矮小診治的思考

矮小診治的新思考昆明市兒童醫(yī)院陶娜2006年10月中華醫(yī)學(xué)會兒科分會內(nèi)分泌遺傳代謝學(xué)組對矮身材兒童的診斷治療進(jìn)行了廣泛深入討論，取得一致意見，提出診治指南，發(fā)表于中華兒科雜志2023年6月第46卷第6期矮身材的定義指在相似生活環(huán)境下，同種族、同性別和年齡的個(gè)體身上下于正常人群平均身高2個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差者〔-2SD〕，或低于第3百分位數(shù)〔-1.88SD〕局部身材矮小屬正常生理變異。為正確診斷，對生長滯后的小兒必須進(jìn)行相應(yīng)的臨床觀察和實(shí)驗(yàn)室檢查。矮身材的病因?qū)е掳聿牡囊蛩剌^多，其中不乏交互作用者，亦有不少疾病導(dǎo)致矮身材的機(jī)理尚不清楚。1：非內(nèi)分泌缺陷性矮身材：家族性、特發(fā)性矮身材、體質(zhì)性青春發(fā)育期延遲、營養(yǎng)不良性。2、生長激素缺陷垂體發(fā)育異常生長激素缺陷〔GHD〕、生長激素釋放激素缺陷生長激素受體缺陷Laron綜合癥胰島素樣生長因子I〔IGF-I〕缺陷生長激素缺陷垂體發(fā)育異常生長激素缺陷〔GHD〕、生長激素釋放激素缺陷生長激素受體缺陷Laron綜合癥胰島素樣生長因子I〔IGF-I〕缺陷顱腦損傷圍產(chǎn)期損傷〔臀產(chǎn)位，缺血缺氧，顱內(nèi)出血等〕；顱底骨折，放射線損傷，炎癥后遺癥等腦浸潤病變腫瘤，Langerhans細(xì)胞組織細(xì)胞增生癥等其他：小于胎齡兒、精神心理性矮身材，染色體畸變〔Turner〕、骨骼發(fā)育障礙〔軟骨發(fā)育不全〕、慢性系統(tǒng)性疾病〔慢性腎衰性矮小〕、性早熟等顱腦損傷圍產(chǎn)期損傷〔臀產(chǎn)位，缺血缺氧，顱內(nèi)出血等〕；顱底骨折，放射線損傷，炎癥后遺癥等腦浸潤病變腫瘤，Langerhans細(xì)胞組織細(xì)胞增生癥等其他：小于胎齡兒、精神心理性矮身材，染色體畸變〔Turner〕、骨骼發(fā)育障礙〔軟骨發(fā)育不全〕、慢性系統(tǒng)性疾病〔慢性腎衰性矮小〕、性早熟等病史及體格檢查病史母親妊娠情況出生史出生身長和體重生長發(fā)育史父母親的青春發(fā)育和家族中矮身材情況體格檢查當(dāng)年身高和體重的測定值和百分位數(shù)身高年增長速率〔至少觀察3個(gè)月以上〕根據(jù)父母身高測算的靶身高BMI值性發(fā)育分期實(shí)驗(yàn)室常規(guī)檢查血尿常規(guī)和肝腎功能血?dú)饧半娊赓|(zhì)分析—疑診腎小管酸中毒者女孩均需進(jìn)行核型分析甲狀腺激素檢測–排除亞臨床甲狀腺功能低下進(jìn)行特殊檢查的指征身上下于正常參考值-2SD〔或低于第3百分位數(shù)〕骨齡低于實(shí)際年齡2歲以上者身高增長率在第25百分位〔按骨齡計(jì)〕以下者：<2歲兒童〔<7cm/年〕4歲半至青春期兒童〔<5cm/年〕青春期兒童〔<6cm/年〕臨床有內(nèi)分泌紊亂病癥或畸形綜合癥表現(xiàn)者其他原因需進(jìn)行垂體功能檢查者實(shí)驗(yàn)室特殊檢查骨齡判定：骨骼的發(fā)育貫穿於整個(gè)生長發(fā)育過程，是評估生物體格發(fā)育情況的良好指標(biāo)。骨齡是各年齡時(shí)的骨成熟度對左手腕、掌、指骨正位X片，觀察各骨化中心的生長發(fā)育情況我國臨床多數(shù)采用G-P法正常情況下，骨齡與實(shí)際年齡的差異應(yīng)在±1歲之間，落后或超前過多即為異常實(shí)驗(yàn)室特殊檢查GH-IGF-I軸功能測定

