病案信息學(xué)第十四章電子病案

彭勇C14電子病案廣東藥學(xué)院信息工程系一、概述美國(guó)醫(yī)學(xué)研討所〔IOM〕1991：電子病案是基于一個(gè)特定系統(tǒng)的電子化病人記錄，該系統(tǒng)具有提供用戶訪問(wèn)完好準(zhǔn)確的數(shù)據(jù)、警示、提示和臨床決策支持系統(tǒng)、銜接醫(yī)療知識(shí)源和其他協(xié)助的才干。美國(guó)電子病案學(xué)會(huì)〔CPRI〕1997年修訂：電子病案內(nèi)容包含了紙質(zhì)病案的一切信息，但它決不只是利用計(jì)算機(jī)將紙質(zhì)病案移植為電子載體，而是將紙質(zhì)病案中文字的、圖表的信息變?yōu)橛?jì)算機(jī)可以識(shí)別和了解的格式化數(shù)據(jù)予以輸入、存儲(chǔ)、處置、查詢。他不僅包括靜態(tài)的病案信息，還可以利用信息技術(shù)將文本、圖像、聲音結(jié)合起來(lái)，進(jìn)展多媒體的信息綜合處置。2一、概述電子病案英文表達(dá)：Electronicmedicalrecord,EMRComputer-basedpatientrecord,CPR2002年于倫敦召開的“第十屆世界醫(yī)學(xué)信息學(xué)大會(huì)〞〔MEDINFO2002〕上通用為EPR〔electronicpatientrecord)。更為寬廣的一個(gè)概念是HER〔Electronichealthrecord)：以電子化方式管理的有關(guān)個(gè)人終生安康形狀和醫(yī)療保健行為的信息，涉及病人信息的采集、存儲(chǔ)、傳輸、處置和利用。3一、概述EMR更多強(qiáng)調(diào)在醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部醫(yī)療記錄的電子化和業(yè)務(wù)過(guò)程的計(jì)算機(jī)化；EPR和CPR那么強(qiáng)調(diào)醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部以病人為中心醫(yī)療信息的集成，包括病人歷次的就診和住院記錄的集成；EHR那么進(jìn)一步將EPR擴(kuò)展到醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間，包括醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間以個(gè)人為中心的信息集成。雖然不同的機(jī)構(gòu)對(duì)電子病歷的定義有所不同，但根本上都從電子病歷該當(dāng)包括的信息內(nèi)容和電子病歷系統(tǒng)該當(dāng)具備的功能兩個(gè)方面進(jìn)展了描畫。45一、概述信息內(nèi)容方面：EHR不僅包括了個(gè)人的醫(yī)療記錄，即門診、住院就診的一切醫(yī)療信息，還包括個(gè)人的安康記錄，如：免疫接種、安康查體、安康形狀等內(nèi)容；除了專業(yè)醫(yī)療和安康機(jī)構(gòu)產(chǎn)生的信息外，還應(yīng)包括個(gè)人記錄的安康信息。從時(shí)間跨度上，電子病歷該當(dāng)覆蓋個(gè)人從生到死的全過(guò)程。6一、概述功能方面：1.醫(yī)療信息的記錄、存儲(chǔ)和訪問(wèn)功能2.利用醫(yī)學(xué)知識(shí)庫(kù)輔助醫(yī)生進(jìn)展臨床決策的功能3.為公共衛(wèi)生和科研效力的信息再利用功能這三個(gè)方面只是高度概括，在詳細(xì)的功能形狀方面有廣泛的多樣性和伸縮性。一、概述歷史：最早可追述到20世紀(jì)70年代，荷蘭和社區(qū)的社區(qū)醫(yī)療系統(tǒng)率先引進(jìn)運(yùn)用電子病案，它對(duì)記錄病人救治情況，支持診斷、治療，改善疾病的統(tǒng)計(jì)質(zhì)量起了宏大作用，很快在歐美推行運(yùn)用。1995年，衛(wèi)生部提出“金衛(wèi)工程〞，該工程將電子病案系統(tǒng)作為重點(diǎn)研討課題之一。2004年初，正式成立電子病案系統(tǒng)開發(fā)指點(diǎn)小組、專家組、技術(shù)組，協(xié)調(diào)研討、開發(fā)電子病案系統(tǒng)。78二、電子病歷國(guó)內(nèi)外開展現(xiàn)狀美、英等興隆國(guó)家電子病歷的開展曾經(jīng)提升到國(guó)家方案和政府推進(jìn)層面。9世界性的浪潮：加速EHR系統(tǒng)的開展

