2008-6-30第一章-美國(guó)醫(yī)療保健體制面臨的問(wèn)題和解決的辦法

第一部分美國(guó)醫(yī)療保健體制面臨的問(wèn)題和解決的辦法第一章美國(guó)醫(yī)療保健體制面臨的問(wèn)題第一節(jié)醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用增加從2006年1月至5月美國(guó)KFF（KaiserFamilyFoundation）對(duì)3100家機(jī)構(gòu)醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)進(jìn)行調(diào)研，結(jié)果證實(shí)在2006年美國(guó)的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用正在以每年7.7%的速度增長(zhǎng)。同年11月美國(guó)白宮財(cái)政統(tǒng)計(jì)機(jī)構(gòu)也報(bào)道了醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用增長(zhǎng)的糟糕信息，同時(shí)預(yù)測(cè)在目前醫(yī)療保健體制作用下，到2007年將以每年10.7至17.9%的速度增長(zhǎng)。Mercer調(diào)研2001-2003年醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用與目前比較已經(jīng)上升了兩位數(shù)字，今后仍然以兩位數(shù)字上升。過(guò)去5年時(shí)間醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用每年平均增長(zhǎng)為11%（2006年為7.7%、2005年為9.2%、2004年為11.2%、2003年為13.9%、2002年為12.9%），我們正在經(jīng)歷醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用不斷增長(zhǎng)的時(shí)期，僅過(guò)去7年時(shí)間期，醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用幾乎增長(zhǎng)了兩倍，如果按照目前趨勢(shì)增長(zhǎng)，7年后將在翻一番，民眾誰(shuí)還能看得起病?在公司里很少有超過(guò)25人將他們每年消費(fèi)增加25%，注意一下在醫(yī)療保險(xiǎn)方面的費(fèi)用就能發(fā)現(xiàn)在不到7年的時(shí)間里，美國(guó)的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用增長(zhǎng)了兩倍，而且這種危機(jī)仍然在繼續(xù)。圖表1.1的曲線顯示1988年到2005年每年醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用的變化，2006年醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用（7.7%）是1988年（3.5%）的2倍多，國(guó)民收入增長(zhǎng)率為3.8%，過(guò)去20年醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用增長(zhǎng)了3倍。圖表1.1的曲線顯示每年醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用與國(guó)民消費(fèi)之間的相關(guān)性變化，2006年醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用快速增長(zhǎng)，達(dá)到每個(gè)家庭平均增長(zhǎng)到11,480美元，家庭每個(gè)成員平均增長(zhǎng)到4,242美元，表明國(guó)民將越來(lái)越到的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用通過(guò)消費(fèi)的醫(yī)療環(huán)節(jié)轉(zhuǎn)移給國(guó)家，自從2000年到現(xiàn)在，國(guó)民在醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用方面的消費(fèi)已經(jīng)增加了50%。假如有嚴(yán)重疾病的病人，他們就會(huì)感覺(jué)到醫(yī)療費(fèi)用在消費(fèi)需求方面的壓力，如果檢查一下自己的醫(yī)療保險(xiǎn)支出賬目會(huì)發(fā)現(xiàn)每年增長(zhǎng)比例為12%、22%、甚至40%，作者本人的醫(yī)療保險(xiǎn)支出賬目從2002年到現(xiàn)在就增加了33%，2003年為10%、2004年為29%、2005年為14.5%、2006年為6.9%，5年增加了2.3倍，這種情況并非作者本人，所以在這書(shū)中作者強(qiáng)調(diào)“我們要采取什么有效的措施阻止這種醫(yī)療費(fèi)用的快速增長(zhǎng)？”W.EdwardsDeming在《四天》一書(shū)中批評(píng)這種醫(yī)保健療費(fèi)用的過(guò)度增長(zhǎng)實(shí)質(zhì)是“過(guò)度醫(yī)療保健消費(fèi)”，他告誡他的朋友、1995年曾經(jīng)是Pontiac汽車發(fā)動(dòng)機(jī)世界分銷總監(jiān)WilliamHoglund，“藍(lán)十字是我們第二大供應(yīng)商，每輛轎車相關(guān)的醫(yī)療保健消費(fèi)是400美元”，6個(gè)月之后Hoglund強(qiáng)調(diào)藍(lán)十字為制造汽車零部件已經(jīng)增加投資購(gòu)買鋼材。