常見癥狀的評估-皮膚粘膜出血、咳嗽與咳痰、咯血、發(fā)紺、課件

常見癥狀的評估（皮膚粘膜出血、咳嗽與咳痰、咯血、發(fā)紺、常見癥狀的評估

（皮膚粘膜出血、咳嗽與咳痰、咯血、發(fā)紺、呼吸困難）

外科與婦產(chǎn)科護理學(xué)教研室

一、皮膚粘膜出血目的要求掌握皮膚粘膜出血的臨床表現(xiàn)及問診要點。熟悉皮膚粘膜出血的概念。了解皮膚粘膜出血的病因及發(fā)生機制。

（一）概念皮膚粘膜出血（mucocutaneoushemorrhage):是由于機體止血或凝血功能障礙引起的全身或局部皮膚粘膜自發(fā)性出血或輕微損傷后出血。

血管損傷血管內(nèi)皮細胞暴露血管收縮血小板激活激活凝血系統(tǒng)（黏附、聚集、釋放）血小板血栓形成纖維蛋白形成血凝塊形成

５－ＨＴＴＸＡ２（二）病因與機制皮膚粘膜出血的三個基本因素：1、血管壁結(jié)構(gòu)和功能異常2、血小板數(shù)量或功能異常3、凝血功能障礙1、血管壁功能異常血管壁結(jié)構(gòu)異常：遺傳性出血性毛細血管擴張癥、壞血病。血管壁脆性增加：過敏性紫癜、藥物性紫癜。感染性紫癜：嚴重感染。其它:化學(xué)物質(zhì)中毒、藥物中毒、代謝障礙、維生素C、PP缺乏等。

2、血小板異常

血小板生成減少：再障、白血病血小板減少血小板破壞過多：藥物性紫癜血小板消耗過多：DIC血小板增多：原發(fā)性血小板增多癥、繼發(fā)于感染

遺傳性：血小板無力癥血小板功能異常繼發(fā)性：藥物、肝病尿毒癥

3、凝血功能障礙遺傳性：血友病、凝血因子缺乏。繼發(fā)性：嚴重肝病、尿毒癥。血液循環(huán)中抗凝物質(zhì)增多：抗凝物質(zhì)治療過量。纖溶亢進：DIC致繼發(fā)性纖溶亢進。

（三）臨床表現(xiàn)1、紅色或暗紅色，不高出皮膚，壓之不褪色淤點：＜2mm紫癜：3～5mm淤斑：＞5mm血腫：高出皮膚血皰：口腔舌粘膜出血鼻出血2、焦慮、緊張皮膚出血斑皮膚出血點過敏性紫癜過敏性紫癜血泡血腫

（四）問診要點1、與皮膚粘膜出血相關(guān)的疾病史及家族史；2、化學(xué)藥物或放射性物質(zhì)接觸史；3、與出血有關(guān)的用藥史；4、出血誘因、部位、大小、分布、持續(xù)時間等。5、對功能性健康型態(tài)的影響活動與功能型態(tài)：乏力、頭暈壓力與應(yīng)對型態(tài)：焦慮（五）相關(guān)護理診斷：1、焦慮與皮膚粘膜出血所致情緒變化有關(guān)。二、咳嗽與咳痰目的要求1、掌握咳嗽與咳痰的定義、臨床表現(xiàn)及問診的要點；2、熟悉咳嗽與咳痰的發(fā)生機制；3、了解咳嗽與咳痰的主要病因。（一）概念咳嗽（cough）是呼吸道受刺激后引發(fā)的緊跟在短暫吸氣后的一種保護性反射性動作。咳痰（expectoration）是氣管、支氣管分泌物或肺泡內(nèi)的滲出液借助咳嗽排出體外的動作。