-------美國(guó)美國(guó)總統(tǒng)喬治.W.布什在對(duì)眾議院的2004年度國(guó)情咨文中提倡晉級(jí)醫(yī)療信息技術(shù)建立.他說(shuō):將安康記錄計(jì)算機(jī)化,我們可以防止嚴(yán)重的醫(yī)療事故,降低費(fèi)用,提高醫(yī)療程度.布什總統(tǒng)曾經(jīng)制定了一份方案，以確保大多數(shù)美國(guó)人在今后10年內(nèi)擁有電子安康記錄；總統(tǒng)的衛(wèi)生信息技術(shù)方案將努力于處理全國(guó)醫(yī)療體系長(zhǎng)期存在的問(wèn)題，諸如可以預(yù)防的醫(yī)療過(guò)失、參差不齊的醫(yī)療效力質(zhì)量和不斷上漲的醫(yī)療費(fèi)用10政府積極推進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部電子病歷系統(tǒng)特別是醫(yī)囑醫(yī)生錄入系統(tǒng)〔CPOE〕的運(yùn)用。經(jīng)過(guò)CPOE和藥品知識(shí)庫(kù)，實(shí)現(xiàn)電子化處方，自動(dòng)核對(duì)醫(yī)生處方中潛在的用藥過(guò)失，防止嚴(yán)重的醫(yī)療事故。為了推進(jìn)大量的私人開業(yè)醫(yī)生運(yùn)用CPOE系統(tǒng)，政府免費(fèi)推行這樣的系統(tǒng)。政府提出建立國(guó)家安康信息網(wǎng)絡(luò)〔NHIN〕，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的信息共享。為實(shí)現(xiàn)這一目的，政府添加了每年的衛(wèi)生信息技術(shù)預(yù)算，用于區(qū)域衛(wèi)生信息共享示范工程建立。在NHIN的建立中，采取了自下而上和市場(chǎng)化的方法，在實(shí)現(xiàn)各區(qū)域信息共享網(wǎng)絡(luò)的根底上，經(jīng)過(guò)互聯(lián)互通最終實(shí)現(xiàn)NHIN。世界性的浪潮：加速EHR系統(tǒng)的開展

-------美國(guó)11目前美國(guó)臨床信息系統(tǒng)走的一條主要道路是集成，被稱為‘全面醫(yī)療集成’(IntegratingtheHealthcareEnterprise)。IHE的目的是整合醫(yī)院環(huán)境中以設(shè)備為主的各種信息資源，包括HIS、LIS、RIS、EIS等等，而這些系統(tǒng)的最終信息都可以為病歷所包容，所以‘全面醫(yī)療集成’的中心就被賦給了電子病歷，簡(jiǎn)稱EPR或EMR、EHR等。世界性的浪潮：加速EHR系統(tǒng)的開展

-------美國(guó)12IHE組織定義的規(guī)范的數(shù)字化醫(yī)院框架如以下圖，EHR的外圍是規(guī)范接口群，經(jīng)過(guò)接口規(guī)范組織起各種各樣獨(dú)立運(yùn)轉(zhuǎn)的臨床軟件，再將這些軟件運(yùn)轉(zhuǎn)的結(jié)果信息分別記錄到EPR，就實(shí)現(xiàn)了電子病歷的中心位置。世界性的浪潮：加速EHR系統(tǒng)的開展

