新生兒機(jī)械通氣的保護(hù)性策略

新生兒保護(hù)性通氣策略新生兒呼吸治療發(fā)育肺生理學(xué)：LaPlace’sLaw,Poiseuille’s

Law,BohrandHaldane

equations,Calculationsofdead

space,Ventilation/perfusion

mismatch,拉普拉斯定律

Laplace

Law

P

=T/

R泊肅葉定律

Poiseuille's

lawL=血管長度

;η=血液黏度

;

r=血管半徑,計(jì)算血流的速率玻爾公式:一定質(zhì)量的理想氣體，在溫度不變的情況下，其壓力同體積成反比。

用公式表示：P1V1=P2V2?氣道阻力（R）定義

R=⊿P/V’ (⊿P氣道口與肺內(nèi)壓之差，V’氣體流速)層流 R=8ηL/πr4 (η氣體黏度，L

管道長度，π圓周率，r

管道半徑)湍流 R=V’f

Lη/π2r5 (

f

磨擦系數(shù))小氣道R 20%正常新生兒阻力為25～50cmH2O/L/s肺生理學(xué)每分通氣量(MV):

VT

x

f

= ml/minP/F

比值(PaO2/FiO2)氧合指數(shù)

OI

=FiO2

×MAP

×100/PaO2肺順應(yīng)性C=⊿V/⊿P 正常嬰兒3-5mL/cmH2O肺保護(hù)性通氣策略20世紀(jì)90年代Hicking等首次報(bào)道了采用小潮氣量(VT)、允許性高碳酸血癥的機(jī)械通氣策略。臨床實(shí)踐已證明：肺保護(hù)性通氣策略的實(shí)施，可有效降低ALl和CLD的發(fā)生。保護(hù)策略的目的提高治療效果減少機(jī)械通氣對(duì)機(jī)體生理功能的影響預(yù)防和減少并發(fā)癥的發(fā)生肺保護(hù)性通氣性策略（一）壓力控制通氣策略中的最佳PEEP：PEEP的設(shè)置 可通過是否達(dá)到最佳氧合狀態(tài)來評(píng)估達(dá)到的最佳PEEP，應(yīng)從低水平開始漸上調(diào)，氧合好轉(zhuǎn)后漸下調(diào)。不同疾病最佳PEEP不同。氣管插管后，不能保持穩(wěn)定的功能殘氣量，推薦所有氣管插管新生兒均應(yīng)用3～4cmH2O的PEEP，肺表面活性物質(zhì)缺乏，肺不張或肺出血時(shí)需用5～7

cmH2O的PEEP。肺保護(hù)性通氣性策略（二）小潮氣量控制通氣過去強(qiáng)調(diào)保持正常PaCO2，常采用較高壓力及偏大潮氣量，常為低出生體重兒BPD的原因之一；目前認(rèn)為小潮氣量通氣（潮氣量設(shè)至6～8cmH2O/kg），保持平臺(tái)壓不超過30～35cmH2O，可減少肺損傷。肺保護(hù)性通氣性策略（三）允許性高碳酸血癥（四）維持氧合于目標(biāo)范圍足月新生兒氧療及呼吸機(jī)應(yīng)用時(shí)

將PaO2維持于50～80mmHg，將SPO2維持于85～95%之間；早產(chǎn)兒，尤其＜29周者將SPO2維持于85～93%間。肺保護(hù)性通氣性策略（五）其他保護(hù)性通氣策略經(jīng)鼻持續(xù)氣道正壓（NCPAP）無創(chuàng)間歇正壓通氣（NIPPV）減少BPD的發(fā)生率及改善預(yù)后。CPAPintubation-surfactant-extubation(InSurE)RDS的有效療法-

