。3營養(yǎng)攝入充足：可攝入食物供給量的一半以上，每天攝入份蛋白（肉類、乳制品等）偶爾會拒絕肉類，如果供給食品常會吃掉，或者管飼量達到絕大多數(shù)營養(yǎng)所需。4營養(yǎng)極佳：每餐能攝入絕大部分食物，，從來不拒絕食物，通常吃4份或更多的肉類和乳制品，兩餐之間加用食物，不需要補充其他食物--------神經(jīng)內科品管圈摩擦和剪切力：1存在問題：移動時需要中到大量的幫助，不可能做到完全抬空而不碰到床單，在床上或椅子上經(jīng)常滑落，需要大力幫助下擺放體位，痙攣、攣縮、躁動不安通常導致摩擦。2潛在問題：軀體移動乏力，或需要一些幫助。在移動過程中，皮膚在一定程度上會碰到床單、椅子、約束帶或其他設施。在床單或椅子上可保持相對好的位置，偶爾會滑落下來。3沒有明顯問題：能獨立在床上或椅子上移動，并具有足夠的肌肉力量，在移動時完全抬空軀體，在床上和椅子上能保持良好的姿勢。--------神經(jīng)內科品管圈--------神經(jīng)內科品管圈--------神經(jīng)內科品管圈更換體位預防壓瘡----更換體位所有的高危人群都應更換體位。更換體位可以減少身體易受壓的部位承受壓力的時間和強度。對骨隆突部位的短時間高壓力，和對骨隆突部位的長時間低壓力，所造成的損害是同樣的。為了減輕患者壓瘡進一步加重的風險，減少她/他受壓的時間和強度是非常重要的更換體位的應用作為一項壓瘡的預防措施必須考慮到患者的狀況和支撐面。--------神經(jīng)內科品管圈更換體位預防壓瘡----更換體位的頻率更換體位的頻率受到個體差異的影響和使用的支撐面的影響。更換體位的頻率取決于患者的組織耐受程度，他/她的活動度和可動性水平，他/她的一般健康狀況，整體治療目標和患者的皮膚狀況評估。評估患者的皮膚狀況和基本舒適度。如果患者對更換體位的措施沒有預期的反應，需重新考慮更換體位的頻率和方法。更換體位的頻率受患者所用支撐面的影響。患者如果在無壓力重分布功能的氣墊床上，應比在彈性泡沫床墊上更加頻繁地更換體位。更換體位的頻率應取決于支持面的壓力重新分配的性質--------神經(jīng)內科品管圈更換體位預防壓瘡----更換體位技術1更換體位有助于保持患者的舒適，尊嚴和功能。更換患者體位以達到緩解壓力或壓力重新分配的目的。2.避免皮膚受到壓力和剪切力。3.借助移動輔助器具以減低摩擦力和剪切力。當更換體位時，抬高——而不是拖拽——患者。4.避免把患者直接置于醫(yī)療設備上，如鼻飼管或引流管。--------神經(jīng)內科品管圈更換體位預防壓瘡----更換體位技術2避免患者已出現(xiàn)壓之不變白的紅斑的骨隆突處受壓。更換體位應該是30度角傾斜的位置（交替著，右側，背部，左側），如果患者可以耐受或者她/他的醫(yī)療狀況允許的話，可以使用俯臥的姿勢。避免使用增加壓力的姿勢，比如90度側臥位或半臥位。如果需要坐在床上，避免床頭升起和懶散的姿勢，以免把壓力和剪切力集中在骶骨和尾骨。--------神經(jīng)內科品管圈更換體位預防壓瘡----坐位患者的體位更換1合理擺放患者體位，以維持他/她的全方位范圍的活動。這可能是一個復雜的過程——例如，在一個背部傾斜的扶手椅上，應用腳凳避免足跟垂下可能是一個可以重新分布壓力的合適安置，但腳凳可能妨礙患者上下扶手椅。選擇一個患者易于接受的姿勢，將對暴露的皮膚和軟組織產(chǎn)生的壓力和剪切力最小化。--------神經(jīng)內科品管圈--------神經(jīng)內科品管圈更換體位預防壓瘡----坐位患者的體位更換2當雙足不能夠到地面時，把患者的雙足放在腳凳或腳踏板上。當雙足沒有放在地面上時，身體會向前滑動，滑出椅子。腳踏板的高度應調整到能夠保持以下姿勢，即骨盆輕微向前彎曲，大腿略低于水平位置限制患者坐在沒有減壓裝置的椅子上的時間。當患者坐在椅子上，身體的重量會導致坐骨結節(jié)承受最多的壓力。因為在這種情況下受壓接觸的面積相對較小，壓力會很高；因此，沒有減壓，壓瘡很快會出現(xiàn)。效果確認（1）風險評估，統(tǒng)計情況：月份項目2012年3月2012年5月2012年6月2012年7月動態(tài)評估50608090準確判斷60708095有效溝通808590100保護與干預70808895有效率（平均）6573.7584.595從上表看出,2012年3-7月風險評估的實施處于一個上升的狀態(tài)，也日漸趨于穩(wěn)定，因此也可得出護士對壓瘡風險評估的重要性以及對評估的認知率也在逐漸提高。--------神經(jīng)內科品管圈感謝聆聽！降低氣管切開經(jīng)鼻胃管喂養(yǎng)誤吸發(fā)生率