（二）原因與發(fā)生機制

1、咳嗽①呼吸道疾病：②全身感染；③心血管疾病④中樞神經(jīng)因素；2、咳痰預(yù)防腎結(jié)石復(fù)發(fā)的方法：腎結(jié)石有若干種類，一旦醫(yī)師確認你的結(jié)石種類，改變生活習(xí)慣可以預(yù)防和減少結(jié)石的生長和發(fā)病。下列食物有助于減少復(fù)發(fā)的機會。多喝水不論你的結(jié)石屬于哪一類，最重要的預(yù)防之道是提高水分的攝取量。水能稀釋尿液，并防止高濃度的鹽類及礦物質(zhì)聚積成結(jié)石。合適的飲水量是達到一天排2升的尿液，就算足夠。如果你一整天都在烈日下工作，你需要喝2加侖的水。防治腎結(jié)石，每天到底得喝多少水？一說到腎結(jié)石的防治，很多醫(yī)生都會建議患者多飲水，多運動；那么防治腎結(jié)石，每天到底得喝多少水才夠呢？這是很多人都在關(guān)心的問題。在此，中醫(yī)五絕網(wǎng)的結(jié)石病專家為您解答這個問題，防治腎結(jié)石，每天到底需要喝多少水。在生命活動過程中，人體時時會產(chǎn)生這樣那樣的廢物，這些廢物必須不斷地從體內(nèi)排出，人體廢物的主要排泄器官由腎臟、輸尿管、膀胱、尿道組成。腎臟除了擔任“排污”任務(wù)外，還負責有益物質(zhì)的吸收工作。腎臟每時每刻都有大量的血液流過，由腎小球負責“過濾”，污物和雜質(zhì)由它濾出來，“合格”的血液則重新流回體內(nèi)去。正常人每天流經(jīng)腎臟過濾的液體有1800毫升左右，可排出的尿液大約為1000～2000毫升。腎臟因為要接觸體內(nèi)各種各樣的物質(zhì)，因而有可能患病，尤以腎炎和腎結(jié)石為多。日常生活中，喝水太少也是生長結(jié)石的因素之一，人體內(nèi)的水分會隨時隨地從不同途徑喪失，必須隨時補充來保持平衡。在氣候炎熱的季節(jié)或大量運動、出汗后更應(yīng)多飲水，避免尿液過分濃縮，防止尿中晶體沉積。所以，正常的飲水量一般控制在每天2000毫升左右為宜；但這個是按常規(guī)來說的，實際的飲水量，是按每個人的消耗所需而定的；簡單的說，就是“能喝多少就喝多少”，不能用標準來衡量，也不要刻意去控制。補充纖維素加食米糠，可以防止結(jié)石發(fā)生。吃富含維生素A的食物維生素A是維持尿道內(nèi)膜健康所必要的物質(zhì)，它也有助于阻礙結(jié)石復(fù)發(fā)。健康的成年人，一天需攝取5，O00單位（Iu）的維生素A。一杯胡蘿卜便能提供10，055Iu的維生素A。其他富含維生素A的食物尚有綠花椰菜、杏果、香瓜、南瓜、牛肝。（維生素A在高劑量時有毒。故欲補充維生素A之前，應(yīng)先經(jīng)由醫(yī)師同意。）補充營養(yǎng)素

全身性因素①新陳代謝紊亂②飲食與營養(yǎng)③長期臥床④生活環(huán)境⑤精神、性別、遺傳因素tp:///精品PPT課件瀏覽免費下載后可以編輯修改。/jnejclxh/see161///打造最權(quán)威的專業(yè)課件醫(yī)學(xué)精品課件本文檔免費瀏覽閱讀，下載后可以編輯修改。

（三）臨床表現(xiàn)1、咳嗽的性質(zhì)：干性咳嗽和濕性咳嗽：2、咳嗽的時間和規(guī)律3、咳嗽的音色4、痰的性質(zhì)和量注意很少有痰；急性呼正常人吸道炎癥時痰量較少；痰量增多：支氣管擴張、肺膿腫、支氣管胸膜漏；感染化膿時，痰液靜止后可分3層：上層泡沫、中層黏液、下層為膿塊。1、咳嗽的性質(zhì)干性咳嗽：咽炎、喉癌、急性支氣管炎初期、氣管受壓、支氣管腫瘤等。濕性咳嗽：慢性支氣管炎、支氣管擴張、肺膿腫、肺結(jié)核等。2、咳嗽的時間和規(guī)律突發(fā)性咳嗽：吸入刺激物或異物、淋巴結(jié)或腫瘤壓迫氣管支氣管分叉處。發(fā)作性咳嗽：百日咳、支氣管內(nèi)膜結(jié)核、支氣管哮喘。長期慢性咳嗽：慢性支氣管炎、支氣管擴張、肺膿腫、肺結(jié)核。夜間咳嗽：左心衰和肺結(jié)核。

