2024胰腺疾病相關(guān)消化不良的診治

2024胰腺疾病相關(guān)消化不良的診治胰腺是僅次于肝臟的人體第二大外分泌器官，兼具有[1]。胰腺的內(nèi)分泌功能表現(xiàn)為通過(guò)胰島內(nèi)的A細(xì)胞、B細(xì)胞、D細(xì)胞和PP細(xì)胞發(fā)揮調(diào)節(jié)糖代謝的作用[2];胰腺的外分泌功能表現(xiàn)為由胰酶介導(dǎo)的消化功能。胰腺的外分泌部占胰腺的80%～85%,由腺泡、導(dǎo)管和間質(zhì)3個(gè)部分組成，其中腺泡是合成、儲(chǔ)存和分泌胰酶的部位，導(dǎo)管的主要功能是分泌水和電解質(zhì)，也是輸送胰液的通道。胰腺分泌人體所需90%以上的消化酶和100%的脂肪酶，因此胰腺外分泌功能不全(PEI)是胰腺疾病相關(guān)消化不良的主要原因[3-4]。1、PEI相關(guān)消化不良的病因消化不良是指一組表現(xiàn)為上腹部疼痛或燒灼感綜合征，可伴食欲不振、噯氣、惡心或嘔吐等。消和患者自身忽略，全球范圍內(nèi)未被臨床診斷的消化不良患者約占20.8%此消化不良從病因上被分為器質(zhì)性(機(jī)械性)消化不良和功能性(化學(xué)性)消化不良[6]。消化不良癥狀的產(chǎn)生與胃腸疾病有關(guān)，也可由胰、膽、肝系統(tǒng)異常的疾病[7]。各種胰腺疾病均可引起PEI,是導(dǎo)致化學(xué)性消化不任何胰腺疾病以及對(duì)胰腺疾病的治療干預(yù)均可能導(dǎo)致胰酶絕對(duì)分泌量下降或是胰酶分泌不同步，常見(jiàn)于胰腺實(shí)質(zhì)細(xì)胞損傷(慢性胰腺炎)、胰管阻塞(胰腺、十二指腸腫瘤)、胰腺分泌刺激降低(乳糜瀉/麩質(zhì)過(guò)敏)[8]以及胃腸道pH值改變導(dǎo)致胰酶不完全激活/失活(胰腺術(shù)后)[9-10]。慢性胰腺炎是PEI的主要病因，其病理改變?yōu)橐认賹?shí)質(zhì)腺泡發(fā)生不可逆損傷。據(jù)統(tǒng)計(jì)[7],慢性胰腺炎患者確診時(shí)的PEI發(fā)病率約為36%,5年后約為60%;晚期患者PEI發(fā)生率為100%。急性胰腺炎發(fā)生水腫滲出時(shí)，可見(jiàn)胰酶分泌胰管堵塞。重癥壞死性胰腺炎伴有大面積胰腺組織壞死無(wú)論良、惡性胰腺腫瘤均可能導(dǎo)致PEI,其機(jī)制在于胰腺腫瘤占位效應(yīng)引起的胰腺分泌量減少以及腫瘤阻塞胰管引起的胰確診時(shí)的PEI發(fā)病率約為66%,2個(gè)月后超過(guò)90%[3,12]。PEI為胰腺腫瘤術(shù)后的常見(jiàn)并發(fā)癥，其發(fā)生率與腫瘤良惡性因在于胰腺體積減小，胰酶分泌量下降；消化道重建后，胃腸道pH值下腺功能好，則PEI發(fā)病率低。PEI發(fā)生率在全胰切除術(shù)后為100%,胰十二指腸切除術(shù)后為73%,胰體尾切除術(shù)后為10%～42%,胰腺中段切除術(shù)后為10%[13-14]。糖尿病與胰腺內(nèi)外分泌功能在解剖和生理上相互關(guān)40%,在2型糖尿病患者中約為27%。我國(guó)成年人總糖尿病患病率和糖尿病前期患病率分別為9.7%和15.5%,糖尿病相關(guān)PEI患者超過(guò)1000萬(wàn)，但糖尿病相關(guān)PEI引起的消化不良在臨床上卻極易被忽視[4,15]。產(chǎn)生過(guò)多腸道氣體，造成腹脹(92.7%)、腹痛(71.7%)脹氣(91.1%);蛋白質(zhì)與脂肪不完全消化可導(dǎo)致脂肪瀉(52.4%)。