全身麻醉術(shù)中知曉及預防

全身麻醉——

術(shù)中知曉及預防意見征詢稿內(nèi)容術(shù)中知曉的基本概念術(shù)中知曉的危害性造成術(shù)中知曉的原因術(shù)中知曉的危險因素避免術(shù)中知曉的方法麻醉Anesthesia病人處于對外科手術(shù)的傷害性刺激不能感知的狀態(tài)意識消失鎮(zhèn)痛完善肌肉松弛自主神經(jīng)活動的抑制意識消失是全身麻醉的基本要素沒有感覺沒有時間沒有記憶Prys-RobertsC.BrJAnesth1987;59:1341ASA提出的麻醉目標避免術(shù)中知曉維持理想的血流動力學最佳的麻醉恢復質(zhì)量避免術(shù)后認知功能障礙避免圍術(shù)期死亡《術(shù)中知曉預防和腦功能監(jiān)測專家共識》術(shù)中知曉的報道術(shù)中知曉的研究《術(shù)中知曉預防和腦功能監(jiān)測專家共識》術(shù)中知曉的定義全麻下的病人在手術(shù)過程中出現(xiàn)了有意識的狀態(tài)，并且在術(shù)后可以回憶起術(shù)中發(fā)生的與手術(shù)關聯(lián)的事件確切地說，術(shù)中知曉應該稱之為全身麻醉下的手術(shù)中知曉術(shù)中知曉患者主訴聽覺：語音，噪音制動：無法活動，無力或麻痹感疼痛無助、焦慮、恐慌、瀕死感術(shù)中知曉的分級密歇根知曉分級(MichiganAwarenessClassificationInstrument)0級：無知曉1級：僅存在聽覺2級：觸覺感知(如手術(shù)操作、氣管插管)3級：痛覺感知4級：感知麻痹(如不能動、說話或呼吸)5級：感知麻醉和痛覺附加D：如病人主訴有恐懼、焦慮、窒息、瀕死感、末日感MashourGA,etal.AnesthAnalg.

2010;110(3):813-5術(shù)中知曉的鑒別外顯記憶病人能夠回憶起全麻期間所發(fā)生的事情或事件內(nèi)隱記憶某些術(shù)中發(fā)生的特定事件能夠?qū)е虏∪诵g(shù)后在操作能力或行為方面發(fā)生改變術(shù)中知曉外顯，內(nèi)隱？術(shù)中知曉的判定方法在入睡前你所記得的最后一件事是什么？在醒來時你所記得的第一件事是什么？在這兩者之間你還記得什么？在手術(shù)中你做過夢嗎？有關這次手術(shù)，你感覺最差的是什么？內(nèi)容術(shù)中知曉的基本概念術(shù)中知曉的危害性造成術(shù)中知曉的原因術(shù)中知曉的危險因素避免術(shù)中知曉的方法術(shù)中知曉發(fā)生率的研究

不同地區(qū)患者發(fā)生率術(shù)中知曉發(fā)生率的研究

兒童患者和高危人群發(fā)生率兒童患者高危人群心臟手術(shù)：0.3-0.5%

Anesthesiology1998;89:1068–73.JCardiothoracVascAnesth2002;16:426–30.產(chǎn)科手術(shù)：0.4%-0.26%Anaesthesia1991;46:62–4.IntJObstetAnesth2008;17:298–303.

術(shù)中知曉的發(fā)生率SebelPS,etal.AnesthAnalg2004;99(3):833-9ErrandoCL,etal.BrJAnaesth2008;101(2):178-85XuL,etal.ActaAnaesthesiolScand2009;53(7):873-82DavidsonAJ,etal.AnesthAnalg2005;100(3):653-61AvidanMS,etal.NEnglJMed.2011;365(7):591-600術(shù)中知曉發(fā)生率%0.13%10.2%或以上2明確知曉0.41%3疑似知曉0.41%0.6~0.8%41%5術(shù)中知曉的潛在傷害嚴重的情感和精神（心理）健康問題30-50%術(shù)中知曉出現(xiàn)創(chuàng)傷應激后紊亂(Post-TraumaticStressDisorder,PTSD)心理行為異常睡眠障礙焦慮、精神失常持續(xù)數(shù)月或數(shù)年引起醫(yī)療糾紛增多，導致社會問題《術(shù)中知曉預防和腦功能監(jiān)測專家共識》內(nèi)容術(shù)中知曉的基本概念術(shù)中知曉的危害性造成術(shù)中知曉的原因術(shù)中知曉的危險因素避免術(shù)中知曉的方法在無體動且正在強效吸入麻醉劑控制下的非麻痹患者中，知曉的風險為ASA=美國麻醉醫(yī)師學會ASA已結(jié)案醫(yī)療申訴分析(closedclaimsanalysis)在使用恰當劑量的吸入麻醉時未接到知曉報告為什么?零DominoKB.Anesthesiology.1999;90:1053-61MAC-awake