這本書(shū)系十年前出版發(fā)行，伴隨醫(yī)療保健費(fèi)用快速消費(fèi)增長(zhǎng)，目前每輛轎車相關(guān)的醫(yī)療保健消費(fèi)從400美元增加到1500美元，整整增加了五倍。以下為2006年GM公司相關(guān)信息：GM公司每年在醫(yī)療保健費(fèi)用的消費(fèi)為6億美元GM公司在鋼材料投資的一半資金用于了醫(yī)療保健費(fèi)用GM公司每輛轎車相關(guān)的醫(yī)療保健消費(fèi)為1500美元人民面對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)體制弊病和國(guó)際經(jīng)濟(jì)競(jìng)爭(zhēng)的威脅。GM公司和美國(guó)汽車工業(yè)聯(lián)合會(huì)并沒(méi)有將汽車工業(yè)的生產(chǎn)所面臨的困惑之一直接與醫(yī)療保健費(fèi)用快速增長(zhǎng)兩倍相聯(lián)系，他們強(qiáng)調(diào)如果醫(yī)療保健費(fèi)用增長(zhǎng)過(guò)快，聯(lián)合會(huì)組織有能力組織罷工并逼迫公司遵守憲法有關(guān)第11章節(jié)、實(shí)施破產(chǎn)保護(hù)。Wager在圖表中使專家們注意到GM公司每輛轎車相關(guān)的醫(yī)療保健消費(fèi)為1500美元，客觀上使包括醫(yī)療費(fèi)用在內(nèi)的汽車成本和美國(guó)以外同行業(yè)競(jìng)爭(zhēng)對(duì)手比我們控制成本要好的部分費(fèi)用在增長(zhǎng)?！懊绹?guó)在醫(yī)療保健方面的消費(fèi)水平使美國(guó)工業(yè)面對(duì)全球同行業(yè)競(jìng)爭(zhēng)對(duì)手非常缺乏競(jìng)爭(zhēng)力”，Wager強(qiáng)調(diào)美國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用以兩位數(shù)速度增長(zhǎng)已經(jīng)很多年了。Wager在書(shū)中說(shuō)，“最大的利益?zhèn)κ沁@種現(xiàn)象影響了產(chǎn)業(yè)工人的薪酬收入?！薄斑@才是問(wèn)題的關(guān)鍵所在?！盬ager評(píng)價(jià)了前人沒(méi)有討論過(guò)的國(guó)家突發(fā)災(zāi)難應(yīng)急再保險(xiǎn)啟動(dòng)程序和動(dòng)用國(guó)家儲(chǔ)備金對(duì)醫(yī)療保健費(fèi)用過(guò)度增長(zhǎng)給予補(bǔ)償?shù)膯?wèn)題。Wager說(shuō)，“假如我們制定一個(gè)綜合的保險(xiǎn)模式對(duì)沖每一位投保者因各種災(zāi)難所導(dǎo)致的經(jīng)濟(jì)損失，我們就在實(shí)質(zhì)上的醫(yī)療保險(xiǎn)廣覆蓋體制上向前邁了一大步”。醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)四千六百六十萬(wàn)美國(guó)人民沒(méi)有實(shí)現(xiàn)廣覆蓋是不能接受的，政府在一定限度稅費(fèi)既可以支付醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用而要求他們支付不包括醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用更高額的稅費(fèi)是不公正的。企業(yè)公司的巨頭們不明白為什么健康保健類工業(yè)僅僅在技術(shù)上做一些改進(jìn)就能夠提高產(chǎn)品質(zhì)量和降低產(chǎn)品成本。美國(guó)醫(yī)療保健品制造商業(yè)學(xué)會(huì)主席MichaelB和主管HumananInc說(shuō)過(guò)，“也只有在醫(yī)療保健品制造業(yè)好的產(chǎn)品銷售服務(wù)和產(chǎn)品質(zhì)量可以彌補(bǔ)略為遜色的產(chǎn)品銷售服務(wù)和產(chǎn)品質(zhì)量?！泵绹?guó)企業(yè)的CEO們認(rèn)同只要真實(shí)的醫(yī)療保健費(fèi)用不能浮出工業(yè)化生產(chǎn)過(guò)程，以兩位數(shù)字生活增長(zhǎng)的民眾消費(fèi)水平就會(huì)持續(xù)。2006年11月，GM公司的CEOFord和Chrysler會(huì)見(jiàn)了美國(guó)總統(tǒng)GeorgeW.Bush并討論了日益不斷增加的醫(yī)療保健消費(fèi)制造業(yè)所面臨的壓力。GM公司是美國(guó)最大的醫(yī)療保健類產(chǎn)品私營(yíng)采購(gòu)企業(yè)。GM公司的發(fā)言強(qiáng)調(diào)凡是有想贏得市場(chǎng)的公司存在，就會(huì)有影響競(jìng)爭(zhēng)平衡的醫(yī)療保健業(yè)存在，事實(shí)上所有者三家汽車制造公司在每輛汽車上支付的醫(yī)療費(fèi)用都多余購(gòu)買鋼材的財(cái)務(wù)支出；他們每輛汽車的醫(yī)療保健費(fèi)用為1000-1500美元，GM公司的CEO督促董事會(huì)進(jìn)軍“利潤(rùn)豐厚”的醫(yī)藥市場(chǎng)。反復(fù)評(píng)估發(fā)現(xiàn)美國(guó)汽車自動(dòng)裝配線工人生產(chǎn)一輛汽車僅需要25勞動(dòng)小時(shí)，著實(shí)令人吃驚！這些汽車制造公司生產(chǎn)一輛完整汽車僅需要25勞動(dòng)小時(shí)，這是因?yàn)楣驹陂L(zhǎng)期生產(chǎn)過(guò)程中優(yōu)化生產(chǎn)流程、改進(jìn)質(zhì)量，獎(jiǎng)勵(lì)成本的結(jié)果。