-------美國(guó)13經(jīng)過(guò)多年的開展，美國(guó)電子病歷已有一定規(guī)模。表顯示了2002～2004年電子病歷的實(shí)施情況：根據(jù)HIMSSanalytics2006年底報(bào)告，按照電子病歷7階段運(yùn)用模型，處于第一階段即運(yùn)用了檢驗(yàn)、放射、藥品系統(tǒng)的醫(yī)院占18.9%，處于第二階段即建立臨床數(shù)據(jù)倉(cāng)庫(kù)的醫(yī)院占38.8%，處于第三階段即實(shí)現(xiàn)了臨床文檔和全院PACS的醫(yī)院占18%，處于第四階段即運(yùn)用了CPOE和臨床決策支持系統(tǒng)的醫(yī)院占3%世界性的浪潮：加速EHR系統(tǒng)的開展

-------美國(guó)14英國(guó)實(shí)行的是政府提供的全民醫(yī)療體制，醫(yī)療效力由衛(wèi)生部管理的國(guó)家衛(wèi)生效力機(jī)構(gòu)NHS下屬的醫(yī)院和GP診所提供。在電子病歷開展上英國(guó)采取了完全政府主導(dǎo)的戰(zhàn)略。1998年，布萊爾政府提出了要讓英國(guó)國(guó)民享有世界上最好的醫(yī)療效力的目的，實(shí)現(xiàn)這一目的的重要手段是實(shí)現(xiàn)病人信息在GP、醫(yī)院之間實(shí)時(shí)共享。NHS于1998年發(fā)布的開展報(bào)告，明確提出為每位居民建立覆蓋終生的電子病歷并實(shí)現(xiàn)一切醫(yī)生能訪問(wèn)這些電子病歷的開展目的。世界性的浪潮：加速EHR系統(tǒng)的開展

-------英國(guó)15英國(guó)的電子病歷研討任務(wù)開展得比較全面和深化電子病歷的需求和電子病歷的構(gòu)造模型：它對(duì)電子病歷需求的研討包括了各種環(huán)境各種數(shù)據(jù)的記錄需求、多個(gè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的可便攜性需求、醫(yī)生間醫(yī)療記錄共享需求、法律倫理需求等：在電子病歷構(gòu)造方面提出了面向?qū)ο蟮腅HR內(nèi)容模型。開發(fā)以電子病歷為中心的開放、可互操作的醫(yī)療計(jì)算平臺(tái)。世界性的浪潮：加速EHR系統(tǒng)的開展

-------英國(guó)16日本在電子病歷開展方面起步早，政府注重，效果顯著。1995年，政府投入8億日元研討和開發(fā)電子病歷；1999年電子病歷被允許作為正式的醫(yī)療文檔，認(rèn)可其法律位置；2001年，政府投入200億日元資助電子病歷系統(tǒng)的安裝實(shí)施〔政府資助一半〕；2003年，政府投入250億日元資助區(qū)域化電子病歷的實(shí)施；2004年，設(shè)立衛(wèi)生信息系統(tǒng)互操作性工程；2005年，成立規(guī)范化的電子病歷促進(jìn)委員會(huì)推進(jìn)互操作性和信息規(guī)范化；2006年，厚生省在全國(guó)推行靜岡縣的電子病歷系統(tǒng)，政府投入8800萬(wàn)日元對(duì)該系統(tǒng)進(jìn)展晉級(jí)并免費(fèi)在全國(guó)推行，同時(shí)政府同意醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以向病人提供個(gè)人的醫(yī)療數(shù)據(jù)光盤并可收取3000日元的費(fèi)用〔一項(xiàng)鼓勵(lì)措施〕。截止2004年，日本12%的400張床以上的醫(yī)院和3%的診所曾經(jīng)實(shí)現(xiàn)了無(wú)紙化的電子病歷。政府的目的是到2006年在60%的400張床以上醫(yī)院和60%的診所實(shí)現(xiàn)無(wú)紙化的電子病歷。這是世界上運(yùn)用比例最高的國(guó)家。世界性的浪潮：加速EHR系統(tǒng)的開展

