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文檔簡(jiǎn)介
目錄一事故概況 2二事 故 發(fā)生過(guò)程 31、 單位簡(jiǎn)介 32、 事 故 發(fā)生經(jīng)過(guò) 33、事故流程圖 4三事 故 原因分析 51事故現(xiàn)場(chǎng)圖 52可 疑 因 素的排除…… 6(1 ) 恐 怖 事件 的排除 6(2)人為破壞氣動(dòng)制動(dòng)器的排除 63現(xiàn) 場(chǎng) 勘 查與分TOC\o"1-5"\h\z析 6直 接 原 因 與 分析 7間 接 原 因 與 分析 8( 1 ) 人 為 失誤 8( 2 ) 設(shè) 計(jì) 缺陷 8( 3 ) 管 理 缺陷 8四 結(jié) 論 及 建議 101結(jié)論 102建議 10參 考 文獻(xiàn) 11附件 .12TOC\o"1-5"\h\z附 件 1 人 證 問(wèn) 詢 筆錄 12附 件 2 事 故 有 關(guān) 照片 16附 件 3 技 術(shù) 鑒定 18附件 4 警察局證明 211事故概況1988年6月27日晚上,巴黎里昂站一列通勤列車在駛?cè)氚屠枥锇很囌竞笞蚕蛞惠v停在那里的列車,這起事故造成56人死亡,57人受傷。這起事故是當(dāng)時(shí)巴黎最嚴(yán)重的火車車禍。二.事故發(fā)生過(guò)程單位簡(jiǎn)介巴黎里昂車站是法國(guó)國(guó)鐵在巴黎的七大列車始發(fā)站之一,位于巴黎市區(qū)東偏南的十二區(qū)。包含了多種鐵路運(yùn)輸服務(wù)和城市軌道交通服務(wù),如巴黎地鐵,區(qū)域快鐵,遠(yuǎn)郊鐵路,省際列車,TGV等。里昂車站是巴黎通往法國(guó)東南各城市的鐵路網(wǎng)起點(diǎn),比如馬賽、里昂等城市,同時(shí)也是開(kāi)通法國(guó)首條TGV線路的車站。就旅客人數(shù)而言(每年約有8300萬(wàn)人次),目前里昂車站是巴黎第三繁忙的鐵路車站。事故發(fā)生經(jīng)過(guò)1988年,盡管D線南北互通計(jì)劃即將展開(kāi),但里昂車站地下遠(yuǎn)郊車路
軌仍沒(méi)有向北打通,從東南方向開(kāi)來(lái)的通勤列車必須在擋車器前停下。當(dāng)年6月27日,一輛雙編組(8節(jié)車廂)的370噸的Z5300列車從默倫經(jīng)科貝伊埃松前往里昂車站,由于晚點(diǎn),新城圣喬治以北的幾個(gè)停靠站都被臨時(shí)取消,列車從那里直達(dá)巴黎(如同夏季列車時(shí)刻表上所寫,但并非人人都曉得)。在下午6點(diǎn)36分,經(jīng)過(guò)綠園車站時(shí),有一位女乘客見(jiàn)拉下了車內(nèi)的緊急制動(dòng)扳手,列車被迫停下,該乘客隨即下車離站。列車停下后駕駛員以無(wú)線電告知控制室延誤情況,駕駛員和列車長(zhǎng)下車重新配置制動(dòng)器。在傍晚7點(diǎn)02分,駕駛員修理好制動(dòng)器后,火車重新啟動(dòng)開(kāi)往巴黎,此時(shí)火車延誤了26分鐘。調(diào)度員要求駕駛員略過(guò)下一站,直接駛向巴黎站。在晚上7點(diǎn)4分,里昂站的一輛通勤由于列車長(zhǎng)的遲到,遲遲沒(méi)有發(fā)車,這輛列車停在第二月臺(tái)。在晚上7點(diǎn)7分,Z5300列車準(zhǔn)備進(jìn)入里昂站,此時(shí)速度為95公里每小時(shí),車站前的黃色信號(hào)要求其減速,前方為一陡坡。當(dāng)列車駕駛員啟動(dòng)制動(dòng)器時(shí),發(fā)現(xiàn)制動(dòng)器幾乎沒(méi)有反應(yīng)。駕駛員立刻要求列車長(zhǎng)去尋找手閘制動(dòng)器,在此期間,駕駛員一直在嘗試剎車,但火車只是略微減速。晚上7點(diǎn)7分30秒,駕駛員以無(wú)線電對(duì)控制室發(fā)出警報(bào),告知調(diào)度員列車剎車失靈并要求停止所有火車,并按下無(wú)線電警報(bào)信號(hào)按鈕。