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MAC患者%100500藥物%清醒無意識無體動體動在非麻痹患者中，知曉的可能性是極低的：即使是對于失去意識具有極高抵抗并同時又對有害刺激下的運動不能極其敏感的患者也依然能通過運動來提示他/她是否清醒！MAC-awake

MAC100500催眠無體動患者%藥物%不存在這樣一種患者：

已經(jīng)達到無體動卻依然具有意識！

MAC-awake

MAC催眠無體動患者%藥物%100500因為組合的模型設置有誤并且使用了肌松劑為什么知曉更容易出現(xiàn)于TIVA/TCI?MasuiK,etal.AnesthAnalg2010;111:368-379推注短程輸注長程輸注測得血漿濃度(ng/ml)測得血漿濃度(ng/ml)測得血漿濃度(ng/ml)測得血漿濃度(ng/ml)估計血漿濃度（Cp）估計血漿濃度（Cp）估計血漿濃度（Cp）估計血漿濃度（Cp）內(nèi)容術(shù)中知曉的基本概念術(shù)中知曉的重要性造成術(shù)中知曉的原因術(shù)中知曉的危險因素避免術(shù)中知曉的方法術(shù)中知曉風險因素研究術(shù)中知曉的危險因素患者知曉發(fā)生史大量服用或濫用藥物(阿片類藥、苯二氮卓類、可卡因)手術(shù)心臟手術(shù)剖宮產(chǎn)手術(shù)創(chuàng)傷手術(shù)急癥手術(shù)麻醉管理麻醉維持期使用肌松藥肌松期間減少麻醉藥劑量全憑靜脈麻醉N2O-阿片藥麻醉《術(shù)中知曉預防和腦功能監(jiān)測專家共識》靜脈麻醉的不確定因素丙泊酚實際濃度難以預測，且血藥濃度與BIS之間相關性差預測丙泊酚濃度（μg/mL）實測丙泊酚濃度（μg/mL）實測丙泊酚濃度（μg/mL）腦電雙頻指數(shù)（BIS）ChenG,etal.EurJAnesthesiol,2009;26(11):928-35.使用TCI時，丙泊酚實測的血漿濃度值與設定濃度之間存在顯著差異

r=0.14,P=0.36丙泊酚的血漿濃度與BIS之間離散度較大麻醉過淺女性>男性：麻醉藥物敏感性較低心臟和產(chǎn)科手術(shù)：淺麻醉術(shù)中知曉病例使用的麻醉前藥物、誘導及維持藥物劑量較小，阿片類藥物用量較小出現(xiàn)體動、血壓升高、心跳加速避免非必要的肌肉麻痹乃至全身麻痹可能是有效的預防手段內(nèi)容術(shù)中知曉的基本概念術(shù)中知曉的危害性造成術(shù)中知曉的原因術(shù)中知曉的危險因素避免術(shù)中知曉的方法術(shù)中知曉的預防措施術(shù)前判斷，對高危病人應告之有發(fā)生術(shù)中知曉的可能性預防性使用苯二氮卓類藥增加麻醉深度？術(shù)前判斷，對高危病人應告之有發(fā)生術(shù)中知曉的可能性預防性使用苯二氮卓類藥麻醉前藥物誘導及維持藥物阿片類藥物提高劑量=OK？術(shù)前判斷，對高危病人應告之有發(fā)生術(shù)中知曉的可能性預防性使用苯二氮卓類藥麻醉前藥物誘導及維持藥物阿片類藥物提高劑量=OK？麻醉深度對患者遠期預后有重要影響NO！1年期術(shù)后死亡率多因素預測因子Deephypnotic=BIS<45“累積深度催眠時間相關危險性為1.244，即BIS﹤45的時間每增加1小時，一年死亡風險增加24.4%?！崩鄯e深度催眠時間與術(shù)后死亡率風險增加相關MonkTG,etal.AnesthAnal.2005;100:4–10TBIS<45的持續(xù)時間與2年死亡率明顯相關LindholmML,etal.AnesthAnalg2009,108:508-12BIS<45的時長與死亡風險SesslerDI,etal.Anesthesiolgy.2012;116:1195-1203麻醉深度監(jiān)測

