腎內(nèi)科QCC品管圈PDCA持續(xù)改進(jìn)案例合集

降

低

血

液

透

析

患

者

臨

時(shí)

置

管

感

染

率

仁愛

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卓越

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奉獻(xiàn)

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創(chuàng)新腎臟病科介紹腎臟病科介紹目錄Contents項(xiàng)

目

簡(jiǎn)

介改 進(jìn) 過(guò) 程總 結(jié) 回 顧仁愛

|

卓越

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奉獻(xiàn)

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創(chuàng)新項(xiàng)目介紹浙江省人民醫(yī)院持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)項(xiàng)目匯報(bào)書項(xiàng)目：降低血液透析患者臨時(shí)置管感染率編號(hào)：

部門：腎臟病科1.標(biāo)準(zhǔn)操作流程制定及視頻拍攝;2.加強(qiáng)考核和同質(zhì)化管理;人員：腎臟病科醫(yī)護(hù)人員啟動(dòng)日期：2016

年

10

月地點(diǎn)：朝暉院區(qū)3.加強(qiáng)連接端的護(hù)理，科研循證依據(jù)收集;4.改進(jìn)消毒劑，最大鋪巾，外科手消毒;5.由于臨時(shí)導(dǎo)管感染率尚未達(dá)到零感染的目標(biāo)值，需繼續(xù)下一

PDCA。ACTION改進(jìn)后 時(shí)間 2016

年第四季度 2017

年第一季度 2017

年第二季度 2017

年第三季度監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)

血透臨時(shí)置管感染率 1.8% 1.7% 0 2.2%Address:

No.158

Shangtang

Rd.,

Hangzhou,

Zhejiang,

ChinaTel:

+86

571

87666666存在問(wèn)題血液透析導(dǎo)管感染屬于院內(nèi)感染，是透析中心的負(fù)性指標(biāo)。它不僅導(dǎo)致血透患者住院時(shí)間的延長(zhǎng)，增加患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，也影響血透患者的存活率。經(jīng)統(tǒng)計(jì)，我科在

2017

年第三季度出現(xiàn)血液透析臨時(shí)置管感染

3

例，因此有必要針對(duì)此項(xiàng)目進(jìn)行

PDCA。

改進(jìn)依據(jù)

在三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)中的

4.22.3.1

條款，要求對(duì)感染病例進(jìn)行監(jiān)測(cè)和控制，持續(xù)改進(jìn)有成效。監(jiān)測(cè)指標(biāo)每季度血液透析患者臨時(shí)置管感染率

指標(biāo)定義

（每季度血液透析患者臨時(shí)置管感染的例次/同期行血液透析臨時(shí)置管的總數(shù)）*100%目標(biāo)值維持性血液透析患者臨時(shí)置管感染率

0現(xiàn)況數(shù)值2016

年第三季度血液透析患者臨時(shí)置管感染率為

6.7%（3/45）原因分析真因驗(yàn)證血液透析患者臨時(shí)置管感染的原因分析PLANWhyWhatHowWhenWhereWho醫(yī)護(hù)手衛(wèi)生和消毒問(wèn)題正確的手衛(wèi)生和消毒方式加強(qiáng)院感及手衛(wèi)生培訓(xùn)每月一次血透室自查、考核每月一次血透室血透室護(hù)士無(wú)菌敷料問(wèn)題敷料不易脫落更換無(wú)菌敷料10

月中旬血透室監(jiān)督、自查每日查房時(shí)病房及血透室科室醫(yī)生、護(hù)士鋪巾范圍小鋪巾范圍足更換一次性大鋪巾10

月中旬血透手術(shù)室監(jiān)督、自查每日血透手術(shù)室血透室醫(yī)生及護(hù)士目錄Contents項(xiàng) 目 簡(jiǎn) 介改

進(jìn)

過(guò)

程總 結(jié) 回 顧仁愛

|

卓越

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奉獻(xiàn)

|

創(chuàng)新存在問(wèn)題

血液透析導(dǎo)管感染屬于院內(nèi)感染，是透析中心的負(fù)性指標(biāo)

透析導(dǎo)管感染不僅導(dǎo)致血透患者住院時(shí)間的延長(zhǎng)，增加患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，也影響血透患者的存活率

經(jīng)統(tǒng)計(jì)，我科在2016年第三季度出現(xiàn)血液透析臨時(shí)置管感染3例

因此有必要針對(duì)此項(xiàng)目進(jìn)行PDCA存在問(wèn)題2016年第三季度血液透析患者臨時(shí)置管感染率為

6.7%（3/45）改進(jìn)依據(jù)在三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則中（2011年版）的4.22.3.1條款規(guī)定，要求對(duì)感染病例進(jìn)

行監(jiān)測(cè)和控制，持續(xù)改進(jìn)有成效監(jiān)測(cè)指標(biāo)血液透析臨時(shí)置管感染率=每季度血液透析患者臨時(shí)置管感染的例次同期行血液透析臨時(shí)置管的總數(shù)×100%預(yù)期目標(biāo)

達(dá)到三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)

建立健全腎臟病科透析患者透析導(dǎo)管置管相關(guān)制度和流程

醫(yī)護(hù)操作規(guī)范化，同質(zhì)化，提高服務(wù)質(zhì)量和患者滿意度

維持性血液透析患者臨時(shí)置管零感染率原因分析真因驗(yàn)證項(xiàng)目計(jì)劃甘特圖階段步驟2016年2017年落實(shí)人10月11月12月1月2月3月4月5月6月7月8月9月10月11月12月P主題選定

質(zhì)管小組計(jì)劃擬定

質(zhì)管小組現(xiàn)狀調(diào)查

質(zhì)管小組目標(biāo)設(shè)定

質(zhì)管小組因素解析

質(zhì)管小組對(duì)策擬定

質(zhì)管小組D對(duì)策實(shí)施

科室醫(yī)護(hù)人員對(duì)策改善

質(zhì)管小組C效果確認(rèn)

質(zhì)管小組A標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行

科室醫(yī)護(hù)人員檢討問(wèn)題

質(zhì)管小組改進(jìn)計(jì)劃

PLANPLANWhyWhatHowWhenWhereWho醫(yī)護(hù)手衛(wèi)生和消毒問(wèn)題減少醫(yī)源性感染加強(qiáng)院感及手衛(wèi)生培訓(xùn)每月一次血透室自查、考核每月一次血透室無(wú)菌敷料問(wèn)題敷料不易脫落更換無(wú)菌敷料10月中旬血透室監(jiān)督、自查每日查房時(shí)病房&血透室鋪巾范圍小鋪巾范圍足更換一次性大鋪巾10月中旬血透手術(shù)室監(jiān)督、自查每日血透手術(shù)室插管操作醫(yī)生對(duì)策實(shí)施

DO加強(qiáng)醫(yī)護(hù)培訓(xùn)，手衛(wèi)生和消毒培訓(xùn)，加強(qiáng)監(jiān)督對(duì)策實(shí)施

DO標(biāo)準(zhǔn)操作流程制定及視頻拍攝美國(guó)CDC血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)感染預(yù)防指南國(guó)家衛(wèi)計(jì)委相關(guān)領(lǐng)導(dǎo)赴美學(xué)習(xí)透析導(dǎo)管相關(guān)性感染持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)腎臟病學(xué)科臨床特色對(duì)策實(shí)施

DO最大化鋪巾，最大限度保護(hù)隔離對(duì)策實(shí)施

DO改進(jìn)無(wú)菌敷料，同質(zhì)化正確的敷料覆蓋方法對(duì)策實(shí)施

DO每月進(jìn)行患者教育，提高患者無(wú)菌概念效果查檢CHECK改進(jìn)執(zhí)行

ACTION1.標(biāo)準(zhǔn)操作流程制定及視頻拍攝2.加強(qiáng)考核和同質(zhì)化管理3.加強(qiáng)連接端的護(hù)理，科研循證依據(jù)收集4.改進(jìn)消毒劑，最大鋪巾，外科手消毒5.由于臨時(shí)導(dǎo)管感染率尚未達(dá)到零感染的目標(biāo)值，需繼續(xù)下一PDCA目錄Contents項(xiàng) 目 簡(jiǎn) 介改 進(jìn) 過(guò) 程總

結(jié)

回

顧仁愛

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卓越

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奉獻(xiàn)

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創(chuàng)新總結(jié)回顧

透析導(dǎo)管感染不僅導(dǎo)致血透患者住院時(shí)間的延長(zhǎng)，增加患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，也影響血透患者的存活率

血液透析導(dǎo)管感染不僅是透析中心的負(fù)性指標(biāo)，

也反映了醫(yī)務(wù)人員操作的欠規(guī)范性

通過(guò)此次PDCA，不僅有效地減少了透析患者的

導(dǎo)管置管感染的發(fā)生，也提高了醫(yī)務(wù)人員對(duì)透析

導(dǎo)管感染的認(rèn)識(shí)，規(guī)范醫(yī)務(wù)人員的操作

更為重要的是，學(xué)會(huì)運(yùn)用質(zhì)管工具來(lái)解決臨床實(shí)

際問(wèn)題下期改進(jìn)計(jì)劃1.加強(qiáng)新員工院感知識(shí)、置管流程等的培訓(xùn)2.加強(qiáng)患者教育、手衛(wèi)生指導(dǎo)3.加強(qiáng)置管后敷料覆蓋情況監(jiān)察···臨時(shí)導(dǎo)管感染率尚未達(dá)到零感染的目標(biāo)值，需繼續(xù)下一PDCA感謝聆聽腎病科