信號(hào)員立刻將所有綠燈切換成紅燈,附近的駕駛員均停下火車。隨后,失控列車駕駛員將所有乘客疏散到后方車廂。晚上7點(diǎn)8分,失控火車來(lái)到通往車站的四度陡坡,并在陡坡上不斷加速。在晚上7點(diǎn)8分30秒,信號(hào)員看到失控火車呼嘯而過(guò),并沒(méi)有駛向本應(yīng)停靠的1號(hào)站臺(tái),而是沖向2號(hào)站臺(tái)的火車。信號(hào)員立刻從車站的廣播系統(tǒng)發(fā)出警報(bào),讓2號(hào)站臺(tái)火車疏散乘客。2號(hào)站臺(tái)火車駕駛員聽(tīng)到警報(bào)后立馬通過(guò)內(nèi)部
電話讓乘客盡快下車,乘客爭(zhēng)相下車。晚上7點(diǎn)8分50秒,失控火車撞上2號(hào)站臺(tái)通勤火車。事故流程圖6點(diǎn)36分 7點(diǎn)8分50秒綠園站有人拉1.事故現(xiàn)場(chǎng)圖三.事故原因分析可疑因素的排除恐怖事件的排除巴黎火車站曾發(fā)生過(guò)恐怖襲擊,因此事故發(fā)生后,國(guó)家反恐部門、巴黎警察局人員到達(dá)現(xiàn)場(chǎng),經(jīng)過(guò)現(xiàn)場(chǎng)勘查,意見(jiàn)匯總,排除了恐怖事件的可能性。人為破壞氣動(dòng)制動(dòng)器的排除通過(guò)從巴黎警察局獲得的證明,證實(shí)失控火車氣動(dòng)制動(dòng)器并未遭到認(rèn)為破壞。現(xiàn)場(chǎng)勘查與分析在事故后,我們成立了專門的調(diào)查小組對(duì)事故進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)勘查。通過(guò)人證的問(wèn)詢、物證的利用還有現(xiàn)場(chǎng)拍照等幾方面對(duì)它進(jìn)行了具體的分析。通過(guò)詢問(wèn)火車駕駛員舒蘭得到當(dāng)時(shí)列車失控是由于制動(dòng)器失效造成的,對(duì)此我們對(duì)火車殘骸進(jìn)行了技術(shù)鑒定。鑒定結(jié)果為失控火車的氣動(dòng)制動(dòng)器失靈,電動(dòng)制動(dòng)器正常。我們?cè)谡{(diào)查火車殘骸時(shí)發(fā)現(xiàn)本應(yīng)開(kāi)啟的氣動(dòng)制動(dòng)器氣閥的控制桿被關(guān)閉了,這可能會(huì)導(dǎo)致氣動(dòng)制動(dòng)器失靈,因此我們?cè)儐?wèn)了火車駕駛員舒蘭和列車長(zhǎng)波維,發(fā)現(xiàn)氣動(dòng)制動(dòng)器在緊急剎車前還是正常的,在有人采用緊急剎車后,由于火車復(fù)位把手被卡住,列車駕駛員舒蘭曾攀附著氣閥控制桿以便開(kāi)啟被卡住的復(fù)位把手。對(duì)此,我們對(duì)舒蘭的體重能否使氣閥控制桿關(guān)閉進(jìn)行了技術(shù)鑒定,鑒定結(jié)果證實(shí)舒蘭的體重足以導(dǎo)致氣閥控制桿關(guān)閉,這證明了制動(dòng)器輸氣管控制桿是在舒蘭借力制動(dòng)器輸氣管控制桿去開(kāi)啟把手時(shí),無(wú)意中移動(dòng)了氣閥控制桿,關(guān)閉了氣動(dòng)制動(dòng)器輸氣管控制桿。在關(guān)閉氣動(dòng)制動(dòng)器輸氣管控制桿后,由于火車上的故障保險(xiǎn)系統(tǒng),火車由于失壓被鎖死,在火車被鎖死后,舒蘭沒(méi)有根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)程序召喚技師進(jìn)行檢查。而是以為是另一種常見(jiàn)的情況,即氣壓過(guò)大,并和列車長(zhǎng)波維把后面7節(jié)車廂的制動(dòng)壓縮空氣全部放光,列車隨后解除了鎖死狀態(tài),對(duì)此我們對(duì)火車上的氣動(dòng)制動(dòng)器故障保險(xiǎn)系統(tǒng)進(jìn)行了技術(shù)鑒定,鑒定結(jié)果顯示在排除空氣可使火車上的氣動(dòng)制動(dòng)器故障保險(xiǎn)系統(tǒng)解除。