循環(huán)理念張海濤課件

ICU循環(huán)管理容量－ICU的治療核心血容量循環(huán)血量－－非循環(huán)血量有效循環(huán)血量－－非有效循環(huán)血量容量的判定容量、泵、阻力三者共同動(dòng)態(tài)分析。三個(gè)層次（首先容量阻力泵的相互代償→隨后犧牲周?chē)K器→最后失代償時(shí)導(dǎo)致重要臟器血供不足）三區(qū)（血管內(nèi)、間質(zhì)、細(xì)胞內(nèi)進(jìn)行相互代償）綜合考慮，做到全面、系統(tǒng)、準(zhǔn)確的判斷容量、阻力、泵循環(huán)的目的維持所有器官的血供：周?chē)K器和重要臟器。周?chē)K器：內(nèi)臟、皮膚血運(yùn)好壞是機(jī)體血液循環(huán)一個(gè)“晴雨表”。最先代償。重要臟器（心腦）優(yōu)先保證。動(dòng)脈血壓：

是容量、阻力、泵三者共同維持的結(jié)果，是機(jī)體代償?shù)臉?biāo)志（如同血?dú)獾膒H值），反映重要臟器的灌注狀態(tài)。壓力泵－左心左心室壁厚，收縮功能好，可擴(kuò)張性差容量耐受性差，增加10％容量，舒張末壓明顯增加后負(fù)荷：阻力增加1倍，左心均可較好耐受。左心功能不全時(shí)，重點(diǎn)應(yīng)放在前負(fù)荷處理上容量泵－右心室壁薄，可擴(kuò)張性好，收縮力弱。前負(fù)荷耐受性好CVP：4→15mmHg對(duì)后負(fù)荷耐受性差，肺阻力只占全身阻力的1/10右心功能不全時(shí)，降低肺阻力是第1位，提高氧分壓，降低二氧化碳分壓，及時(shí)進(jìn)行肺部引流，控制肺部感染。了解術(shù)前

原發(fā)病狀況，心功能、冠狀動(dòng)脈情況先心病畸形、術(shù)前心電圖、血小板、出凝血功能吸煙史，有無(wú)家族性的血友病史焦慮和抑郁狀態(tài)，是否應(yīng)用抗抑郁藥物呼吸功能，胸部X線片情況；有無(wú)哮喘動(dòng)脈血氧分壓心電圖。了解術(shù)中麻醉中血壓、心率、靜脈壓、肺動(dòng)脈嵌頓壓趨勢(shì)，體外循環(huán)和深低溫時(shí)間；麻醉藥用量和時(shí)間，血管活性藥的依賴程度。體外循環(huán)預(yù)充量，晶膠比例，血液量，尿量。和術(shù)者有良好的溝通，了解術(shù)中的特殊情況。危重病的監(jiān)護(hù)全身狀況：

神志，神經(jīng)系統(tǒng)反射，皮膚末梢灌注狀態(tài)，尿量、尿顏色等；呼吸、腎、肝、胃腸道功能等。

血流動(dòng)力學(xué)：

心輸出量、血流動(dòng)力學(xué)（血壓、靜脈壓、肺毛壓、以及全身灌注的情況）內(nèi)環(huán)境：血?dú)狻⒀Ｒ?guī)、電解質(zhì)（鉀鈉氯鎂鈣）、葡萄糖、乳酸、肌酐、BUN、出凝血系統(tǒng)等；心電圖X線胸片檢查術(shù)后低心排容量阻力泵：血管活性藥電解質(zhì)心律失常機(jī)械支持：輔助泵、IABP先心病分流：左向右，右向左，右向右血液的飽和程度，左右心室的發(fā)育情況肺血（多、少），肺血管床發(fā)育情況。解剖矯治的結(jié)果：分流、各心室的血流承受情況、體循環(huán)、肺循環(huán)的血流重新發(fā)布臨床處理的原則：盡可能從原來(lái)的角度適宜。左向右分流左向右分流－先心病肺血多，→動(dòng)力性肺動(dòng)脈高壓，術(shù)后血流量↓加重。體循環(huán)少→術(shù)后左向右分流回到體循環(huán)，血壓高肺血管床→適應(yīng)，體循環(huán)→適應(yīng)。右向左分流右向左分流－先心病體循環(huán)，不飽和血；肺循環(huán)血少，肺血管床發(fā)育差術(shù)后大量向左的血流→回到右；肺血管床瞬間適應(yīng)大量血液，滲出，壓力增加。左心由原來(lái)承擔(dān)部分全身血供，變?yōu)槿垦?，?duì)發(fā)育不全的左心需要，慢慢適應(yīng)。PEEP全腔或Fontan類(lèi)手術(shù)容量維持：能維持全身循環(huán)的最低中心靜脈壓為準(zhǔn)呼吸：術(shù)后24小時(shí)肺內(nèi)滲出達(dá)頂峰，肺順應(yīng)性減小胸腔、腹腔液體：腎臟：