面對(duì)激烈的市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)，公司必須對(duì)內(nèi)積極地改進(jìn)工序和質(zhì)量，得外又不能太張揚(yáng)，值此醫(yī)療保健條件也隨之改善。由于醫(yī)療保健費(fèi)用的不斷增加，美國(guó)汽車制造業(yè)在國(guó)際市場(chǎng)上的競(jìng)爭(zhēng)壓力日趨增加。同樣，學(xué)校教育和城市建設(shè)預(yù)算也因?yàn)獒t(yī)療費(fèi)用的增長(zhǎng)而面臨危機(jī)，只好降低教師薪酬和城市服務(wù)者薪水補(bǔ)償醫(yī)療費(fèi)用的過(guò)渡增長(zhǎng)，由此產(chǎn)生負(fù)面影響便是醫(yī)療保健購(gòu)買者的利益受到損失。圖表1.3的條形圖顯示1990年和2005年醫(yī)療保健消費(fèi)與其他消費(fèi)價(jià)格指數(shù)的比較，可見(jiàn)從1990年到2005年，醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)、家庭護(hù)理、成人日間看護(hù)的費(fèi)用增加為指數(shù)2.7。如果除外家庭護(hù)理、成人日間看護(hù)因素，醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用在條形圖中上升幅度是最高的，從圖表也得到一些安慰，就是院校學(xué)費(fèi)和天然氣費(fèi)用在全部因素中也是比較高的。從條形圖中也提示從1990年-2005年伴隨醫(yī)療保健消費(fèi)的增長(zhǎng)為指數(shù)1.9，藥品和住院費(fèi)用增長(zhǎng)為指數(shù)2.1，我們聽(tīng)到比較多的是人們抱怨電視機(jī)、天然氣、汽油和電能不斷漲價(jià)，實(shí)際上醫(yī)院醫(yī)療費(fèi)用和其他醫(yī)療保健費(fèi)用已經(jīng)遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過(guò)它們的費(fèi)用。政府已經(jīng)采取一些措施減慢醫(yī)療保健費(fèi)用的過(guò)渡增長(zhǎng)，例如在本書(shū)提出的以放慢生產(chǎn)過(guò)程的方法間接改進(jìn)醫(yī)療保健服務(wù)過(guò)程。本節(jié)段的結(jié)論是現(xiàn)在人們?cè)诓少?gòu)電視和個(gè)人電腦的消費(fèi)比在1990年增加了一半。不幸地是，此階段用于個(gè)人醫(yī)療保健的費(fèi)用遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于其他方面消費(fèi)的費(fèi)用。在醫(yī)療方面的支出可能消費(fèi)每人15000美元（不包括醫(yī)生的支出），目前醫(yī)療費(fèi)用還在繼續(xù)增長(zhǎng)，而且要高于天然氣、每月電視費(fèi)和取暖費(fèi)的增長(zhǎng)。第二節(jié)為什么醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用以兩位數(shù)字的速度增長(zhǎng)為什么醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用以兩位數(shù)字的速度增長(zhǎng)？難道是醫(yī)院（或者是醫(yī)生）在他們的醫(yī)療服務(wù)過(guò)程以病人對(duì)他們的旨意絕對(duì)服從有關(guān)嗎?如果您患有心臟病，您會(huì)與醫(yī)生討價(jià)還價(jià)嗎?美國(guó)有醫(yī)療保險(xiǎn)的人口占84%，即使醫(yī)生有過(guò)度醫(yī)療行為，也無(wú)人問(wèn)津，因?yàn)椴∪说尼t(yī)療保險(xiǎn)幾乎全部支付醫(yī)療費(fèi)用。即便是醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用持續(xù)增加，醫(yī)療保險(xiǎn)也能覆蓋過(guò)度醫(yī)療消費(fèi)的多余部分。醫(yī)療保險(xiǎn)多長(zhǎng)時(shí)間結(jié)算一次?因?yàn)橛腥耸褂弥苯Y(jié)算醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用，所以結(jié)算的周期不是很短。如果每個(gè)人都用自己的掙得薪水結(jié)算，那么他們就會(huì)很仔細(xì)地支付醫(yī)療費(fèi)用。圖表1.1是源于LucetteLagnado的文章。標(biāo)題為“公開(kāi)加利福尼亞州醫(yī)院收費(fèi)表，透視醫(yī)院醫(yī)療費(fèi)用的價(jià)格差別?！?004年加利福尼亞州法律規(guī)定，醫(yī)院有責(zé)任公開(kāi)每位病人在住院期間的醫(yī)療費(fèi)用清單，在此法律出臺(tái)之前，加利福尼亞州醫(yī)院和全美國(guó)所有醫(yī)院一樣，病人在醫(yī)院支付的醫(yī)療費(fèi)用清單是不公開(kāi)的，病人在出院最終結(jié)算之前是看不到大量醫(yī)療消費(fèi)清單內(nèi)容的，使人欣慰地是新的加利福尼亞州法律，像亞利桑那州、威斯康星州、明尼蘇達(dá)州一樣開(kāi)始改變這種做法。使人震驚地是從公開(kāi)的醫(yī)院收費(fèi)清單上看出相同的檢查項(xiàng)目或者是治療會(huì)相差17倍的價(jià)格，例如，圖表1.1顯示沒(méi)有對(duì)照的頭顱CT掃描，價(jià)格竟然從881-4,037美元，駭人聽(tīng)聞的價(jià)格差別，在美國(guó)隨機(jī)檢查一些醫(yī)院這種現(xiàn)象無(wú)獨(dú)有偶，太普遍了。這個(gè)問(wèn)題引起了病人和醫(yī)療行政機(jī)構(gòu)的廣泛重視。