降低腹膜透析相關(guān)性腹膜炎發(fā)生率

—生命圈活動(dòng)成果匯報(bào)二、圈由來(lái)

候選圈名候選圈徽提案人總票數(shù)排名結(jié)果萌芽圈42生命圈61同心圈14蜜蜂圈14齊心圈33守護(hù)圈33

三、圈寓意1.以淺綠色為背景，代表友善，傾聽，寧?kù)o，成長(zhǎng)和生機(jī)2.橄欖枝象征著和平、健康與友誼，代表著重生3.底部的雙手寓意守護(hù)，承載生命（life）的重量4.彩虹象征希望和一切美好的事物1.主題選定2.活動(dòng)計(jì)劃擬定3.現(xiàn)狀把握4.目標(biāo)設(shè)定5.解析6.對(duì)策擬定7.對(duì)策實(shí)施及檢討8.效果確認(rèn)9.標(biāo)準(zhǔn)化10.檢討及改進(jìn)計(jì)劃（Plan）實(shí)施（Do）確認(rèn)（Check）處置（Action）有效果時(shí)無(wú)效果時(shí)啟動(dòng)PDCA循環(huán)一、主題選定主題評(píng)價(jià)題目上級(jí)政策可行性迫切性圈能力總分順序選定提高腹膜透析患者洗手依從性4.43.64.24.616.82降低腹膜透析相關(guān)性腹膜炎發(fā)生率4.64.44.84.017.81降低腹膜透析患者導(dǎo)管移位發(fā)生率2.83.44.04.614.86降低腹膜透析患者出口處感染發(fā)生率3.23.44.44.615.65提高患者腹膜透析日記本記錄規(guī)范性3.04.04.24.615.84提高腹膜透析患者門診隨訪率3.43.23.84.414.86提高腹膜透析患者健康教育知曉率4.43.63.64.416.03

評(píng)價(jià)說(shuō)明分?jǐn)?shù)上級(jí)政策可行性迫切性圈能力1沒(méi)聽說(shuō)過(guò)不可行半年后再說(shuō)需多個(gè)部門配合3偶而告知可行下次決定需一個(gè)部門配合5常常提醒高度可行盡快解決自行能解決選題背景

當(dāng)發(fā)生腹膜炎時(shí)：身體上的痛苦（發(fā)熱、腹痛、惡心、嘔吐等）給腎友帶來(lái)沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)（經(jīng)我們測(cè)算一次簡(jiǎn)單的腹膜炎治療費(fèi)用需3000-4000元）造成腹膜的損傷，導(dǎo)致腹膜的粘連、增厚，有效透析面積減少，透析效能降低，嚴(yán)重影響腎友的生活質(zhì)量及生存時(shí)間1.主題選定2.活動(dòng)計(jì)劃擬定3.現(xiàn)狀把握4.目標(biāo)設(shè)定5.解析6.對(duì)策擬定7.對(duì)策實(shí)施及檢討8.效果確認(rèn)9.標(biāo)準(zhǔn)化10.檢討及改進(jìn)計(jì)劃（Plan）實(shí)施（Do）確認(rèn)（Check）處置（Action）有效果時(shí)無(wú)效果時(shí)二、活動(dòng)計(jì)劃擬定月份周次步驟2014年12月

2015年01月2015年02月2015年03月2015年04月負(fù)責(zé)人3周4周1周2周3周4周1周2周3周4周1周2周3周4周1周2周主題選定

活動(dòng)計(jì)劃擬訂

現(xiàn)況把握

目標(biāo)設(shè)定

解析

對(duì)策擬訂

對(duì)策實(shí)施與檢討

效果確認(rèn)

標(biāo)準(zhǔn)化

檢討與改進(jìn)

成果發(fā)表

1.主題選定2.活動(dòng)計(jì)劃擬定3.現(xiàn)狀把握4.目標(biāo)設(shè)定5.解析6.對(duì)策擬定7.對(duì)策實(shí)施及檢討8.效果確認(rèn)9.標(biāo)準(zhǔn)化10.檢討及改進(jìn)計(jì)劃（Plan）實(shí)施（Do）確認(rèn)（Check）處置（Action）有效果時(shí)無(wú)效果時(shí)三、現(xiàn)狀把握現(xiàn)狀把握（一）與主題有關(guān)的流程圖電話隨訪：1次/2月/人短信隨訪：1次/月/人家庭隨訪：因路程及經(jīng)濟(jì)支持原因，開展較少門診隨訪：短管更換1次/6月

Kt/v試驗(yàn)測(cè)定1次/2月

PET試驗(yàn)測(cè)定1次/6月

發(fā)生腹膜炎查找原因與操作有關(guān)培訓(xùn)再教育操作正確腹膜炎下降其他原因糾正考核合格出院術(shù)后7天培訓(xùn)手術(shù)置管前宣教不合格者再培訓(xùn)隨訪否是否（二）

數(shù)據(jù)收集

本圈在現(xiàn)狀把握階段收集了2014年第四季度（10月1日至12月31日）的數(shù)據(jù)，共計(jì)發(fā)生腹膜炎14例，發(fā)生原因統(tǒng)計(jì)結(jié)果如下表：

開始時(shí)間結(jié)束時(shí)間腹膜透析相關(guān)性腹膜炎發(fā)生原因合計(jì)操作不當(dāng)腸道感染換液空間不潔營(yíng)養(yǎng)不良原因不明

10-0112-317411114百分比%5029777

累計(jì)百分比%50798693100

截止2014年12月31日存活腹膜透析患者161人，2014年第四季度發(fā)生腹膜炎14例，腹膜炎發(fā)生率為8.70%

（三）改善重點(diǎn)

柏拉圖顯示操作不當(dāng)及腸道感染累計(jì)百分比79%，根據(jù)80/20法則，最主要原因是操作不當(dāng)、腸道感染。因此本圈將改善重點(diǎn)定為“操作不當(dāng)”及“腸道感染”。1.主題選定2.活動(dòng)計(jì)劃擬定3.現(xiàn)狀把握4.目標(biāo)設(shè)定5.解析6.對(duì)策擬定7.對(duì)策實(shí)施及檢討8.效果確認(rèn)9.標(biāo)準(zhǔn)化10.檢討及改進(jìn)計(jì)劃（Plan）實(shí)施（Do）確認(rèn)（Check）處置（Action）有效果時(shí)無(wú)效果時(shí)四、目標(biāo)設(shè)定

（一）目標(biāo)值設(shè)定

現(xiàn)狀值：改善前腹膜透析患者腹膜炎發(fā)生率為8.7%

圈能力：4.0÷5×100%=80%改善重點(diǎn)：50%+29%=79%

目標(biāo)值=現(xiàn)狀值-改善值

=現(xiàn)狀值-（現(xiàn)狀值×改善重點(diǎn)×圈能力）

=8.7%-（8.7%×79%×80%）=3.2%

改善幅度=（8.7-3.2）÷8.7×100%=63.2%

目標(biāo)設(shè)定（二）目標(biāo)設(shè)定柱狀圖63.21.主題選定2.活動(dòng)計(jì)劃擬定3.現(xiàn)狀把握4.目標(biāo)設(shè)定5.解析6.對(duì)策擬定7.對(duì)策實(shí)施及檢討8.效果確認(rèn)9.標(biāo)準(zhǔn)化10.檢討及改進(jìn)計(jì)劃（Plan）實(shí)施（Do）確認(rèn)（Check）處置（Action）有效果時(shí)無(wú)效果時(shí)五、解析其他設(shè)備人員方法操作不當(dāng)護(hù)士宣教頻率低患者依從性差培訓(xùn)：內(nèi)容不全面、培訓(xùn)形式不規(guī)范、再培訓(xùn)不到位持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)未落實(shí)培訓(xùn)書籍、光盤、影像、模具不完善腹帶未及時(shí)清洗連接系統(tǒng)不嚴(yán)密、管路脫落口罩、紫外線燈、洗手設(shè)施、一次性肛袋使用不規(guī)范護(hù)士隨訪頻率低接受能力差居家不規(guī)范換液居家換液空間設(shè)備缺陷報(bào)銷政策差異透析齡延長(zhǎng)，無(wú)菌意識(shí)下降透析液滲漏對(duì)老年人、接受能力差的患者培訓(xùn)方法不當(dāng)腹透管路未及時(shí)更換季節(jié)因素重復(fù)使用碘伏帽患者私自不規(guī)范使用抗生素非?？谱o(hù)士腹透知識(shí)缺乏患者家屬支持差知識(shí)缺乏，重視不夠考核不嚴(yán)格未按時(shí)進(jìn)行出口處護(hù)理其他護(hù)士環(huán)境患者腸道感染衛(wèi)生意識(shí)差自身免疫力低下知識(shí)缺乏家屬重視度不夠宣教不全面季節(jié)因素經(jīng)濟(jì)條件差居家依從性差居家操作間衛(wèi)生不達(dá)標(biāo)營(yíng)養(yǎng)不良飲食習(xí)慣差秋季食物易變質(zhì)夏冬季溫差大隨訪力度欠缺短信、電話隨訪頻率低家訪頻率低宣教頻率低未養(yǎng)成良好排便習(xí)慣洗手設(shè)施不完善操作間選擇不合理1.主題選定2.活動(dòng)計(jì)劃擬定3.現(xiàn)狀把握4.目標(biāo)設(shè)定5.解析6.對(duì)策擬定7.對(duì)策實(shí)施及檢討8.效果確認(rèn)9.標(biāo)準(zhǔn)化10.檢討及改進(jìn)計(jì)劃（Plan）實(shí)施（Do）確認(rèn)（Check）處置（Action）有效果時(shí)無(wú)效果時(shí)六、對(duì)策擬定：?jiǎn)栴}點(diǎn)一

