休克的治療學習課件

休克的治療專題知識講座休克？Shock？打擊，震蕩病因分類血流動力學分類休克的治療專題知識講座2/31休克的治療專題知識講座3/31休克治療休克的治療專題知識講座4/31什么是血流動力學？血流+動力血流動力學——是研究血液及其組成成份在機體內(nèi)運動特點和規(guī)律科學。血流動力學治療——與監(jiān)測不一樣，是以血流動力學理論為基礎(chǔ)，依據(jù)機體實時狀態(tài)和反應(yīng)，進行以目標為導向定量治療。血流動力學治療不限于休克，而包括重癥治療從病因到預后全過程。休克的治療專題知識講座5/31啟示流量指標最高優(yōu)先等級右心功效從幕后走到臺前中心靜脈壓越低越好休克病因血流動力學治療休克的治療專題知識講座6/31一、流量指標最高優(yōu)先等級流量是關(guān)鍵，是準則

有效循環(huán)血量降低/氧輸送不足——流量改變流量是關(guān)鍵，是基礎(chǔ)

“血壓正常休克”

BP主要作用是將CO分配到機體各個器官，而CO是BP形成前提

心室-動脈偶聯(lián)

液體復蘇——VR增加——CO增加血流動力學指標可多層面定性或定量應(yīng)用

張力性容量、非張力性容量、MSFP休克的治療專題知識講座7/31流量指標最高優(yōu)先等級右心功效從幕后走到臺前中心靜脈壓越低越好休克病因血流動力學治療休克的治療專題知識講座8/31二、右心功效從幕后走到臺前遮擋在左心陰影里右心休克的治療專題知識講座9/31左右心室特點右心室肌肉薄、收縮力弱、順應(yīng)性高（急性擴張）

正常時右心不足以使PAP>40mmHg

降低CVP——VR=COVR不變時，予強心仍無法增加CO左心室

肌肉厚、心縮力強、壓力高休克的治療專題知識講座10/31右室壓力負荷對左室影響首先，右心室輸出量降低直接造成左心室輸出量降低；其次，右心室壓力改變會經(jīng)過室間隔傳導至左心室，當右心室舒張末壓超出左心室舒張末壓時，室間隔會在舒張期凸向左心室，左心室充盈隨之降低，心輸出量下降——“恃弱凌強”第三，右心室容量負荷經(jīng)過心包壓力傳導影響左心室輸出量。休克的治療專題知識講座11/31流量指標最高優(yōu)先等級右心功效從幕后走到臺前中心靜脈壓越低越好休克病因血流動力學治療休克的治療專題知識講座12/31三、中心靜脈壓越低越好休克的治療專題知識講座13/31新了解、價值易取得，直接測量，干擾少，應(yīng)用時間長CVP=容量——“CVP無用論”CVP=壓力MSFP-CVP=VR=CO

液體復蘇——提升MSFP，而不是CVP休克的治療專題知識講座14/31主要認識轉(zhuǎn)變將壓力與容量分開，把CVP單純看作壓力，不是容量，更不是流量，是一個主要認識轉(zhuǎn)變。CVP受右心功效和VR共同影響VR影響原因：張力容量、靜脈血管順應(yīng)性、靜脈回流阻力、RAP（CVP）CVP越低越好！休克的治療專題知識講座15/31“高CVP是一個病”器官血流淤滯過高液體負荷造成重癥患者發(fā)病率和病死率升高ALI患者中，限制性輸液，保持較低CVP有利于預后，AKI更低心衰時，CVP與腎功效惡化程度相關(guān)——維持最低水平CVP，不但有利于靜脈回流，還可起到器官保護作用休克的治療專題知識講座16/31流量指標最高優(yōu)先等級右心功效從幕后走到臺前中心靜脈壓越低越好休克病因血流動力學治療休克的治療專題知識講座17/31四、休克病因血流動力學治療低容量性休克：循環(huán)容量絕對降低心源性休克：泵動力不足分布性休克：血流走向異常梗阻性休克：血流主要通路受阻——均直接影響了血流動力學指標，治療也必須依據(jù)血流動力學改變選擇治療方法并控制治療程度休克的治療專題知識講座18/31初始原因血流動力學治療休克的治療專題知識講座19/31初始原因血流動力學治療休克血流動力學治療是目標導向量化治療，依據(jù)目標指標改變過程，確定治療起點，推進和引導病程發(fā)展過程。休克的治療專題知識講座20/31繼發(fā)原因血流動力學治療失血性原因造成低容量性休克，經(jīng)早期液體復蘇和徹底止血后，如患者仍處于休克狀態(tài)，通常已經(jīng)不再是低容量性休克，而可能是分布性休克或其它兩類休克。分布性休克能夠是組織低灌注或其它伴隨原因直接后果。休克的治療專題知識講座21/31超聲對下腔靜脈寬度和變異度測量可預測液體復蘇有效性對心包、胸腔、甚至腹腔內(nèi)積液發(fā)覺可直接提出針對病因治療監(jiān)測血乳酸或混合靜脈血氧飽和度改變，反應(yīng)休克后果，則直接將對休克治療引向組織氧代謝水平休克的治療專題知識講座22/31休克的治療專題知識講座23/31休克實例75歲男性，主訴“排稀水樣便2天，加重伴意識障礙2小時”；2天前出現(xiàn)排黃色稀水樣便，10余次／天，伴腹痛、發(fā)燒，自測體溫最高37.8，無嘔吐，未及時診療，2小時前再次排便后家人發(fā)覺意識含糊，反應(yīng)遲鈍，急診我院，發(fā)病以來，進食量少，尿量不詳。既往高血壓病史，平素140-150/50-70mmHg休克的治療專題知識講座24/31休克實例入院查體：T

38，HR138次／分，Bp75/38mmHg，SPO2測不出，R30次／分，四肢末梢冰涼，雙肺呼吸音粗，未聞及啰音，心律齊，未聞及雜音，腹肌軟，全腹壓痛，無反跳痛，腸鳴音活躍。血氣分析：PH

7.30PaCO229mmHgPaO268mmHgBE—10mmol/lLac6.8mmol/l血壓低，心率快，乳酸高，存在組織灌注不足，開啟復蘇休克的治療專題知識講座25/31快速評定診療流程確定休克：血壓低，休克三體癥（皮膚、尿量、神志），乳酸高500ml晶體液體30min快速靜滴，備去甲腎上腺素準備深靜脈及有創(chuàng)動脈準備穿刺同時CCUE方案超聲評定快速取得一對血氣結(jié)果明確休克類型，并制訂治療目標，評定療效休克的治療專題知識講座26/31該患者快速輸液后，心率降至110次／分，血壓升至95/40mmHgCVP3mmHg，HR110次／分，Gap11mmHg，ScvO255%，MAP65mmHg，Lac6.9mmol／lCVP5mmHg，HR90次／分，Gap5mmHg，ScvO272%，MAP70mmHg，Lac7.2mmol／l依據(jù)基礎(chǔ)血壓，加量去甲腎上腺素將MAP提升至80mmHg，監(jiān)測血乳酸降至5.8mmol／l休克的治療專題知識講座27/31目標與目標CVP5－6mmHg，HR90－100次／分MAP80mmHg乳酸應(yīng)能逐步降至<2mmol／l休克的治療專題知識講座28/31重癥超聲——可視化聽診器休克的治療專題知識講座29/31小結(jié)