小兒病毒性心肌炎診治進(jìn)展課件

小兒病毒性心肌炎診治進(jìn)展一、臨床診斷依據(jù)

(一)心功能不全、心源性休克或心腦綜合征(二)心臟擴(kuò)大(X線、超聲心動圖檢查表現(xiàn)之一)(三)心電圖改變：以R波為主的2個或2個以上主要導(dǎo)聯(lián) (I、II、aVF、V5)的ST-T改變持續(xù)4天以上伴 動態(tài)變化，竇房傳導(dǎo)阻滯、房室傳導(dǎo)阻滯，完全性右或左束支阻滯，成聯(lián)律、多形、多源、成對或并行性早搏，非房室結(jié)及房室折返引起的異位性心動過速，低電壓(新生兒除外)及異常Q波(四)CK－MB升高或心肌肌鈣蛋白(cTnI或cTnT)陽性新修訂的病毒性心肌炎診斷標(biāo)準(zhǔn)1999年9月昆明全國小兒心肌炎、心肌病學(xué)術(shù)會議制訂二、病原學(xué)診斷依據(jù)

(一)確診指標(biāo)：自患兒心內(nèi)膜、心肌、心包(活 檢、病理)或心包穿刺液檢查，發(fā)現(xiàn)以下 之一者可確診心肌炎由病毒引起。1．分離到病毒2．用病毒核酸探針查到病毒核酸3．特異性病毒抗體陽性1999年9月昆明全國小兒心肌炎、心肌病學(xué)術(shù)會議制訂新修訂的病毒性心肌炎診斷標(biāo)準(zhǔn)(二)參考依據(jù)：有以下之一者結(jié)合臨床表現(xiàn)可考慮心肌炎系病毒引起。1．自患兒糞便、咽拭子或血液中分離到病毒， 且恢復(fù)期血清同型抗體滴度較第一份血清 升高或降低4倍以上2．病程早期患兒血中特異性IgM抗體陽性3．用病毒核酸探針自患兒血中查到病毒核酸1999年9月昆明全國小兒心肌炎、心肌病學(xué)術(shù)會議制訂新修訂的病毒性心肌炎診斷標(biāo)準(zhǔn)三、確診依據(jù)(一)具備診斷依據(jù)2項，可臨床診斷為心肌炎。發(fā)病同 時或l～3周有病毒感染的證據(jù)支持診斷者(二)同時具備病原學(xué)確診依據(jù)之一，可確診為病毒性 心肌炎，具備病原學(xué)參考依據(jù)之一，可臨床診斷 為病毒性心肌炎(三)凡不具備確診依據(jù)，應(yīng)給予必要的治療或隨診， 根據(jù)病情變化，確診或除外心肌炎

1999年9月昆明全國小兒心肌炎、心肌病學(xué)術(shù)會議制訂新修訂的病毒性心肌炎診斷標(biāo)準(zhǔn)三、確診依據(jù) (四)應(yīng)除外風(fēng)濕性心肌炎中毒性心肌炎先天性心臟病結(jié)締組織病以及代謝性疾病的心肌損害甲狀腺功能亢進(jìn)癥原發(fā)性心肌病、原發(fā)性心內(nèi)膜彈力纖維增生癥先天性房室傳導(dǎo)阻滯心臟自主神經(jīng)功能異常、β受體功能亢進(jìn)及藥物引起的心電圖改變新修訂的病毒性心肌炎診斷標(biāo)準(zhǔn)

心肌炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)目前仍缺乏特異性的診斷指標(biāo)，主要靠臨床綜合分析，容易誤診或漏診。對本診斷標(biāo)準(zhǔn)不能機械搬用，只有對臨床資料進(jìn)行全面分析才能作出正確診斷。新修訂的病毒性心肌炎診斷標(biāo)準(zhǔn)小兒病毒性心肌炎的分型及各型臨床特征

按病情的輕重分為三種類型

輕型：多數(shù)患兒有心臟自覺癥狀如心悸、胸悶、心前區(qū)不適等，體檢可有心音低鈍。多數(shù)心電圖無明顯改變或呈一過性異常；心臟大小正常，無心力衰竭和心源性休克。

中型：心電圖有明顯異常，或有奔馬律，或有氣促、心累、乏力和其他充血性心力衰竭表現(xiàn)。

重型即暴發(fā)型

按起病情況、臨床經(jīng)過和轉(zhuǎn)歸分為五種類型

無癥狀型：臨床無明顯癥狀，多數(shù)ECG無明顯改變，但心肌酶譜檢查，尤其肌鈣蛋白可發(fā)現(xiàn)心肌損害證據(jù)，分子生物學(xué)技術(shù)可找到病毒侵襲心肌的依據(jù)

