胸腔積液-2課件

胸腔積液的診治概念胸腔積液的定義定義

是指胸膜腔（為臟層與壁層胸膜間的潛在腔隙）內(nèi)液體積聚過多。聯(lián)系正常情況下，胸膜腔內(nèi)含有微量潤滑的液體（約0.3ml/kg，即1~20ml），液體由胸腔尖頂區(qū)壁層胸膜產(chǎn)生，并在胸腔最基底區(qū)主要由橫膈面和縱隔面上的淋巴管微孔來重吸收，其產(chǎn)生和吸收處于動態(tài)平衡狀態(tài)。肺胸廓臟層胸膜壁層胸膜胸膜腔胸腔積液的定義定義

是指胸膜腔（為臟層與壁層胸膜間的潛在腔隙）內(nèi)液體積聚過多。聯(lián)系正常情況下，胸膜腔內(nèi)含有微量的液體（約1~20ml）。由胸腔尖頂區(qū)壁層胸膜產(chǎn)生，在胸腔最基底區(qū)的淋巴管微孔重吸收。其產(chǎn)生和吸收處于動態(tài)平衡狀態(tài)。起潤滑的作用。20ml-13.6病因胸腔積液的病因漏出性

心功能不全、腎功能不全、

肝硬化、低蛋白血癥等等。滲出性結(jié)核腫瘤肺炎（肺炎旁積液）肺栓塞結(jié)締組織疾病等。發(fā)病機制cap靜水壓增高cap通透性增加淋巴引流障礙胸腔組織損傷胸腔積液的發(fā)病機制肺泡肺泡肺間質(zhì)肺淋巴管臟層胸膜壁層胸膜胸壁淋巴管胸膜腔淋巴孔cap膠體滲透壓降低診斷呼吸困難、胸痛、咳嗽臨床癥狀結(jié)核性：多見于青年人，發(fā)熱、盜汗、干咳、胸痛惡性：多見于中老年人，消瘦，原發(fā)腫瘤癥狀漏出性：多有心臟病、肝臟、腎臟1體征大量積液：望、觸、叩、聽診少量積液時：可無體征、可有胸膜摩擦感或胸膜摩擦音2X線片：①肋膈角變鈍（200-500ml）；②外高、內(nèi)低的弧形陰影；③氣管和縱隔推向健側(cè)；④包裹性積液不隨體位移動而改變，邊緣光滑飽滿。⑤肺底積液可僅有假性膈肌升高和形狀改變。（僅肋膈角變鈍而未超過隔頂為少量積液；超過隔頂未超過肺門或第四前肋即為中等量；超過第四前肋為大量）輔助檢查31胸腔穿刺：目的3、穿刺點選擇(7-9、7-8、6-7、5)、穿刺方法輔助檢查32胸腔積液：性質(zhì)、病因鑒別輔助檢查32漏出液滲出液病因心衰、肝硬化、腎病等結(jié)核、腫瘤、膿胸等外觀清晰或透明清晰或渾濁凝固性一般不凝固常自行凝固比重

1.016

1.018Rivalta試驗陰陽蛋白含量

30g/L

30g/L細胞計數(shù)

0.5

109/L，N、L

0.5

109/L，L、單核胸水LDH

血清LDH的2/3否，或

200IU/L是，或

200IU/L胸水LDH/血清LDH

0.6

0.6胸水蛋白/血清蛋白

0.5

0.5light胸腔積液：性質(zhì)、病因鑒別輔助檢查32

良性胸腔積液惡性胸腔積液年齡青少年多見中老年多見發(fā)熱多見且呈規(guī)律性少見且不規(guī)則胸痛隨胸水增加而減輕多持續(xù)性或進行性加重胸水LDH＜500IU/L＞500IU/L胸水CEA＜20ug/L＞20ug/L縱隔移位多向健側(cè)可不明顯或向患側(cè)胸部CT可能有肺結(jié)核灶可能有腫瘤病變胸腔積液：性質(zhì)、病因鑒別輔助檢查32

病因有核細胞分類急性胸膜損害中性粒細胞（如肺炎、胰腺炎、肺栓塞、膈下膿腫）慢性胸膜損害淋巴細胞（如結(jié)核性、腫瘤等）嗜酸性粒細胞（如寄生蟲、結(jié)締組織等）