:運(yùn)動，睡眠等生理性篩查試驗(yàn)已很少應(yīng)用，現(xiàn)多直接采用藥物刺激試驗(yàn),常用的藥物有胰島素、精氨酸、可樂定、左旋多巴，吡啶斯的明及GHRH。GH峰值：<5μg/L〔完全性GHD〕；5~10μg/L〔局部性GHD〕；>10μg/L〔排除GHD〕任何一種刺激試驗(yàn)都有15%的假陽性率，必須在兩項(xiàng)刺激試驗(yàn)結(jié)果都不正常時(shí)，方能確診GHD，目前多項(xiàng)選擇擇作用方式不同的兩種藥物試驗(yàn)。GHRH試驗(yàn)一般不用與診斷，尚用于區(qū)別病變位于下丘腦或垂體。IGF-I和IGFBP-3測定：兩者的血清濃度隨年齡增長和發(fā)育進(jìn)程而增高，且與營養(yǎng)等因素相關(guān)，各實(shí)驗(yàn)室應(yīng)建立自己的參比數(shù)據(jù)。實(shí)驗(yàn)室特殊檢查IGF-I生成試驗(yàn)：對疑為GH抵抗(Laron綜合征)的患兒，可用本試驗(yàn)檢測GH受體功能。其他內(nèi)分泌激素的檢測：

依據(jù)患兒的臨床表現(xiàn)，可視需要對患兒的其他激素選擇進(jìn)行檢測。下丘腦、垂體的影像學(xué)檢查：矮身材兒童均應(yīng)進(jìn)行顱部的MRI檢查，以排除先天發(fā)育異?；蚰[瘤的可能性。核型分析：對疑有染色體畸變的患兒都應(yīng)進(jìn)行核型分析。鑒別診斷精神心理性矮小家族性特發(fā)性矮身材體質(zhì)性青春發(fā)育延遲小于胎齡兒軟骨發(fā)育不良甲狀腺功能低下癥Prader-Willi綜合癥Silver-Russell綜合癥Turner綜合癥21-三體綜合癥一、家族性矮小

〔familialshortstature〕1、出生時(shí)身長體重正常，身高增長速度近似正常兒童或稍緩。2、身高始終處在低水平，體態(tài)勻稱。3、有明顯的家族性。4、骨齡與年齡相稱。5、智能正常。6、無第二性征及性器官發(fā)育延遲。7、其GH自然分泌〔生理性分泌〕及藥物刺激后的峰值正常。二、體質(zhì)性生長延遲