心律失常型：臨床較多見，以心律失常為主要表現(xiàn)

心臟擴(kuò)大和心力衰竭型

暴發(fā)型

猝死型

小兒病毒性心肌炎的分型及各型臨床特征

病毒性心肌炎診斷中關(guān)注的幾個問題實際臨床工作中，兒童VMC診斷分2步首先確定有無VMC存在病原學(xué)診斷病毒性心肌炎診斷中關(guān)注的幾個問題心肌炎可因輕重臨床表現(xiàn)懸殊較大輕者無癥狀暴發(fā)型可在數(shù)小時或數(shù)天猝死（早期ECG類似心肌梗塞，且變化快，可出現(xiàn)嚴(yán)重心律失常） 我院6例暴發(fā)型VMC，均有上感史，其中5例以精神萎糜，明顯乏力，面色極度蒼白，多汗為主癥，極短時間發(fā)生阿-斯綜合征、心源性休克及心功能不全。1例以反復(fù)驚厥為首要表現(xiàn)，臨床誤為癲癇。病毒性心肌炎診斷中關(guān)注的幾個問題心電圖的診斷價值可有各種ECG改變，缺乏特異性ECG異常，診斷VMC的重要指標(biāo)之一；兒童VMC常見的ECG異常：異位節(jié)律（室早最多），ST-T改變，房室傳導(dǎo)阻滯等ECG異?！賄MCECG正常，診斷VMC應(yīng)慎重病毒性心肌炎診斷中關(guān)注的幾個問題Holter的診斷價值24h監(jiān)測，更多心電信息（10-16萬個心動周期）新出現(xiàn)或有動態(tài)變化的心電圖異常，對VMC的診斷意義更大提高心律失常的檢出率對心律失常定性，定量分析發(fā)現(xiàn)一過性或潛在危險性心律失常監(jiān)測心律失常的晝夜變化規(guī)律及其與活動的關(guān)系病毒性心肌炎診斷中關(guān)注的幾個問題超聲心動圖的診斷價值常規(guī)Echo監(jiān)測心臟大小及心功能觀察局部室壁運動彩色多普勒組織成像（DTI）監(jiān)測心肌運動速度以反映心功能的新技術(shù)（1993）94例VMC常規(guī)Echo顯示16例（17%）局部室壁運動減弱；而DTI與正常兒比較均有不同程度的減弱可監(jiān)測VMC的治療和預(yù)后病毒性心肌炎診斷中關(guān)注的幾個問題放射性核素的診斷價值９９锝心肌斷層顯像(SPECT)非門控門控(SPECT)：可觀察室壁運動，能較直觀地表現(xiàn)病變心肌的部位，形態(tài)，范圍和程度，較非門控的敏感性和特異性更高正電子發(fā)射掃描（PET）可觀察心肌細(xì)胞活性病毒性心肌炎診斷中關(guān)注的幾個問題心肌酶譜和非酶類蛋白血清標(biāo)志物的診斷價值心肌酶譜心肌酶譜正常不能完全除外心肌炎，反之心肌酶譜增高也可見于其他非心血管疾病強調(diào)“同功酶”對心肌損傷的診斷價值

CK—MB

，α—羥丁酸脫氫酶(α—HBDH)等只要病變活動，酶就會持續(xù)增高，可監(jiān)測病程丙酮酸激酶（PK）同CK—MB糖原磷酸化酶（GAPP）心肌損傷早期指標(biāo)病毒性心肌炎診斷中關(guān)注的幾個問題心肌酶譜和非酶類蛋白血清標(biāo)志物的診斷價值非酶類蛋白血清標(biāo)志物心肌肌鈣蛋白T或I(特異性較CK-MB高）

心肌肌球蛋白

肌紅蛋白敏感性高而特異性差，可為陰性指標(biāo)心源性脂酸蛋白微小心肌損傷指標(biāo)，敏感性高病毒性心肌炎診斷中關(guān)注的幾個問題小兒VMC重要的鑒別診斷

β－受體功能亢進(jìn)癥學(xué)齡期及青春發(fā)育期兒童，女性多見具交感神經(jīng)興奮癥狀，多樣性，易變性ECG多為竇性心動過速及ST—T改變Holter監(jiān)測，有明顯晝夜規(guī)律，白天活動時ECG改變明顯，夜間入睡后減輕或消失心得安試驗陽性，心得安阻滯后運動試驗陰性除外其他器質(zhì)性心臟病病毒性心肌炎診斷中關(guān)注的幾個問題小兒VMC重要的鑒別診斷