病因特異性檢查結(jié)核腺苷脫氨酶（ADA）>45IU/L

干擾素->3.7U/ml腫瘤CEA＞20ug/L，敏感度47%。

CT檢查：大量積液與纖維肉瘤的鑒別3B檢查：大量積液與纖維肉瘤的鑒別4可鑒別胸腔積液、胸膜增厚、液氣胸等。對包囊性積液可提供較準確的定位診斷，判斷有無分隔，有助于胸腔穿刺抽液。結(jié)核性胸膜炎的診斷結(jié)核的中毒癥狀、胸腔積液的體征、滲出性胸水、PPD、疫區(qū)，排除其他疾病后作出診斷。臨床難以確定診斷時可作抗結(jié)核治療并觀察療效。

治療治療原則病因治療：是胸腔積液治療的根本。結(jié)核性胸膜炎——給予抗結(jié)核治療：肺炎旁積液或膿胸——需給予抗感染治療；結(jié)締組織病者——給予糖皮質(zhì)激素或免疫抑制劑治療；腫瘤患者——則需給予全身抗腫瘤化療及對癥治療；漏出性胸腔積液——根據(jù)病因給予強心、利尿、補充白蛋白等處理。治療方法1胸穿抽液：目的是快速緩解胸悶和毒性癥狀、減少胸膜增厚、預防復發(fā)。（因胸水長期積聚，可導致大量纖維蛋白和細胞碎屑沉積于壁層胸膜，阻塞淋巴管網(wǎng)孔，使胸水難以吸收，胸膜出現(xiàn)增厚、粘連、鈣化。故對滲出性胸腔積液者，盡早抽出）

漏出性胸腔積液主要在于控制原發(fā)病，若無呼吸困難等癥狀，可不予抽液。拔管指針治療方法2胸腔閉式引流：

適應癥：血胸、血氣胸、膿胸、惡性胸腔積液等。

原則：⑴血胸與血氣胸者一經(jīng)確診即應放置粗引流管，并密切觀察引流血液量，同時輸血、補液等。⑵膿胸患者最好盡早安置引流管，避免形成包裹，并采用2%碳酸氫鈉反復沖洗及注入抗生素，也可胸腔內(nèi)注入尿激酶(2~5萬

)或鏈激酶(5~10萬

)

，減少粘連。治療方法3胸膜粘連術(shù)：適應癥：主要用于惡性胸腔積液、乳糜胸等。原理：是應用硬化劑誘發(fā)非感染性的胸膜炎，以促進兩層胸膜的牢固粘連。常用藥：常用2%利多卡因5~10ml（100~200mg）加硬化劑（如四環(huán)素0.5~1g、滑石粉2~4g、博萊霉素40~60mg、紅霉素、高糖）與50~100ml生理鹽水配成混懸液注入胸腔，并反復變換體位，鉗夾4~6小時后，繼續(xù)引流至24小時引流液少于50ml后拔除引流管。其它治療方法

手術(shù)治療：對血胸患者若閉式引流觀察，引流的血液每小時超過100ml，應緊急手術(shù)處理，結(jié)扎出血灶，剝離纖維粘連帶，清除積血。對頑固性惡性胸腔積液，特別是有胸液壓迫引起呼吸困難癥狀者，可施行胸膜腔-腹腔分流術(shù)、胸腔鏡手術(shù)治療。

加強營養(yǎng)及對癥處理：胸腔積液者因反復胸穿抽液或胸腔閉式引流，往往會使大量蛋白質(zhì)丟失，應予以補充蛋白，并注意糾正電解質(zhì)紊亂、補充維生素，加強支持治療。對有呼吸困難或胸痛者應給予吸氧、止痛、利尿處理。

惡性胸腔積液的治療惡性胸腔積液：目前多采用外徑3mm的細硅膠管引流（多取腋下第4~6前肋間插管），引流速度維持在每小時50~100ml，一日引流量不超過1500ml，爭取在24~48小時將積液基本引流干凈，然后胸腔注入抗癌藥物（如順鉑40~80mg，以生理鹽水40~50ml稀釋后注入胸腔，再注入地塞米松10~20mg）或生物免疫調(diào)節(jié)劑（如白介素-1、干擾素），每周1~2次，以減少復發(fā)，有效率約25%~90%。結(jié)核性胸腔積液的治療原則上按肺結(jié)核治療，胸腔注藥無肯定意義。

具體方案：強化期2月+鞏固期4-7月

異煙肼0.3QD;利福平0.45QD；吡嗪酰胺1.5QD;乙胺丁醇0.75QD。保肝藥；強的松10tid結(jié)核藥物的主要不良反應

異煙肼：周圍神經(jīng)炎，偶有肝功能損害。利福平：肝功能損害，過敏反應。乙胺丁醇