-------日本17韓國(guó)在電子病歷上同樣采取了國(guó)家主導(dǎo)的開展道路。2005年9月，韓國(guó)衛(wèi)生和福利部宣布2021年前在公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)現(xiàn)可互操作的電子病歷的目的。主要是從兩個(gè)方面入手。一方面是信息規(guī)范化建立。衛(wèi)生和福利部于2004年成立了國(guó)家衛(wèi)生信息規(guī)范委員會(huì)，每年由政府投入100萬(wàn)美圓，用于相關(guān)信息規(guī)范的研討和開發(fā)。另一方面是電子病歷的集中研發(fā)。2005年12月，衛(wèi)生和福利部成立了可互操作電子病歷研發(fā)中心，主要擔(dān)任國(guó)家衛(wèi)生信息網(wǎng)和電子病歷根底架構(gòu)、術(shù)語(yǔ)規(guī)范、知識(shí)庫(kù)和電子病歷功能認(rèn)證規(guī)范的研發(fā)任務(wù)，成果開源共享。從2007年到2021年總投入3億美圓，在14所醫(yī)療中心和41家總醫(yī)院實(shí)現(xiàn)共享的電子病歷。世界性的浪潮：加速EHR系統(tǒng)的開展

-------韓國(guó)18國(guó)內(nèi)隨著醫(yī)院信息化向臨床信息系統(tǒng)方向開展，特別是醫(yī)生任務(wù)站的運(yùn)用，國(guó)內(nèi)醫(yī)院對(duì)于電子病歷的關(guān)注程度越來(lái)越高。在醫(yī)囑錄入、病歷編輯、系統(tǒng)集成等方面獲得了顯著提高。世界性的浪潮：加速EHR系統(tǒng)的開展