問(wèn)題點(diǎn)

原因分析

對(duì)策方案評(píng)價(jià)

采

納實(shí)施時(shí)間

提案人負(fù)責(zé)人

備注可行性經(jīng)濟(jì)性圈能力得

分

腹透患者操作不當(dāng)

1患者依從性差1.腹透?？谱o(hù)士加強(qiáng)健康教育4242481322015.1.1至2015.3.31

郭麗斌對(duì)策一2.杜絕重復(fù)使用碘伏帽505040140

3.杜絕患者自己更換外接短管505040140

魯冰4.杜絕患者在家經(jīng)腹腔使用抗生素505040140

竇曉雅5.增加電話及短信隨訪力度504246138

王玉溪6.患者隨訪時(shí)再宣教，增強(qiáng)規(guī)范操作意識(shí)504650146

陳輝7.注重個(gè)人衛(wèi)生464040126

竇曉雅

2換液不規(guī)范1.嚴(yán)格患者出院培訓(xùn)及考核464442132

高宏華時(shí)祥音對(duì)策二2.鼓勵(lì)患者自己操作，盡量避免頻繁更換操作者505040140

王新瑞3.規(guī)范戴口罩504240132

宗曉佳4.定時(shí)紫外線消毒504240132

羅杉5.腹透袋不可重復(fù)使用504040130

王新瑞

3居家換液空間設(shè)備缺陷1.督促患者配置口罩、紫外線燈、洗手設(shè)施等必須設(shè)備，并按規(guī)范使用504040130

高宏華郭麗斌對(duì)策三2.加強(qiáng)監(jiān)管，杜絕腹透產(chǎn)品質(zhì)量缺陷（如透析液漏液）404040120

竇曉雅

4客觀條件1.提供最新報(bào)銷政策文件，方便病人與報(bào)銷部門溝通404030110

魯冰

問(wèn)題點(diǎn)

原因分析

對(duì)策方案評(píng)價(jià)

采

納

實(shí)施時(shí)間

提案人

負(fù)責(zé)人

備注可行性經(jīng)濟(jì)性圈能力得

分

腹透患者腸道感染

1患者生活習(xí)慣差1.加強(qiáng)宣教，多與病人溝通，對(duì)于突出問(wèn)題，共同尋找原因，提出整改措施424044126

2015.1.1至2015.3.31

2.進(jìn)行家訪，現(xiàn)場(chǎng)指導(dǎo)，對(duì)于錯(cuò)誤的觀念、操作、生活習(xí)慣予以糾正464044130

對(duì)策四3.向其宣教優(yōu)質(zhì)病人案例，激勵(lì)病人更好的管理自己，樹立目標(biāo)4448441362季節(jié)因素1.加強(qiáng)飲食指導(dǎo)及管理，尤其在夏、秋季節(jié)5050401402.病人及家屬重視因季節(jié)因素引起的間接腹膜炎5050421423隨訪力度欠缺1.增強(qiáng)腹透護(hù)士責(zé)任心，有奉獻(xiàn)精神384040118

2.增加隨訪頻次5042461383.必要時(shí)進(jìn)行家訪30303090

注:全體圈員就每一評(píng)分項(xiàng)目以5、3、1分評(píng)分，圈員共10人，為要改善項(xiàng)目，經(jīng)全員討論，參考得分順序，因有些對(duì)策具有共性，合并以后，共采納以上四項(xiàng)加以實(shí)施改善。對(duì)策擬定：?jiǎn)栴}點(diǎn)二1.主題選定2.活動(dòng)計(jì)劃擬定3.現(xiàn)狀把握4.目標(biāo)設(shè)定5.解析6.對(duì)策擬定7.對(duì)策實(shí)施及檢討8.效果確認(rèn)9.標(biāo)準(zhǔn)化10.檢討及改進(jìn)計(jì)劃（Plan）實(shí)施（Do）確認(rèn)（Check）處置（Action）有效果時(shí)無(wú)效果時(shí)七、對(duì)策實(shí)施及檢討對(duì)策一對(duì)策名稱如何提高患者依從性主要因知識(shí)缺乏、重視不夠、隨訪頻次低改善前：針對(duì)此類患者，宣教頻率低

家訪開展較少對(duì)策內(nèi)容：1.增加隨訪頻次，特別是家訪2.加強(qiáng)培訓(xùn)對(duì)策實(shí)施：負(fù)責(zé)人：實(shí)施時(shí)間:2015.1.1-2015.3.31實(shí)施地點(diǎn)：腎病科、患者家對(duì)策處理：1.經(jīng)效果確認(rèn)為有效對(duì)策2.增加電話及短信隨訪頻次3.將家訪列入我們的常規(guī)隨訪內(nèi)容對(duì)策效果確認(rèn)：患者依從性提高PDCA對(duì)策實(shí)施及檢討對(duì)策二對(duì)策名稱如何使腎友更規(guī)范換液主要因護(hù)士宣教方式單一、考核未落實(shí)、老年患者及文化層次低患者接受能力差。隨訪頻次低改善前：宣教工具少，培訓(xùn)頻率較低，考

核內(nèi)容不全面對(duì)策內(nèi)容：1.增添宣教工具，強(qiáng)化培訓(xùn)2.嚴(yán)格考核3.有疑問(wèn)及時(shí)尋求專科護(hù)士幫助4.按計(jì)劃隨訪對(duì)策實(shí)施：負(fù)責(zé)人：實(shí)施時(shí)間:2015.1.1-2015.3.31實(shí)施地點(diǎn)：腎病科對(duì)策處理：1.經(jīng)效果確認(rèn)為有效對(duì)策2.將情景演示光盤、模具、考核等列入我們的常規(guī)培訓(xùn)內(nèi)容3.按計(jì)劃隨訪

對(duì)策效果確認(rèn)：護(hù)士利用多種方式規(guī)范培訓(xùn)患者更容易接受，積極配合PDCA

世界腎臟日集中培訓(xùn)日常培訓(xùn)腎友會(huì)對(duì)策實(shí)施及檢討對(duì)策三對(duì)策名稱如何規(guī)范換液空間設(shè)備配置主要因設(shè)備較多易遺忘、重視不夠改善前：未發(fā)放明細(xì)，患者容易遺忘

隨訪時(shí)問(wèn)及設(shè)備問(wèn)題較少對(duì)策內(nèi)容：1.制定設(shè)施配備明細(xì)發(fā)放給每位腹透患者2.定期隨訪，了解設(shè)備情況，必要時(shí)家訪對(duì)策實(shí)施：負(fù)責(zé)人：實(shí)施時(shí)間:2015.1.1-2015.3.31實(shí)施地點(diǎn)：腎病科、患者家對(duì)策處理：1.經(jīng)效果確認(rèn)為有效對(duì)策2.將物品準(zhǔn)備明細(xì)發(fā)給每位腹膜透析患者2.增加電話及短信隨訪頻次3.將家訪列入我們的常規(guī)隨訪內(nèi)容對(duì)策效果確認(rèn)：患者居家換液空間設(shè)備較改善前配置齊全，規(guī)范PDCA

對(duì)策實(shí)施及檢討對(duì)策四對(duì)策名稱如何改善患者生活習(xí)慣及季節(jié)因素影響主要因衛(wèi)生知識(shí)缺乏、文化層次低、重視不夠、隨訪頻次低改善前：特殊季節(jié)，隨訪力度欠缺對(duì)策內(nèi)容：1.根據(jù)季節(jié)，增加隨訪力度2.培訓(xùn)飲食及衛(wèi)生知識(shí)3.定期隨訪對(duì)策實(shí)施：負(fù)責(zé)人：實(shí)施時(shí)間:2015.1.1-2015.3.31實(shí)施地點(diǎn)：腎病科對(duì)策處理：1.經(jīng)效果確認(rèn)為有效對(duì)策2.將短信隨訪列入我們的常規(guī)隨訪內(nèi)容3.發(fā)放出院指導(dǎo)給每位患者對(duì)策效果確認(rèn)：

大部分患者能積極配合PDCA1.主題選定2.活動(dòng)計(jì)劃擬定3.現(xiàn)狀把握4.目標(biāo)設(shè)定5.解析6.對(duì)策擬定7.對(duì)策實(shí)施及檢討8.效果確認(rèn)9.標(biāo)準(zhǔn)化10.檢討及改進(jìn)計(jì)劃（Plan）實(shí)施（Do）確認(rèn)（Check）處置（Action）有效果時(shí)無(wú)效果時(shí)

2015年01月01日至03月31日數(shù)據(jù)收集，統(tǒng)計(jì)表結(jié)果如下：

開始時(shí)間結(jié)束時(shí)間腹膜透析相關(guān)性腹膜炎發(fā)生原因合計(jì)操作不當(dāng)腸道感染換液空間不潔

01-0103-313115百分比%602020100累計(jì)百分比%5080100

截止2015年03月31日，存活腹膜透析患者174人，2015年第一季度發(fā)生腹膜炎5例，腹膜炎發(fā)生率2.87%八、效果確認(rèn)