附屬醫(yī)院神經(jīng)外科一病區(qū)神經(jīng)外科昏迷患者意識障礙時間長，不能自行進食，導致患者的身體營養(yǎng)狀況低下，而且存在不同程度的吞咽困難及咳嗽反射減弱。并且，嚴重創(chuàng)傷和大手術后病人，由于應激、胃腸道灌注急劇下降，胃粘膜缺氧、水腫、胃腸蠕動減慢，胃排空延緩、導致胃儲留?；杳圆∪擞捎诖嬖诓煌潭鹊臒┰?、機械通氣治療期間給予鎮(zhèn)靜劑及肌松劑導致胃腸蠕動減弱、胃儲留。在實施治療護理時，患者的體位、吸痰操作、鼻飼的方式方法、鼻飼管植入的深度等等都會不同程度引起返流誤吸。附屬醫(yī)院項目背景UP↑附屬醫(yī)院現(xiàn)狀與原因改善前氣管切開經(jīng)鼻胃管腸內營養(yǎng)163例，發(fā)生不同程度腸內營養(yǎng)誤吸18例，誤吸發(fā)生率為11%。引起誤吸的原因發(fā)生次數(shù)百分比（%）累計百分比（%）體位與臥位824.24%24.24%氣管切開機械通氣721.21%45.45%護士相關知識缺乏518.18%63.63%胃殘余量412.12%75.75%置管長度、管徑39.09%84.84%吞咽功能差39.09%93.93%嘔吐26.06%100%現(xiàn)狀查檢表附屬醫(yī)院現(xiàn)狀與原因運用柏拉圖分析找出主要問題為：體位與臥位、氣管切開機械通氣、護士相關知識缺乏、胃殘余量、胃管長度管徑。通過魚骨圖，利用頭腦風暴法查找經(jīng)鼻胃管腸內營養(yǎng)誤吸率高的原因附屬醫(yī)院PDCA循環(huán)--P護士患者人其他法臥位昏迷胃腸功能差老年護理相關知識缺乏責任心評估醫(yī)生醫(yī)囑責任心嘔吐經(jīng)鼻胃管腸內營養(yǎng)誤吸率高治療多操作不規(guī)范年輕護士多相關宣教不到位吞咽功能差回抽依從性差咳嗽沖管體位滴注胃殘余量翻身叩背人工氣道氣囊上方潴留物氣囊壓力物腸內營養(yǎng)液速度溫度不同腸內營養(yǎng)液量胃管長度固定置管時間直徑腸內營養(yǎng)泵性能報警處理操作正確性運用查檢表，確定要因項目原因分值

項目原因分值1

82

93

104

115

126

137

附屬醫(yī)院PDCA循環(huán)--P原因對策整改時間（月）負責人3456789護士相關知識缺乏培訓腸內營養(yǎng)的并發(fā)癥

培訓誤吸發(fā)生的原因，危險因素

培訓誤吸判定的方法，觀察及預防方法培訓發(fā)生誤吸的處理，護士的責任心及執(zhí)行力

鼻飼患者體位和臥位不正確床頭30°對應點標識，鼻飼患者抬高30°臥位

人工氣道和機械通氣的管理氣囊壓力保持在25~30cmH2O

聲門下氣囊上方潴留物及時清除

吸痰動作輕柔，減少對病人的刺激，防止咳嗽咳痰腹壓增高，導致胃內容物反流、胃管移位

胃殘余量測定執(zhí)行力差輸注腸內營養(yǎng)液每4小時監(jiān)測一次胃殘余量。殘余量＞100ml延遲或暫停輸注，必要時加胃動力藥物。胃殘余量＞200ml通知醫(yī)生酌情處理。

置管長度與管徑選擇不當選擇14號胃管，插入深度在常規(guī)基礎上增加7~10cm做標識，使胃管前段接近幽門，同時能夠預防人工氣道患者吸痰時易發(fā)生胃管向食道移位而導致的誤吸

根據(jù)要因，制定改進計劃及任務分配表附屬醫(yī)院PDCA循環(huán)--P目標值=現(xiàn)況值-改善值=現(xiàn)況值-（現(xiàn)況值×圈能力×改善重點）

=11%-（11%×0.6×84.84%）

=5.46%設定目標為2017年？月前氣管切開經(jīng)鼻胃管腸內營養(yǎng)誤吸發(fā)生率由改善前11%降低到5.46%。確定改進目標附屬醫(yī)院PDCA循環(huán)--P要因一：護士相關知識缺乏要因二：鼻飼患者體位和臥位不正確要因三：對人工氣道和機械通氣的管理要因四：胃殘余量測定執(zhí)行力差要因五：置管長度與管徑選擇不當附屬醫(yī)院PDCA循環(huán)--D要因一：護士相關知識缺乏附屬醫(yī)院PDCA循環(huán)--D問卷調查理論授課現(xiàn)場演示規(guī)范操作病歷討論答疑解惑健康教育實地考核腸內營養(yǎng)的并發(fā)癥誤吸發(fā)生的原因，危險因素誤吸判定的方法，觀察及預防方法發(fā)生誤吸的處理，護士的責任心及執(zhí)行力培訓形式培訓內容以床頭放平為0點，搖高床頭30°對應點處做標識，鼻飼患者可抬高30°臥位，使咽部位置高于賁門19cm，胃內壓下降有效預防胃內容物反流。附屬醫(yī)院PDCA循環(huán)--D要因二：鼻飼患者體位和臥位不正確1、氣囊壓力保持在25~30cmH2O。2、聲門下氣囊上方潴留物及時清除。3、吸痰動作輕柔，減少對病人的刺激，防止咳嗽咳痰腹壓增高，導致胃內容物反流、胃管移位。附屬醫(yī)院PDCA循環(huán)--D要因三：對人工氣道和機械通氣的管理1、輸注腸內營養(yǎng)液每4小時監(jiān)測一次胃殘余量。。2、殘余量＞100ml延遲或暫停輸注，必要時加胃動力藥物。3、胃殘余量＞200ml通知醫(yī)生酌情處理。附屬醫(yī)院PDCA循環(huán)--D要因四：胃殘余量測定執(zhí)行力差選擇14號胃管，插入深度在常規(guī)基礎上增加7~10cm做標識，使胃管前段接近幽門，同時能夠預防人工氣道患者吸痰時易發(fā)生胃管向食道移位而導致的誤吸附屬醫(yī)院PDCA循環(huán)--D要因五：置管長度與管徑選擇不當2017年?月~?月分別進行了查檢，誤吸發(fā)生率由改善前的11%降到改善后的6.06%。改善前后對比：