從此結(jié)果看出來(lái)一些是不應(yīng)該收取的醫(yī)療費(fèi)用，由于很多病人是HMO成員或是僅支付一部分費(fèi)用的醫(yī)療保險(xiǎn)病人，還有在診斷和治療期間享受政府醫(yī)療保險(xiǎn)支付固定比例部分醫(yī)療費(fèi)用的病人都不用按照出院實(shí)際醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算單付費(fèi)。不幸地是受市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)影響支付能力比較低的病人和那些沒(méi)有能夠享受醫(yī)療保險(xiǎn)必須按照實(shí)際發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用單結(jié)算的病人。LucetteLagnado在墻壁街區(qū)期刊文章中陳述道，“許多業(yè)內(nèi)人士認(rèn)為，精心制作的醫(yī)院收費(fèi)系統(tǒng)執(zhí)行了很多年，不太容易改變”，加利福尼亞州醫(yī)療保健聯(lián)合會(huì)發(fā)言人JanEmerson強(qiáng)調(diào)，“目前醫(yī)院醫(yī)療收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)必須被重新調(diào)整?！睆氐赘膭?dòng)醫(yī)療價(jià)格的時(shí)期已經(jīng)到來(lái)。我們注意到醫(yī)療保健聯(lián)合會(huì)組織發(fā)起者Ohio說(shuō)，“如果你沒(méi)有醫(yī)療保險(xiǎn)或者是你的醫(yī)療保險(xiǎn)沒(méi)有覆蓋你的帳單，你就要對(duì)同一醫(yī)療服務(wù)支付兩倍多的醫(yī)療費(fèi)用?！蔽覀冏⒁獾絆hio是SEIU1199街區(qū)、Ohio的醫(yī)療保健聯(lián)合會(huì)成員，這個(gè)組織善于發(fā)表自己的見(jiàn)解，在醫(yī)院管理和經(jīng)營(yíng)方面頗富經(jīng)驗(yàn)，它提供一些適合病人、醫(yī)療消費(fèi)者、醫(yī)務(wù)人員、納稅人、選舉產(chǎn)生的官員和公益活動(dòng)支持者的信息，幫助他們做出對(duì)醫(yī)療保健服務(wù)需求最好的選擇，弄清楚一些醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)的細(xì)節(jié)還確實(shí)有賴于Ohio的作用。2005年Ohio發(fā)表了一篇陳述性報(bào)道，題目為，“無(wú)論保險(xiǎn)與否都要支付醫(yī)院兩倍的醫(yī)療費(fèi)用。”文章中強(qiáng)調(diào)，“假如醫(yī)療保險(xiǎn)范圍不能覆蓋病人在醫(yī)院期間的所有醫(yī)療費(fèi)用，這位病人就會(huì)大麻煩了?！辈∪藘H支付得起很少的醫(yī)療費(fèi)用卻要以兩倍的醫(yī)療費(fèi)用作為支出的現(xiàn)象不能再繼續(xù)下去了。我們注意到Ohio推薦：然而做為最終解決醫(yī)療費(fèi)用弊病的方式就是制定一個(gè)新的醫(yī)療保健費(fèi)用體系能夠使所有人都能夠享有醫(yī)療保險(xiǎn)。與此同時(shí)，Ohio(還有其他州)還有一些措施就是限制非醫(yī)療保險(xiǎn)的過(guò)度消費(fèi)，包括：1）使非醫(yī)療保險(xiǎn)病人和低保病人看得起病所制定的價(jià)格限制，使這些病人為所需要的醫(yī)療服務(wù)支付費(fèi)用，而促使醫(yī)院為病人提供過(guò)度醫(yī)療的費(fèi)用日益減少。2）為必須治療而沒(méi)有支付能力的病人制定一個(gè)統(tǒng)一的免費(fèi)醫(yī)療項(xiàng)目標(biāo)準(zhǔn)和選擇免費(fèi)醫(yī)療的定點(diǎn)醫(yī)院。3）盡量將醫(yī)療費(fèi)用透明和公開(kāi)使Ohio（和其他）醫(yī)院都能夠?qū)⑨t(yī)療服務(wù)價(jià)格接近有醫(yī)療服務(wù)需求的人群、公眾和慈善事業(yè)，醫(yī)院每年對(duì)社會(huì)公開(kāi)財(cái)務(wù)報(bào)表和自費(fèi)病人在醫(yī)院發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用、價(jià)格變動(dòng)、免費(fèi)醫(yī)療項(xiàng)目和醫(yī)院實(shí)際在醫(yī)療服務(wù)過(guò)程的支出。盡管我們注意到Ohio的建議是非常重要的，但是并沒(méi)有減少醫(yī)療服務(wù)過(guò)程的資源浪費(fèi)和無(wú)效勞動(dòng)，所以更重要的是以此建議為基礎(chǔ)通過(guò)醫(yī)療服務(wù)流程再造杜絕醫(yī)療資源浪費(fèi)。何時(shí)做區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃考慮在某一個(gè)區(qū)域有諸多醫(yī)院相互競(jìng)爭(zhēng)，有多少重復(fù)的技術(shù)和設(shè)備在運(yùn)行，這些因素過(guò)渡增加了多少醫(yī)療費(fèi)用？正像描述一個(gè)案例時(shí)前明尼蘇達(dá)州議員DavidDurenberger先生所指出的，“2005年調(diào)研發(fā)現(xiàn)在靠近明尼阿波利斯FairviewSouthdale醫(yī)院不足2.1公里的區(qū)域就有21臺(tái)CT,難道那不是過(guò)渡醫(yī)療消費(fèi)的條件，或者是已經(jīng)失去政府對(duì)醫(yī)療資源的規(guī)劃的控制能力嗎？”