-------中國(guó)191.醫(yī)囑錄入國(guó)內(nèi)醫(yī)生任務(wù)站的運(yùn)用根本上都是從醫(yī)囑錄入開場(chǎng)，因此也可以說(shuō)被調(diào)查的醫(yī)院中有35.04%曾經(jīng)運(yùn)用了國(guó)外稱之為CPOE的系統(tǒng)。這一點(diǎn)與國(guó)外相比并不落后。但同時(shí)，國(guó)外的CPOE系統(tǒng)強(qiáng)調(diào)與藥品等知識(shí)庫(kù)的結(jié)合，強(qiáng)調(diào)醫(yī)囑的自動(dòng)核對(duì)功能，而國(guó)內(nèi)醫(yī)生任務(wù)站的醫(yī)囑錄入系統(tǒng)只需少部分實(shí)現(xiàn)了合理用藥自動(dòng)核對(duì)功能，相當(dāng)一部分醫(yī)生任務(wù)站的醫(yī)囑錄入也是以滿足收費(fèi)的需求為主。我國(guó)電子病歷的開展現(xiàn)狀：202.病歷編輯國(guó)內(nèi)近幾年在病歷編輯錄入軟件開發(fā)和運(yùn)用方面獲得了重要進(jìn)展。經(jīng)過(guò)設(shè)置病歷模板、提供病人信息自動(dòng)關(guān)聯(lián)等手段，計(jì)算機(jī)病歷錄入可以有效地縮短醫(yī)生記錄病歷的時(shí)間。國(guó)內(nèi)最早的病歷編輯多采用的是基于Word字處置軟件的自在錄入。隨后，一些公司開發(fā)了構(gòu)造化、半構(gòu)造化的病歷編輯軟件。醫(yī)生可以根據(jù)?？坪筒》N需求自行定義錄入模板，在模板中可以經(jīng)過(guò)單項(xiàng)選擇、多項(xiàng)選擇等交互方法快速錄入病人病癥、體格檢查等內(nèi)容。有些系統(tǒng)還結(jié)合醫(yī)學(xué)相關(guān)知識(shí)，提供醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)相關(guān)性錄入輔助。近兩年，也出現(xiàn)了基于XML描畫的病歷錄入軟件，較好地實(shí)現(xiàn)了病歷的構(gòu)造化表達(dá)和用戶自定義構(gòu)造化模板的功能?；谟脩舳x的病歷構(gòu)造，軟件也提供一定程度的統(tǒng)計(jì)分析功能，一定程度上滿足了對(duì)病歷的科研利用需求。我國(guó)電子病歷的開展現(xiàn)狀：213.醫(yī)療信息覆蓋與集成從調(diào)查數(shù)據(jù)看，在信息化程度較好的醫(yī)院，目前比較多地實(shí)現(xiàn)了病人醫(yī)囑、處方、住院病歷、檢驗(yàn)報(bào)告的計(jì)算機(jī)管理，少部分實(shí)現(xiàn)了放射影像和檢查報(bào)告的管理。而在護(hù)士臨床醫(yī)療記錄、手術(shù)麻醉記錄、放射之外的檢查報(bào)告等方面那么較少實(shí)現(xiàn)計(jì)算機(jī)管理。雖然一些科室曾經(jīng)實(shí)現(xiàn)了醫(yī)療信息的計(jì)算機(jī)管理，但相當(dāng)多的系統(tǒng)為獨(dú)立系統(tǒng)，其信息沒(méi)有進(jìn)展整體集成，可以在醫(yī)生任務(wù)站上進(jìn)展集中展現(xiàn)的病人信息覆蓋范圍有限。我國(guó)電子病歷的開展現(xiàn)狀：224.社區(qū)信息化隨著社區(qū)衛(wèi)生效力的推進(jìn)，社區(qū)衛(wèi)生信息化開場(chǎng)起步。圍繞社區(qū)衛(wèi)生效力的需求，上海、北京、深圳等地開場(chǎng)建立計(jì)算機(jī)管理的社區(qū)居民安康檔案。在上海長(zhǎng)寧區(qū)、北京東城區(qū)，曾經(jīng)實(shí)現(xiàn)了居民安康檔案與一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療記錄的共享。但在總體上，電子化的安康檔案還處于剛剛起步階段，而實(shí)現(xiàn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的醫(yī)療記錄共享那么還有相當(dāng)長(zhǎng)的路要走。我國(guó)電子病歷的開展現(xiàn)狀：235.電子病歷研討近幾年國(guó)內(nèi)也開展了電子病歷方面的研討任務(wù)，軍隊(duì)和個(gè)別省市設(shè)立了電子病歷研討課題，對(duì)電子病歷系統(tǒng)的組成架構(gòu)、信息模型、信息平安等問(wèn)題展開了研討，也獲得了一定的成果。但總體看，這些研討還比較零散，缺乏整體性和系統(tǒng)性。2005年，在英特爾、GE、IBM等公司支持下，衛(wèi)生部信息中心牽頭成立了電子病歷研討委員會(huì)，重點(diǎn)開展電子病歷規(guī)范化的研討任務(wù)。其任務(wù)思緒是：在研討國(guó)外電子病歷規(guī)范的根底上，逐漸選擇建立中國(guó)的電子病歷數(shù)據(jù)共享規(guī)范。目前，正在進(jìn)展的是有關(guān)檢驗(yàn)結(jié)果共享的規(guī)范研討，估計(jì)今年10月份能提出規(guī)范草案。從總體上看，國(guó)內(nèi)醫(yī)院的電子病歷運(yùn)用途在HIMSSAnalytics評(píng)價(jià)模型的第一階段和第二階段之間，個(gè)別功能具備第三階段特征。我國(guó)電子病歷的開展現(xiàn)狀：24電子病歷目的:紙質(zhì)病歷:探求和發(fā)現(xiàn)問(wèn)題信息的初級(jí)利用，最主要的受害人是病人和醫(yī)師電子病歷:處理問(wèn)題信息的二次利用，更多人獲益25電子病歷不是電子化的紙質(zhì)病歷。由于目前的紙質(zhì)病歷搜集的信息不能滿足電子病歷的二次利用。因此，電子病歷的設(shè)計(jì)更強(qiáng)調(diào)滿足二次利用的需求，如關(guān)于財(cái)務(wù)、政策和方案、統(tǒng)計(jì)分析，醫(yī)療質(zhì)量認(rèn)證等方面的信息。

