溶血性貧血1課件

溶血性貧血HA李靜華溶血性貧血（hemolyticanemia）是指由于紅細(xì)胞壽命縮短、破壞增加、骨髓造血功能不足以代償紅細(xì)胞的耗損溶血性疾?。喊l(fā)生溶血，骨髓能夠代償（6-8倍能力），不出現(xiàn)貧血溶血性貧血的定義溶血性貧血的分類根據(jù)病程急性慢性根據(jù)病情輕型、中型、重型、溶血危象根據(jù)病因先天（遺傳性）、后天（獲得性）根據(jù)發(fā)病部位血管內(nèi)、血管外、原位溶血根據(jù)病因等其它自身免疫性溶血（AIHA）陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿(PNH)遺傳性球形細(xì)胞增多癥（一）紅細(xì)胞內(nèi)在缺陷1.遺傳性：（1）膜的缺陷：遺傳性球形細(xì)胞增多癥（2）酶的缺乏：葡萄糖-6-磷酸脫氫酶（G6PD）缺乏（3）珠蛋白生成障礙：即血紅蛋白?、匐逆満铣闪康漠惓＃汉Ｑ笮载氀陔逆溬|(zhì)的異常：異常血紅蛋白病2.獲得性：陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿（PNH）病因

（易于破環(huán)、壽命縮短的原因）（二）紅細(xì)胞外在因素1.免疫性因素：（1）自身免疫性溶血性貧血（AIHA）（2）同種免疫性溶血性貧血：①新生兒溶血癥；②血型不合的輸血反應(yīng)2.物理和機(jī)械損傷：（1）行軍性血紅蛋白尿癥、人工心臟瓣膜（2）物理損傷：大面積燒傷、放射損害3.化學(xué)藥物和生物因素：（1）磺胺類、苯類、砷和鉛等（2）感染因素：瘧疾、溶血性鏈球菌、支原體肺炎、蛇毒和毒蕈中毒血管內(nèi)溶血（RBC在循環(huán)血液中直接破壞如PNH）

血管內(nèi)溶血

↓

大量游離血紅蛋白↓↓結(jié)合珠蛋白高鐵血紅蛋白腎小管上皮細(xì)胞腎小球溢出↓↓↓↓結(jié)合珠蛋白減少高鐵血紅素含鐵血黃素尿血紅蛋白尿

白蛋白結(jié)合↓(Rous)試驗(yàn)高鐵血紅素白蛋白（1）急性溶血性貧血（多為血管內(nèi)溶血）：①頭痛、嘔吐、高熱②腰背四肢酸痛，腹痛③醬油色小便（血紅蛋白尿）④面色蒼白與黃疸⑤嚴(yán)重者有周圍循環(huán)衰竭、少尿、無尿（2）慢性（多為血管外溶血）：①貧血；②黃疸；③肝脾腫大④多無血紅蛋白尿臨床表現(xiàn)

實(shí)驗(yàn)室檢查1確定是否是HA2血管內(nèi)或血管外3溶血的原因（綜合判斷）確定是否是HA提示紅細(xì)胞破壞的實(shí)驗(yàn)室檢查提示骨髓幼紅細(xì)胞代償性增生的實(shí)驗(yàn)室檢查提示紅細(xì)胞壽命縮短的實(shí)驗(yàn)室檢查提示紅細(xì)胞破壞的實(shí)驗(yàn)室檢查

血管內(nèi)溶血血紅蛋白血癥：正常僅約1~10mg/LHA>40mg/L血清結(jié)合珠蛋白降低：正常為0.5~1.5g/L血紅蛋白尿：游離血紅蛋白>1300mg/L時(shí)出現(xiàn)含鐵血黃素尿：主要見于慢性血管內(nèi)溶血血管外溶血高膽紅素血癥：游離膽紅素增高為主糞膽原排出增多：可增至400~1000mg尿膽原排出增多