醫(yī)院根據(jù)管理和經(jīng)營(yíng)情況，有著自身的運(yùn)行模式，每家醫(yī)院都努力克服細(xì)分、擴(kuò)大和控制醫(yī)療市場(chǎng)方面存在的問(wèn)題，有競(jìng)爭(zhēng)優(yōu)勢(shì)的醫(yī)院在同一項(xiàng)診斷治療技術(shù)上做差異性，他們的目的就是逐步壟斷醫(yī)療市場(chǎng)，他們的做法是否能夠做到在一定區(qū)域以低廉的醫(yī)療費(fèi)用達(dá)到比較優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)嗎?很多年來(lái)（見(jiàn)圖表1.1）醫(yī)院選擇得是增加醫(yī)療費(fèi)用的經(jīng)營(yíng)方法而不是降低醫(yī)療費(fèi)用、至少醫(yī)療費(fèi)用也是與去年持平，不僅如此，醫(yī)院還變著法的提高醫(yī)療收費(fèi)價(jià)格和最大程度上通過(guò)病人和公眾的醫(yī)療消費(fèi)賺得利潤(rùn)，甚至有的醫(yī)院管理者告訴我們，如果他們降低醫(yī)療費(fèi)用，病人會(huì)認(rèn)為他們不能提供優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療質(zhì)量，這不禁使我們懷疑醫(yī)院的管理者是否在認(rèn)真地降低醫(yī)療費(fèi)用，主動(dòng)降低醫(yī)療費(fèi)用的事好像很不情愿，如果醫(yī)院管理者執(zhí)行臨床路徑降低醫(yī)療費(fèi)用，終究有競(jìng)爭(zhēng)者接踵而來(lái)，根據(jù)威斯康星州醫(yī)院聯(lián)合會(huì)（WHA）的報(bào)道，不能很好降低醫(yī)療費(fèi)用的原因主要有：加強(qiáng)醫(yī)療行為：加強(qiáng)治療用藥和使用先進(jìn)技術(shù)的醫(yī)療行為意味著對(duì)病人提高生存率和安全系數(shù)，以及更溫馨的醫(yī)療服務(wù)，例如一些藥物非常昂貴，這些加強(qiáng)醫(yī)療的措施無(wú)外乎同時(shí)也增加了醫(yī)療費(fèi)用。人力資源成本加大：強(qiáng)制性縮短勞動(dòng)時(shí)間使支付醫(yī)務(wù)人員工資增長(zhǎng)率高于醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)的速度。政府補(bǔ)償機(jī)制不到位：面對(duì)醫(yī)院將經(jīng)濟(jì)壓力轉(zhuǎn)移給病人的醫(yī)療服務(wù)和醫(yī)療服務(wù)過(guò)程收入都不足以支付醫(yī)院正常運(yùn)行所需要的費(fèi)用。沒(méi)有醫(yī)療保險(xiǎn)的主動(dòng)應(yīng)征雇員:面對(duì)日益增高的醫(yī)療費(fèi)用，醫(yī)院雇員缺乏可持續(xù)性經(jīng)濟(jì)來(lái)源。比較有效的治療措施不足：中西部健康醫(yī)療管理組織說(shuō)，“醫(yī)療費(fèi)用的30%是支付給比較差的醫(yī)療質(zhì)量的。”第三節(jié)四千六百六十萬(wàn)美國(guó)人沒(méi)有醫(yī)療保險(xiǎn)據(jù)2005年統(tǒng)計(jì)結(jié)果發(fā)現(xiàn)沒(méi)有醫(yī)療保險(xiǎn)的美國(guó)人從130萬(wàn)增加到4,660萬(wàn)，或者說(shuō)占美國(guó)人口的15.9%，也就是說(shuō)將24個(gè)美國(guó)最小的州加上哥倫比亞地區(qū)的總面積的人口數(shù)量都達(dá)不到?jīng)]有醫(yī)療保險(xiǎn)的人口，這個(gè)人口數(shù)字也是人口最密集的加利福尼亞州全部人口的1.25倍?？梢韵胂蠹永Ｄ醽喼菘?cè)丝诙疾坏秩绹?guó)沒(méi)有醫(yī)療保險(xiǎn)的總?cè)丝?。圖表1.4從共同富?；鸬牟粩嘧兓梢郧逦乜闯雒绹?guó)無(wú)醫(yī)療保險(xiǎn)人口變化的直方圖，1/5美國(guó)人沒(méi)有健康保險(xiǎn)，美國(guó)政府對(duì)醫(yī)療服務(wù)的評(píng)價(jià)很糟糕，基本醫(yī)療保險(xiǎn)還沒(méi)有能夠覆蓋整個(gè)美國(guó)人口，2006年8月美國(guó)統(tǒng)計(jì)局公開(kāi)了一個(gè)數(shù)據(jù)，到2006年美國(guó)人口的15.9%美國(guó)人在2005年還沒(méi)有醫(yī)療保險(xiǎn)。對(duì)比看一下數(shù)據(jù)，沒(méi)有醫(yī)療保險(xiǎn)。對(duì)2004年是15.6%、2003年是15.5%、2002年是15.2%,2002年是14.6%,非保險(xiǎn)人口增加不是好事。2003年在2002年增加240萬(wàn)費(fèi)醫(yī)療保險(xiǎn)人員基礎(chǔ)上又增加了150萬(wàn)，這兩年總共增加了390萬(wàn)費(fèi)醫(yī)療保險(xiǎn)人員，這個(gè)數(shù)字大大超過(guò)了洛杉磯或芝加哥任何一個(gè)在美國(guó)第二和第三大人口的城市，剛剛超過(guò)美國(guó)大都市紐約人口。了解了這些之后不難看出在2002年和2003年非醫(yī)療保險(xiǎn)增加的人數(shù)都超過(guò)了美國(guó)大都市洛杉磯人口!在2005年將近六分之一的美國(guó)人口沒(méi)有醫(yī)療保險(xiǎn)，四分之一新墨西哥州和得克薩斯州人口沒(méi)有醫(yī)療保險(xiǎn)，總共有六百多萬(wàn)兒童沒(méi)有醫(yī)療保險(xiǎn)，醫(yī)療費(fèi)用過(guò)渡增長(zhǎng)無(wú)疑與沒(méi)有醫(yī)療保險(xiǎn)人口增加有關(guān)。據(jù)統(tǒng)計(jì)2005年醫(yī)療保險(xiǎn)人口為下降到59.5%，2004年是59.8%,2003年是60.4%,2002年是61.3%,毋庸置疑這些因素導(dǎo)致醫(yī)療費(fèi)用在增加。