心臟神經(jīng)癥學(xué)齡期及青春發(fā)育期兒童，女性多見較多心血管功能失調(diào)的癥狀，其中以呼吸困難，心悸、胸痛、乏力為常見常同時有神經(jīng)官能癥及植物神經(jīng)功能紊亂的表現(xiàn)與癥狀繁多相反，常缺乏有意義的陽性體征未發(fā)現(xiàn)器質(zhì)性心臟病及其他疾病的實驗證據(jù)病毒性心肌炎診斷中關(guān)注的幾個問題小兒VMC重要的鑒別診斷心內(nèi)膜彈力纖維增生癥

多見于嬰兒以反復(fù)及難以糾正的心衰為主要表現(xiàn)，也可發(fā)生心源性休克，心臟明顯擴(kuò)大超聲心動圖顯示心內(nèi)膜增厚，彈力纖維增生本病也可能是VMC的發(fā)展結(jié)果病毒性心肌炎診斷中關(guān)注的幾個問題小兒VMC重要的鑒別診斷原發(fā)性擴(kuò)張性心肌病慢性起病，無急性心肌炎病史以心功能不全為主要表現(xiàn)，以左室大心腔，小開口為主要特征心肌酶譜多正常多認(rèn)為是VMC遷延演變而致，12%與VMC有關(guān)病毒性心肌炎診斷中關(guān)注的幾個問題病原學(xué)診斷氣管吸出物多種病毒的PCR檢測，與心內(nèi)膜活檢結(jié)果相似據(jù)文獻(xiàn)報道，輪狀病毒腸炎時心肌損害的發(fā)生率高達(dá)50～70%，已成為嬰幼兒VMC常見病因之一，且年齡越小心肌損害的發(fā)生率越高

病原學(xué)治療病毒唑柯薩奇病毒

阿昔洛韋水痘或皰疹病毒更昔洛韋巨細(xì)胞病毒干擾素

柯薩奇病毒或腺病毒

黃芪病毒性心肌炎的治療進(jìn)展?fàn)I養(yǎng)心肌及抗氧化治療

大劑量維生素C治療1.6-二磷酸果糖(FDP)環(huán)磷酸腺苷（cAMP)輔酶Q10ATP、輔酶A、細(xì)胞色素C卡托普利(Catopril)維生素E病毒性心肌炎的治療進(jìn)展免疫調(diào)節(jié)治療