附屬醫(yī)院PDCA循環(huán)--C應用SBAR溝通模式前、后患者交接存在問題對比：附屬醫(yī)院PDCA循環(huán)--C經(jīng)驗總結:

意識障礙與誤吸有明顯的相關性，尤其是GCS評分＜9分的病人。氣管切開或氣管插管是誤吸和發(fā)生吸入性肺炎的危險因素。對于老年意識嚴重障礙，注意防止胃液反流誤吸引起化學性肺炎，導致呼吸衰竭。加強與醫(yī)生溝通，評估病情采取適合營養(yǎng)途徑。做好健康教育，預防家屬私自經(jīng)口喂食引起誤吸。加強氣道管理，密切觀察，積極采取預防性護理措施。附屬醫(yī)院PDCA循環(huán)--A形成標準化:附屬醫(yī)院PDCA循環(huán)--A經(jīng)鼻胃管腸內營養(yǎng)防誤吸標準化護理流程患者評估胃腸功能昏迷超過48h有無消化道出血（量、血）胃腸營養(yǎng)留置鼻胃管（成人14號、插入長度為鼻尖-耳垂-劍突距離+7~10cm）禁食、胃腸減壓、胃粘膜保護劑、局部止血治療經(jīng)鼻胃管腸內營養(yǎng)護理流程吸痰動作輕柔，減少刺激，防止咳嗽咳痰檢查有無腹脹、聽診腸鳴音（正常者3-5次/min）以評估胃腸功能床頭抬高30°，左側臥位加熱恒溫（30-40°）、低流速、營養(yǎng)泵勻速喂養(yǎng)，加熱器靠近口鼻端，用紗布包裹，防止燙傷皮膚，監(jiān)測營養(yǎng)液溫度測胃殘余量/4h,GRV＞100ml，延遲或暫停輸注、必要時加胃動力藥氣管切開、插管和機械通氣者，監(jiān)測氣囊壓力防止惡心、嘔吐，引起胃內壓力突然增高，造成胃管移位防止意外拔管、管道脫落、必要時約束醫(yī)護密切溝通，避免家屬私自喂餐

質量持續(xù)改進：質量改進中發(fā)現(xiàn)護士?？颇芰εc交接效果成正比，表現(xiàn)為：部分年輕護理人員無法全面的進行患者建議（R）的交接；部分人員總結歸納能力較差，在掌握SBAR溝通交接流程的基礎上能無法連貫性的將患者病情進行交接，交接效果一般，故仍需加強護士的專業(yè)能力的培訓。另外由于時間關系，急診科與普通病房間、手術室與病房間患者SBAR交接尚未完成模擬交接及全院觀摩，護理部將按照計劃進行。附屬醫(yī)院PDCA循環(huán)--A體位與臥位氣管切開護士相關胃殘余量胃管長度、吞咽功能差嘔吐機械通氣知識缺乏管徑護士患者人其他法臥位昏迷胃腸功能差老年護理相關知識缺乏責任心評估醫(yī)生醫(yī)囑責任心嘔吐經(jīng)鼻胃管腸內營養(yǎng)誤吸率高治療多操作不規(guī)范年輕護士多相關宣教不到位吞咽功能差回抽依從性差咳嗽沖管體位滴注胃殘余量翻身叩背人工氣道氣囊上方潴留物氣囊壓力物腸內營養(yǎng)液速度溫度不同腸內營養(yǎng)液量胃管長度固定置管時間直徑腸內營養(yǎng)泵性能報警處理操作正確性附屬醫(yī)院敬請老師批評指正項目部門：神經(jīng)內科 匯報人：XX

運行時間：2019年2月—2019年7月科室簡介人員及床位配比：XX市人民醫(yī)院神經(jīng)內科獨立分科于2004年，科室實際開放床位57張（長期備用溶栓病床一張），共有醫(yī)護人員31人，其中醫(yī)生11人，護士20人。同舟共濟，真抓實干科室簡介收治病種：急性腦血管疾病（腦出血、腦梗死、短暫性腦缺血發(fā)作）、中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染性疾病、周圍神經(jīng)疾病、癲癇、錐體外系統(tǒng)疾?。号两鹕〉?。新技術、新項目開展情況：2015年開展缺血性腦卒中靜脈溶栓術2017年開展腦血管造影技術2018年開展介入診療（動脈取栓、支架植入術)2019年介入診療技術成熟同舟共濟，真抓實干匯報內容

CONTENTSP 計劃階段DCA實施階段檢查階段處理階段同舟共濟，真抓實干P

同舟共濟，真抓實干計劃階段選題背景神經(jīng)內科多為老年性患者，多因意識不清、躁動、譫妄而需約束，尤其置管的患者。2018年我科因約束不當導致非計劃性拔管4例；經(jīng)調查發(fā)現(xiàn)，約束工具的選擇、約束手法的不正確、約束帶固定位置不正確等均能導致約束無效而引發(fā)不良事件的發(fā)生。因此合理有效的約束措施對預防患者的意外拔管具有重要的意義。2018年護理不良事件占比圖患者約束肢體可以觸及管道及使用約束手套手指漏出均為約束無效同舟共濟，真抓實干選題依據(jù)?

保護性約束被視為控制住院患者躁動及預防非計劃性拔管的重要措施，約束可以控制病人危險行為的發(fā)生，避免傷害他人或自傷；對意識障礙，譫妄或躁動病人防止墜床；對治療、護理不配合的病人，保證病人得以順利治療、護理，防止病人拔除各種重要管道，危及生命。因此，合理的有效約束可以保證患者安全。[1]戴莉敏，貢浩凌，高燕，等.JCI標準在住院患者使用約束具安全管理中的應用[J].中國護理管理，2014,14(4):406-409.