效果確認(rèn)67.01（圖一）效果確認(rèn)

目標(biāo)達(dá)成率=（改善后—改善前）÷（目標(biāo)值—改善前）×100%

=（2.87—8.70）÷（3.20—8.70）×100%

=106%進(jìn)步率=（改善前—改善后）÷改善前×100%=（8.7—2.87）÷8.7×100%=67.01%（圖二）

無(wú)形成果項(xiàng)目活動(dòng)前活動(dòng)成長(zhǎng)活動(dòng)后總分平均分總分平均分總分平均分QCC法101363.6303.0團(tuán)隊(duì)精神303.0464.6363.6解決問(wèn)題能力262.6383.8343.4溝通協(xié)調(diào)303.0404.0343.4活動(dòng)信心303.0404.0363.6責(zé)任榮譽(yù)383.8464.6424.2注：由圈員10人評(píng)分，每項(xiàng)最高5分，最低1分，總分50分?；顒?dòng)前后雷達(dá)圖1.主題選定2.活動(dòng)計(jì)劃擬定3.現(xiàn)狀把握4.目標(biāo)設(shè)定5.解析6.對(duì)策擬定7.對(duì)策實(shí)施及檢討8.效果確認(rèn)9.標(biāo)準(zhǔn)化10.檢討及改進(jìn)計(jì)劃（Plan）實(shí)施（Do）確認(rèn)（Check）處置（Action）有效果時(shí)無(wú)效果時(shí)九

標(biāo)準(zhǔn)化（一）類別：

流程改善

提升質(zhì)量

臨床路徑名稱：腹膜透析患者宣教及預(yù)防腹膜炎質(zhì)量改進(jìn)流程編號(hào)：QCC-01主管部門：腎病科一、目的：完善流程細(xì)節(jié)，提高質(zhì)量，降低腹膜透析相關(guān)性腹膜炎發(fā)生率二、適用范圍：腎病科三、流程：在PDSOP的基礎(chǔ)上，增加短信隨訪至2次/月/人，并保證腹透腎友1次/月/人的電話隨訪，發(fā)生腹膜炎時(shí)增加至2~3次/月，督促改進(jìn)，反復(fù)感染者，進(jìn)行家訪。四、附則

1、實(shí)施日期：2015-04-07全面實(shí)施。

2、修訂依據(jù)：若標(biāo)準(zhǔn)化流程有所變更，本標(biāo)準(zhǔn)隨時(shí)修訂。修訂次數(shù)：核定時(shí)祥音審核郭麗斌責(zé)任人高宏華修訂日期：制定時(shí)間：2015年4月7日電話隨訪由1次/2月/人增加至1次/月/人，發(fā)生腹膜炎時(shí)增加至2-3次/月短信隨訪由1次/月/人增加至2次/月/人，如遇需注意問(wèn)題，隨時(shí)短信提醒對(duì)于依從性非常差及短時(shí)間內(nèi)再次發(fā)生腹膜炎的患者進(jìn)行家訪類別：

提升質(zhì)量

流程改善

臨床路徑名稱：護(hù)理人員及患者規(guī)范化培訓(xùn)

編號(hào)：QCC-02主管部門：腎病科一、目的：規(guī)范護(hù)士及腹透患者行為，提高護(hù)理服務(wù)質(zhì)量，改進(jìn)患者居家腹膜透析質(zhì)量。二、使用范圍：護(hù)理人員及腹膜透析患者三、流程：1、規(guī)范化培訓(xùn)：

（1）3名腹透專科護(hù)士對(duì)科室全體護(hù)理人員進(jìn)行培訓(xùn)。

（2）全體護(hù)理人員對(duì)住院腹膜透析患者按流程進(jìn)行培訓(xùn)（專科護(hù)士為主）

2、實(shí)施質(zhì)控管理制度：科室每月召開腹透月會(huì)，匯報(bào)相關(guān)數(shù)據(jù)，由腹透醫(yī)師

對(duì)疑難問(wèn)題進(jìn)行指導(dǎo)，下月追蹤，體現(xiàn)質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)。四、附則

1、實(shí)施日期：2015-04-07全面實(shí)施。

2、修訂依據(jù)：若標(biāo)準(zhǔn)化流程有所變更，本標(biāo)準(zhǔn)隨時(shí)修訂。修訂次數(shù)：核定時(shí)祥音審核郭麗斌責(zé)任人高宏華修訂日期：制定時(shí)間：2015年4月7日標(biāo)準(zhǔn)化（二）1.主題選定2.活動(dòng)計(jì)劃擬定3.現(xiàn)狀把握4.目標(biāo)設(shè)定5.解析6.對(duì)策擬定7.對(duì)策實(shí)施及檢討8.效果確認(rèn)9.標(biāo)準(zhǔn)化10.檢討及改進(jìn)計(jì)劃（Plan）實(shí)施（Do）確認(rèn)（Check）處置（Action）有效果時(shí)無(wú)效果時(shí)十、活動(dòng)檢討與改進(jìn)

活動(dòng)項(xiàng)目?jī)?yōu)點(diǎn)缺點(diǎn)或改進(jìn)方向主題選定根據(jù)科室特色，從亟待解決的問(wèn)題入手把握護(hù)理工作的宗旨“一切以病人為中心”活動(dòng)計(jì)劃擬定詳細(xì)、明確、可實(shí)施性強(qiáng)、及時(shí)下次能更好的根據(jù)圈員特點(diǎn)進(jìn)行工作安排現(xiàn)狀把握數(shù)據(jù)收集準(zhǔn)確，認(rèn)真查檢加強(qiáng)護(hù)士責(zé)任心及患者依從性目標(biāo)設(shè)定設(shè)定目標(biāo)與本科室的工作目標(biāo)一致合理評(píng)估圈能力解析全面考慮活動(dòng)各個(gè)環(huán)節(jié)，能熟練運(yùn)用品管手法解析加強(qiáng)對(duì)品管工具的學(xué)習(xí)與使用對(duì)策擬定圈員思路敏捷，可實(shí)施對(duì)策多對(duì)于其他擬定可實(shí)施性對(duì)策逐一進(jìn)行實(shí)施對(duì)策實(shí)施與檢討通過(guò)對(duì)策實(shí)施，加強(qiáng)了自我管理打破圈的范圍，科室全體參與效果確認(rèn)熟練運(yùn)用品管工具，認(rèn)真收集數(shù)據(jù)，用客觀的數(shù)據(jù)分析反映成效確保數(shù)據(jù)收集準(zhǔn)確性標(biāo)準(zhǔn)化更加清晰、完善的工作流程每項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)不斷進(jìn)行PDCA，使之更安全、有效、簡(jiǎn)單可行圈會(huì)運(yùn)作情形提高圈員間的溝通、協(xié)調(diào)與組織能力充分調(diào)動(dòng)圈員積極性殘留問(wèn)題腹膜透析相關(guān)性腹膜炎發(fā)生率會(huì)持續(xù)得到改善優(yōu)點(diǎn)充分發(fā)揮了圈員的頭腦風(fēng)暴，創(chuàng)意層出不窮用觀察法收集數(shù)據(jù)的時(shí)間比較長(zhǎng)，數(shù)據(jù)真實(shí)、客觀、有效改進(jìn)希望下一步能挑戰(zhàn)更多涉及到患者利益及護(hù)理質(zhì)量方面的問(wèn)題加強(qiáng)對(duì)品管工具的學(xué)習(xí)及應(yīng)用感悟非常感謝這次品管圈活動(dòng)，讓我們發(fā)現(xiàn)問(wèn)題、解決問(wèn)題，提升了護(hù)理質(zhì)量。同時(shí)，增強(qiáng)醫(yī)護(hù)團(tuán)隊(duì)凝聚力，提升科室形象。最主要的是，患者依從性提高，生活質(zhì)量及生存率提高，促進(jìn)了醫(yī)患溝通及醫(yī)患和諧。我們相信在以后的工作中我們可以做的更好。謝謝!

感謝各位老師的聆聽！改善主題：降低透析器凝血發(fā)生率活動(dòng)單位：活動(dòng)時(shí)間：匯報(bào)人：

勝(腎)利圈成果匯報(bào)1.主題選定2.擬定活動(dòng)計(jì)劃書3.現(xiàn)狀把握4.目標(biāo)設(shè)定5.解析6.對(duì)策擬定7.對(duì)策實(shí)施與檢討8.效果確認(rèn)9.標(biāo)準(zhǔn)化10.檢討與改進(jìn)有效果處置Action無(wú)效果QCC實(shí)施流程圖計(jì)劃Plan實(shí)施Do確認(rèn)Check小組成員及其分工表姓名性別年齡職稱學(xué)歷分工XX女30醫(yī)師本科查閱文獻(xiàn)男40主治醫(yī)師本科查閱文獻(xiàn)男43醫(yī)師本科資料匯總男40醫(yī)師本科圖表制作女29醫(yī)師研究生資料收集女27醫(yī)師本科影像資料女27醫(yī)師本科查閱文獻(xiàn)女26醫(yī)師本科活動(dòng)記錄女26醫(yī)師本科圖表制作女23醫(yī)師本科PPT制作（表1）制表人：XX制表時(shí)間：XX圈能力圈員XX分值54.34.54.24.24.24.24.24.54.543.8平均分4.38評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)能自行解決需一個(gè)單位配合需多個(gè)單位配合參考分值531圈能力=4.38/5*100%=87.6%（表2）制表人：制表時(shí)間：XX圈徽的意義代表醫(yī)護(hù)人員用雙手小心翼翼呵護(hù)、關(guān)愛病人的腎臟，賦予患者更強(qiáng)的生命力，給透析病人帶來(lái)生的希望。代表以王院長(zhǎng)為首的院領(lǐng)導(dǎo)班子，為我們指明了發(fā)展方向。麥穗象征著收獲，圍成圓圈，代表腎內(nèi)科全體醫(yī)護(hù)人員團(tuán)結(jié)一致、目標(biāo)一致，群策群力，最終獲得豐碩的成果。象征著勝利，希望通過(guò)此次活動(dòng)，查找不足，不斷改進(jìn)，使科室快速發(fā)展，迎接勝利的曙光。