3、咳嗽的音色咳嗽聲音嘶?。郝晭а装Y或腫瘤壓迫喉返神經(jīng)。雞鳴樣咳嗽：百日咳、會厭喉部疾病或氣管受壓。金屬音咳嗽：縱隔腫瘤、主動脈瘤、支氣管癌。咳嗽聲音低微或無力：嚴重肺氣腫、聲帶麻痹、極度衰竭。4、痰的性質(zhì)和量黏液性痰：急性支氣管炎、支氣管哮喘漿液性痰：肺水腫；膿性痰：化膿性細菌性下呼吸道感染；血性痰：呼吸道黏膜受損害、損傷毛細血管或血液滲入肺泡；鐵銹色痰：典型肺炎球菌肺炎的特征。

（四）問診要點1、與咳嗽、咳痰相關(guān)的疾病及誘發(fā)因素；2、咳嗽性質(zhì)、持續(xù)時間、音色及與體位、睡眠的關(guān)系；3、咳痰的量、性質(zhì)、顏色、氣味、粘稠度及咳痰與體位的關(guān)系。4、能否有效咳嗽與咳痰；5、咳嗽、咳痰對功能型態(tài)的影響；6、診斷、治療、護理經(jīng)過，是否用止咳、祛痰藥，種類、劑量、療效、副作用及采用促進排痰的護理措施。1、營養(yǎng)與代謝功能型態(tài)：食欲減退、消瘦2、睡眠與休息功能型態(tài)：3、壓力與壓力應(yīng)對功能型態(tài)：疼痛（五）相關(guān)護理診斷1、清理呼吸道無效：與痰液粘稠有關(guān)；與極度衰竭、咳嗽無力有關(guān)。2、營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量與長期頻繁咳嗽營養(yǎng)攝入不足有關(guān)。3、睡眠形態(tài)紊亂：與夜間頻繁咳嗽影響睡眠有關(guān)。4、潛在并發(fā)癥：自發(fā)性氣胸。

三、咯血目的要求1、掌握咯血的臨床表現(xiàn)及問診要點。2、熟悉咯血的發(fā)生機制3、了解咯血的病因。咯血（hemoptysis）

是指喉及喉以下呼吸道任何部位的出血，經(jīng)口排出者。喉（一）定義口腔與鼻咽部嘔血

喉咯血與其它部位出血的鑒別

（二）病因與發(fā)生機制1、支氣管疾病（支氣管內(nèi)膜結(jié)核）2、肺部疾患（腫瘤、肺結(jié)核）3、心血管疾病（二尖瓣狹窄、肺梗塞、左心衰、肺淤血等）4、全身性疾?。貉翰?、急性傳染病及自身免疫性疾病等。支氣管疾病：支氣管擴張癥

支氣管肺癌肺部疾?。悍谓Y(jié)核肺炎

心血管疾病：

二尖瓣狹窄血小板減少性紫癜白血病血友病再生障礙性貧血

血液?。褐夤芗膊?/p>

損傷支氣管黏膜病灶處毛細血管通透性增高黏膜下血管破裂

發(fā)病機制：毛細血管通透性增高小血管破裂小動脈瘤破裂動靜脈瘺破裂

肺部疾病肺瘀血致肺泡壁或支氣管內(nèi)膜毛細血管破裂支氣管黏膜下層支氣管靜脈曲張破裂

心血管疾病1、咯血量的估計小量咯血：每日咯血量在100ml以內(nèi)中量咯血：每日咯血量在100～150ml大量咯血：每日咯血量＞500ml為大咯血或一次咯血300～500ml