26電子病歷的二次利用主要包括：〔1〕治療的合法性—提供醫(yī)療效力的證據(jù)；能否符合法律；反映醫(yī)師的才干?！?〕質(zhì)量管理—醫(yī)療效力質(zhì)量跟蹤研討；治療與操作的監(jiān)測(cè)?！?〕教育與培訓(xùn)。

27〔4〕研討—提出和評(píng)價(jià)新的疾病診斷、預(yù)防與治療、流行病學(xué)研討以及人群安康分析方法。〔5〕公共衛(wèi)生—高質(zhì)量的信息可使我們對(duì)已有的和潛在的危害公眾安康的要素進(jìn)展及時(shí)有效的管理和決策。

28〔6〕政策制定—衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)分析，趨勢(shì)分析，病例組合分析?！?〕衛(wèi)生效力管理—衛(wèi)生資源的分配與管理，本錢管理，報(bào)告及出版物，營(yíng)銷戰(zhàn)略，企業(yè)風(fēng)險(xiǎn)管理?！?〕結(jié)算/財(cái)務(wù)/費(fèi)用補(bǔ)償—保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)；政府機(jī)構(gòu)；基金組織。

29電子病歷特征：〔1〕真正以病人為中心，不僅包含病人的本身信息，而且要向一切參與醫(yī)療保健活動(dòng)的人提供相關(guān)信息，如社區(qū)保健、急診效力、遠(yuǎn)程醫(yī)療等。這一點(diǎn)不同于以醫(yī)療機(jī)構(gòu)為中心的歷次就診或治療信息記錄〔門診或住院病歷〕。30〔2〕包含的信息：觀測(cè)結(jié)果-曾經(jīng)發(fā)生了什么處置-決議應(yīng)該做些什么保健方案-未來(lái)應(yīng)該做些什么

31〔3〕電子病歷的概括程度具有廣泛意義，也就是說(shuō)，一些專門的信息，比如圖像，臨床指南或支持決策的方法都不是電子病歷本身特定的組成部分；應(yīng)該可以在規(guī)范的交互界面為其它專門系統(tǒng)提供接口。32〔4〕是診斷和其它檢驗(yàn)數(shù)據(jù)的“數(shù)據(jù)池〞?！?〕為決策支持、醫(yī)學(xué)研討、衛(wèi)生行政，統(tǒng)計(jì)機(jī)構(gòu)及其它實(shí)體提供臨床信息?！?〕電子病歷是一個(gè)長(zhǎng)期的，關(guān)于病人將要發(fā)生什么或?qū)⒁獮椴∪俗鍪裁吹男畔⒎e累。

33電子病歷相關(guān)技術(shù)數(shù)據(jù)庫(kù)與數(shù)據(jù)庫(kù)管理系統(tǒng)通訊與網(wǎng)絡(luò)技術(shù)數(shù)據(jù)交換技術(shù)與術(shù)語(yǔ)規(guī)范平安技術(shù)數(shù)據(jù)發(fā)掘技術(shù)圖像處置技術(shù)與其它系統(tǒng)集成的接口技術(shù)34電子病歷的編碼及規(guī)范化(一)HL7醫(yī)院電子信息交換規(guī)范：HL73.0版結(jié)合了XML病歷信息分三級(jí)構(gòu)造:描畫病歷頭部信息一級(jí)構(gòu)造描畫病歷各組成節(jié)二級(jí)構(gòu)造描畫詳細(xì)內(nèi)容三級(jí)構(gòu)造35〔二〕DICOM3.0－醫(yī)學(xué)數(shù)字化影像通訊規(guī)范〔三〕HIPAA－平安規(guī)范HIPAA美國(guó)安康保險(xiǎn)及責(zé)任法案〔四〕ASTM相關(guān)規(guī)范美國(guó)資料與實(shí)驗(yàn)協(xié)會(huì)E3.11、E1238-94臨床與化驗(yàn)檢驗(yàn)信息交換的規(guī)范36EPR模型的構(gòu)造化符合<病歷書寫暫行規(guī)定>不同科室，病歷內(nèi)容不同，所以模板也有別?？捎猛ㄓ玫腅PR模