[2]夏春紅.李崢.ICU護士身體約束的知識、態(tài)度、行為的調查分析[J].中華護理雜志，2008,43（6）：568-570同舟共濟，真抓實干項目定義[1]中華護理學會團體標準T/CNAS04—2019《住院患者身體約束護理》同舟共濟，真抓實干主題提高患者有效約束率名詞定義身體約束是指使用相關用具或設備附加在或臨近于患者的身體，限制其身體或身體某部位自由活動和（或）觸及自己身體的某部位。［1］計算公式有效約束率=(A/B)×100%評判標準自定約束落實項目查檢表共有10項，正確達8項以上為有效約束說明A:有效約束人數(shù)B:查檢約束患者總數(shù)CQI小組成立制表人：XX

制表時間：2019年2月6日同舟共濟，真抓實干序號姓名工作年限職稱學歷擔任角色分工115副主任醫(yī)師本科組長策劃、組織210護師大專副組長策劃、組織310主治醫(yī)師本科組員協(xié)作49主管護師大專組員制定計劃、實施培訓59護師大專組員制定計劃、實施培訓69護師本科組員整理數(shù)據(jù)79護師大專組員資料收集、數(shù)據(jù)統(tǒng)計88護師本科組員制作各類表格97護師大專組員記錄、收集數(shù)據(jù)104護師本科組員整理數(shù)據(jù)、統(tǒng)計、分析活動計劃注： 計劃 實施 制表人：XX

制表時間：2019年2月10日同舟共濟，真抓實干現(xiàn)狀調查根據(jù)神經(jīng)內科患者有效約束率評估表，2月17日-3月10日共查檢39名約束的患者，查檢結果：有效約束的人數(shù)為20人，無效約束的人數(shù)為19人，得出現(xiàn)況值是51%改善前患者約束查檢情況同舟共濟，真抓實干項目數(shù)量查檢約束患者總人數(shù)39有效約束人數(shù)20無效約束人數(shù)19有效約束率51%設定目標值?

結合科室臨床情況，經(jīng)小組共識后，現(xiàn)將我科有效約束率目標值定為100%同舟共濟，真抓實干原因分析制圖人：

制表時間：2019.3.18同舟共濟，真抓實干要因選定制表人：

制表時間：2019.3.19同舟共濟，真抓實干真因驗證根據(jù)二八原則，選定得分40分以上的原因作為要因：u護士約束工具選擇不正確u護士缺乏約束技巧u陪護擅自加大約束部位的活動范圍u無具體約束手法的指導u無相關知識培訓u無相關約束工作流程注：由小組成員對患者的約束情況進行查檢投票，3月19-24日，不定時進行查檢，共查檢患者、陪護及對應管床護士共45例，發(fā)放問卷45份，收回45份。每人至少投1項，最多投3項。制表人：

制表時間：2019.3.20同舟共濟，真抓實干患者有效約束率要因驗證查檢表項目票數(shù)護士約束工具選擇不正確

護士缺乏約束技巧

陪護擅自加大約束部位的活動范圍

科室無具體約束手法的指導

科室無相關知識培訓

無相關約束工作流程

真因驗證患者有效約束率要因驗證查檢表制表人：韓胭敏

制表時間：2019.3.22同舟共濟，真抓實干項目票數(shù)百分比累計百分比護士約束工具選擇不正確4525.43%25.43%護士缺乏約束技巧3922.54%47.98%無相關約束工作流程3721.39%69.36%陪護擅自加大約束部位的活動范圍2816.18%85.55%無具體約束手法的指導169.25%94.80%無相關知識培訓95.20%100.00%合計174100.00%

對策擬定同舟共濟，真抓實干WhatWhyHowWhenWhoWhere主題主要原因措施日期負責人地點人的因素護士約束工具選擇不正確由護士長向護士解析不同約束帶的使用對象3.25-3.31XX治療室、病房人的因素護士缺乏約束技巧科室組織學習約束的技巧，護士之間互相練

習，護士長臨床指導糾正3.25-3.31XX治療室管理的因素無相關約束工作流程共同協(xié)商制定科室使用約束工具具體流程，

確保治療期間導管的正常使用。3.25-3.31全員護士長辦公室D

同舟共濟，真抓實干實施階段對策實施真因一：護士約束工具選擇不正確l

根據(jù)患者情況，選擇不同的約束工具?沒有躁動且愿意配合的患者，可選擇手腕式約束帶，便于患者手指的活動；?配合能力差、躁動不易控制的患者，手指動作常有抓撓不安的情況下，則更換使用手套式約束帶；?如果使用單個約束帶已經(jīng)不能起到約束的作用，可以同時使用兩個不同類型的約束帶，并以交叉的方式固定。手腕式約束帶 手套式約束帶 手腕式約束帶+手套式約束帶同舟共濟，真抓實干對策實施真因二：護士缺乏約束技巧l

手腕式約束帶的使用技巧l

使用手腕式約束帶時要固定2道結，第一道結是固定松緊，第二道結是加強固定第一道結防止結滑動（交叉固定），然后將系帶另一頭固定在不可移動的物體上如床欄、床沿等要點1要點2第二道結，以加強固定第一道打第一道結，固定松緊度結，防止結滑動同舟共濟，真抓實干對策實施真因二：護士缺乏約束技巧l

手套式約束帶使用技巧：1.手指放置方向要點1 要點2手心朝向約束帶硬板面，2.松緊度適宜1—2橫指3.兩條系帶固定方法要點3五指依次放入指環(huán)套內 調整魔術貼松緊度 魔術貼固定松緊度同舟共濟，真抓實干對策實施真因二：護士缺乏約束技巧要點4 要點5 要點6兩條系帶在橫帶上方交叉打兩條系帶在橫帶下方交叉打第一個結第二個結防止結移位滑動同舟共濟，真抓實干對策實施真因二：護士缺乏約束技巧l