（三）臨床表現(xiàn)2、咯血的顏色鮮紅色：肺結(jié)核、支氣管擴張癥、肺膿腫暗紅色：二尖瓣狹窄、肺梗塞鐵銹色血痰：肺炎球菌性肺炎磚紅色膠凍樣血痰：肺炎克雷伯桿菌肺炎粉紅色泡沫樣血痰：左心衰竭膿血痰：金黃色葡萄球菌3、伴隨癥狀①發(fā)熱②胸痛③嗆咳④膿痰⑤皮膚粘膜出血⑥黃疸

（四）問診要點1、與咯血相關(guān)的疾病史或誘發(fā)因素2、確認是否咯血：與鼻出血、口腔出血、嘔血鑒別3、咯血量、顏色、性狀、持續(xù)時間，判斷嚴重程度及原因；4、并發(fā)癥；5、對功能性健康型態(tài)的影響：壓力與應(yīng)對型態(tài)

咯血和嘔血的鑒別

咯血嘔血病因

肺結(jié)核、支氣管擴張消化性潰瘍、肝硬化肺癌、肺炎、心臟病食管胃底靜脈曲

癥狀

喉部癢感胸悶咳嗽上腹不適惡心嘔吐出血方式

咯出嘔出可噴射狀混有物

痰、泡沫食物殘渣胃液PH

減性酸性黑便

無，咽下可有有，嘔吐停止后持續(xù)數(shù)日痰性狀

痰中帶血，持續(xù)數(shù)日無痰（五）相關(guān)護理診斷1、有窒息的危險：與大咯血所致呼吸道血液潴留有關(guān)。2、有感染的危險：與支氣管內(nèi)血液儲積有關(guān)。3、焦慮：與咯血不止有關(guān)。4、恐懼：與咯血不止有關(guān)。5、體液不足：與大量咯血所致循環(huán)血量不足有關(guān)?！伎碱}1、怎樣鑒別咯血與嘔血？2、咯血的問診要點？3、咯血的常見病因?

四、

發(fā)紺

目的要求1、掌握發(fā)紺的定義、臨床表現(xiàn)以及護理評估要點。2、熟悉發(fā)紺的病因。3、了解發(fā)紺的發(fā)生機制。

（一）概念

發(fā)紺（cyanosis）指血液中脫氧血紅蛋白增多或血液中含有異常血紅蛋白所致的皮膚和粘膜青紫，也稱為紫紺。（二）發(fā)生機制發(fā)紺取決于血液中的脫氧血紅蛋白的絕對量，而不是脫氧血紅蛋白與氧合血紅蛋白的比例。正常血液中脫氧血紅蛋白為15g/L，當血液中氧合血紅蛋白超過50g/L時皮膚粘膜可發(fā)紺。血液中高鐵血紅蛋白超過30g/L、硫化血紅蛋白超過5g/L，出現(xiàn)發(fā)紺。（三）病因與臨床表現(xiàn)1、血液中脫氧血紅蛋白增多（真性發(fā)紺）⑴中心性發(fā)紺:表現(xiàn)為全身性，除四肢、顏面外，也累及粘膜和軀干皮膚。受累部位的皮膚是溫暖、杵狀指及紅細胞增多。①肺性發(fā)紺肺性發(fā)紺見于呼吸道阻塞、肺淤血、肺水腫、肺炎、肺氣腫、肺纖維化等。原因是由于呼吸道阻塞導(dǎo)致肺通氣和換氣功能障礙，氧氣不能進行交換，使血中還原血紅蛋白增多。②心性發(fā)紺：見于發(fā)紺型先天性心臟病及心力衰竭。機制是各種左向右的分流引起肺動脈高壓、致右到左的分流，使體循環(huán)靜脈血與動脈血混合，還原血紅蛋白增多；氣體交換障礙。⑵周圍性發(fā)紺(淤血、缺血性、周圍毛細血管收縮)發(fā)紺常出現(xiàn)于肢體的末端與下垂部位。發(fā)紺部位皮膚是冷的，按摩或加溫使皮膚變暖，發(fā)紺可消失。⑶混合性發(fā)紺2、異常血紅蛋白血癥藥物或化學(xué)中毒、先天性高鐵血紅蛋白血癥、硫化血紅蛋白血癥：特點：急驟出現(xiàn)、暫時性、病情危重、氧療不減輕、注射亞甲藍或大量維生素C減輕。