雙手托起腎臟圈徽上的明珠麥穗彩帶

守護(hù)腎臟

指引健康

勇攀高峰

團(tuán)結(jié)奮進(jìn)

我們?nèi)Φ目谔?hào)1.主題選定2.擬定活動(dòng)計(jì)劃書3.現(xiàn)狀把握4.目標(biāo)設(shè)定5.解析6.對(duì)策擬定7.對(duì)策實(shí)施與檢討8.效果確認(rèn)9.標(biāo)準(zhǔn)化10.檢討與改進(jìn)有效果處置Action無(wú)效果1.主題選定QCC活動(dòng)的步驟計(jì)劃Plan實(shí)施Do確認(rèn)Check主題選定主題評(píng)價(jià)上級(jí)政策可行性迫切性圈能力

總分順序選定提案人1、降低透析器凝血發(fā)生率33331212、降低中心靜脈置管

感染發(fā)生率3332.811.823、降低透析患者低血壓發(fā)生率2.52.62.82.510.434、降低透析患者高血鉀發(fā)生率22.52.829.34分?jǐn)?shù)上級(jí)政策可行性迫切性圈能力1沒(méi)聽說(shuō)過(guò)不可行明年再說(shuō)吧需多數(shù)單位配合2爾而告知可行半年后再說(shuō)需一個(gè)單位配合3常常提醒高度可行分秒必爭(zhēng)能自行解決（表3）制表人：XX制表時(shí)間：XX主題選定

降低透析器凝血發(fā)生率透析器血路管凝血說(shuō)明分級(jí)透析器血管路0級(jí)回血后無(wú)殘留血液和血凝塊回血后無(wú)殘留血液和血凝塊1級(jí)回血后殘留血液占透析器面積約三分之一回血后管路動(dòng)脈壺和靜脈壺內(nèi)可見一端有血凝塊2級(jí)回血后殘留血液占透析器面積二分之一以上，但沒(méi)有全部阻塞回血后管路動(dòng)脈壺和靜脈壺內(nèi)兩端均可見有血凝塊3級(jí)回血后整個(gè)透析器全部被殘留血液阻塞回血后管路可見血凝塊充滿動(dòng)脈壺和靜脈壺（表4）制表人：韓帥制表時(shí)間：16.9.9主題選定衡量指標(biāo)：每月透析總臺(tái)次中發(fā)生透析器凝血次數(shù)發(fā)生率=

發(fā)生透析器凝血次數(shù)每月總臺(tái)數(shù)X100%選題理由1234對(duì)病人而言提高患者透析質(zhì)量減少透析患者血液丟失減少透析患者經(jīng)濟(jì)損失對(duì)科室而言提高服務(wù)質(zhì)量和患者滿意度增強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員安全意識(shí)增強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員責(zé)任心對(duì)個(gè)人而言提高醫(yī)生技術(shù)水平提高護(hù)理穿刺水平減少醫(yī)療糾紛發(fā)生對(duì)醫(yī)院而言改進(jìn)診療方法提高醫(yī)療水平減少醫(yī)療事故QCC文獻(xiàn)參考陳香美.血液凈化標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程[M].北京；人民軍醫(yī)出版社，2010.26-28.2.孫雪峰，宵育，王禹，等.七個(gè)血液凈化中心842例血液透析患者抗凝方法的流行病學(xué)調(diào)查及分析[J].中華醫(yī)學(xué)雜志，2009,89（9）：577-581.3.王雪梅，劉立明.不是用肝素鹽水預(yù)沖透析器對(duì)血透患者透析充分性的影響[J].齊魯護(hù)理雜志，2010,16（13）：22-23.4.周春梅，任慧敏，全正利.不同抗凝法在血液透析中的應(yīng)用效果觀察[J].護(hù)理學(xué)雜志，2010,25（1）：35-36.5.宵育，孫雪峰，孫冬，等.血液透析患者肝素和低分子肝素的合理計(jì)量[J].中華醫(yī)學(xué)雜志，2010,90.（3）：187-191.1.主題選定2.擬定活動(dòng)計(jì)劃書3.現(xiàn)狀把握4.目標(biāo)設(shè)定5.解析6.對(duì)策擬定7.對(duì)策實(shí)施與檢討8.效果確認(rèn)9.標(biāo)準(zhǔn)化10.檢討與改進(jìn)有效果處置Action無(wú)效果2.擬定活動(dòng)計(jì)劃QCC活動(dòng)的步驟計(jì)劃Plan實(shí)施Do確認(rèn)Check活動(dòng)計(jì)劃表（表5）制表人：XX制表時(shí)間：16.9.14WHATWHENWHOHOW9月10月11月12月負(fù)責(zé)人品管工具主題選定W1XX頭腦風(fēng)暴法、531評(píng)分法擬定計(jì)劃W2甘特圖現(xiàn)況把握W3-4流程圖、查檢表設(shè)定目標(biāo)W1柏拉圖解析W2-3頭腦風(fēng)暴、魚骨圖、因果關(guān)聯(lián)圖、冰山圖對(duì)策擬定W4過(guò)程決定計(jì)劃圖實(shí)施與檢討W1-4頭腦風(fēng)暴法效果確認(rèn)W1-2柏拉圖、雷達(dá)圖標(biāo)準(zhǔn)化W3流程圖檢討改進(jìn)W4頭腦風(fēng)暴法月份周期

20XX年9月20XX年10月

20XX年11月20XX年12月

活動(dòng)項(xiàng)目

1234123412341234負(fù)責(zé)人

選出圈徽和圈名

主題選定

活動(dòng)計(jì)劃擬定

現(xiàn)狀把握

目標(biāo)設(shè)定

解析

對(duì)策擬定

對(duì)策實(shí)施檢討

效果確認(rèn)

標(biāo)準(zhǔn)化

檢討改進(jìn)

擬定活動(dòng)計(jì)劃甘特圖

表示計(jì)劃線表示實(shí)施線（表6）制表人：XX制表時(shí)間：16.9.15八月節(jié)放假三天十一放假七天1.主題選定2.擬定活動(dòng)計(jì)劃書3.現(xiàn)狀把握4.目標(biāo)設(shè)定5.解析6.對(duì)策擬定7.對(duì)策實(shí)施與檢討8.效果確認(rèn)9.標(biāo)準(zhǔn)化10.檢討與改進(jìn)有效果處置Action無(wú)效果3.現(xiàn)狀把握QCC活動(dòng)的步驟計(jì)劃Plan實(shí)施Do確認(rèn)Check現(xiàn)況把握對(duì)象：20XX年7月-8月透析記錄單時(shí)間：20XX年9月19日-30日方法：流程圖、查檢表流程圖（圖1）制圖人：XX制表時(shí)間：透析前開始透析異常情況計(jì)算肝素用量凝血情況透析結(jié)束無(wú)肝素透析調(diào)整肝素用量對(duì)癥處理判斷肝素應(yīng)用情況否是無(wú)有無(wú)有調(diào)查表20XX年7月-8月透析記錄凝血情況調(diào)查表時(shí)間透析總例數(shù)一級(jí)凝血例數(shù)二級(jí)凝血例數(shù)三級(jí)凝血例數(shù)凝血總例數(shù)所占比例（%）平均百分比（%）7月27968月2822（表5）制表人：制表時(shí)間：20XX年7月-8月透析記錄凝血原因查檢表（表6）制表人：制表時(shí)間：凝血原因凝血例數(shù)每月每百人凝血例數(shù)所占比例（%）平均百分比（%）肝素用量不足血流量不足超濾量過(guò)大無(wú)肝素透析透析中輸血其他原因合計(jì)現(xiàn)況把握（圖1）制圖人：XX制表時(shí)間：改善前柏拉圖1.主題選定2.擬定活動(dòng)計(jì)劃書3.現(xiàn)狀把握4.目標(biāo)設(shè)定5.解析6.對(duì)策擬定7.對(duì)策實(shí)施與檢討8.效果確認(rèn)9.標(biāo)準(zhǔn)化10.檢討與改進(jìn)有效果處置Action無(wú)效果4.目標(biāo)設(shè)定QCC活動(dòng)的步驟計(jì)劃Plan實(shí)施Do確認(rèn)Check目標(biāo)設(shè)定目標(biāo)值設(shè)定設(shè)定理由目標(biāo)設(shè)定改善前與目標(biāo)值對(duì)比圖27.9%50.9%（圖2）制圖人：制表時(shí)間：1.主題選定2.擬定活動(dòng)計(jì)劃書3.現(xiàn)狀把握4.目標(biāo)設(shè)定5.解析6.對(duì)策擬定7.對(duì)策實(shí)施與檢討8.效果確認(rèn)9.標(biāo)準(zhǔn)化10.檢討與改進(jìn)有效果處置Action無(wú)效果5.解析QCC活動(dòng)的步驟計(jì)