兩種約束帶的使用技巧：先套上手套式約束帶，將手套式約束帶系帶往上臂方向放置，再將其固定于手腕式約束帶下方，兩條系帶呈相反方向，兩種約束系帶交叉固定形成雙重拉力要點1 要點2 要點3此系帶往上臂方向放置將其固定于四肢約束帶下方，兩條系帶呈相反方向兩種約束系帶交叉固定形成雙重拉力同舟共濟，真抓實干對策實施真因二：護士缺乏約束技巧護士之間相互練習，并在床邊實踐，護士長在床旁指導糾正同舟共濟，真抓實干對策實施培訓后進行護士臨床操作及理論考核，考核結果均合格護士長現(xiàn)場考核并檢查考

核結果護士長現(xiàn)場考核并檢查考核結果對策實施真因三：無相關約束工作流程參照我院《約束用具流程圖》，在其基礎上參照我院《約束具使用制度》及我科病人配合情況來制定我科約束用具使用流程：1、醫(yī)護人員評估患者需要使用約束帶，告知家屬約束的必要性并取得配合后，在保護性約束知情同意書上簽名2、督促醫(yī)生開具“約束必要時”醫(yī)囑，護士在白板約束欄里備注3、根據(jù)患者的情況選擇合適的約束工具，并評估約束效果，在確保此次約束效果有效，即可指導家屬約束的方法及注意事項，確保管道的安全，若發(fā)現(xiàn)約束后仍存在拔管的風險，可考慮使用兩種不同的約束工具，如若仍不能保證管道的安全，報告護士長及醫(yī)生，采取其他措施，醫(yī)生根據(jù)病人病情決定采取藥物處理。4、護士做好床頭交接班。細化并制定我科約束具使用流程圖同舟共濟，真抓實干C

同舟共濟，真抓實干檢查階段檢查階段培訓后，再次進行查檢，6月10日-6月30日查檢，共查檢39名約束患者，查檢結果：有效約束的人數(shù)是33人，無效約束的人數(shù)是6人，有效率是85%。同舟共濟，真抓實干查檢總人數(shù)有效約束人數(shù)有效率393385%檢查階段此次活動進行過程中，沒有發(fā)生患者在約束過程中因使用約束具而引起的

皮膚問題，也未發(fā)生患者非計劃性拔管事件，說明護士約束工具選擇正確及

固定方法有效。同舟共濟，真抓實干A

同舟共濟，真抓實干處理階段標

準

化同舟共濟，真抓實干類別：

流程改善

提升質量

臨床路徑作業(yè)名稱：患者有效約束率執(zhí)行流程編號：SNK—B—041主辦部門：神經(jīng)內科一、目的：規(guī)范約束流程，提高約束有效率，保證患者治療期間管道正常使用，降低非計劃性拔管率。

二、使用范圍：神經(jīng)內科三、約束手法與流程： 約束流程：1、醫(yī)護人員評估患者需要使用約束帶，告知家屬約束約束手法：的必要性并取得配合后，在保護性約束知情同意書上簽1、手腕式約束帶使用時要固定2道結，第一道結是名固定松緊，第二道結是加強固定第一道結防止結滑2、督促醫(yī)生開具“約束必要時”醫(yī)囑，護士在白板約動（交叉固定），系帶另一頭固定在不可移動的物束欄里備注體上如床欄3、根據(jù)患者的情況選擇合適的約束工具，并評估約束2、手套式約束帶使用時，1）手指防置方向

2）松效果，在確保此次約束效果有效，即可指導家屬約束的緊度適宜1~2橫指

3）兩條系帶固定方法方法及注意事項，確保管道的安全，若發(fā)現(xiàn)約束后仍存3、兩種約束帶的使用時先套上手套式約束帶，將手在拔管的風險，可考慮使用兩種不同的約束工具，如若套式約束帶系帶往上臂方向放置，再將其固定于手仍不能保證管道的安全，報告護士長及醫(yī)生，采取其他腕式約束帶下方，兩條系帶呈相反方向，兩種約束措施，醫(yī)生根據(jù)病人病情決定采取藥物處理。系帶交叉固定形成雙重拉力4、護士做好床頭交接班。修訂次數(shù)：1次核定人：XX審核人：XX修訂日期：2019.7.23制定日期：2019.7.28持續(xù)改進此次活動結束后，我科未發(fā)生非計劃性拔管不良事件，下圖是活動結束后效果維持圖2019年有效約束率持續(xù)改進趨勢圖 2020年有效約束率持續(xù)改進趨勢圖1101001001051001009080706085918991929195908580929193908992919390919092504051改善前改善后

2019年8月2019年9月

2019年10月

2019年11月

2019年12月月

月

月

月

月

月

月

月

月

月

月

月年1

2

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12年

年

年2020

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2020

2020

2020

2020

2020患者有效約束率 目標值 患者有效約束率 目標值同舟共濟，真抓實干感謝聆聽同舟共濟，真抓實干提高腦卒中吞咽障礙患者經(jīng)口進食正確率樂蜂圈圈名：樂蜂圈成立時間：2013年3月人數(shù)：9人平均年齡：31歲圈長：輔導員：圈員：護士--

醫(yī)生--營養(yǎng)師--康復師--護師營養(yǎng)師副主任醫(yī)師康復師主管護師圈員職稱分布

5年以上5年以內5-10年圈員工齡分布研究生本科圈員學歷分布制圖人：制圖時間：2015年4月28日圈的介紹圈名意義春暖花始綻，綠意亦盎然蜜蜂樂飛舞，病患喜康復寓意護士快樂、高效工作為患者提供優(yōu)質護理服務樂蜂圈護士如勤勞的蜜蜂，團結協(xié)作，博采百花之蜜