提示骨髓幼紅細(xì)胞代償性增生的實(shí)驗(yàn)室檢查網(wǎng)織紅細(xì)胞增多：達(dá)0.05~0.2周圍血液中出現(xiàn)幼紅細(xì)胞：約1%，還可見豪-膠（Howell-Jolly)小體骨髓幼紅細(xì)胞增生紅細(xì)胞壽命縮短51Ｃr標(biāo)記紅細(xì)胞

網(wǎng)織紅細(xì)胞Howell-Jolly小體進(jìn)一步確定溶血的病因（1）Coombs試驗(yàn)（AIHA）直接診斷的重要指間接病情嚴(yán)重性判斷（2）Ham試驗(yàn)陽性（PNH）（3）血紅蛋白電泳和堿變性試驗(yàn)：海洋性貧血（4）異丙醇試驗(yàn)：不穩(wěn)定血紅蛋白?。?）高鐵血紅蛋白還原試驗(yàn)和變性珠蛋白小體（Heinz小體）生成試驗(yàn)：G6PD缺乏癥（6）紅細(xì)胞特殊形態(tài)：靶形紅細(xì)胞、鐮形紅細(xì)胞、球形紅細(xì)胞（7）紅細(xì)胞滲透脆性：增加：球形細(xì)胞↑減低：海洋性貧血鐮狀紅細(xì)胞球形紅細(xì)胞脾臟，竇狀隙被球形紅細(xì)胞塞滿了

1.病史有無肯定的化學(xué)、物理因素、感染、輸血史2.癥狀和體征有無脾大、黃疸、黒尿（二）實(shí)驗(yàn)室檢查1.有血紅蛋白尿要做Ham試驗(yàn)以考慮PNH2.Coombs（+）自身免疫性3.Coombs(-)其它相關(guān)檢查4.血管內(nèi)考慮異型輸血、PNH、輸注低滲液5.血管外考慮自身免疫性HA、紅細(xì)胞膜、酶異常HA的診斷（注意病因診斷）（一）臨床表現(xiàn)理化因素接觸史、感染史找出病因血紅蛋白尿酸溶血試驗(yàn)PNH抗人球蛋白試驗(yàn)陽性免疫性陰性血片有紅細(xì)胞畸形球形細(xì)胞遺傳球橢圓形細(xì)胞遺傳橢圓紅細(xì)胞碎片微血管病性靶形細(xì)胞海洋性貧血血片無紅細(xì)胞畸形血紅蛋白電泳血紅蛋白病高鐵血紅蛋白還原試驗(yàn)G6PD缺乏1.去除病因和誘因2.糖皮質(zhì)激素：AIHA3.免疫抑制劑：AIHA4.脾切除：遺傳性球形細(xì)胞增多癥5.成份輸血：AIHA及PNH，輸注同型血洗滌紅細(xì)胞HA的治療自身免疫性溶血性貧血（autoimmunehemolyticanemia,AIHA）因某種原因產(chǎn)生紅細(xì)胞自身抗體使紅細(xì)胞破壞加速所引起的溶血性貧血溫抗體型AIHA冷抗體型AIHA臨床分型

由于引起紅細(xì)胞破壞的自身抗體在37℃溫度下對(duì)紅細(xì)胞膜抗原的親和力最強(qiáng)而得名，這種自身抗體主要是IgG型，其次為非凝集性IgM，偶有IgA型溫抗體型是AIHA中最常見的類型，可見于任何年齡，以中青年女性多見溫抗體型AIHA