劃Plan實(shí)施Do確認(rèn)Check

解析魚骨圖事件未及時(shí)入徑系統(tǒng)故障及錯(cuò)誤入院診斷不明

路徑不熟悉路徑執(zhí)行繁瑣工作繁忙電腦運(yùn)行慢醫(yī)師人員變動(dòng)頻繁專業(yè)技能不熟悉工作繁重主觀不重視病情復(fù)雜缺乏培訓(xùn)上級(jí)醫(yī)師督促不到位未啟動(dòng)臨床路徑至臨床路徑入徑率低設(shè)備時(shí)間人員（圖3）制圖人：制表時(shí)間：解析因果關(guān)聯(lián)圖（圖4）制圖人：制表時(shí)間：主觀不重視工作繁重人員變動(dòng)頻繁入院時(shí)診斷不明確路徑制作繁瑣監(jiān)督不足對(duì)路徑不了解入徑率低宣教不足缺乏培訓(xùn)解析冰山圖水平線人員變動(dòng)頻繁監(jiān)督不足對(duì)路徑不了解入院時(shí)診斷不明確主觀不重視工作繁重路徑制作繁瑣其他（圖5）制圖人：制表時(shí)間：過(guò)度問(wèn)題治本問(wèn)題治標(biāo)問(wèn)題1.主題選定2.擬定活動(dòng)計(jì)劃書3.現(xiàn)狀把握4.目標(biāo)設(shè)定5.解析6.對(duì)策擬定7.對(duì)策實(shí)施與檢討8.效果確認(rèn)9.標(biāo)準(zhǔn)化10.檢討與改進(jìn)有效果處置Action無(wú)效果6.對(duì)策擬定QCC活動(dòng)的步驟計(jì)劃Plan實(shí)施Do確認(rèn)Check對(duì)策擬定主題要因?qū)Σ吣繕?biāo)措施地點(diǎn)負(fù)責(zé)人時(shí)間提高臨床路徑入徑率主觀不重視全員宣教宣教率100%定期對(duì)全科醫(yī)師進(jìn)行培訓(xùn)腎臟內(nèi)科醫(yī)生辦公室20XX年3月.4月入院時(shí)診斷不明完善入院前檢查檢查率100%與門急診溝通，完善相關(guān)檢查腎臟內(nèi)科醫(yī)生辦公室20XX年3月對(duì)臨床路徑不了解將臨床路徑工作日?；线m患者均進(jìn)入路徑每位住院醫(yī)師負(fù)責(zé)所管床位新入院患者進(jìn)入路徑腎臟內(nèi)科醫(yī)生辦公室20XX年3月.4月.5月監(jiān)督不足專人定期檢查檢查率100%路徑管理員每日檢查腎臟內(nèi)科醫(yī)生辦公室20XX年3月人員調(diào)動(dòng)頻繁定期培訓(xùn)培訓(xùn)率100%對(duì)新入科醫(yī)師進(jìn)行培訓(xùn)腎臟內(nèi)科醫(yī)生辦公室20XX年3月.4月對(duì)策擬定（表8）制表人：制表時(shí)間：1.主題選定2.擬定活動(dòng)計(jì)劃書3.現(xiàn)狀把握4.目標(biāo)設(shè)定5.解析6.對(duì)策擬定7.對(duì)策實(shí)施與檢討8.效果確認(rèn)9.標(biāo)準(zhǔn)化10.檢討與改進(jìn)有效果處置Action無(wú)效果7.對(duì)策實(shí)施與檢討QCC活動(dòng)的步驟計(jì)劃Plan實(shí)施Do確認(rèn)Check對(duì)策實(shí)施與檢討（一）PDAC要因：部分醫(yī)師主觀不重視、對(duì)臨床路徑不熟悉、人員調(diào)動(dòng)頻繁對(duì)策：開展臨床路徑診療方案的學(xué)習(xí)以及宣教對(duì)策內(nèi)容1、學(xué)習(xí)醫(yī)院關(guān)于臨床路徑的相關(guān)政策2、學(xué)習(xí)臨床路徑診療方案對(duì)策實(shí)施1、科室業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)增加臨床路徑診療方案學(xué)習(xí)2、對(duì)新入科醫(yī)師進(jìn)行臨床路徑診療方案培訓(xùn)對(duì)策效果對(duì)策處置臨床路徑入徑率由27.9%上升至46.7%。1、經(jīng)對(duì)策效果確認(rèn)，為有效對(duì)策2、該對(duì)策列入標(biāo)準(zhǔn)化DAC對(duì)策實(shí)施與檢討（一）（圖6）制圖人：韓帥制表時(shí)間：16.4.8對(duì)策實(shí)施與檢討（二）PDAC要因：患者入院診斷不明對(duì)策：規(guī)范接診流程，明確責(zé)任對(duì)策內(nèi)容1、提高入院診斷準(zhǔn)確率2、規(guī)范接診流程，明確責(zé)任3、加強(qiáng)團(tuán)隊(duì)合作對(duì)策實(shí)施與門急診醫(yī)師溝通，對(duì)CKD患者完善腎功能檢查，明確責(zé)任。對(duì)策效果對(duì)策處置臨床路徑入徑率由46.7%上升至60%。1、經(jīng)對(duì)策效果確認(rèn)，為有效對(duì)策2、該對(duì)策列入標(biāo)準(zhǔn)化對(duì)策實(shí)施與檢討（二）（圖7）制圖人：制表時(shí)間：對(duì)策實(shí)施與檢討（三）PDAC要因：監(jiān)督不足，缺乏標(biāo)準(zhǔn)化檢查措施對(duì)策：專人定期檢查對(duì)策內(nèi)容1、專人負(fù)責(zé)檢查工作，明確責(zé)任。2、確保適合進(jìn)入臨床路徑患者沒(méi)有遺漏。對(duì)策實(shí)施設(shè)定臨床路徑管理員，對(duì)當(dāng)日新入院患者進(jìn)行檢查，對(duì)于遺漏的醫(yī)生進(jìn)行宣教。對(duì)策效果對(duì)策處置臨床路徑入徑率由60%上升至81.3%。1、經(jīng)對(duì)策效果確認(rèn)，為有效對(duì)策2、該對(duì)策列入標(biāo)準(zhǔn)化對(duì)策實(shí)施與檢討（三）（圖8）制圖人：韓帥制表時(shí)間：16.5.131.主題選定2.擬定活動(dòng)計(jì)劃書3.現(xiàn)狀把握4.目標(biāo)設(shè)定5.解析6.對(duì)策擬定7.對(duì)策實(shí)施與檢討8.效果確認(rèn)9.標(biāo)準(zhǔn)化10.檢討與改進(jìn)有效果處置Action無(wú)效果8.效果確認(rèn)QCC活動(dòng)的步驟計(jì)劃Plan實(shí)施Do確認(rèn)Check20XX年1月-5月出院病人調(diào)查結(jié)果效果確認(rèn)時(shí)間出院患者數(shù)（例）實(shí)際診斷CKD3期（例）實(shí)際入徑人數(shù)（例）入徑率（%）平均入徑率（%）16.199241041.749.316.289261246.116.39820166016.478362980.581.316.586282381.3（表9）制表人：制表時(shí)間：效果確認(rèn)

有行成果—改善前、中、后數(shù)據(jù)對(duì)比改善前改善中改善后月份15.1115.1216.0116.0216.0316.0416.05出院患者數(shù)（例）89929989987886實(shí)際診斷CKD3期（例）26242426203628實(shí)際入徑人數(shù)（例）861012122923入徑率30.82541.746.16080.582.1平均入徑率27.949.381.3目標(biāo)達(dá)標(biāo)率=(改善后－改善前)/(目標(biāo)值－改善前)×100%=（81.3%-27.9%）/（50.9%-27.9%）×100=232.1%（表10）制表人：制表時(shí)間：查檢表患者未入臨床路徑原因分類原因例數(shù)（例）百分比（%）累計(jì)百分比（%）主觀不重視32525入院診斷不明216.741.7對(duì)路徑了解不足216.758.4人員變動(dòng)頻繁18.366.7監(jiān)督不足18.375工作繁重18.383.3路徑制作繁瑣18.391.6住院時(shí)間短18.3100臨床專業(yè)技能不足00100（表11）制表人：制表時(shí)間：效果確認(rèn)改善后柏拉圖（圖9）制圖人：制表時(shí)間：效果確認(rèn)（圖1）制圖人：XX制表時(shí)間：改善前、后柏拉圖對(duì)比效果確認(rèn)改善前、中、后對(duì)比圖（圖10）制圖人：尹偉制表時(shí)間：16.6.9效果確認(rèn)雷達(dá)圖（圖11）制圖人：制表時(shí)間：1.主題選定2.擬定活動(dòng)計(jì)劃書3.現(xiàn)狀把握4.目標(biāo)設(shè)定5.解析6.對(duì)策擬定7.對(duì)策實(shí)施與檢討8.效果確認(rèn)9.標(biāo)準(zhǔn)化10.檢討與改進(jìn)有效果處置Action無(wú)效果QCC活動(dòng)的步驟計(jì)劃Plan實(shí)施Do確認(rèn)Check9.標(biāo)準(zhǔn)化標(biāo)準(zhǔn)化類別：作業(yè)名稱：主辦部門：臨床路徑臨床路徑執(zhí)行管理及流程目的提高臨床路徑入徑率適用范圍腎內(nèi)科全體醫(yī)生

