頭頸部治療從三維適形到自適應性放療課件

頭頸部治療從三維適形到自適應性放療本院認為

…放射腫瘤學是多學科的…放射治療是適形的

(如IMRT，質子，強子)…放射治療是個體化設計的（依據(jù)影像和分子譜）和自適應性的放療…放射治療將與靶向藥物配合使用…當前的做法：

適形放療…?2000調強適形放射治療(IMRT)頭頸部鱗癌的放療自適應性

IMRTDAHANCA:http://www.dshho.suite.dk/dahanca/guidelines.htmlEORTC:http://www.eortc.be/home/Radio/EDUCATION.htmRTOG:/hnatlas/main.htm頭頸部腫瘤的適形放療和調強放療淋巴結陰性頸部的CT淋巴結分區(qū)和相關臨床靶區(qū)（CTV）的勾畫：DAHANCA，EORTC，GORTEC，NCIC和RTOG共識指南

口咽癌

頸部臨床靶區(qū)如何定義？Grégoireetal.,2000淋巴結分期（AJCC1997）臨床靶區(qū)包括的分區(qū)同側頸部對側頸部N0-N1（II，III，IV區(qū)）II-III-IV，咽后壁腫瘤+RP1II-III-IV，咽后壁腫瘤+RP1N2a-N2bIb，II，III，IV，V+RP1II-III-IV，咽后壁腫瘤+RP1N2c根據(jù)每側頸部的淋巴結分期根據(jù)每側頸部的淋巴結分期N3I，II，III，IV，V+RP1，并根據(jù)臨床和影像學檢查決定是否包括鄰近結構II-III-IV，咽后壁腫瘤+RP11RP：咽后淋巴結

前

頦聯(lián)合/頸闊肌后

舌骨/頜下腺外

二腹肌前腹

(Ia)

下頜骨/頸闊肌

(Ib)內

二腹肌前腹

(Ib)頭

頦骨舌骨肌

/下頜骨

(Ia)

頦骨舌骨肌，頜下腺(Ib)腳

舌骨Ia和Ib區(qū)RPLIIIb區(qū)Ia區(qū)依據(jù)CT分區(qū)勾畫頸部淋巴結：布魯塞爾-鹿特丹共識指南荷蘭不同放療醫(yī)師頭頸部調強放療的差異Raschetal.,2007口咽鱗癌T2-N0-M0同步推量IMRT:30x2.3Gy 30x1.85Gy 計劃危及的脊髓左腮腺右腮腺喉PTV55.5GyPTV69Gy頭頸部腫瘤的IMRT≥3級的粘膜炎：IMRT對

3D-CRTIMRT的急性毒性Vergeer,2009注：IMRT治療的患者≥3級粘膜炎的發(fā)生率顯著低于3D-CRT治療的患者。這很可能是由于同步加量IMRT治療的部分靶區(qū)分次劑量較低，總治療時間較長。

病人百分比（95％CI）頭頸部鱗癌IMRT治療中腮腺的保護Nutting,2009RTOG主觀唾液腺毒性≥2級?

≥2級百分比

治療后月數(shù)

?中度或完全口干對刺激反應差或無反應當前的做法:

適形放療…?是的！當前的做法：

個體化設計的放療…?大體腫瘤體積（GTV）Daisneetal.,Radiology,233:93-100,2004咽喉鱗癌的腫瘤體積：CT，MR和PET確定的腫瘤體積比較，及手術標本確認

5cm5cm5cm18F-FDGPETCT掃描巨檢Daisneetal,2004成像方式對劑量分布的影響頭頸部鱗癌的圖像引導放療依據(jù)CT勾畫的靶區(qū)依據(jù)FDG-PET勾畫的靶區(qū)局部晚期頭頸部鱗癌的確認方案Apportdel'imageriefonctionnelleparTomographieparEmissiondePositrons(TEP)dansleciblagebiologiqueparradiothérapiedeconformation(3D-CRT)etparmodulationd'intensité(IMRT)detumeursORL頭頸部腫瘤3D-CRT和IMRT治療中應用PET功能顯像勾畫靶區(qū)V.Grégoire教授,魯汶天主教大學,圣-盧克大學醫(yī)院,布魯塞爾,比利時E.Lartigau教授,奧斯卡朗布雷中心,里爾,法國JFDaisnes博士,圣-伊麗莎白診所,那慕爾,比利時存活非均勻（抵抗區(qū)域的存活分數(shù)較高）非均勻劑量均勻劑量整個腫瘤內的存活更相似更有效的利用劑量腫瘤平均劑量

=2Gy蒙D.DeRuysscher提供按數(shù)量“繪畫劑量”…“劑量繪畫”：物理問題處方

優(yōu)化距離(cm)距離(cm)X剖面

Y剖面

劑量(Gy)劑量(Gy)處方優(yōu)化處方優(yōu)化[18F]-FDGPET記錄的放射自顯影分辨率2.3mm分辨率0.1mmN.Christian,2010生物異質性代謝：