（四）問診要點1、有無與發(fā)紺相關(guān)的疾病和藥物2、發(fā)紺的特點3、發(fā)紺對功能形態(tài)的影響活動與運動型態(tài)壓力與應(yīng)對型態(tài)（五）相關(guān)的護理診斷1、活動無耐力：與心肺功能不全所致機體缺氧有關(guān)。2、氣體交換受損：與心肺功能不全所致肺淤血有關(guān)。3、低效性呼吸形態(tài)：與肺泡通氣、換氣、彌散功能障礙有關(guān)。4、焦慮/恐懼：與缺氧所致的呼吸費力有關(guān)。

（五）呼吸困難

目的要求1、掌握呼吸困難的定義、臨床表現(xiàn)及問診要點。

2、熟悉呼吸困難的發(fā)生機制。3、了解呼吸困難的病因。

男性,68歲,因突發(fā)氣短1天入院。查體:急性病容,呼吸急促,端坐位,張口呼吸,口唇紫紺，雙肺聞及廣泛的哮鳴音,心率152次/分,未聞及雜音。病案

（一）概念

呼吸困難（dyspnea)：

患者主觀感到空氣不足、呼吸費力，客觀上表現(xiàn)呼吸運動用力，并伴有呼吸頻率、深度、節(jié)律的改變，重者出現(xiàn)發(fā)紺、端坐呼吸及鼻翼扇動。

端坐呼吸

二、病因

氣道阻塞肺部疾病1、呼吸系統(tǒng)疾病胸壁、胸廓、胸膜腔疾病神經(jīng)肌肉疾病膈運動障礙2、循環(huán)系統(tǒng)疾病3、中毒4、神經(jīng)精神疾病5、血液病三、發(fā)生機制與臨床表現(xiàn)通氣功能障礙通氣/血流比例失調(diào)彌散功能障礙三因素相互影響，可同時存在1、肺源性呼吸困難2、心源性呼吸困難3、中毒性呼吸困難4、神經(jīng)精神性呼吸困難5、血液源性呼吸困難

1、肺源性呼吸困難⑴吸氣性呼吸困難⑵呼氣性呼吸困難⑶混合性呼吸困難呼吸系統(tǒng)疾病引起通氣、換氣功能障礙導(dǎo)致缺氧和（或）二氧化碳潴留引起。

①吸氣性呼吸困難吸氣顯著費力三凹征（threedepressionsign)干咳、高調(diào)吸氣性喉鳴見于喉部、氣管、大支氣管狹窄與阻塞原因：呼吸肌極度用力，胸內(nèi)負壓增加。

②呼氣性呼吸困難主要特點：呼氣費力、呼氣緩慢、呼吸時間延長，伴有呼氣期哮鳴音。常見于下呼吸道阻塞：慢性支氣管炎、慢性阻塞性肺氣腫、支氣管哮喘等。原因:肺泡彈性減弱、小支氣管痙攣或炎癥。

③混合性呼吸困難主要特點：吸氣、呼氣均感呼吸費力、呼吸頻率增快、深度變淺，可伴有呼吸音異?；虿±硇院粑３Ｒ娪谥匕Y肺炎、重癥肺結(jié)核、大面積肺梗塞、彌漫性肺間質(zhì)疾病，大量胸腔積液、氣胸、廣泛性胸膜增厚等。

2、心源性呼吸困難主要由左心功能不全和（或）右心功能不全引起，左心功能不全呼吸困難更嚴重。

左心功能不全左心衰的基礎(chǔ)病因；呈混合性呼吸困難，活動時加重，臥位明顯，坐位或立位減輕，嚴重出現(xiàn)半坐位或端坐位呼吸。肺底部出現(xiàn)濕性啰音，咳粉紅色泡沫痰強心劑、利尿劑、血管擴張有效心源性哮喘（cardiacasthma）：急性左心衰時出現(xiàn)夜間陣發(fā)性呼吸困難，表現(xiàn)為突然胸悶、氣急，被迫坐起，驚恐不安。輕者數(shù)分鐘或數(shù)十分鐘緩解；重者可見端坐呼吸、面色發(fā)紺、大汗、有哮鳴音，咳漿液性粉紅色泡沫痰，兩肺底有濕性羅音，心率加快，有奔馬律，這種呼吸困難叫心源性哮喘。