說(shuō)明（一）、作業(yè)內(nèi)容（1）、新入科醫(yī)師學(xué)習(xí)臨床路徑診療方案，學(xué)習(xí)臨床路徑操作流程（2）、科主任不定期對(duì)臨床接診醫(yī)師考核臨床診療方案（3）、臨床路徑工作日?；R床路徑管理員每日對(duì)新入院患者入徑情況進(jìn)行檢查，反饋給責(zé)任醫(yī)師（二）、作業(yè)流程（流程圖）（表12）制表人：制表時(shí)間：標(biāo)準(zhǔn)化入院患者執(zhí)行表單，每日評(píng)估醫(yī)師評(píng)估導(dǎo)入臨床路徑臨床路徑準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)不符合標(biāo)準(zhǔn)患者不進(jìn)入臨床路徑符合標(biāo)準(zhǔn)患者發(fā)生變異按表單完成診療計(jì)劃變異討論與分析做好變異的各種記錄符合退出標(biāo)準(zhǔn)要退出路徑不符合退出標(biāo)準(zhǔn)的繼續(xù)治療進(jìn)行臨床路徑整理，進(jìn)一步改進(jìn)依據(jù)出院標(biāo)準(zhǔn)，及時(shí)出院（圖12）制圖人：制表時(shí)間：1.主題選定2.擬定活動(dòng)計(jì)劃書3.現(xiàn)狀把握4.目標(biāo)設(shè)定5.解析6.對(duì)策擬定7.對(duì)策實(shí)施與檢討8.效果確認(rèn)9.標(biāo)準(zhǔn)化10.檢討與改進(jìn)有效果處置Action無(wú)效果QCC活動(dòng)的步驟計(jì)劃Plan實(shí)施Do確認(rèn)Check10檢討與改進(jìn)檢討與改進(jìn)活動(dòng)項(xiàng)目?jī)?yōu)點(diǎn)缺點(diǎn)或今后努/力方向主題選定解決實(shí)際問(wèn)題，有助于規(guī)范化醫(yī)療，提高患者滿意度。臨床路徑病種單一，需逐步完善，以后仍需努力活動(dòng)計(jì)劃擬定計(jì)劃擬定后，圈員能完成各自負(fù)責(zé)的各項(xiàng)工作加強(qiáng)計(jì)劃設(shè)計(jì)中具體時(shí)間跨度的合理性現(xiàn)況把握認(rèn)真調(diào)查分析做好細(xì)致完善的數(shù)據(jù)調(diào)查目標(biāo)設(shè)定超目標(biāo)完成本科室的工作多借鑒其他科室的成果，恰到好處地應(yīng)用到我們身上。解

析對(duì)問(wèn)題的各環(huán)節(jié)有細(xì)致分析，強(qiáng)調(diào)工作細(xì)節(jié)，施行可執(zhí)行的對(duì)策需進(jìn)一步加強(qiáng)品管圈工具的使用對(duì)策擬訂圈員集思廣益，對(duì)策的針對(duì)性強(qiáng)需進(jìn)一步開拓思路，完善實(shí)施對(duì)策對(duì)策實(shí)施與檢討通過(guò)對(duì)策實(shí)施，加強(qiáng)自我學(xué)習(xí)某些對(duì)策實(shí)施效果不明顯，應(yīng)改進(jìn)。效果確認(rèn)根據(jù)數(shù)據(jù)的顯示，目標(biāo)達(dá)成未進(jìn)一步完成更高的目標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)化保持現(xiàn)有成果，按照規(guī)范逐步改善保持目前達(dá)標(biāo)繼續(xù)努力圈會(huì)運(yùn)作情形提高圈員的溝通，協(xié)調(diào)，組織能力圈會(huì)的形式單一，需多樣化

遺留問(wèn)題圈員QCC知識(shí)掌握不夠，應(yīng)用手法不靈活QCC小結(jié)1、本次是我們第三期的品管圈活動(dòng)，通過(guò)本次活動(dòng)，大大的提高了臨床路徑入徑率，起到規(guī)范醫(yī)療行為，減少變異，降低成本，提高質(zhì)量的作用，并且避免同一疾病在不同醫(yī)院，不同的治療組或者不同醫(yī)師個(gè)人間出現(xiàn)不同的治療方案，避免了其隨意性，提高準(zhǔn)確性、預(yù)后等等的可評(píng)估性。2、本次活動(dòng)仍存在不足，一是由于頻繁人員調(diào)動(dòng)導(dǎo)致品管圈活動(dòng)受到影響，二是臨床中仍有一些問(wèn)題有待進(jìn)一步解決，希望在以后的工作中逐步改進(jìn)。降低中心靜脈置管感染的發(fā)生率下一期QCC主題：運(yùn)用根本原因分析法（RCA）

防止患者自殺研究背景我院腎內(nèi)科一男性患者，因急性腎衰竭住院1天，夜間有陪護(hù)，2015年8月27日20：50左右，被家屬發(fā)現(xiàn)墜于病房5樓天臺(tái)處，醫(yī)生護(hù)士第一時(shí)間趕往現(xiàn)場(chǎng)，經(jīng)搶救無(wú)效宣布死亡。為避免類似事件再次發(fā)生，我科成立專門小組運(yùn)用PDCA循環(huán)理念,發(fā)現(xiàn)此次跳樓事件中存在的缺陷并予以解決。一、計(jì)劃擬定（P）RCA前的準(zhǔn)備：成立RCA小組，組成人員：腎內(nèi)科部分護(hù)理人員。確認(rèn)問(wèn)題：AWhat（什么）BWhere（何處）CWhen（何時(shí)）DExtent（程度）急性腎衰竭患者跳樓死亡患者住院一天我醫(yī)院腎內(nèi)科病區(qū)一、計(jì)劃擬定（P）步驟8月9月10月參加者123412341234一、計(jì)劃擬定小組成員二、資料收集小組成員三、原因分析小組成員四、對(duì)策擬定小組成員五、對(duì)策實(shí)施小組成員與相關(guān)科室六、效果確認(rèn)小組成員與相關(guān)科室七、執(zhí)行結(jié)果小組成員與相關(guān)科室八、標(biāo)準(zhǔn)化小組成員與相關(guān)科室九、下一循環(huán)小組成員代表計(jì)劃時(shí)間代表實(shí)際時(shí)間PDCA甘特圖：二、資料收集（P）以時(shí)間為軸，運(yùn)用追蹤法（各由2人完成）：收集相關(guān)制度和流程：住院、病人觀察、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估及處理、病人走失、發(fā)現(xiàn)病人死亡的處理；收集文書及工作痕跡：病歷記錄、護(hù)理記錄、相關(guān)護(hù)理人員培訓(xùn)記錄和護(hù)理人員責(zé)任分配情況；進(jìn)行訪談：主管醫(yī)師、責(zé)任護(hù)士、病人入院時(shí)當(dāng)班的護(hù)理人員、病人自殺時(shí)當(dāng)班的護(hù)理人員。二、資料收集（P）查閱文獻(xiàn)資料：參考文獻(xiàn)［1］同俏靜．綜合性醫(yī)院患者自殺的預(yù)防［J］．國(guó)外醫(yī)學(xué)護(hù)理分冊(cè)，2001，20(10):455．［2］黃麗，羅健主編．腫瘤心理治療［M］．北京:人民衛(wèi)生出版社，2000:196－199．［3］曹秀華，陳軍，牛衛(wèi)東．自殺患者的心態(tài)分析［J］．臨床薈萃，2002，17(24):1440－1441．［4］HarwoodD，JacodyR．Suicidalbehavioramongtheelderly［M］．Chichester:Johnwileyandsons，2000:275－291．三、原因分析（P）找出近端原因（頭腦風(fēng)暴法）原因之一：未按護(hù)理級(jí)別進(jìn)行巡視原因之二：未進(jìn)行自殺風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估原因之三：無(wú)陪護(hù)人員原因之四：患者身心壓力大或有心理問(wèn)題原因之五：環(huán)境安全因素原因之六：家庭關(guān)懷溝通少原因之七：入院評(píng)估欠仔細(xì)，缺乏心理護(hù)理魚骨圖：三、原因分析（P）病人因素對(duì)治療缺乏信心心理負(fù)擔(dān)重身體因素疾病折磨科室管理因素思想上未引起足夠重視科室對(duì)患者自殺防控意識(shí)不強(qiáng)無(wú)自殺風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估社會(huì)家庭因素缺乏家庭溝通經(jīng)濟(jì)困難醫(yī)院管理因素未進(jìn)行相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)及考核心理因素患者跳樓自殺家人防范意識(shí)不夠入院評(píng)估單缺乏心理狀態(tài)評(píng)估心理健康教育不夠三、原因分析（P）確認(rèn)根本原因（關(guān)聯(lián)圖）認(rèn)知不夠、心理壓力大疾病折磨無(wú)自殺風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估社會(huì)家庭支持不足安全設(shè)施與管理不全面醫(yī)護(hù)人員知識(shí)缺乏風(fēng)險(xiǎn)防范意識(shí)不夠心理健康教育不夠巡視不夠藥物因素三、原因分析（P）原因分層(冰山理論)認(rèn)知不夠、心理壓力大疾病折磨家屬防范意識(shí)不夠風(fēng)險(xiǎn)防范意識(shí)不夠醫(yī)護(hù)人員知識(shí)缺乏心理健康教育不夠無(wú)自殺風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估直接原因間接原因根本原因