舒蘭稱在回到駕駛室以后,儀表盤上顯示當(dāng)前壓力值為正常值。通過(guò)我們對(duì)Z5300列車儀表盤進(jìn)行技術(shù)鑒定,得出儀表盤上的壓力值此時(shí)僅代表駕駛室的制動(dòng)壓縮空氣壓,因?yàn)橹翱諝鈮嚎s制動(dòng)閥的電路已被關(guān)閉,相當(dāng)于后面7節(jié)車廂已經(jīng)和車頭隔絕開(kāi)來(lái)。(3) 通過(guò)對(duì)拉下緊急剎車索的婦女的詢問(wèn)和對(duì)新、舊時(shí)刻表的對(duì)比,我們發(fā)現(xiàn)鐵路公司制定的新的時(shí)刻表很容易使乘客混亂和錯(cuò)過(guò)火車,這位婦女就是因?yàn)椴恢罆r(shí)刻表的改動(dòng),錯(cuò)搭了火車,才會(huì)拉下緊急剎車索。(4) 通過(guò)詢問(wèn)當(dāng)晚值班調(diào)度員,得知由于Z5300列車晚點(diǎn)26分鐘,為了防止影響到緊湊時(shí)刻表上的其他火車,值班調(diào)度員命令列車駕駛員不要在前屋站停車,因此列車駕駛員沒(méi)能提前發(fā)現(xiàn)火車剎車系統(tǒng)失靈。而在駕駛員發(fā)現(xiàn)剎車失靈后,他在向值班調(diào)度員求救時(shí),忘了提供車號(hào),導(dǎo)致值班調(diào)度員無(wú)法將火車改道,對(duì)此我們查閱了里昂鐵路各列車的時(shí)刻表和向駕駛員舒蘭求證,得到證實(shí)值班調(diào)度員沒(méi)有說(shuō)謊。(5) 通過(guò)記錄火車速度的速度記錄器,記錄顯示駕駛員在黃色信號(hào)燈處讓火車從時(shí)速95公里減到時(shí)速45公里,在到達(dá)4度斜坡時(shí),列車乂重新加速。這證實(shí)了在到達(dá)黃色信號(hào)燈處駕駛員曾嘗試通過(guò)氣動(dòng)制動(dòng)器剎車。(6) 通過(guò)對(duì)駕駛員的詢問(wèn)得知電動(dòng)制動(dòng)器由于電動(dòng)制動(dòng)器和氣動(dòng)制動(dòng)器同時(shí)使用時(shí)常將車輪鎖死,所以駕駛員一般不使用,因此在氣動(dòng)制動(dòng)器出現(xiàn)故障后駕駛員沒(méi)有想起使用電動(dòng)制動(dòng)器。我們通過(guò)對(duì)電動(dòng)制動(dòng)器進(jìn)行技術(shù)鑒定證實(shí)同時(shí)使用電動(dòng)制動(dòng)器和氣動(dòng)制動(dòng)器的確很有可能將車輪鎖死。(7) 通過(guò)調(diào)查預(yù)設(shè)的進(jìn)站火車的路線圖,我們發(fā)現(xiàn)出事列車本應(yīng)進(jìn)入無(wú)人使用的第1月臺(tái),但由于轉(zhuǎn)轍器在緊急狀態(tài)下會(huì)停止工作,之前的預(yù)設(shè)自動(dòng)轉(zhuǎn)轍程序全部失效。最終導(dǎo)致失控的列車錯(cuò)誤駛?cè)胍呀?jīng)被另一班晚點(diǎn)列車占用的軌道。對(duì)此,我們對(duì)鐵路系統(tǒng)進(jìn)行技術(shù)鑒定,發(fā)現(xiàn)在信號(hào)員將綠色信號(hào)燈切換到紅色信號(hào)燈后,預(yù)設(shè)的列車路線將會(huì)自動(dòng)取消。具體相關(guān)人證問(wèn)詢記錄在附件1,相關(guān)物證照片在附件2。鑒定技術(shù)報(bào)告在附件3。直接原因分析與確定通過(guò)對(duì)列車駕駛員的詢問(wèn)我們得知列車失控以至相撞是由于制動(dòng)器失靈造成的,但經(jīng)過(guò)我們對(duì)火車殘骸做的技術(shù)鑒定顯示的是火車的氣動(dòng)制動(dòng)器失靈,但火車的電動(dòng)自動(dòng)器是正常的,隨后列車駕駛員承認(rèn)自己當(dāng)時(shí)忘記了電動(dòng)制動(dòng)器,因此我們得出的結(jié)論的是事故發(fā)生的直接原因?yàn)轳{駛員的失誤,忘記了電動(dòng)制動(dòng)器導(dǎo)致事故發(fā)生。