能夠維持適當(dāng)尿量的中心靜脈壓胃腸道：

及早進(jìn)食防止胃腸道菌群失調(diào)和移位。鎮(zhèn)靜、止痛藥瓣膜性心臟病心臟的結(jié)構(gòu)→主動(dòng)脈、二尖瓣、肺動(dòng)脈發(fā)育術(shù)后血流動(dòng)力學(xué)變化容量管理聯(lián)合瓣膜病的處理“無(wú)為而治”的治療理念。如果心臟原來(lái)的狀況是“較多前負(fù)荷－如瓣膜關(guān)閉不全”，術(shù)后前負(fù)荷可以適當(dāng)?shù)膹纳远嘈r(shí)候開(kāi)始，逐漸適應(yīng)。術(shù)前是前負(fù)荷過(guò)小，－如二尖瓣狹窄，術(shù)后的容量就開(kāi)始從較小的狀態(tài)適應(yīng)。術(shù)前是后負(fù)荷較大的狀態(tài)：主動(dòng)脈瓣狹窄，術(shù)后應(yīng)從較高的后負(fù)荷以慢慢適應(yīng)。小、薄左室的處理二尖瓣狹窄左室小而且薄，對(duì)前后負(fù)荷耐受均非常差。

嚴(yán)格限制容量，增加出量，最大可能減少左心容量負(fù)荷血壓（后負(fù)荷），一定要低；防止血壓高，容量負(fù)荷多導(dǎo)致的心臟脹，引起術(shù)后新出現(xiàn)心功能不全。增加適當(dāng)?shù)啬z體攝入，減少肺組織滲出。同時(shí)合并肺動(dòng)脈高壓的處理；右心功能不全；營(yíng)養(yǎng)。小、厚左室的處理主動(dòng)脈瓣膜狹窄。左心室明顯增厚，對(duì)后負(fù)荷的耐受較好，但對(duì)前負(fù)荷的過(guò)量耐受明顯不足。當(dāng)超過(guò)限度時(shí)，會(huì)有明顯增加壓力。嚴(yán)格限制左心室的前負(fù)荷。往往心功能較差，因?yàn)橹鲃?dòng)脈瓣出現(xiàn)癥狀后，其心功能往往明顯的不如二尖瓣出現(xiàn)癥狀。大左室的處理原因：主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全術(shù)前心臟由于每次的瓣膜反流，在舒張期能夠充分的充盈；術(shù)后反流消失，充盈不足，回出現(xiàn)血類(lèi)似于早搏的血壓波形。但由于主動(dòng)脈瓣關(guān)閉完全，舒張壓增加。對(duì)前負(fù)荷的耐受相對(duì)較好，而對(duì)后負(fù)荷的耐受較差。應(yīng)更早的應(yīng)用酶抑止劑，減低后負(fù)荷。減慢心率，適當(dāng)?shù)?－受體阻滯劑。增加容量。瓣膜病的抗凝主動(dòng)脈瓣→二尖瓣→三尖瓣；機(jī)械瓣→生物瓣→瓣環(huán)INR：2.5→2.0→1.8→1.5首劑：>60kg6mg<45kg4.5mg依據(jù)INR比值，第2天、第3天調(diào)整華法林劑量。3～5天INR比值達(dá)到預(yù)期的范圍。注意事項(xiàng)：對(duì)于嚴(yán)重肺動(dòng)脈高壓、肝功能不全患者，應(yīng)小心謹(jǐn)慎的使用華法林抗凝，以免過(guò)量，導(dǎo)致出血。術(shù)后應(yīng)用肝素的情況合并有頸內(nèi)動(dòng)脈內(nèi)膜播脫。合并有冠狀動(dòng)脈內(nèi)膜播脫。合并有左房血栓合并有瓣膜置換、或瓣環(huán)置入合并有室壁瘤切除術(shù)中示橋的流量不滿意術(shù)后發(fā)現(xiàn)有ECG改變，考慮有新的心肌供血不足確定有心肌供血不足、新出現(xiàn)的心梗術(shù)后心律失常的處理房顫：術(shù)前合并：最好同時(shí)在術(shù)中行射頻、微波處理。術(shù)后新出現(xiàn)：排除電解質(zhì)、容量、缺血后；應(yīng)用洋地黃減慢心率，同時(shí)應(yīng)用可達(dá)龍轉(zhuǎn)復(fù)；個(gè)別在應(yīng)用可達(dá)龍后，也可考慮心臟的同步電轉(zhuǎn)復(fù)。室性早搏：更多的與電解質(zhì)，尤其是K+、Mg++相關(guān)。疼痛的刺激、容量、心臟缺血等。合并有三尖瓣關(guān)閉不全的處理長(zhǎng)期的肺動(dòng)脈高壓導(dǎo)致。往往合并有肝功能不全，胃腸道免疫功能低下。全身營(yíng)養(yǎng)狀況低下。應(yīng)重點(diǎn)放在右心的后負(fù)荷的處理上。最好在術(shù)中行三尖瓣的處理，減少反流。術(shù)后適當(dāng)?shù)匾后w負(fù)荷。肺動(dòng)脈高壓的處理為長(zhǎng)期的阻塞性的肺動(dòng)脈高壓。手術(shù)本身即使解除了阻塞，增高的肺動(dòng)脈壓力依然不會(huì)馬上減少。手術(shù)本身還可導(dǎo)致肺動(dòng)脈的壓力的增高。術(shù)后高峰期在24～36小時(shí)。由于無(wú)法在短時(shí)間內(nèi)下降，術(shù)后只要能夠維持體循環(huán)壓力即可，即使肺動(dòng)脈壓力增高。在非常高的肺動(dòng)脈高壓，拔出氣管插管困難者，可以在拔管前適量應(yīng)用糖皮質(zhì)激素。肺動(dòng)脈高壓的術(shù)后處理增加膠體，限制液體攝入減少間質(zhì)的水腫，增加出量充分鎮(zhèn)靜、止痛。預(yù)防、控制肺部感染，充分引流。應(yīng)用肺部保護(hù)劑（化痰、解痙）。應(yīng)用呼吸機(jī)時(shí)，低CO2/高PO2最