2007嚴重感染和感染性休克

2007嚴重感染和感染性休克

治療指南概要以循證醫(yī)學(xué)為基礎(chǔ)從Medline檢索過去10年的臨床研究文獻。檢索范圍包括感染(infection)、全身性感染、嚴重感染、感染性休克和感染綜合征等相關(guān)文獻。對每一項臨床研究進行評估和分級,評估內(nèi)容包括研究方法是否隨機、雙盲,結(jié)果是否清晰。所有文獻被分為不同亞組,并且由2～3個專家評估,以28～30d存活為標準評估存活率,根據(jù)大樣本的全身性感染的研究結(jié)果,以預(yù)后改善作為制訂推薦級別的依據(jù)以循證醫(yī)學(xué)為基礎(chǔ)SSC委員會的主要成員于2003年10月就制訂指南召開第2次會議,并在2003年12月定稿最終11個組織的44位危重病、呼吸和感染疾病專家,完成了成人與兒科治療指南其中成人指南中共提出46條推薦意見Delphi分級系統(tǒng)標準指南概要早期復(fù)蘇-1(推薦級別:B級)一旦臨床診斷嚴重感染,應(yīng)盡快進行積極的液體復(fù)蘇,6h內(nèi)達到復(fù)蘇目標:中心靜脈壓(CVP)8-12cmH2O平均動脈壓≥65mmHg尿量≥0.5ml/kg/h中心靜脈或混合靜脈血氧飽和度(ScvO2或SvO2)≥0.70早期復(fù)蘇-2(推薦級別:B級)若液體復(fù)蘇后CVP達8～12cmH2O,而ScvO2或SvO2仍未達到0.70,需輸注濃縮紅細胞使血細胞比容達到0.30以上和(或)輸注多巴酚丁胺(最大劑量至20μg/kg/min)以達到上述復(fù)蘇目標病源學(xué)診斷抗生素治療前應(yīng)首先進行及時正確的微生物培養(yǎng)(推薦級別:D級)。為了確定感染源和致病病原體,應(yīng)迅速采用診斷性檢查,如影像學(xué)檢查和可疑感染源取樣(推薦級別:E級)?？股刂委熢\斷嚴重感染后1h以內(nèi),立即給予靜脈抗生素治療(推薦級別:E級)。早期經(jīng)驗性抗感染治療應(yīng)根據(jù)社區(qū)或醫(yī)院微生物流行病學(xué)資料,采用覆蓋可能致病微生物(細菌或真菌)的廣譜抗生素,而且抗生素在感染組織具有良好的組織穿透力(推薦級別:D級)。抗生素治療為阻止細菌耐藥,降低藥物毒性,減少花費,應(yīng)用抗生素48～72h后,根據(jù)微生物培養(yǎng)結(jié)果和臨床反應(yīng)評估療效,選擇目標性的窄譜抗生素治療。抗生素療程一般7～10d(推薦級別:E級)若臨床判斷癥狀由非感染因素所致,應(yīng)立即停用抗生素(推薦級別:E級)?？刂聘腥驹丛u估和控制感染灶(推薦級別:E級)根據(jù)患者的具體情況,通過權(quán)衡利弊,選擇適當?shù)母腥究刂剖侄?推薦級別:E級)若感染灶明確(如腹腔內(nèi)膿腫、胃腸穿孔、膽囊炎或小腸缺血),應(yīng)在復(fù)蘇開始的同時,盡可能控制感染源(推薦級別:E級)?？刂聘腥驹慈羯铎o脈導(dǎo)管等血管內(nèi)有創(chuàng)裝置被認為是導(dǎo)致嚴重感染或感染性休克的感染源時,在建立其他的血管通路后,應(yīng)立即去除(推薦級別:E級)。別:B級)。血液制品的應(yīng)用一旦組織低灌注糾正,同時無嚴重冠心病、急性出血或乳酸酸中毒等,若血紅蛋白<70g/L時,應(yīng)輸注紅細胞懸液,使血紅蛋白濃度達到70～90g/L(推薦級別:B級)。嚴重感染引起的貧血不推薦使用促紅細胞生成素,但適用于腎功能衰竭者(推薦級別:B級)。沒有明顯出血和有創(chuàng)操作時,沒有必要常規(guī)輸注冰凍新鮮血漿(FFP)以糾正凝血異常(推薦級別:E級)。