我科病人自殺原因分析直接原因：自身原因?yàn)橹?，病人患有抑郁癥、偶有幻覺。間接原因：1、家屬對(duì)疾病認(rèn)知不夠，未帶患者及時(shí)去治療或咨詢心理問(wèn)題，缺少心理的溝通和疏導(dǎo)。2、病房原因：醫(yī)護(hù)人員對(duì)病人的既往史、心理狀態(tài)、性格特點(diǎn)未敏銳的關(guān)注，未及時(shí)發(fā)現(xiàn)異常。

四、對(duì)策擬定（P）whatwhyhowwhowhenwhere主題原因?qū)Σ哓?zé)任人時(shí)間地點(diǎn)防止病人自殺措施風(fēng)險(xiǎn)防范意識(shí)不夠1、完善?？乒芾碇贫?，我科要規(guī)范所有患者進(jìn)行防自殺的普遍預(yù)防與預(yù)防措施，進(jìn)行自殺高風(fēng)險(xiǎn)患者的評(píng)估方法，制定患者心理護(hù)理要點(diǎn)等。腎內(nèi)科2015.8腎內(nèi)科2、啟動(dòng)自殺應(yīng)急預(yù)案，完善病房管理。腎內(nèi)科2015.8腎內(nèi)科3、加強(qiáng)病區(qū)基礎(chǔ)設(shè)施管理，窗戶只能固定打開15公分。腎內(nèi)科2015.8腎內(nèi)科醫(yī)護(hù)人員知識(shí)缺乏1、加強(qiáng)落實(shí)科室安全風(fēng)險(xiǎn)防控知識(shí)培訓(xùn)，提高醫(yī)務(wù)人員的防控能力。腎內(nèi)科2015.8腎內(nèi)科2、對(duì)醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行溝通能力方面的培訓(xùn)。腎內(nèi)科2015.8腎內(nèi)科心理健康教育不夠1、組織進(jìn)行護(hù)士心理相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)，幫助護(hù)士了解不同疾病、不同人群患者的心理特點(diǎn)?？剖沂占嚓P(guān)資料，結(jié)合本專科患者特點(diǎn)進(jìn)行相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)，提高護(hù)士心理護(hù)理能力與水平。腎內(nèi)科2015.8腎內(nèi)科無(wú)自殺風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估建立自殺、走失、自傷評(píng)估單，及時(shí)對(duì)患者進(jìn)行評(píng)估，同時(shí)對(duì)家屬進(jìn)行溝通，提高家屬及醫(yī)護(hù)人員的防范意識(shí)。腎內(nèi)科2015.8腎內(nèi)科控制圖意外風(fēng)險(xiǎn)防范知情書五、對(duì)策實(shí)施（D）特殊事件風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估及防范措施記錄表五、對(duì)策實(shí)施（D）六：效果確認(rèn)（C）患者自殺風(fēng)險(xiǎn)防范相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)患者自殺風(fēng)險(xiǎn)防范相關(guān)知識(shí)考核七：執(zhí)行結(jié)果（C）1、醫(yī)護(hù)人員對(duì)自殺風(fēng)險(xiǎn)防范知識(shí)加強(qiáng)2、醫(yī)護(hù)人員對(duì)患者心理干預(yù)措施及時(shí)落實(shí)3、患者家屬無(wú)間斷陪護(hù)率提高4、病房安全設(shè)施已落實(shí)RCA法防范患者自殺工作總結(jié)會(huì)議紀(jì)要七、執(zhí)行結(jié)果（C）患者自殺傾向評(píng)估流程圖患者入院主管醫(yī)生、責(zé)任護(hù)士對(duì)患者進(jìn)行心理評(píng)估無(wú)自殺傾向有自殺傾向常規(guī)心理護(hù)理重點(diǎn)交接巡視進(jìn)行心理干預(yù)動(dòng)態(tài)觀察病情及心理變化移除自殺相關(guān)物品八、標(biāo)準(zhǔn)化（A）無(wú)間斷陪護(hù)填防范知情書，9、下一輪PDCA循環(huán)（A）管理制度落實(shí)在下一輪PDCA循環(huán)中改進(jìn)謝謝！枝繁腎茂圈成果匯報(bào)降低有機(jī)磷農(nóng)藥中毒患者住院期間意外事件發(fā)生率活動(dòng)啟動(dòng)成立QQC圈長(zhǎng)副圈長(zhǎng)圈員圈員圈員圈員圈員成立：2013年5月組成人員：來(lái)自臨床一線、本科學(xué)歷（7人）活動(dòng)宣言：齊心協(xié)力，共保平安圈名de意義關(guān)愛腎臟，呵護(hù)生命，子子孫孫無(wú)窮盡也。腎是先天之本，生命延續(xù)之本，青春永駐的最強(qiáng)有力的器官護(hù)士的愛心，耐心、細(xì)心、責(zé)任心就如同滋養(yǎng)腎臟的血液，關(guān)愛著腎臟，呵護(hù)著生命。要想青春永不老，護(hù)士叮嚀少不了，要想子孫無(wú)窮盡，治本還是腎內(nèi)好圈徽小組成員發(fā)言：簡(jiǎn)要介紹自己在臨床實(shí)踐過(guò)程中發(fā)現(xiàn)的實(shí)際護(hù)理問(wèn)題，提煉主題并闡述開放式討論后，針對(duì)具有代表性的問(wèn)題列出《問(wèn)題點(diǎn)一覽表》民主投票方式產(chǎn)生項(xiàng)目主題主題選定主題選定問(wèn)題一覽表評(píng)價(jià)項(xiàng)目問(wèn)題點(diǎn)上級(jí)政策重要性迫切性圈能力總分排名選定降低皮試符號(hào)漏劃率343230321282提高基礎(chǔ)護(hù)理質(zhì)量303024261105降低有機(jī)磷農(nóng)藥中毒患者住院期間意外事件發(fā)生率343535321331強(qiáng)化留取檢驗(yàn)標(biāo)本的及時(shí)性303028301183提高護(hù)理病歷書寫質(zhì)量303025281134現(xiàn)狀分析隨著我國(guó)公共衛(wèi)生體系的不斷完善及醫(yī)療體系的不斷發(fā)展，護(hù)理服務(wù)作為醫(yī)療服務(wù)的重要組成部分，如何保證護(hù)理行為的安全、及時(shí)、準(zhǔn)確，降低不良事件的發(fā)生率，也越來(lái)越為業(yè)內(nèi)外人士廣泛關(guān)注。我科有機(jī)磷中毒患者多是由于自服、誤服所致，病人常存在復(fù)雜的社會(huì)、心理、生理因素，加上藥物治療的副作用，患者住院期間安全隱患多，易導(dǎo)致安全意外，引發(fā)醫(yī)療護(hù)理糾紛，因此，需要引起醫(yī)護(hù)人員的高度重視。降低有機(jī)磷農(nóng)藥中毒患者住院期間不良事件發(fā)生率

——選題理由提高患者滿意度，保證醫(yī)療服務(wù)的安全性和有效性，為醫(yī)院贏得良好的聲譽(yù)，創(chuàng)造更大經(jīng)濟(jì)效益樹立人為本的服務(wù)理念，為患者營(yíng)造舒適、安全、有效的醫(yī)療環(huán)境提高護(hù)理人員的安全意識(shí)，責(zé)任心123時(shí)間步驟2013年5月2013年6月2013年7月2013年8月地點(diǎn)方法負(fù)責(zé)人1周2周3周4周5周1周2周3周4周1周2周3周4周1周2周3周4周5周組圈護(hù)士站腦力激蕩全體圈員主題選定腦力激蕩全體團(tuán)員計(jì)劃擬訂甘特圖現(xiàn)況把握柏拉圖腦力激蕩目標(biāo)設(shè)定條形圖分析原因魚骨圖腦力激蕩對(duì)策擬訂計(jì)劃圖實(shí)施與檢討PDCA效果確認(rèn)柏拉圖條形圖雷達(dá)圖標(biāo)準(zhǔn)化制定作業(yè)標(biāo)準(zhǔn)檢討改進(jìn)腦力激蕩成果發(fā)表枝繁腎茂圈活動(dòng)計(jì)劃表（甘特圖）改善前數(shù)據(jù)收集◆調(diào)查時(shí)間:2013年05月20日—05月30日◆調(diào)查地點(diǎn):腎內(nèi)科◆調(diào)查方式:回顧2012年5月至2012年9月有機(jī)磷農(nóng)藥中毒患者住院資料，通過(guò)不良事件發(fā)生的過(guò)程分析原因并記錄◆調(diào)查者:全體圈員◆有機(jī)磷中毒患者人數(shù):120次◆意外事件發(fā)生例數(shù):20次◆發(fā)生率:17%

根據(jù)5月20日至5月30日查檢表數(shù)據(jù)以及80/20原則表明,本圈將改善重點(diǎn)定為:降低有機(jī)磷農(nóng)藥中毒患者住院期間管道脫落、傷人傷物、自傷不良事件發(fā)生率目標(biāo)值=現(xiàn)況值-改善值(現(xiàn)況值×累計(jì)百分比×

圈員能力)目標(biāo)值=17-(17×80%×80%)=17-10.88=6.12目標(biāo)設(shè)定

降幅30.6%

17%6.12%目標(biāo)設(shè)定有機(jī)磷中毒患者住院期間不良事件發(fā)生率魚骨圖分析培訓(xùn)不足為何有機(jī)磷中