18F-FDG

11C-Met增殖：

76Br-BFU乏氧：

18F-EF3哪條生物學通路？…FDGFLTCuATSM空間分布“復雜的”靶區(qū)Jerajetal,2010當前的做法：

個體化設計的放療…?希望很大但仍處于研究階段當前的做法：

自適應性的放療…?C.Monet,1894魯昂大教堂4維-IMRTCTMRI(T2)FDG-PET放療前第三周第五周(第二周)(第四周)平均斜率：-0.93%/治療日

(p<0.05)內側位移：25天后移位3.21mm(p<0.05)平均斜率:-1.03%/治療日

(p<0.05)無位移放化療中腮腺體積的變化…(70Gy–

第1，4，7周共三個療程)同側腮腺對側腮腺Castadot&Lee,2010已治療天數(shù)已治療天數(shù)占初始體積的百分比

占初始體積的百分比

放化療中靶體積的變化…(70Gy–

第1，4，7周共三個療程)Castadot&Lee,2010平均斜率：-3.18%/治療日（p<0.05）外側位移：25天后1.26mm（p<0.05）GTVT,CT占初始體積的百分比

已治療天數(shù)平均斜率：

-2.55%/治療日（p<0.05）外側位移：

25天后1.52mm（p<0.05）CTVT70Gy,CT占初始體積的百分比

已治療天數(shù)平均斜率：

-0.47%/治療日（p<0.05）無位移平均斜率：-0.41%/治療日（p<0.05）內側位移：25天后1.76mm（p<0.05）放化療中預防照射的頸部CTV的變化…(70Gy–

第1，4，7周共三個療程)同側CTVN50Gy,CT對側

CTVN50Gy,CTCastadot&Lee,2010占初始體積的百分比

占初始體積的百分比

已治療天數(shù)已治療天數(shù)0→14Gy14→25Gy25→35Gy35→45Gy45→69Gy病人每個體積單元實際受到的總劑量+w2→w0+w3→w0+w4→w0+w5→w0Castadot&Lee,2008經典CT計劃自適應性PET計劃58%67%73%98%100%99%自適應性PET計劃81%82%83%98%99%99%經典PET計劃66%80%85%100%100%99%適應性CT計劃100%100%100%100%100%100%經典CT計劃V100V95V90V80V50V10計劃類型P<0.001Geets,2007對劑量分布的影響同步加量IMRT30x2.3Gy30x1.85Gy?

經典

?CT計劃?經典

?PET計劃?真正的

?

CT計劃?

真正的?

PET計劃適應性

CT計劃適應性

PET計劃同側腮腺

Dmean(Gy)22.0521.6323.8023.2722.9122.09對側腮腺

Dmean(Gy)18.1520.0018.5219.3418.5718.40脊髓

D2(Gy)39.4939.764142.0437.9038.26喉

D5(Gy)65.6366.3365.3766.3565.5765.37口腔

Dmean(Gy)37.8035.1838.7936.1636.0133.35下頜骨

D2(Gy)60.5957.5159.5256.7758.3057.27同側頜下腺

Dmean(Gy)65.0462.9665.5263.5964.5763.09對側頜下腺

Dmean(Gy)54.9253.7754.9753.6355.1154.58皮膚

V65Gy(cc)11.668.7812.089.2510.257.24V95%(cc)308.89297.00400.11327.56311.39254.40生物自適應性IMRT的劑量分布Castadot&Lee,2010目前的做法：

自適應性的放療…?幾何自適應性，是的！生物&劑量學自適應性，有待確認！“坦率地說，先生，我們已經厭倦了尖端科技”本院認為……適形的…,個體化設計的…,和自適應性的…我們取得了多大進展?或許并不大

…切莫急于付諸實踐…等待確認！多種

肺炎細菌均可引起大葉性肺炎，但絕大多數(shù)為肺炎鏈球菌，其中以Ⅲ型致病力最強。肺炎鏈球菌為革蘭陽性球菌，有莢膜，其致病力是由于高分子多糖體的莢膜對組織的侵襲作用。少數(shù)為肺炎桿菌、金黃*色葡萄球菌、溶血性鏈球菌、流感嗜血桿菌等。肺炎鏈球菌為口腔及鼻咽部的正常寄生菌群，若呼吸道的排菌自凈功能及機體的抵抗力正常時，不引發(fā)肺炎。當機體受寒、過度疲勞、醉酒、感冒、糖尿病、免疫功能低下等使呼吸道防御功能被削弱，細菌侵入肺泡通過變態(tài)反應使肺泡壁毛細血管通透性增強，漿液及纖維素滲出，富含蛋白的滲出物中細菌迅速繁殖，并通過肺泡間孔或呼吸細支氣管向鄰近肺組織蔓延，波及一個肺段或整個肺葉。大葉間的蔓延系帶菌的滲出液經葉支氣管播散所致。編輯