低死亡率-

較少后遺癥患兒處于清醒狀態(tài)以利于觀察

–

護(hù)理

–喂養(yǎng) –

母嬰接觸低成本易于在多數(shù)新生兒病房中操作機(jī)械通氣是治療新生兒呼衰的重要方法，通過改善肺通氣和換氣功能，有效糾正低氧血癥和高碳酸血癥。機(jī)械通氣的作用機(jī)械通氣最直接、最基本的治療作用是改善通氣功能通過改善通氣／血流(V／Q)比值，減少肺內(nèi)分流，間接改善換氣功能減少呼吸做功，減少機(jī)體的氧耗小潮氣量通氣傳統(tǒng)機(jī)械通氣時(shí)將VT設(shè)置為10～15

mL/kg，而足月新生兒理論VT為6～8

mL/kg，早產(chǎn)兒VT為8～10

mL/kg小潮氣量通氣

VT

5～8

mL/kg，既不影響肺的氧合，又可明顯降低ALI的發(fā)生。允許性高碳酸血癥(1)對(duì)肺有保護(hù)作用，能減少CLD的發(fā)生；(2)有效調(diào)節(jié)腦血流，抑制興奮性氨基酸轉(zhuǎn)移酶的分泌，降低谷氨酸水平，發(fā)揮神經(jīng)保護(hù)作用；(3)增加呼吸驅(qū)動(dòng)，有助于減少新生兒對(duì)呼吸機(jī)依賴。允許性高碳酸血癥目前尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。一般認(rèn)為新生兒能耐受的PaCO2為55～60mmHg，但PaCO2的增高每小時(shí)不能超過10

mmHg，腎臟可代償逐漸產(chǎn)生中等程度的高碳酸血癥，只要pH值保持在7．2以上對(duì)機(jī)體一般無不良影響。PaCO2<70mmHg肺復(fù)張(Lungrecmitment

maneuver，LRM)肺實(shí)施低容量通氣后，容易導(dǎo)致肺泡進(jìn)行性萎陷，加大肺內(nèi)的無效分流。開放肺就是讓有萎陷趨勢的肺復(fù)張，并在整個(gè)呼吸周期保持復(fù)張狀態(tài)，以理想的氣體交換為特征，以肺內(nèi)分流<10％為理想水平。肺復(fù)張(LRM)作用：減少分流，改善氧合；減少肺泡因反復(fù)開、關(guān)引起的高剪切力和減少對(duì)肺表面活性物質(zhì)(Ps)的擠奶樣作用，避免肺損傷；減少或阻止肺間質(zhì)的液體向肺泡內(nèi)滲透，減輕肺水腫。新生兒肺復(fù)張實(shí)施前先將Fi02升至100％，持續(xù)5

min，然后將呼吸機(jī)調(diào)至持續(xù)氣道正壓通氣模式，緩慢將PEEP水平升至10

cmH20

，維持30s再逐漸下調(diào)PEEP并恢復(fù)原機(jī)械通氣參數(shù)。ALL后24

h內(nèi)給予LRM．間隔8

h給予1次LRM，連續(xù)3d。P／F的上升幅度≥10％視為復(fù)張有效。肺復(fù)張LRM不良反應(yīng)包括：心率<60

bpm或>160bpm血壓下降，sBP<60

mmHgsp02<85％出現(xiàn)氣壓傷或者出現(xiàn)皮下氣腫肺復(fù)張開放肺方法：持續(xù)肺充氣、高頻振蕩通氣俯臥位通氣部分液體通氣最佳呼氣末正壓(PEEP)最佳PEEP：(1)最佳氧合狀態(tài)；(2)最大氧運(yùn)輸量；(3)最佳肺的順應(yīng)性(4)最低肺血管阻力(5)最低肺內(nèi)分流量(Q。／Q，)要求的最小PEEP最佳呼氣末正壓(PEEP)可根據(jù)壓力-容量(PV)曲線來設(shè)置。PV曲線有低拐點(diǎn)(LIP)和高拐點(diǎn)(UIP)，應(yīng)選擇比LIP略高的PEEP，以保護(hù)肺泡在呼氣末開放時(shí)維持VT低于UIP水平，以避免肺泡的過度擴(kuò)張而致氣壓傷。臨床調(diào)節(jié)可自低PEEP(5

cm

HO2)開始，先下調(diào)吸入氧(FiO2)，使血氧飽和度(SPO2)維持在80％～85％，然后自低逐漸上調(diào)，每次增加2

cmHO2，直到SPO2達(dá)最高值后維持30

min，即可獲得最佳PEEP。最佳呼氣末正壓(PEEP)可根據(jù)壓力-容量(PV)曲線來設(shè)置。PV曲線有低拐點(diǎn)(LIP)和高拐點(diǎn)(UIP)，應(yīng)選擇比LIP略高的PEEP，以保護(hù)肺泡在呼氣末開放時(shí)維持VT