在美國(guó)通過(guò)高中接受公共教育是每個(gè)公民必修內(nèi)容，但是加入醫(yī)療保險(xiǎn)和通過(guò)醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)不也是每個(gè)美國(guó)公民的責(zé)任嗎？美國(guó)最大的醫(yī)療保健體系CEO曾經(jīng)這樣和我們談過(guò)，每當(dāng)他在當(dāng)?shù)貓?bào)紙上頻繁看到個(gè)人企業(yè)破產(chǎn)公示的帳單后，他發(fā)現(xiàn)最大的帳單竟然是醫(yī)療費(fèi)用。2005年Harvard研究發(fā)現(xiàn)半數(shù)美國(guó)破產(chǎn)企業(yè)的文件都提出醫(yī)療消費(fèi)增長(zhǎng)迫使企業(yè)破產(chǎn)，而這些企業(yè)都是有醫(yī)療保險(xiǎn)的，這項(xiàng)研究也發(fā)現(xiàn)與1981年相同研究比較，破產(chǎn)企業(yè)醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)了30倍。醫(yī)療費(fèi)用因素導(dǎo)致破產(chǎn)企業(yè)造成220萬(wàn)人失業(yè)，所以我們認(rèn)為由國(guó)家提供基本醫(yī)療服務(wù)保障而使人民由于疾病致貧的時(shí)代已經(jīng)來(lái)臨。第四節(jié)推動(dòng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)降低醫(yī)療費(fèi)用和提高醫(yī)療質(zhì)量醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用改革的重要的問(wèn)題是怎么才能推動(dòng)醫(yī)療保健的提供機(jī)構(gòu)、特別是醫(yī)院真正地關(guān)注醫(yī)療質(zhì)量、按照臨床路徑認(rèn)真地執(zhí)行?只要病人和醫(yī)生在醫(yī)療服務(wù)全過(guò)程都能夠重視醫(yī)療費(fèi)用的合理使用和過(guò)高帶來(lái)的危害，這些都是可以做的。當(dāng)醫(yī)療費(fèi)用的支出病人和醫(yī)院不能夠承受時(shí)，改革的要求呼之欲出，如果再次可能出現(xiàn)醫(yī)療費(fèi)用的支出以兩倍的速度增加時(shí)警戒線就能夠在醫(yī)療保險(xiǎn)檢查和用藥之前發(fā)揮作用，這種方式預(yù)計(jì)在未來(lái)7年得以實(shí)現(xiàn)，及時(shí)對(duì)即將發(fā)生醫(yī)療費(fèi)用的支出以兩倍的速度增加的現(xiàn)象加以控制，有以下幾個(gè)方案是切實(shí)可行的：1）、公共輿論與政府的要求迫使醫(yī)院有自覺(jué)地降低醫(yī)療費(fèi)用；2）地方政府主動(dòng)干預(yù)（對(duì)醫(yī)療費(fèi)用價(jià)格進(jìn)行控制）；3）美國(guó)醫(yī)療機(jī)構(gòu)全部實(shí)現(xiàn)國(guó)有化，很多國(guó)家已經(jīng)實(shí)現(xiàn)這個(gè)目標(biāo)，例如加拿大；4）美國(guó)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)現(xiàn)多種方式經(jīng)營(yíng)，就像法國(guó)，志愿參加醫(yī)療保險(xiǎn)，從自己的收入拿出基本收入基金購(gòu)買綜合保險(xiǎn)，部分美國(guó)國(guó)民可能不太同意醫(yī)療機(jī)構(gòu)全部國(guó)有化，不要把美國(guó)簡(jiǎn)單的醫(yī)療問(wèn)題復(fù)雜化。醫(yī)院和醫(yī)療保險(xiǎn)公司并沒(méi)有降低和減少他們的費(fèi)用，用于醫(yī)療的費(fèi)用已經(jīng)以五倍的膨脹率上升（見(jiàn)圖表1.1），幾乎沒(méi)有人不認(rèn)可需要降低醫(yī)療費(fèi)用如此簡(jiǎn)單的問(wèn)題。可能有人要為什么醫(yī)院沒(méi)有像美國(guó)企業(yè)那樣的質(zhì)量控制指南，簡(jiǎn)單地說(shuō)，醫(yī)院在它們內(nèi)部的質(zhì)量控制是行業(yè)壟斷的，這就是不成理由的理由。相比來(lái)說(shuō)，企業(yè)面對(duì)倒閉的風(fēng)險(xiǎn)就必須應(yīng)用質(zhì)量控制指南加速降低成本面對(duì)來(lái)自中國(guó)、亞洲、墨西哥的市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)壓力。醫(yī)務(wù)人員的短缺促使醫(yī)院制訂臨床路徑以應(yīng)對(duì)有限的醫(yī)療資源不足，從2004年到2014年，醫(yī)務(wù)人員計(jì)劃增加26%，或者是目前醫(yī)療工作量增加13%需求的兩倍。過(guò)去的十年里，個(gè)體診所醫(yī)務(wù)人員、實(shí)習(xí)醫(yī)生、助理醫(yī)生、醫(yī)療記錄技師、家庭醫(yī)生、外科和介入醫(yī)生及其助理醫(yī)生、聽(tīng)覺(jué)校正醫(yī)生的醫(yī)療工作量增加了34-56%。2004年一篇來(lái)自美國(guó)商業(yè)部題目為，“降低醫(yī)療費(fèi)用是美國(guó)制造業(yè)的重中之重”的報(bào)道，談到美國(guó)制造業(yè)面面觀-—綜合戰(zhàn)略強(qiáng)調(diào)美國(guó)制造業(yè)面臨的挑戰(zhàn)，從2000年-2003年，美國(guó)失去了15.1%就業(yè)崗位和失業(yè)人員達(dá)260萬(wàn)，這篇報(bào)道闡述到，這種挑戰(zhàn)無(wú)論對(duì)美國(guó)制造業(yè)和制造業(yè)工人都是很嚴(yán)峻的，美國(guó)總統(tǒng)布什已經(jīng)采取了應(yīng)對(duì)措施，對(duì)此提出了六點(diǎn)計(jì)劃并列重點(diǎn)關(guān)注的議事日程，特別引人注意的相關(guān)降低醫(yī)療費(fèi)用的相關(guān)數(shù)字。