〔constitutionalgrowthdelay〕1、多見于男孩，有家族性。2、出生身高、體重正常。3、生長速度緩慢，特別是青春發(fā)育前或即將進(jìn)入青春發(fā)育期時(shí)身高增長減慢更明顯4、性征出現(xiàn)可延遲數(shù)年。5、骨齡落后。6、智能正常。7、GH值經(jīng)藥物激發(fā)后，可呈局部缺乏或暫時(shí)性缺乏。8、延遲的自然青春發(fā)動后，有身高增長的加速和性發(fā)育過程，到達(dá)正常的成年終身高。三、小于胎齡兒〔SGA〕指出生體重和〔或〕身長低于同胎齡正常參考值第10百分位的新生兒。指出生體重和〔或〕身長低于同胎齡正常參考值-2SD或第3百分位的新生兒。發(fā)生率：人群中3%～10%，中國7.5%。SGA與宮內(nèi)發(fā)育緩慢〔IUGR〕IUGR：胎兒的生長狀態(tài)，如果兩項(xiàng)宮內(nèi)生長指標(biāo)低于正常，提示胎兒宮內(nèi)生長速率減慢。SGA：小兒出生時(shí)的狀態(tài)，與胎齡不符的低體重和/或短身長。病因母親因素感染、慢性疾?。焊哐獕?、貧血不健康的生活方式：吸煙、酗酒和吸毒等妊娠期營養(yǎng)不良其他：年齡、身高、體重和種族等胎盤因素胎盤功能不全梗死胎盤早剝血管畸形等胎兒因素染色體或其他遺傳缺陷疾?。篎anconi綜合征、Bloom綜合征、Down綜合征和Turner綜合征等。先天性畸形、宮內(nèi)病毒或細(xì)菌感染、多胎臨床特征追趕生長與矮身材代謝異常胰島素抵抗及代謝綜合征社會心理功能異常追趕生長與矮身材

——生長的內(nèi)分泌調(diào)節(jié)嬰兒型生長方式胎兒期至生后早期〔1歲以內(nèi)〕；受營養(yǎng)物質(zhì)-胰島素-胰島素樣生長因子代謝軸調(diào)控；主要包括：胰島素、IGF-I、IGF-IIIGFBP-1、IGFBP-3等追趕生長與矮身材

——生長的內(nèi)分泌調(diào)節(jié)兒童型生長方式1歲至1歲半后；受生長激素/胰島素樣生長因子軸〔GH/IGF〕調(diào)控；SGA的追趕生長主要受GH/IGF-I軸調(diào)控。追趕生長與矮身材

——SGA的生后生長追趕生長〔catch-upgrowth)大局部SGA兒童〔約85%〕有生后自發(fā)性追趕生長；追趕生長于出生后立即月開始，6個(gè)月內(nèi)到達(dá)最大；通常在2歲時(shí)大局部身高到達(dá)正常。追趕生長與矮身材

——SGA的生后生長無追趕生長〔nocatch-upgrowth)——矮身材10%左右的SGA兒童不顯示追趕性生長，導(dǎo)致兒童期和成年后身上下于正常均值的-2SD；SGA導(dǎo)致的矮身材占成人矮身材20%低出生體重兒矮身材機(jī)率>適于胎齡兒〔AGA)5倍，低出生身長兒矮身材機(jī)率>AGA7倍。追趕生長與矮身材

——SGA的生后生長SGA生后生長出生時(shí)，5%診斷為SGA；生后6個(gè)月內(nèi)大局部出現(xiàn)追趕生長；瑞典，3,659名健康、足月、單胞胎兒童身上下于-2SD的百分比2歲時(shí)，13%身高<-2SD；18歲時(shí)，8%身高<-2SD。SGA兒童期追趕生長2~18歲之間，僅5%出現(xiàn)追趕生長；2歲后無追趕生長者成年矮身材發(fā)生危險(xiǎn)性高。追趕生長與矮身材

——SGA的生后生長2歲時(shí)仍未趕上的SGA生長曲線繼續(xù)落后并且落后幅度逐漸增大或在第3百分位以下并與之平行追趕生長與矮身材

——SGA矮身材發(fā)生機(jī)制GH分泌異常新生SGA：GH峰值幅度、基線水平和脈沖頻率高于AGA；

青春期(前)：約25%的青春期前和青春期SGA矮小兒童與AGA比有GH分泌基線高,頻率高,峰值幅度低；

分泌模式異常：矮小SGA夜間GH分泌量的最大值,最小值,平均值都比AGA高;局部矮小SGA的GH分泌與正常兒相同,有GH/IGF-I不敏感〔抵抗〕：受體異常、受體后信號傳導(dǎo)通路異常四、軟骨發(fā)育不全〔achondroplasia，ACH〕軟骨發(fā)育不全屬于軟骨化骨缺陷而膜性化骨正常的一種發(fā)育異常，為常染色體顯性遺傳。