間接原因分析與確定(1)人為失誤1) 在火車出現(xiàn)鎖死情況后,駕駛員沒(méi)有遵守有關(guān)規(guī)定尋找技師解決,而是自己解決。2) 在向里昂站報(bào)告列車失靈時(shí)沒(méi)有說(shuō)明車號(hào)。(2)設(shè)計(jì)缺陷1) 通過(guò)對(duì)火車殘骸的查勘,我們得出列車的制動(dòng)器輸氣管控制桿設(shè)計(jì)不合理,其太容易被接觸到,這種設(shè)計(jì)缺陷容易造成氣閥在無(wú)意中被人關(guān)閉,使得火車氣動(dòng)制動(dòng)器失靈。2) 通過(guò)對(duì)火車駕駛員的詢問(wèn)和列車故障保險(xiǎn)系統(tǒng)的技術(shù)鑒定報(bào)告,我們發(fā)現(xiàn)列車的故障保險(xiǎn)系統(tǒng)存在缺陷,其重新啟動(dòng)的條件本應(yīng)該只有重新對(duì)系統(tǒng)加壓,或者重新打開(kāi)制動(dòng)器。但其在失壓鎖死后通過(guò)泄壓也可重新啟動(dòng)。3) 通過(guò)我們對(duì)Z5300列車儀表盤的技術(shù)鑒定,列車駕駛室內(nèi)的儀表盤設(shè)計(jì)存在缺陷,空氣壓縮制動(dòng)閥的電路被關(guān)閉后,儀表盤上的壓力值僅代表車頭的制動(dòng)壓縮空氣壓,并且沒(méi)有任何提示給列車駕駛員。這導(dǎo)致列車駕駛員沒(méi)能及時(shí)發(fā)現(xiàn)列車已經(jīng)進(jìn)入失壓狀態(tài),間接導(dǎo)致了事故的發(fā)生。4) 通過(guò)對(duì)電動(dòng)制動(dòng)器進(jìn)行技術(shù)鑒定,我們發(fā)現(xiàn)電動(dòng)制動(dòng)器的設(shè)計(jì)存在缺陷,電動(dòng)制動(dòng)器和氣動(dòng)制動(dòng)器同時(shí)使用時(shí)常將車輪鎖死,因此列車駕駛員一般不用,在出現(xiàn)緊急狀況后,駕駛員很容易忽略電動(dòng)制動(dòng)器。5) 通過(guò)調(diào)查預(yù)設(shè)的進(jìn)站火車的路線圖和對(duì)鐵路系統(tǒng)的研究,我們確定鐵路系統(tǒng)存在缺陷,在信號(hào)員將綠色信號(hào)燈切換到紅色信號(hào)燈后,預(yù)設(shè)的列車路線被取消,這使得列車發(fā)生故障后無(wú)法按預(yù)定的路線進(jìn)入當(dāng)時(shí)設(shè)定的無(wú)人使用的月臺(tái),更容易與正在使用的月臺(tái)上的列車相撞,發(fā)生嚴(yán)重的事故。6)通過(guò)對(duì)列車駕駛員的詢問(wèn),發(fā)現(xiàn)無(wú)線電系統(tǒng)的設(shè)計(jì)有缺陷,值班調(diào)度員并不能通過(guò)無(wú)線電辨識(shí)列車駕駛員的車號(hào),導(dǎo)致值班調(diào)度員不能及時(shí)的對(duì)失控列車切換軌道。(3)管理缺陷1)對(duì)列車駕駛員進(jìn)行更多的操作訓(xùn)練不夠,使駕駛員在操作過(guò)程中存在很多失誤。1) 通過(guò)對(duì)值班調(diào)度員的詢問(wèn)和查看鐵路值班調(diào)度員排班表,我們發(fā)現(xiàn)鐵路局的人員配置不合理,在緊急情況發(fā)生時(shí),其并不能夠滿足人員配置。2) 通過(guò)對(duì)拉下緊急剎車索的婦女的詢問(wèn),得知鐵路公司對(duì)新時(shí)刻表的制定不合理,其中有太多的改變,很容易使乘客混亂和錯(cuò)過(guò)火車。四.結(jié)論及建議1結(jié)論本次巴黎火車相撞事故雖然從原因上分析司機(jī)占有不可推卸的責(zé)任,但是通過(guò)這次事故我們發(fā)現(xiàn),其在設(shè)計(jì)和管理上的問(wèn)題一樣很嚴(yán)重,火車在設(shè)計(jì)上的失誤,如:火車制動(dòng)器輸氣管控制桿太容易被接觸到,從而造成駕駛員的失誤,和鐵路應(yīng)對(duì)緊急事件發(fā)生時(shí)的人手不夠。