使醫(yī)療費(fèi)用消費(fèi)達(dá)到民眾可以接受的程度降低美國(guó)經(jīng)濟(jì)案件訴訟費(fèi)用確保能夠支付和可靠的能源供應(yīng)按照各種經(jīng)濟(jì)報(bào)告需求做出流程拓寬美國(guó)生產(chǎn)制造業(yè)市場(chǎng)使家庭和企業(yè)對(duì)計(jì)劃的將來(lái)充滿信心解決好典型的美國(guó)小企業(yè)/中間產(chǎn)品企業(yè)以下醫(yī)療保健費(fèi)用問(wèn)題：醫(yī)療保健是企業(yè)保持競(jìng)爭(zhēng)優(yōu)勢(shì)關(guān)鍵性問(wèn)題，每個(gè)勞動(dòng)者每年支付醫(yī)療費(fèi)需要9,000美元，如果美國(guó)人口半數(shù)每年收入不到30,000美元，結(jié)果就會(huì)出現(xiàn)嚴(yán)重的問(wèn)題，醫(yī)療費(fèi)用增加是民眾醫(yī)療健康最大的障礙。2006年春季平均每個(gè)家庭醫(yī)療費(fèi)用支出增加到11,480美元，個(gè)人支出為4,242美元。我們注意到家庭的醫(yī)療費(fèi)用超過(guò)1/3家庭個(gè)人的經(jīng)濟(jì)收入，在2007年，小企業(yè)每個(gè)家庭每小時(shí)勞動(dòng)時(shí)間需支付7美元醫(yī)療費(fèi)用，部分小企業(yè)已經(jīng)預(yù)測(cè)到2010年醫(yī)療費(fèi)用可能的目標(biāo)，醫(yī)療費(fèi)用可能要超過(guò)他們自己的薪酬，為小企業(yè)制定的醫(yī)療保險(xiǎn)要加快實(shí)施，這些事實(shí)證實(shí)降低醫(yī)療費(fèi)用對(duì)增加美國(guó)企業(yè)競(jìng)爭(zhēng)力是非常有意義的，美國(guó)企業(yè)，特別是小企業(yè)、中間產(chǎn)品企業(yè)是降低醫(yī)療費(fèi)用最重要的關(guān)注對(duì)象。醫(yī)院管理者執(zhí)行降低醫(yī)療費(fèi)用指南的關(guān)鍵點(diǎn)有哪些內(nèi)容？這些內(nèi)容作為醫(yī)院管理者并沒(méi)有主動(dòng)去做，但是下面一些內(nèi)容可以促進(jìn)醫(yī)院管理者執(zhí)行降低醫(yī)療費(fèi)用指南。有一點(diǎn)很重要，如果美國(guó)醫(yī)院管理者和醫(yī)院缺乏主動(dòng)降低醫(yī)療費(fèi)用的動(dòng)機(jī)，他們只有面對(duì)醫(yī)療費(fèi)用的變化和僅有較少的優(yōu)質(zhì)醫(yī)療質(zhì)量，就不可能為了醫(yī)院發(fā)展執(zhí)行指南而承受來(lái)自中國(guó)、墨西哥和亞洲競(jìng)爭(zhēng)對(duì)手的壓力。如果醫(yī)院管理者執(zhí)行降低醫(yī)療費(fèi)用指南，他們就必須：降低意識(shí)到需要調(diào)整的醫(yī)療費(fèi)用和對(duì)醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行改進(jìn)面對(duì)醫(yī)療市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)而實(shí)現(xiàn)醫(yī)院發(fā)展戰(zhàn)略限制醫(yī)療費(fèi)用的過(guò)度增長(zhǎng)和解決民眾對(duì)醫(yī)療費(fèi)用過(guò)度增長(zhǎng)的抱怨增加醫(yī)院的聲望，得到國(guó)際醫(yī)療質(zhì)量體系對(duì)資格的確認(rèn)增加醫(yī)院的資本積累籌集對(duì)非醫(yī)療保險(xiǎn)項(xiàng)目、費(fèi)賠償項(xiàng)目和慈善項(xiàng)目的醫(yī)療基金幫助醫(yī)院規(guī)避政府干擾、醫(yī)療費(fèi)用控制和國(guó)際化醫(yī)療標(biāo)準(zhǔn)對(duì)醫(yī)療費(fèi)用的影響選擇技術(shù)精湛的醫(yī)務(wù)人員第五節(jié)TOYOTA模式生產(chǎn)過(guò)程控制體系我們不妨引用世界上最成功的汽車生產(chǎn)公司、Toyota汽車公司成功的案例來(lái)解決醫(yī)院醫(yī)療費(fèi)用的增長(zhǎng)和相當(dāng)多的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量問(wèn)題。2003年5月3日底特律新聞?lì)^版頭條發(fā)表了一篇文章，醒目的題目為“利潤(rùn)豐厚的Toyota公司威逼美國(guó)汽車三大生產(chǎn)企業(yè)，能有誰(shuí)能夠阻止它的迅猛發(fā)展勢(shì)頭嗎？”2006年5月11日一片文章解釋道，“到政府財(cái)政年結(jié)束時(shí)的三月，Toyota公司的利潤(rùn)已經(jīng)猛增到120億美元，”這個(gè)數(shù)字接近GM汽車公司歷史創(chuàng)造效益最高的1995年69億美元的兩倍。Toyota公司的利潤(rùn)超高底特律汽車公司自1960年以后任何一年的生產(chǎn)業(yè)績(jī)，也超過(guò)GM、Ford和Chrysler聯(lián)合起來(lái)的利潤(rùn)，這些公司面對(duì)Toyota公司顯赫而豐厚的經(jīng)營(yíng)業(yè)績(jī)時(shí)還在重重困難中徘徊。