消化不良可導(dǎo)致?tīng)I(yíng)養(yǎng)不性，最終影響患者生存期[7,16-20](圖1)。脂溶性維生素缺乏體質(zhì)量下降病理性骨折免疫力低下心血管事件風(fēng)險(xiǎn)營(yíng)養(yǎng)不良術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率高后續(xù)治療耐受性差圖1PEI的臨床危害2、PEI的診斷代償功能，僅有部分PEI患者可見(jiàn)明顯的消化不良癥狀。早期PEI可無(wú)任何臨床表現(xiàn)，當(dāng)胰腺分泌脂肪酶降至正常水平的10%以下時(shí)才出現(xiàn)脂肪瀉[4]。因此，不能將臨床癥狀(如脂肪瀉)作為PEI的診斷依據(jù)。在胰液分泌量減少。胰腺外分泌功能測(cè)定包括直接檢測(cè)為膽囊收縮素激發(fā)試驗(yàn)，需行內(nèi)鏡逆行胰膽管造的胰液，操作復(fù)雜且有創(chuàng)，目前已基本不在臨床使用[21]。超聲內(nèi)鏡檢查可一定程度上提供形態(tài)學(xué)判斷依據(jù)[22]。間接檢測(cè)主要包括脂肪吸收系數(shù)(CFA)測(cè)定、糞彈性蛋白酶檢測(cè)和13C-MTG呼吸試驗(yàn)，前者同樣飲食(每天進(jìn)食含100g脂肪的飲食),在最后3天收集排泄的所有糞便，并在72h糞便脂肪定量分析的基礎(chǔ)上計(jì)算出CFA。年齡>6個(gè)月的患者，排泄脂肪>攝入脂肪的7%即為陽(yáng)性。但該方法受限于患者依從性因素，較難實(shí)施[7];糞彈性蛋白酶檢測(cè)較為簡(jiǎn)便，僅需1次大便樣本，正常值為>200μg/g[23];13C-MTG呼吸試驗(yàn)無(wú)須糞便標(biāo)本，檢測(cè)方法是將250mg的13C-MTG摻入含有16g脂肪的固態(tài)試驗(yàn)餐中，受試者服下后脂肪由胰酶水解，釋放出13C標(biāo)記的底物，經(jīng)肝代謝釋放出13CO2并隨呼出氣排出體外，收集并分析呼氣樣本，重收集率<29%表示存在脂肪消化不良，該方法在慢性胰腺炎中檢測(cè)脂肪消化不良的敏感度和特異度均>90%[7,24-25]。然而，13C-MTG呼吸試驗(yàn)?zāi)壳皟H在少數(shù)實(shí)驗(yàn)室開(kāi)臨床上更常用的診斷指標(biāo)為反映營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)的血生化指標(biāo)，如血清白蛋白、總蛋白、微量元素等。此外，胰酶替代治療(PERT)有效即可證實(shí)PEI相關(guān)消化不良的存在[4]。3胰腺相關(guān)消化不良的治療炎，應(yīng)積極控制炎癥，盡可能減少胰腺組織壞死面積；對(duì)于慢性胰腺炎，雖然胰腺實(shí)質(zhì)已存在不可逆的病理變化，但仍需積極去除高危因素(如長(zhǎng)期飲酒),以延緩疾病進(jìn)程。對(duì)于已明確存在PEI的患者，尤其是胰腺術(shù)PERT的原則為早期、及時(shí)、長(zhǎng)期、足量[25]。治療時(shí)機(jī)為確診或懷疑隨餐服用，使胰酶與食糜充分混合。各大指南[4,23,25]的推薦劑量略有差別，原則上推薦的起始劑量為25000～40000PhU脂肪酶/正餐，且可以根據(jù)實(shí)際情況逐漸加量，最大劑量為75000～120000PhU脂肪長(zhǎng)期PERT不僅可以改善癥狀，提高患者生活質(zhì)量[26],還能夠提高胰腺癌患者對(duì)標(biāo)準(zhǔn)治