高血壓病人的麻醉華西課件

高血壓病人的麻醉前言高血壓是威脅中老年人健康的主要疾病之一臨床上也不再硬性規(guī)定收縮壓超過(guò)180mmHg、舒張壓超過(guò)110mmHg即必須暫停手術(shù)，但高血壓病人的麻醉風(fēng)險(xiǎn)依然存在，高血壓病人麻醉中、后發(fā)生腦卒中、腦梗死、心肌梗死、腎功能衰竭等嚴(yán)重并發(fā)癥甚至導(dǎo)致病人死亡的事件仍時(shí)有發(fā)生高血壓的定義根據(jù)世界衛(wèi)生組織和中國(guó)高血壓防治指南（1999年10月）的最新定義，成年人血壓>140/90mmHg即為高血壓血壓水平的定義和分類(lèi)（WHO/ISH）影響高血壓病人預(yù)后的危險(xiǎn)因素高血壓病人的術(shù)前危險(xiǎn)估計(jì)手術(shù)部位和種類(lèi)及估計(jì)手術(shù)時(shí)間重要生命臟器如腦、心合并癥是否得到治療或控制鑒別術(shù)前高血壓是持續(xù)狀態(tài)還是緊張焦慮引起的暫時(shí)狀態(tài)麻醉者的技術(shù)水平與相應(yīng)的設(shè)備條件權(quán)衡立即手術(shù)的危險(xiǎn)性與延期手術(shù)的危險(xiǎn)性高血壓病人的術(shù)前準(zhǔn)備和處理術(shù)前成年人控制于130/80mmHg水平，老年人于145/90mmHg一、常用抗高血壓藥物及對(duì)麻醉的影響（一）利尿藥是抗高血壓治療的傳統(tǒng)藥物（二）血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑（ACEI）其降壓作用系通過(guò)轉(zhuǎn)化酶使血管緊張素II生成減少。常用藥為卡托普利（巰甲丙脯酸），為口服藥（三）β受體阻滯劑其降壓作用系通過(guò)阻滯心臟β受體降低心肌收縮力，減慢心率和降低外周阻力的綜合作用實(shí)現(xiàn)的（四）鈣通道阻滯藥阻斷心肌和血管平滑肌細(xì)胞膜的鈣離子通道，使細(xì)胞外鈣離子向胞內(nèi)的轉(zhuǎn)運(yùn)減少，從而抑制細(xì)胞的活動(dòng)，產(chǎn)生減慢心率、抑制心肌收縮力、擴(kuò)張血管、降低血壓的作用。常用藥為維拉帕米、硝苯地平、地爾硫卓、尼莫地平及尼卡地平等。鈣通道阻滯藥能增強(qiáng)靜脈全麻藥、吸入麻醉藥、肌松藥和鎮(zhèn)痛藥的作用（五）血管擴(kuò)張藥最常用的α2受體拮抗藥可樂(lè)定二、并存疾病和生理紊亂的治療麻醉前用藥對(duì)改善高血壓病人的焦慮狀態(tài)，減輕因恐懼、緊張而導(dǎo)致的過(guò)度應(yīng)激引起的高血壓、心動(dòng)過(guò)速，降低心、腦血管意外的發(fā)生率苯巴比妥鈉、苯二氮卓類(lèi)、哌替啶和東莨菪堿等高血壓病人的麻醉管理高血壓病人麻醉的關(guān)鍵是控制血壓、心率，把握手術(shù)應(yīng)激與麻醉控制的關(guān)系，補(bǔ)充足夠的血容量，防止血壓大起大落造成的心、腦、腎等臟器的損害。一、高血壓病人麻醉方法的選擇全身麻醉適用于各類(lèi)手術(shù)，如麻醉者技術(shù)水平和麻醉設(shè)備及監(jiān)測(cè)設(shè)備條件具備，則全身麻醉具有很高的安全性。對(duì)于胸腹部大手術(shù)而言，全身麻醉復(fù)合硬膜外阻滯更有利于應(yīng)激刺激的阻斷和血壓的控制。肢體手術(shù)則可選擇阻滯麻醉或監(jiān)測(cè)下麻醉管理（MAC）