手電筒:神經(jīng)內科?？谱o理特色--觀察患者瞳孔；亦代表照亮生命“Q”代表QCC，綠葉代表生機護士通過品管活動，提升護理質量，為患者帶來勃勃生機與希望圈徽意義制圖人：制圖時間：2015年10月8日上期主題：降低住院患者餐后2小時血糖監(jiān)測差錯率活動時間：2014年3月-2014年9月榮獲醫(yī)院品管圈比賽一等獎上期活動成果追蹤計劃

(Plan)實施

(Do)確認

(Check)處置(Action)1.主題選定2.活動計劃擬定3.現(xiàn)狀把握4.目標設定5.解析6.對策擬定7.對策實施檢討8.效果確認10.檢討及改進9.標準化無效果有效果

QCC活動步驟評價說明分數(shù)上級重視程度可行性迫切性圈能力1次相關不可行半年后再說需多部門配合3相關較可行下次解決需一個部門配合5極相關可行盡快解決自行能解決主題評價題目上級重視程度可行性迫切性圈能力總

分順

序選

定

降低輸注甘露醇后靜脈炎發(fā)生率413941351562提高偏癱患者良肢位擺放正確率293527351266提高護理文書書寫完整率393929411483提高腦卒中患者二級預防知識知曉率354129351405降低住院患者跌倒發(fā)生率433929351464提高腦卒中吞咽障礙患者經(jīng)口進食正確率454341331621制表人：

制表日期：2014年11月19日

一、主題選定目標定義吞咽障礙衡量指標腦卒中吞咽障礙患者經(jīng)口進食正確率=

進食正確次數(shù)

進食總次數(shù)×100%神經(jīng)內科住院腦卒中吞咽障礙患者經(jīng)口進食正確率提高指不能將食物或液體從口腔安全送至胃內而沒有誤吸，也包括口腔準備階段的異常，例如咀嚼和舌運動異常等--卒中患者吞咽障礙和營養(yǎng)管理中國專家組.卒中患者吞咽障礙和營養(yǎng)管理的中國專家共識（2013版）[J].中華卒中雜志,2013,8(12):973-983.一、主題選定選題背景

吞咽障礙并發(fā)癥發(fā)生率誤吸：43％-54%卒中相關性肺炎：15.9%～19.9%卒中后營養(yǎng)不良：6.1％～62%一、主題選定一、主題選定選題背景鄭州大學第一附屬醫(yī)院神經(jīng)內科--重點培育?？?014年1月-2014年10月神經(jīng)內科數(shù)據(jù)庫統(tǒng)計結果選題背景2014年1月-2014年10月神經(jīng)內科數(shù)據(jù)庫統(tǒng)計結果腦卒中患者：1020人吞咽障礙患者：521人經(jīng)口進食吞咽障礙患者：386人51.1%37.8%

一、主題選定--BoursCJ，SpeyerR，LemmensJ，eta1．Bedsidescreeningtestsvs．videonuroscopyorfibreopticendoscopicevaluationofswallowingtodetectdysphainpatientswithneurologicaldisorders：systematicreview[J]．JAdvNurs，2009，65(3)：477—493.卒中后吞障礙患者的進食護理有極為重要的作用，是護理管理的必要環(huán)節(jié)正確的進食方式可明顯減少患者吸入性肺炎、誤吸、營養(yǎng)不良、脫水等并發(fā)癥發(fā)生率，促進營養(yǎng)和康復--夏文蘭，白姣姣，夏露，等.住院病人誤吸發(fā)生現(xiàn)況的調查研究[J].護理研究，2009，2848-2849.醫(yī)護人員掌握吞咽障礙患者飲食選擇和攝食技巧，能夠保障進食安全，有利于患者早日康復，提高患者的舒適度和生活質量--孫錚，張敏，郝艷青，等.吞咽障礙患者進食安全評估指標的構建[J].中華護理雜志，2012，9(35):141-142.一、主題選定洼田飲水試驗：患者取端坐位，飲溫開水30ml，觀察咽下30ml溫開水所需時間及是否有嗆咳。該試驗方法分級明確清楚，操作簡單，適合床旁評估洼田飲水試驗分級及評定參考文獻：張婧，王擁軍，沈彥.腦卒中后7種篩選吞咽困難試驗的評價研究[J].中國臨床康復，2004，8(1)：7-9.吞咽功能評估工具分級評定Ⅰ級（優(yōu)）：能順利1次將水咽下Ⅱ級（良）：分2次以上，能不嗆咳咽下Ⅲ級（中）：能1次咽下，但有嗆咳Ⅳ級（可）：分2次以上咽下，但有嗆咳Ⅴ級（差）：頻繁嗆咳，不能全部咽下正常：Ⅰ級，5秒之內可疑：Ⅰ級，5秒以上或Ⅱ級異常：Ⅲ～Ⅴ級活動對象一、主題選定患者護士醫(yī)院降低誤吸、肺炎、營養(yǎng)不良等并發(fā)癥，改善吞咽功能，降低住院費用提供可供參考的操作標準，提高護士工作能力，提升專科護理質量提高救治能力，縮短住院時間，節(jié)約醫(yī)療資源，提升醫(yī)院水平選題理由一、主題選定月份周期活動項目2014年11月2014年12月2015年1月2015年2月2015年3月2015年4月負責人(WHO)確定方法(HOW)地點（WHERE)34