丙種球蛋白IVIG

減弱免疫反應(yīng)，直接清除病毒，改善左室功能，

提高生存率典型用法：1g/kg（12h緩滴）X2d

美國（1990始）為VMC常規(guī)用藥確切療效有待更多病例病毒性心肌炎的治療進(jìn)展腎上腺皮質(zhì)激素的應(yīng)用

目的：減輕心肌炎癥，減少瘢痕形成，抗休克，

改善心肌功能和機體一般狀況臨床上對應(yīng)用激素仍有爭議一般不宜常規(guī)應(yīng)用，尤其早期VMC

多用于重癥病例心源性休克

III度房室傳導(dǎo)阻滯重癥心力衰竭其他治療無效暴發(fā)型VMC病毒性心肌炎的治療進(jìn)展心律失常的治療

期前收縮早博不多，無癥狀，多不給藥物

若早搏較多，有癥狀或ECG呈多源者治療

SVTVMC多為房性或交界性

VT需及時治療

房室傳導(dǎo)阻滯高度或III度

營養(yǎng)心肌+IVIG+甲強沖擊（15-40mg/kg·d×3d）異丙腎

臨時起搏→永久起搏病毒性心肌炎的治療進(jìn)展心律失常的治療房室傳導(dǎo)阻滯高度或III度

制定治療方案需綜合分析病因病程是否經(jīng)過有效治療HolterECG有無AVB間斷出現(xiàn)經(jīng)濟(jì)能力

北醫(yī)有多例CAVB＞2months恢復(fù)病毒性心肌炎的治療進(jìn)展Thankyouforyourattention1、病毒性肝炎：由病毒造成的肝炎按照其病毒系列不同分為甲、乙、丙、丁、戊和庚共六種類型病毒性肝炎。能引起肝臟細(xì)胞腫脹，是世界上流傳廣泛，危害很大的傳染病之一。1908年，才發(fā)現(xiàn)病毒也是肝炎的致病因素之一。1947年，將原來的傳染性肝炎（infectioushepatitis）稱為甲型肝炎（HepatitisA,HA）；血清性肝炎（serumhepatitis）稱為乙型肝炎（HepatitisB,HB）。1965年人類首次檢測到乙型肝炎的表面抗原。我國經(jīng)濟(jì)和科學(xué)技術(shù)日益發(fā)展，學(xué)術(shù)文化領(lǐng)域百家爭鳴，（df高血壓958心臟病983u6糖尿病87fr）特別是思想家的革新精神，為中醫(yī)學(xué)理論的創(chuàng)新和突破性進(jìn)展，提供了有利的文化背景。宋代陳無擇著《三因極一病證方論》一書，（45傳染病q566丙肝964jo乙肝28jgsx甲肝gh）提出三因?qū)W說；并產(chǎn)生了最具盛名四大學(xué)派，劉完素倡導(dǎo)火熱論；張從正力倡“攻邪論”；李杲提出“內(nèi)傷脾胃，百病由生”的理論；朱震亨創(chuàng)造性地闡明了相火的演變規(guī)律。編輯本段明清時期（df肺25s血液f369血小板t5172紅血球gdf55m白血球fd2）是中醫(yī)學(xué)理論綜合匯編、深化發(fā)展，臨床各科辨證體系豐富、提高階段。如明代樓英的《醫(yī)學(xué)綱目》和王肯堂的《證治準(zhǔn)繩》，清代吳謙等編著的《醫(yī)宗金鑒》和陳夢雷主編的《古今圖書集成·醫(yī)部全錄》等。王清任著《醫(yī)林改錯》，注重實證研究，（df高血壓958心臟病983u6糖尿病87fr）糾正了古醫(yī)籍中關(guān)于解剖知識的某些錯誤，肯定了“腦主思維”，發(fā)展了瘀血理論。溫病學(xué)說的形成和發(fā)展，標(biāo)志著中醫(yī)理論的創(chuàng)新與突破，吳有性著《溫疫論》，葉天士著《溫?zé)岵∑?，吳鞠通著《溫病條辨》等，在藥物學(xué)研究方面，（45傳染病q566丙肝964jo乙肝28jgsx甲肝gh）李時珍著的《本草綱目》，總結(jié)了16世紀(jì)以前我國藥物學(xué)研究的成就。醫(yī)的診察疾病能參考現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的微觀分析，將辨證與辨病相結(jié)合，實現(xiàn)宏觀與微觀的統(tǒng)一，使中醫(yī)診斷客觀化，即把分析與綜合相結(jié)合的方法引入中醫(yī)理、法、方、藥的研究，使二者有機結(jié)合，互相借鑒、補充，避免各自的片面性、局限性，這將有利于中西醫(yī)學(xué)的優(yōu)勢互補，“和而不同”，多元發(fā)展。近年來，中醫(yī)藥在防治非典、禽流感和艾滋病方面發(fā)揮的獨特作用也證實了二者的有機結(jié)合，具有肯定的臨床療效。編輯本段東西方醫(yī)學(xué)交融不管是中醫(yī)學(xué)還是西醫(yī)學(xué)，從二者現(xiàn)有的思維方式的發(fā)展趨勢來看，均是走向現(xiàn)代系統(tǒng)論思維，中醫(yī)藥學(xué)理論與現(xiàn)代科學(xué)體系之間具有系統(tǒng)同型性，屬于本質(zhì)相同而描述表達(dá)方式不同的兩種科學(xué)形式。可望在現(xiàn)代系統(tǒng)論思維上實現(xiàn)交融或統(tǒng)一，成為中西醫(yī)在新的發(fā)展水平上實現(xiàn)交融或統(tǒng)一的支撐點，希冀籍此能給中醫(yī)學(xué)以至生命科學(xué)帶來良好的發(fā)展機遇，進(jìn)而對醫(yī)學(xué)理論帶來新的革命。編輯本段現(xiàn)代中醫(yī)史上個世紀(jì)末,本世紀(jì)初，1996年,清華學(xué)界對中醫(yī)氣本質(zhì)，經(jīng)絡(luò)實質(zhì)，陰陽，五行，藏象，中醫(yī)哲學(xué)觀等都有了新的全面整體創(chuàng)造性的認(rèn)識和解說。如，鄧宇等發(fā)現(xiàn)的:氣是流動著的‘信息－能量－物質(zhì)’的混合統(tǒng)一體；分形分維的經(jīng)絡(luò)解剖結(jié)構(gòu)；數(shù)理陰陽；中醫(yī)分形集：分形陰陽集－陰陽集的分形分維數(shù)，五行分形集－五行集的分維數(shù)；分形藏象五系統(tǒng)－暨心系統(tǒng)、肝系統(tǒng)、脾系統(tǒng)、肺系統(tǒng)、腎系統(tǒng)；中醫(yī)三個哲學(xué)觀－新提出的第三哲學(xué)觀：相似觀－分形論等。還包括近代針灸經(jīng)絡(luò)的發(fā)