實現(xiàn)麻醉深度的合理區(qū)間避免麻醉過淺術(shù)中知曉避免麻醉過深術(shù)后死亡風險增加麻醉深度監(jiān)測腦電雙頻譜指數(shù)(BIS)呼氣末麻醉劑濃度(ETAC)BIS較常規(guī)監(jiān)測可降低術(shù)中知曉風險一項前瞻性，隨機雙盲，多中心臨床試驗。術(shù)中知曉高風險成年患者隨機接受BIS導向或常規(guī)監(jiān)測麻醉。術(shù)后2-6h，24-36h以及術(shù)后30天對患者進行問卷調(diào)查評估其術(shù)中知曉2463例患者，BIS(n=1225)vs常規(guī)監(jiān)測(n=1238)BIS導向的麻醉可將術(shù)中知曉風險降低82%(95%CI:17-98%)P=0.022MylesPS,etal.Lancet.2004;363(9423)1757-63BIS較ETAC并未減少術(shù)中知曉方案：BIS(40-60)vsETAC(0.7-1.3MAC)患者：BIS(n=967)/ETAC(n=974)結(jié)果：BIS術(shù)中知曉：n=2

vsETAC術(shù)中知曉：n=2AvidanMS,etal.NEnglJMed.

2008;358(11)1097-108預防術(shù)中知曉：BISvsETAC

一項更大規(guī)模的臨床研究AvidanMS,etal.NEnglJMed.2011;365(7)591-600BIS監(jiān)測并不優(yōu)于ETAC監(jiān)測BIS(40-60)vsETAG(0.7-1.3MAC)（n=2861）

（n=2852）

0.24%0.07%AvidanMS,etal.NEnglJMed.2011;365(7)591-600BIS用于麻醉深度監(jiān)測能較好的監(jiān)測大腦皮質(zhì)功能狀態(tài)及其變化可以作為反映麻醉鎮(zhèn)靜深度的客觀指標不是理想的麻醉深度監(jiān)測指標：個體差異MAC是預防術(shù)中知曉可靠的指標吸入麻醉劑的優(yōu)勢呼氣末吸入麻醉藥濃度（ETAC）即可直觀反映麻醉的深度MAC清醒

=0.33MAC*50%患者對指令下清醒的肺泡氣濃度2MAC清醒

=0.5~0.7MAC*所有患者對指令無反應MAC50%患者對切皮刺激無反應的肺泡氣濃度1.3MAC95%患者對切皮刺激無反應MACBAR

=2MAC*50%患者對傷害性刺激無腎上腺能反應的肺泡氣濃度*此處MAC清醒與MACBAR僅適用于七氟烷實測丙泊酚濃度（μg/mL）腦電雙頻指數(shù)（BIS）丙泊酚實測濃度與BIS之間的離散度達到++預計丙泊酚濃度（μg/mL）實測丙泊酚濃度（μg/mL）TCI期間所測得的和估計的丙泊酚血漿濃度相關性差

r=0.14,P=0.36吸入麻醉劑的優(yōu)勢七氟烷吸入麻醉深度可監(jiān)測KatohT,etal.Anesthesiology1998;88(3):642-50.七氟烷濃度（%）腦電雙頻指數(shù)（BIS）七氟烷吸入濃度與亦BIS具有良好的相關性七氟烷濃度的預測概率值為0.966，顯示出很高鎮(zhèn)靜深度預測性實測丙泊酚濃度（μg/mL）腦電雙頻指數(shù)（BIS）丙泊酚實測濃度與BIS之間的離散度達到++預計丙泊酚濃度（μg/mL）實測丙泊酚濃度（μg/mL）TCI期間所測得的和估計的丙泊酚血漿濃度相關性差

r=0.14,P=0.36吸入麻醉劑的優(yōu)勢七氟烷吸入麻醉深度可監(jiān)測，MAC與年齡的關系密切七氟烷存在明確的MAC與年齡之間的對應關系年齡（歲）NickallsRW,etal.BrJAnaesth.2003Aug;91(2):170-4吸入麻醉劑配合ETAC的優(yōu)勢在高風險患者中，ETAC導向與BIS導向在術(shù)中知曉風險上無差異[1]AvidanMS,etal.NEnglJMed.

2008;358(11):1097-108;[2]AvidanMS,etal.NEnglJMed.2011;365(7):591-600BIS=腦電雙頻指數(shù)；ETAC=呼氣末麻醉劑濃度BIS導向：當BIS高于60或低于40時提示調(diào)整麻醉深度；ETAC導向：當ETAC大于1.3MAC或低于0.7MAC時提示調(diào)整麻醉深度術(shù)中知曉發(fā)生率%2/9672/9747/28612/2852BAG-RECALL研究B-Unaware研究[1]B-Unaware是一項單中心、前瞻性研究，共入組2000例高知曉風險的患者，隨機接受ETAC導向或BIS導向的麻醉。[2]BAG-RECALL是一項三中心、前瞻性、隨機單盲試驗，共入組6041例高知曉風險的患者，隨機接受ETAC導向或BIS導向的麻醉。七氟烷的術(shù)中知曉風險低“無或低濃度吸入麻醉劑導致全麻中知曉申訴的相對頻率增加2或3倍”[1][1]DominoKB.Anesthesiology.1999;90(4)