、Toyota公司在2006年1月31日截止的財(cái)務(wù)決算報(bào)告中繼續(xù)強(qiáng)調(diào)為增加公司集團(tuán)內(nèi)的產(chǎn)品利潤(rùn)而努力，但是目標(biāo)控制在17%,Toyota公司于2004年超越美國(guó)Ford公司排在GM公司之后成為世界上第二大汽車生產(chǎn)企業(yè)，以目前的模式和管理經(jīng)營(yíng)的狀態(tài)，預(yù)計(jì)2010年占領(lǐng)全世界15%的汽車市場(chǎng)，一舉超過(guò)超越美國(guó)GM公司之后成為世界上第一大汽車生產(chǎn)企業(yè)，究竟我們對(duì)Toyota公司的即所謂“TOYOTA模式生產(chǎn)過(guò)程控制體系（TPS）”了解多少?TOYOTA模式生產(chǎn)過(guò)程控制體系已經(jīng)成為很多企業(yè)評(píng)價(jià)績(jī)效的因素和條件，醫(yī)院也可以借助TOYOTA模式生產(chǎn)過(guò)程相比之下美國(guó)汽車工人的工作崗位是不穩(wěn)定的，GM公司2006年第三季度末與前年比較損失34億元，F(xiàn)ord公司在2006年損失127億元，這個(gè)數(shù)字提示每生產(chǎn)一輛小客車或一輛卡車公司要損失4380美元，F(xiàn)ord公司在2006年的業(yè)績(jī)下滑10%，GM公司和Ford公司的經(jīng)營(yíng)業(yè)績(jī)一反前十年的常態(tài)，現(xiàn)在開(kāi)始逐漸下降，GM公司闡述公司之所以業(yè)績(jī)大幅度下滑，關(guān)鍵在于醫(yī)療費(fèi)用大幅度上升。2006年GM公司僅在對(duì)工人、退休工人及其它們的家庭成員醫(yī)療費(fèi)就支付了6億美元，F(xiàn)ord公司和DaimlerChrysler公司亦為如此。GM公司和Ford公司都在致力于縮減生產(chǎn)規(guī)模計(jì)劃，GM公司通過(guò)提前退休和買下工人的股份裁員了35,000名工人，F(xiàn)ord公司也以此方式裁員了75,000工人，F(xiàn)ord公司計(jì)劃至少裁員30,000工人并為快速縮減生產(chǎn)規(guī)模制定了計(jì)劃。2006年10月4日，在B網(wǎng)上發(fā)出了一條信息說(shuō)，“”第六節(jié)醫(yī)療保健服務(wù)過(guò)程的浪費(fèi)現(xiàn)象醫(yī)療保健服務(wù)過(guò)程改進(jìn)組織的CEO，同時(shí)又是董事長(zhǎng)的DonBorwick.MD先生評(píng)價(jià)醫(yī)療保健服務(wù)過(guò)程，認(rèn)為全部費(fèi)用的30～40%是浪費(fèi)的。在日本也是如此，一位名MudaCindyJimmerson一直在執(zhí)行臨床路徑的護(hù)士認(rèn)為“國(guó)內(nèi)報(bào)告醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)過(guò)程浪費(fèi)的費(fèi)用占30～40%?！睂?shí)際上在近三年我們認(rèn)真調(diào)研實(shí)際浪費(fèi)的費(fèi)用接近全部費(fèi)用的60%，這包括浪費(fèi)的時(shí)間、資金和醫(yī)療資源。令人感覺(jué)到驚訝的是這還不包括對(duì)醫(yī)療管理成本的浪費(fèi)。對(duì)任何一家醫(yī)院的財(cái)務(wù)報(bào)表都可以發(fā)現(xiàn)醫(yī)療保健和非醫(yī)療保健發(fā)生的費(fèi)用幾乎是相等的。企業(yè)管理學(xué)院醫(yī)療費(fèi)用調(diào)研課題組成員JimWomack.PhD也有相同的評(píng)價(jià)，他認(rèn)為如果企業(yè)能夠?qū)W習(xí)Toyota生產(chǎn)流程路徑控制，這家企業(yè)就能夠節(jié)約50%的生產(chǎn)力和生產(chǎn)資料，如果醫(yī)院執(zhí)行Toyota生產(chǎn)流程路徑控制，醫(yī)院節(jié)約50%的醫(yī)療資源也是有可能的，執(zhí)行生產(chǎn)流程路徑控制意味著對(duì)時(shí)間、材料和流程中任何一個(gè)環(huán)節(jié)的浪費(fèi)現(xiàn)象進(jìn)行控制，將生產(chǎn)流程路徑程序化，不是迫使勞動(dòng)者增加勞動(dòng)強(qiáng)度，而是在生產(chǎn)過(guò)程每一個(gè)環(huán)節(jié)杜絕所有浪費(fèi)現(xiàn)象和附加的無(wú)價(jià)值環(huán)節(jié)，以降低醫(yī)療費(fèi)用和改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量。醫(yī)院管理者如果對(duì)本書(shū)Toyota生產(chǎn)流程路徑進(jìn)一步了解，醫(yī)院就會(huì)在管理和經(jīng)營(yíng)過(guò)程中受益匪淺，目前究竟什么是美國(guó)最關(guān)注的事，那就是醫(yī)療保健過(guò)程過(guò)渡浪費(fèi)使醫(yī)院管理者重視人為造成的浪費(fèi)醫(yī)療資源和醫(yī)療質(zhì)量改進(jìn)。為此需要為病人建立降低醫(yī)療費(fèi)用（醫(yī)療保健費(fèi)用）的目標(biāo)，如果再做得好一些就是建立降低醫(yī)療費(fèi)用的同時(shí)建立加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量改進(jìn)目標(biāo)與全民醫(yī)療健康目標(biāo)。根據(jù)每個(gè)單病種嚴(yán)重程度及其在病人出院結(jié)算的總費(fèi)用制定單病種綜合醫(yī)療費(fèi)用支書(shū)，對(duì)所有醫(yī)院下發(fā)單病種費(fèi)用價(jià)格指導(dǎo)標(biāo)準(zhǔn)，為什么單病種病人