血液制品的應(yīng)用不推薦應(yīng)用抗凝血酶治療嚴重感染和感染性休克(推薦級別:B級)。血小板計數(shù)<5×10-3/L,不論有無明顯出血,均應(yīng)輸注血小板懸液;當計數(shù)為(5～30)×10-3/L,并有明顯出血傾向時,應(yīng)考慮輸血小板懸液。外科手術(shù)或有創(chuàng)操作通常要求血小板計數(shù)>50×10-3/L(推薦級別:E級)。感染所致ALI和(或)ARDS的機械通氣ALI和(或)ARDS患者應(yīng)避免高潮氣量和高氣道平臺壓,早期應(yīng)采用較低的潮氣量(如在理想體重下6ml/kg),使吸氣末平臺壓不超過30cmH2O(推薦級別:B級)。采用小潮氣量通氣和限制氣道平臺壓力,允許動脈血二氧化碳分壓(PaCO2)高于正常,即達到允許性高碳酸血癥(推薦級別:C級)。采用能防止呼氣末肺泡塌陷的最低呼氣末正壓(PEEP)(推薦級別:E級)。感染所致ALI和(或)ARDS的機械通氣應(yīng)用高吸氧濃度(FiO2)或高氣道平臺壓通氣的ARDS患者,若體位改變無明顯禁忌證,可采用俯臥位通氣(推薦級別:E級)。機械通氣的患者應(yīng)采用45°角半臥位,以防止呼吸機相關(guān)肺炎的發(fā)生(推薦級別:C級)感染所致ALI和(或)ARDS的機械通氣當患者滿足以下條件時,應(yīng)進行自主呼吸測試(SBT),以評估是否可以脫機。其條件包括:1.清醒;2.血流動力學(xué)穩(wěn)定(未使用升壓藥);3.無新的潛在嚴重病變;4.需要低的通氣條件及PEEP;5.面罩或鼻導(dǎo)管吸氧可達到所需的FiO2。如果SBT成功,則考慮拔管。SBT時可采用5cmH2O持續(xù)氣道正壓通氣或T管(推薦級別:A級)。鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛和肌松藥使用首先需制訂具體的鎮(zhèn)靜方案,包括鎮(zhèn)靜目標和鎮(zhèn)靜效果評估(推薦級別:B級)。無論是間斷靜脈推注或持續(xù)靜脈注射給藥,每天均需中斷或減少持續(xù)靜脈給藥的劑量,以使患者完全清醒,并重新調(diào)整用藥劑量(推薦級別:B級)。肌松藥有延長機械通氣時間的危險,應(yīng)避免使用(推薦級別:E級)?？刂蒲菄乐馗腥净颊咴缙诓∏榉€(wěn)定后應(yīng)維持血糖水平低于8.3mmol/L(150mg/dl)。研究表明,可通過持續(xù)靜脈輸注胰島素和葡萄糖來維持血糖水平。早期應(yīng)每隔30～60min測定一次血糖,穩(wěn)定后每4h測定一次(推薦級別:D級)。嚴重的膿毒癥患者的血糖控制需制訂腸內(nèi)營養(yǎng)方案(推薦級別:E級)。腎臟替代治療并發(fā)急性腎功能衰竭時,持續(xù)靜脈-靜脈血液濾過與間斷血液透析治療效果相同。但對于血流動力學(xué)不穩(wěn)定的全身性感染患者,持續(xù)血液濾過能夠更好地控制液體平衡(推薦級別:B級)。碳酸氫鹽治療pH≥7.15時不推薦應(yīng)用碳酸氫鹽治療(推薦級別:C級)。深靜脈血栓(DVT)的預(yù)防嚴重感染患者應(yīng)使用小劑量肝素或低分子肝素預(yù)防DVT。有肝素使用禁忌證(血小板減少、重度凝血病、活動性出血、近期腦出血)者,推薦使用物理性的預(yù)防措施(彈力襪、間歇壓縮裝置)。既往有DVT史的嚴重感染患者,應(yīng)聯(lián)合應(yīng)用抗凝藥物和物理性預(yù)防措施(推薦級別:A級)。應(yīng)激性潰瘍的預(yù)防所有嚴重感染