12345123412341234123451.主題選定

標準共識神內三科2.活動計劃擬定

甘特圖神內三科3.現(xiàn)狀把握

流程圖查檢表神內三科4.目標設定

柱狀圖神內三科5.解析

魚骨圖頭腦風暴神內三科6.對策擬定

頭腦風暴神內三科7.對策實施與檢討

PDCA神內三科8.效果確認

柏拉圖雷達圖神內三科9.標準化

作業(yè)標準書神內三科10.檢討與改進

頭腦風暴神內三科P30%D40%C20%A10%制表人：唐起嵐制表時間：2015年4月27日備注：計劃線

實施線二、活動計劃擬定改善重點制圖人：制圖時間：2014年11月30日腦卒中吞咽障礙患者進食流程三、現(xiàn)狀把握經(jīng)口進食五要素參考文獻：[1]曾西，許予明.實用吞咽障礙治療技術[M].人民衛(wèi)生出版社，2014.[2]卒中患者吞咽障礙和營養(yǎng)管理中國專家組.卒中患者吞咽障礙和營養(yǎng)管理的中國專家共識（2013版）[J].中華卒中雜志，2013，8(12):973-983.進食環(huán)境安全、安靜，不做其他操作及處置。請保持安靜食物性狀食物密度均一、有適當粘性、不易松散、易于吞咽。進食器具小的表淺的勺子，大小適合患者的口型。進食體位能夠坐起者坐位進食，頸微前屈；不能坐起者床頭至少抬高45°，頭部前屈，喂食者位于患者健側，偏癱側肩部用軟枕墊起。進食方法用勺子盛食物放在患者健側舌后部或健側頰部，一口量為3-4ml，須咽下一口再喂第二口；吞咽后分別向左右側轉頭做吞咽動作。進食環(huán)境進食體位進食器具食物性狀進食方法三、現(xiàn)狀把握時間：2014年12月1日-2014年12月14日地點：神經(jīng)內三科結果：21位患者共進食321餐，正確餐數(shù)179，錯誤餐數(shù)133腦卒中吞咽障礙患者經(jīng)口進食狀況查檢表日期

月

日床號

床姓名

性別口男口女年齡

歲住院號

進食條件

餐次進食環(huán)境進食體位進食器具食物性狀進食方法其他護士簽名備注第一餐

第二餐

第三餐

第四餐

第五餐

第六餐

備注患者進食條件滿足“√”；不滿足“×”。未進食者填“0”，有特殊情況在備注中注明。①進食環(huán)境：安全、安靜，不做其他操作及處置。②進食體位：能夠坐起者坐位進食，頸微前屈；不能坐起者采用床頭至少抬高30°，頭部前屈，喂食者位于患者健側，偏癱側肩部用軟枕墊起。③進食器具：小的表淺的勺子，大小適合患者的口型，④食物性狀：食物密度均一、有適當粘性、不易松散、易于吞咽。⑤進食方法：用勺子盛食物放在患者健側舌后部或健側頰部，一口量為3-4ml，須咽下一口再喂第二口；吞咽后分別向左右側轉頭，做側方吞咽動作。⑥其他：疾病、心理等因素。

參考文獻：曾西，許予明.實用吞咽障礙治療技術[M].人民衛(wèi)生出版社，2014.

制表人：制表時間：2014年11月20日進食條件餐次腦卒中吞咽障礙患者經(jīng)口進食

正確率57.37%錯誤率42.63%三、現(xiàn)狀把握三、現(xiàn)狀把握制表人：制表時間：2014年12月16日腦卒中吞咽障礙患者經(jīng)口進食不正確原因匯總項目錯誤次數(shù)累計次數(shù)百分比累計百分比排序進食方法12412440.79%40.79%1進食體位11523937.83%78.62%2食物性狀252648.22%86.84%3進食環(huán)境192836.25%93.09%4進食器具162995.26%98.36%5其他53041.64%100.00%6304經(jīng)口進食不正確原因分析現(xiàn)狀值：57.37%改善重點：78.62%圈能力：86.67%制表人：制表時間：2014年12月18日圈能力=平均分/最高分×100%=4.33/5×100%=86.67%備注：5=能自行解決；3=需一個單位配合；1=需多個單位配合圈員

評分555335553平均分=39/9=4.33四、目標設定目標值=現(xiàn)狀值+改善值

=現(xiàn)狀值+[（1-現(xiàn)狀值）×改善重點×圈能力]=57.37%+[（42.63%×78.62%×86.67%)]=86.42%86.42%57.37%改善前目標值制圖人：制圖時間：2014年12月17日腦卒中吞咽障礙患者經(jīng)口進食正確率100.00%80.00%60.00%40.00%20.00%

0.00%增幅50.64%四、目標設定制圖人：制圖時間：2014年12月21日進食方法正確率低進食評價指標少獎懲措施量化不具體針對性健康教育資料少物質量控制缺少規(guī)范標準標準實用性小法效果差患者護士風險意識不強知識缺乏照顧者不固定緊張情緒不信任病友影響工作安排不合理工作繁忙人工作時間短經(jīng)驗少培訓次數(shù)少培訓次數(shù)少遺忘護士人力不足工作量大依從性差過度關注疾病文化程度低接受能力差溝通時間少流程未掌握重視程度不夠缺乏輔助進食器具標準不統(tǒng)一環(huán)病友影響患者多醫(yī)患溝通不足健康教育制表人：

制表時間：2014年12月21日五、解析進食方法不正確要因選定項目原因總分選定項目原因總分選定人

護士

工作時間短97

物

針對性健康教育資料少105

培訓次數(shù)少117√缺乏輔助進食器具103

工作安排不合理57

法

健康教育效果差123√工作量大59

標準實用性小101

溝通時間少121√缺少規(guī)范標準105

護士經(jīng)驗少97

進食評價指標少123√護士人力不足113√獎懲措施量化不具體47

患者

照顧者不固定65

環(huán)

重視程度不夠87

過度關注疾病87

患者多73

對護士不信任73

醫(yī)患溝通不足95

緊張情緒67

備注：9位圈員根據(jù)可行性，迫切性，圈能力進行打分，評分標準：很好為5分，好為3分，一般為1分；滿分為135分。根據(jù)80/20定律，108分以上為選定要因。病友影響91