右心功能不全由于體循環(huán)淤血所致。程度較左心衰輕，嚴重時出現(xiàn)呼吸困難。見于慢性肺源性心臟病、某些先天性心臟病，或由左心衰發(fā)展而來。右心衰出現(xiàn)呼吸困難的機制右心房和上腔靜脈壓力升高，刺激壓力感受器興奮呼吸中樞。血含氧量減少，酸性代謝產(chǎn)物增加刺激呼吸中樞。淤血性肝腫大、腹腔積液和胸腔積液使呼吸運動減弱，肺交換面積減少。

3、中毒性呼吸困難①代謝性酸中毒尿毒癥、糖尿病酮癥等。酸中毒大呼吸（Kussmaul呼吸）產(chǎn)生機制：血中代謝產(chǎn)物增多，刺激頸動脈竇、主動脈體化學(xué)受體或直接刺激呼吸中樞。酸中毒大呼吸（Kussmaul呼吸）：尿毒癥、糖尿病酮癥酸中毒時，由于酸性代謝產(chǎn)物增多刺激呼吸中樞所致的呼吸困難，特點表現(xiàn)為深長而規(guī)律的呼吸，可伴有鼾聲，稱為酸中毒大呼吸。②藥物中毒有用藥史（嗎啡類、巴比妥類、有機磷殺蟲藥）；呼吸緩慢變淺伴有呼吸節(jié)律異常，如Cheyne-Stokes呼吸（潮式呼吸）Biots呼吸（間停呼吸）。

4、神經(jīng)精神性呼吸困難①神經(jīng)性呼吸困難：由于呼吸中樞受增加的顱內(nèi)壓和供血減少的刺激，使呼吸變?yōu)槁睿０橛泻粑?jié)律的改變（抽泣樣呼吸、吸氣突然停止等）。②精神性呼吸困難：主要表現(xiàn)為呼吸頻率快而淺，伴有嘆息樣呼吸或出現(xiàn)手足搐搦。5、血源性呼吸困難由于紅細胞攜氧量減少，血氧含量降低所致。表現(xiàn)為呼吸淺、心率快。臨床常見于重度貧血、高鐵血紅蛋白血癥。大出血或者休克因血壓下降和缺氧刺激呼吸中樞也可使呼吸加快。（五）問診要點1、相關(guān)疾病史及誘因；2、呼吸困難的特點、程度及日常生活活動影響；3、呼吸困難對功能性健康形態(tài)的影響；4、診斷、治療與護理經(jīng)過。（六）可能的護理診斷1、活動無耐力：與呼吸困難所致的能量消耗增加和缺氧有關(guān)。2、氣體交換受損：與心肺功能不全、肺部感染等引起的有效肺組織減少、肺彈性減退等有關(guān)。3、低效性呼吸形態(tài)：與上呼吸道阻塞有關(guān)；與心功能不全有關(guān)。4、語言溝通障礙：與嚴重喘息有關(guān)。復(fù)習(xí)題1、名詞解釋呼吸困難（dyspnea)發(fā)紺（cyanosis）mucocutaneoushemorrhage中心性發(fā)紺周圍性發(fā)紺2、問答題咯血和嘔血如何鑒別？中心性發(fā)紺和周圍性發(fā)紺的臨床表現(xiàn)是什么？如何鑒別？吸氣性與呼氣性呼吸困難各有何特點？對呼吸困難的患者在健康評估時的要點包括哪些？以咳嗽與咳痰為主訴的患者，您在病史詢問時應(yīng)包括哪內(nèi)容（要點）？

精品PPT課件瀏覽免費下載后可以編p:///jnejclxh/結(jié)石由無機鹽或有機物組成。結(jié)石中正常有一核心，由脫落的上皮

結(jié)石細胞、細菌團塊、寄生蟲卵或蟲體、糞塊或異物組成，無機鹽或有機物再層層沉積核心之上。由于受累器官的不同，結(jié)石形成的機理所含的成分、形