2建議(1)列車的制動(dòng)器輸氣管控制桿應(yīng)放在人不易接觸的地方,其在開(kāi)關(guān)的設(shè)計(jì)上應(yīng)盡量遵守本質(zhì)安全化原則,如果設(shè)計(jì)上有難度或其他方面有約束,也可在制動(dòng)器輸氣管控制桿上安裝報(bào)警裝置,如果在列車啟動(dòng)過(guò)程中制動(dòng)器輸氣管控制桿沒(méi)有開(kāi)啟,可自動(dòng)對(duì)駕駛室進(jìn)行報(bào)警。(2)改善列車故障保險(xiǎn)系統(tǒng)的設(shè)計(jì),使其只能通過(guò)打開(kāi)制動(dòng)器輸氣管控制桿才能啟動(dòng)火車,保證列車故障保險(xiǎn)系統(tǒng)正常使用。(3) 改善列車駕駛室內(nèi)儀表盤的設(shè)計(jì),可將其分為3個(gè),一個(gè)對(duì)應(yīng)的是列車總的氣壓,一個(gè)對(duì)應(yīng)的是駕駛室的氣壓,另一個(gè)對(duì)應(yīng)的是乘客車廂的氣壓,防止司機(jī)將整個(gè)列車氣壓和駕駛室氣壓混淆。(4) 對(duì)列車的電動(dòng)制動(dòng)器的設(shè)計(jì)進(jìn)行改進(jìn),解決其與啟動(dòng)制動(dòng)器一起使用時(shí)常會(huì)造成突然制動(dòng),將車輪鎖死的缺陷。(5) 在所有信號(hào)燈切換成紅色時(shí),預(yù)設(shè)的路線不被自動(dòng)取消,或可通過(guò)信號(hào)員手動(dòng)開(kāi)啟轉(zhuǎn)轍器,當(dāng)發(fā)生緊急故障確實(shí)需要取消預(yù)設(shè)路線時(shí),可通過(guò)另一種手段進(jìn)行取消。(6) 改進(jìn)無(wú)線電系統(tǒng),使無(wú)線電可以分辨打來(lái)電話的火車車號(hào)。(7) 加強(qiáng)鐵路系統(tǒng)的安全管理,對(duì)駕駛員提供更合理的安全教育和培訓(xùn),提高駕駛員在面對(duì)突發(fā)狀況時(shí)的能力和心理素質(zhì),避免駕駛員在面對(duì)突發(fā)狀況時(shí)發(fā)生失誤。適當(dāng)添加值班調(diào)度員以應(yīng)對(duì)突發(fā)事件。在制定新時(shí)刻表時(shí)應(yīng)更加注重人性化和安全性。調(diào)查人:蔣光成2014年7月8日參考文獻(xiàn)[1] 吳穹,許開(kāi)立.安全管理學(xué)[M]北京:煤炭工業(yè)出版社,2002[2] 王凱全邵輝.事故理論與分析技術(shù)[M]北京:化學(xué)工業(yè)出版社,[3] 重返危機(jī)現(xiàn)場(chǎng)附件附件1人證問(wèn)詢記錄問(wèn)詢記錄被詢問(wèn)人:列車長(zhǎng)波維 詢問(wèn)人:XXX問(wèn)詢記錄被詢問(wèn)人:列車長(zhǎng)波維 詢問(wèn)人:XXX記錄人:XXX問(wèn):火車在綠園站緊急停止后發(fā)生了什么答:我重設(shè)剎車索把手時(shí),發(fā)現(xiàn)把手卡住了,把手在第一和第二列問(wèn)詢記錄被詢問(wèn)人:駕駛員舒蘭詢問(wèn)人:XXX 記錄人:XXX問(wèn):當(dāng)時(shí),火車為什么會(huì)失控答:因?yàn)橹苿?dòng)器失靈了。
問(wèn)詢記錄被詢問(wèn)人:值班調(diào)度員詢問(wèn)人:XXX記錄人:XXX問(wèn):為什么沒(méi)有讓失控列車在前屋站停車
問(wèn)詢記錄被詢問(wèn)人:拉下緊急剎車索的婦女詢問(wèn)人:XXX記錄人:XXX被詢問(wèn)人:拉下緊急剎車
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