文化程度低59

接受能力差77

制表人：

制表時間：2014年12月21日進食體位不正確要因選定項目原因總分選定項目原因總分選定人

護士

工作時間短91物

缺乏提醒工具93培訓次數(shù)少115√無體位測量工具121√工作安排不合理93法

缺乏保持體位的工具105工作量大54健康教育效果差113√溝通時間少119√方法不科學79護士經(jīng)驗少51標準不細化67護士人力不足111√進食評價指標少119√患者

照顧者不固定89

環(huán)

獎懲措施量化不具體61過度關注疾病67

硬件設施差79對護士不信任63

病友影響67不舒適91

治療與進食時間沖突57病友影響51

備注：9位圈員根據(jù)可行性，迫切性，圈能力進行打分，評分標準：很好為5分，好為3分，一般為1分；滿分為135分。根據(jù)80/20定律，108分以上為選定要因。文化程度低101

接受能力差79

五、解析制圖人：制圖時間：2014年12月21日備注：要因進食方法正確率低進食評價指標少獎懲措施量化不具體針對性健康教育資料少物質量控制缺少規(guī)范標準標準實用性小法效果差患者護士風險意識不強知識缺乏照顧者不固定緊張情緒不信任病友影響工作安排不合理工作繁忙人工作時間短經(jīng)驗少培訓次數(shù)少培訓次數(shù)少遺忘護士人力不足工作量大依從性差過度關注疾病文化程度低接受能力差溝通時間少流程未掌握重視程度不夠缺乏輔助進食器具標準不統(tǒng)一環(huán)病友影響患者多醫(yī)患溝通不足健康教育五、解析制圖人：制圖時間：2014年12月21日人進食評價指標少獎懲措施量化不具體缺乏提醒工具物質量控制方法不科學標準不細化法效果差患者護士風險意識不強知識缺乏照顧者不固定不舒適不信任病友影響工作安排不合理工作繁忙工作時間短經(jīng)驗少培訓次數(shù)少培訓次數(shù)少遺忘人力不足工作量大依從性差過度關注疾病文化程度低接受能力差溝通時間少流程未掌握硬件設施差無體位測量工具標準執(zhí)行不到位環(huán)病友影響治療與進食時間沖突健康教育缺乏保持體位的工具缺乏提醒工具進食體位正確率低備注：要因五、解析要因選定進食評價指標少溝通時間少培訓次數(shù)少無體位測量工具護士人力不足健康教育效果差五、解析腦卒中吞咽障礙患者經(jīng)口進食狀況真因驗證查檢表

床號

床姓名

性別口男口女年齡

歲

住院號

餐次日期第一餐第二餐第三餐第三餐第五餐第六餐記錄人審核人備注

備注：患者進食條件需滿足食物性狀、進食器具、體位、方法、環(huán)境5個條件，如全部正確打“√”；如未能全部正確，分析不正確的原因，在對應餐點將以下原因的序號標注；有特殊情況在備注中注明。①培訓次數(shù)少

②護士人力不足③溝通時間少

④無體位測量工具

⑤健康教育效果差

⑥進食評價指標少制表人：制表時間：2014年12月20日時間：2014年12月22日-2014年12月28日地點：神經(jīng)內三科結果：8位患者共進食168餐，正確餐數(shù)96，錯誤餐數(shù)72五、解析制圖人：制圖時間：2014年12月28日項目原因次數(shù)累計次數(shù)百分比累計百分比排序進食評價指標少707038.46%38.46%1健康教育效果差4611625.27%63.74%2無體位測量工具3214817.58%81.32%3培訓次數(shù)少161648.79%90.11%4溝通時間少111756.04%96.15%5護士人力不足71823.85%100.00%6真因驗證查檢匯總五、解析五、解析真因驗證柏拉圖分析182制圖人：制圖時間：2014年12月28日備注：9位圈員根據(jù)可行性，經(jīng)濟性，圈能力三個維度進行打分，評分標準：優(yōu)5分，可3分，差1分，滿分為135分，根據(jù)80/20定律，108分以上為實施對策。制表人：制表時間：2015年1月3日whatwhyhow

提案人決策

采納whowhenwhere編號

主題真因對策擬定可行性經(jīng)濟性圈能力總分負責人時間地點腦卒中吞咽障礙患者經(jīng)口進食正確率低進食評價指標少建立?？瀑|量控制指標434141125√2015.1.5-3.15神經(jīng)內三科對策1制定獎懲方案27273387×健康教育效果差護士角色體驗并護患交流254145111√

2015.1.5-3.15

神經(jīng)內三科對策3完善“醫(yī)、護、技”健康教育資料與方法334333109√2015.1.5-3.15神經(jīng)內三科對策4開展病友聯(lián)誼活動21372785×

無體位測量工具制作提醒標識及設計測量工具374343123√2015.1.5-3.15神經(jīng)內三科對策2護理組長監(jiān)督21212769×六、對策擬定對策1對策名稱建立?？瀑|量控制指標主要因素進食評價指標少對策內容：1.建立“吞咽障礙患者經(jīng)口進食”?？瀑|量指標2.對指標內容及評價方法進行全員培訓3.按指標要求實施評價4.統(tǒng)計、分析、改進護理質量

對策實施：1.查閱文獻、專家函詢，結合臨床討論制定2.對全體護士培訓，選出2名質控護士3.質控護士每日對患者進食情況觀察并記錄4.每月對質控結果統(tǒng)計、分析、整改

負責人：實施時間：2015年1月5日-3月15日

實施地點：神經(jīng)內三科病房對策處置1.將?？浦笜思{入病房一級質控2.指標內容及評價方法列入護士培訓計劃3.監(jiān)控工作列入護士長及質控護士工作職責

對策效果：

1.?？浦笜吮阌诓僮?、質控運行良好2.護士熟練掌握指標內容并落實3.吞咽障礙患者經(jīng)口進食