原發(fā)性：病因不明繼發(fā)性：淋巴瘤、慢性淋巴細(xì)胞白血病、SLE、感染、腫瘤、藥物等藥物與血漿蛋白形成免疫復(fù)合物，產(chǎn)生抗體，非特異性吸附于紅細(xì)胞表面，激活補(bǔ)體常見藥物：利福平病因診斷要點(diǎn)（一）臨床表現(xiàn)1.發(fā)病較緩慢，可先有頭昏、軟弱，漸出現(xiàn)貧血，可呈反復(fù)發(fā)作2.貧血：為主要表現(xiàn)，一般為慢性輕至中度貧血，而穩(wěn)定期可無貧血3.黃疸：肝脾可呈輕至中度腫大4.繼發(fā)性者，有原發(fā)病的表現(xiàn)，易忽視本病5.急性發(fā)病者，多見于兒童，偶見成人，呈急性溶血的表現(xiàn)6.特殊類型：AIHA伴血小板減少性紫癜，稱為Evans綜合征（二）實(shí)驗(yàn)室檢查1.血紅蛋白減少，其程度不一；網(wǎng)織紅細(xì)胞增多；血涂片：可見球形紅細(xì)胞增多及體積較大的紅細(xì)胞和有核紅細(xì)胞2.骨髓象以紅細(xì)胞系增生為主3.血清膽紅素：一般在42.75～85.50μmol/L（2.5mg%～5mg%）之間，以間接膽紅素為主4.抗人球蛋白試驗(yàn)（Coombs試驗(yàn)）：直接陽性，間接大多陰性。少數(shù)Coombs試驗(yàn)呈陰性，但激素治療有效治療（一）去除病因、治療原發(fā)?。簯?yīng)積極控制感染，立即停用可能相關(guān)的藥物。繼發(fā)于某些腫瘤（如卵巢腫瘤等），可行手術(shù)切除（二）糖皮質(zhì)激素：溫抗體型AIHA的首選藥物治療。對(duì)激素療效最好的是原發(fā)性自身免疫性溶血性貧血或SLE病人（三）免疫抑制劑：用于對(duì)糖皮質(zhì)激素治療無效或必須依賴大劑量潑尼松維持者，或切脾后無效或復(fù)發(fā)的患者（四）脾切除：糖皮質(zhì)激素治療無效，或需要15mg／天潑尼松長(zhǎng)期維持血紅蛋白一定水平者，或不能耐受激素副作用者，可考慮脾切除（五）其它治療：1.大劑量免疫球蛋白靜脈滴注：對(duì)溫抗體型AIHA可能有效，但價(jià)格昂貴，只有短暫療效2.血漿置換術(shù)：用于治療無效的危重病例3.達(dá)那唑（danazol）：用于治療難治性AIHA（六）支持治療1.輸注洗滌紅細(xì)胞：輸全血可提供大量補(bǔ)體，有加重本病溶血的危險(xiǎn)。當(dāng)嚴(yán)重貧血危及生命時(shí)，輸注洗滌紅細(xì)胞，必須嚴(yán)密觀察病情2.補(bǔ)充葉酸：由于骨髓代償性造血旺盛，有葉酸相對(duì)不足陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿（PNH）

PNH是一種由于造血干細(xì)胞磷酸酰肌醇糖苷A（PIG-A）基因突變所致的疾病，表現(xiàn)為后天獲得性紅細(xì)胞膜內(nèi)在缺陷的慢性血管內(nèi)溶血性貧血，臨床上主要以慢性血管內(nèi)溶血性和血紅蛋白尿?yàn)樘卣髟\斷要點(diǎn)（一）臨床表現(xiàn)1.慢性血管內(nèi)溶血，間斷Hb尿（醬油色小便）2.以貧血為主，血栓栓塞癥狀，感染3.再障-PNH綜合征（二）實(shí)驗(yàn)室檢查：1.血象：血紅蛋白減低，全血細(xì)胞減少2.骨髓象：紅系增生3.酸化血清溶血試驗(yàn)（Ham試驗(yàn)）：+4.蔗糖溶血試驗(yàn)：+5.蛇毒因子（cobravenomfactor,CoF）溶血試驗(yàn)：+6.含鐵血黃素尿（Rous試驗(yàn)）：＋7.膜蛋白異常的檢測(cè)：C