二、高血壓病人麻醉的有關(guān)技術(shù)（一）監(jiān)測(cè)下麻醉管理（MAC）—是指在局麻或阻滯麻醉的基礎(chǔ)上，以異丙酚、芬太尼等藥（二）低侵襲麻醉技術(shù)—操作均以對(duì)病人刺激最小的方式進(jìn)行的麻醉技術(shù)，適于高血壓病人。深靜脈穿刺、動(dòng)脈穿刺、留置導(dǎo)尿管及放置胃管等（三）聯(lián)合誘導(dǎo)（Co-induction)—采用兩種以上麻醉誘導(dǎo)藥物施行的麻醉誘導(dǎo)芬太尼—咪唑安定—異丙酚誘導(dǎo)方法：芬太尼2~3ug/kg，咪唑安定0.06~0.1mg/kg,異丙酚1~1.5mg/kg，順序靜注（四）全麻復(fù)合硬膜外阻滯（五）深麻醉下拔管（deepanesthesiaextubation)自主呼吸恢復(fù)、呼吸次數(shù)<20次/分，節(jié)律規(guī)則，PETCO2有良好肺泡平臺(tái)，VT>5ml/kg，呼吸空氣下SpO2>95％，或降低后復(fù)又升至>95％，胸、腹矛盾呼吸運(yùn)動(dòng)消失或不明顯，即可拔管拔管后托起下頜，如舌下墜明顯，可置入口咽通氣道。仍屏氣，可用面罩、麻醉機(jī)行輔助呼吸，直至恢復(fù)自主呼吸停止吸氧，觀察病人吸空氣后SpO2改變，如能維持SpO2>95％三、高血壓病人術(shù)中血壓、心率的控制 麻醉的關(guān)鍵是重要生命參數(shù)如血壓和心率的控制（一）術(shù)中血壓、心率的控制標(biāo)準(zhǔn)血壓不宜低于正常血壓的低限（90/60mmHg）和術(shù)中血壓不低于術(shù)前血壓的2/3，即術(shù)前血壓180/90mmHg者，血壓不得低于120/60mmHg，心率，則應(yīng)控制在50～90次/分水平（二）術(shù)中血壓、心率的控制標(biāo)準(zhǔn)建立有效監(jiān)測(cè)有足夠深度的麻醉足夠有效循環(huán)血容量（三）術(shù)中嚴(yán)重高血壓的處理血壓尚未達(dá)到危急狀態(tài)（指收縮壓>180mmHg,舒張壓>120mmHg)排除誘發(fā)高血壓的有關(guān)因素，如缺氧、二氧化碳潴留、麻醉深度不足等以較緩和的α、β混合阻滯藥如柳胺芐心定，按遞增劑量的方法給藥，總量5~15mg可取得滿(mǎn)意效果。不推薦大劑量（>25mg)用藥壓寧定通常用量是10~25mg，最大不宜超過(guò)50mg艾司洛爾0.05~0.3mg/kg或維拉帕米1mg/次，分次給藥尼卡地平10~20ug/kg靜注，或4~8ug/kg/min維持輸注，或配成0.01%溶液持續(xù)滴注，直至血壓達(dá)到滿(mǎn)意水平后再調(diào)整給藥速率血壓仍不能有效控制，硝普鈉1~2ug/min持續(xù)推注嗜鉻細(xì)胞瘤引起的高血壓和心動(dòng)過(guò)速，應(yīng)以酚妥拉明1~2mg/次和β阻滯劑藥配合使用來(lái)控制冠心病者，應(yīng)以硝酸甘油0.5~1ug/min控制血壓血壓達(dá)危急狀態(tài)，應(yīng)首先將血壓控制于理想水平，再排除原因。異丙酚0.5~1mg/kg靜注柳胺芐心定5~10mg/次，或壓寧定15~25mg/次艾司洛爾0.3mg/kg,或尼卡地平20~30ug/kg硝普鈉1~2.5ug/min持續(xù)推注抗高血壓藥的應(yīng)用原則 首選藥物為利尿藥，β受體阻斷藥，鈣拮抗藥及ACEI聯(lián)合用藥，對(duì)輕、中度高血壓患者常以利尿藥ACEI單用即可。無(wú)效則二類(lèi)藥物合用，一般以利尿劑+ACEI或利尿劑+β阻斷劑或鈣拮抗劑合用。β阻斷藥+直接擴(kuò)血管藥配伍應(yīng)用，可減輕擴(kuò)血管藥帶來(lái)的反射性心動(dòng)過(guò)速及增加腎素活性作用，利尿藥可減輕直接擴(kuò)血管藥引起的水鈉潴留高血壓合并其他疾病時(shí)選擇，并心功能不全不宜用利尿藥，ACEI、呱唑嗪，不宜