1、出生時(shí)即有明顯的身材矮小。2、主要為四肢短，特別是上臂和大腿最為明顯而軀干正常。3、特殊面容，如頭大，面寬，前額突出，鼻梁

扁平。4、胸廓扁平，肋緣外翻。5、腹部前突，臀部后翹。6、手短而寬，下肢彎曲，步態(tài)搖擺。智力和性

發(fā)育正常。軟骨發(fā)育不全五、Russell-Siller綜合征除身材矮小和低出生體重外，常伴有多種畸形或發(fā)育異常。如一側(cè)肥大，即身體兩側(cè)不對稱；特殊面容，高額、寬眼距，小臉、三角臉；肢體畸形，第5指短小彎曲，并指〔趾〕等，個(gè)別有精神發(fā)育遲滯，智能低下。六、Prader-Willi綜合征新生兒發(fā)生率1/20萬，矮小、肥胖、性腺功能不全、肌張力↓

70%有15q11～13的缺失Prader-Willisyndrome患兒出生時(shí)及GH治療前后七、精神心理障礙性矮小〔psychosocialshortstature〕精神心理障礙性矮小由于精神心理受挫，影響下丘腦－垂體及GH-IGF軸功能，導(dǎo)致：1、生長停滯，骨齡落后。2、青春發(fā)育延遲。3、常有情緒低落，性情孤僻，飲食習(xí)慣及行為變異，睡眠不佳，可繼發(fā)營養(yǎng)不良。4、生長激素分泌可正?；蛉狈?，ACTH、皮質(zhì)醇可低下。5、改變其生活環(huán)境，改善不利因素，數(shù)月后患兒可迅速恢復(fù)正常的生長發(fā)育。八、甲狀腺功能減退癥由各種原因引起的甲狀腺素分泌缺乏均可引起生長發(fā)育障礙，尤以先天性甲狀腺功能減低為甚，也可見于繼發(fā)性甲低〔HT〕

1、嚴(yán)重的身材矮小，且呈四肢短軀干長的體型。2、骨齡明顯落后。3、智能發(fā)育落后。4、顏面粘液水腫、眼距寬、鼻梁寬平、舌大而寬的特殊面容。5、精神差，安靜少哭，表情冷淡。6、動作發(fā)育緩慢。7、皮膚蒼黃粗糙。8、脈搏呼吸緩慢，心音低鈍9、食欲差，腹脹，便秘等。10、血清T3、T4降低，TSH明顯增高。11、放射性核素檢查可見甲狀腺發(fā)育不全、不發(fā)育和異位等。12、局部可有性早熟甲狀腺功能減退癥九、染色體疾病由染色體數(shù)目異常或結(jié)構(gòu)畸變所引起的染色體疾病，大多有生長發(fā)育的障礙，表現(xiàn)有身材矮小，發(fā)育的緩慢。1、常染色體病以21－三體綜合征最為常見，身矮、智能低下、運(yùn)動機(jī)能發(fā)育的落后、特殊的愚型外貌。2、性染色體病中以先天性卵巢發(fā)育不全〔Turner綜合征〕最常見，以身材矮小和性發(fā)育不全為主要表現(xiàn)，伴有頸短〔蹼〕，多痣，肘外翻，后發(fā)際低等。染色體病確實(shí)診依靠染色體核型分析。21

三

體

綜

合

征21－三體綜合征Turner綜合征矮身材的治療矮身材兒童的治療措施取決于其病因生長激素治療——FDA批準(zhǔn)的GH治療常見適應(yīng)癥1985年 GH