腎病綜合征課件

腎病綜合征（nephroticsyndrome，NS）①大量蛋白尿，尿蛋白>3.5g/d；②低蛋白血癥，血漿白蛋白<30g/L；③水腫；④高脂血癥。其中①②兩項為診斷所必需。診斷標準：腎病綜合征病因原發(fā)性腎小球疾病

原發(fā)性腎小球腎病、AGN、CGN、RpGN繼發(fā)性腎小球疾病感染性疾病

細菌感染（感染性心內(nèi)膜炎、梅毒、麻風）、病毒感染（乙肝丙肝病毒、HIV、巨細胞病毒）原蟲（瘧疾）、寄生蟲（血吸蟲）藥物及毒素

汞、金制劑、青霉胺、鋰、海洛因、NSAIDs自身免疫病

SLE、結(jié)節(jié)性多動脈炎、過敏性紫癜、RA、ANCA血管炎代謝性疾病

糖尿病、淀粉樣變、甲狀腺疾病、腫瘤

實體瘤（癌或肉瘤如肺、胃等）,淋巴瘤、多發(fā)性骨髓瘤遺傳性疾病

Alport綜合征、先天性腎病綜合征、Fabry病EtiologyandClassification分類兒童青少年中老年原發(fā)性微小病變型腎病系膜增生性腎小球腎炎膜性腎病系膜毛細血管性腎小球腎炎局灶性節(jié)段性腎小球硬化繼發(fā)性過敏性紫癜系統(tǒng)性紅斑狼瘡糖尿病腎病乙肝病毒相關(guān)過敏性紫癜腎淀粉樣變性系統(tǒng)性紅斑狼瘡乙肝病毒相關(guān)性腎炎骨髓瘤性腎病淋巴瘤或?qū)嶓w腫瘤pathophysiology

一、大量蛋白尿

電荷屏障選擇性蛋白尿分子屏障非選擇性蛋白尿

在此基礎上，凡增加腎小球內(nèi)壓力及導致高灌注、高濾過的因素（如血壓升高、高蛋白飲食或輸注血漿蛋白）均可加重尿蛋白的排除尿蛋白電泳以分子量排列原理SDSSDS+-分子量標記(kDa)14.430436794低分子量

(<70kDa)高分子量

(>70kDa)白蛋白pathophysiology二、血漿蛋白變化

腎臟的丟失（腎小球濾過屏障損害，近曲小管上皮細胞中分解）

肝臟的合成功能胃腸道攝入及吸收障礙

某些免疫球蛋白和補體成分、抗凝及纖溶因子、金屬結(jié)合蛋白及內(nèi)分泌素結(jié)合蛋白也可減少，以產(chǎn)生感染、高凝、微量元素缺乏、內(nèi)分泌紊亂和免疫功能低下。三、水腫

低白蛋白血癥、血漿膠體滲透壓下降，約50%患者的血容量正?；蛟黾?，血漿腎素水平正常或下降，提示某些原發(fā)于腎內(nèi)的鈉、水潴留因素在NS水腫發(fā)生機制中起重要作用。pathophysiology四、高脂血癥

肝合成脂蛋白增加脂蛋白分解減弱pathophysiology各種病因腎小球基底膜通透性↑脂尿癥丟失與蛋白結(jié)合的激素血漿T4↓血漿蛋白濾過↑腎小管重吸收蛋白↑蛋白尿營養(yǎng)不良低蛋白血癥肝臟合成蛋白↑腎小管分解蛋白腎小管受損糖尿、氨基酸尿血漿滲透壓↓有效血容量↓腎小球濾過率↓醛固酮↑ADH↑利鈉因子↓水腫PathologicClassification微小病變型腎病

(MinimalChangeDisease,MCD)局灶性節(jié)段性腎小球硬化(FocalSegmentalGlomerulosclerosis,FSGS)膜性腎病(MembranousNephropathy,MN)系膜增生性腎小球腎炎(mesangialproliferativeglomerulonephritis)系膜毛細血管性腎小球腎炎(mesangiocapillaryglomerulonephritis)一、微小病變型腎病

(MinimalChangeDisease,MCD)光鏡下腎小球正常，近曲小管可見脂肪變性。免疫病理陰性。電鏡下由廣泛的腎小球臟層上皮細胞足突融合，是本病的特征性改變和主要診斷依據(jù)。

好發(fā)于兒童，80-90%。典型的臨床表現(xiàn)為NS，僅15%伴鏡下血尿，一般無持續(xù)性高血壓及腎功能減退，可因嚴重鈉水潴留導致一過性高血壓。Extensivefootprocesseffacementispresentinminimalchangedisease,andalsoinFSGS.Noimmunecomplexesarepresent(electronmicroscopy).

30-40%可能數(shù)月內(nèi)自發(fā)緩解

90%對激素敏感，達到臨床完全緩解本病復發(fā)率高達60%，若反復發(fā)作或長期大量蛋白尿未得到控制，可能轉(zhuǎn)變?yōu)橄的ぴ錾?，進而為局灶節(jié)段性腎小球硬化。成人的治療緩解率和緩解后復發(fā)率均較兒童低。二、局灶性節(jié)段性腎小球硬化

(FocalSegmentalGlomerulosclerosis,FSGS)

光鏡：病變呈局灶、節(jié)段分布，主要表現(xiàn)為受累節(jié)段的硬化（系膜基質(zhì)增多、毛細血管閉塞、球囊粘連等），相應的腎小管萎縮、腎間質(zhì)纖維化免疫病理：IgM和C3在腎小球受累節(jié)段成團塊狀沉積。電鏡：腎小球上皮細胞足突廣泛融合。Glomerulosclerosisinfocalandsegmentalpatterninfocalsegmentalglomerulosclerosis,nototherwisespecified(FSGSNOS)type[periodicacid-Schiff(PAS)].ExtensivefootprocesseffacementispresentinFSGS.(electronmicroscopy).

本病好發(fā)于青年男性，占NS的5-10%。多為隱匿起病，部分可由MDS轉(zhuǎn)變而來。其中3/4患者伴有血尿，約20%可見肉眼血尿。本病確診時約半數(shù)有高血壓和30%有腎功能減退，部分患者可伴有腎性糖尿、氨基酸尿及磷酸鹽尿等近曲小管功能障礙。本病對激素和細胞毒藥物治療反應緩慢，約半數(shù)以上療效不佳，逐漸發(fā)展至腎衰竭。但約有30-50%患者經(jīng)治療后有可能達到臨床緩解，病情可比較穩(wěn)定。三、膜性腎病

(MembranousNephropathy,MN)

光鏡：腎小球彌漫病變，早期僅于基底膜上皮側(cè)見多數(shù)排列整齊的嗜復紅小顆粒，進而有釘突形成，基底膜逐漸增厚免疫病理：IgG和C3呈細顆粒狀沿腎小球CAP壁沉積。電鏡：早期可見基底膜上皮細胞側(cè)有整齊排列的電子致密物，常伴有廣泛足突融合。

Glomerulusshowingthickeningofglomerularbasementmembrane(GBM)andsubepithelial“spikes”inmembranousglomerulopathy(silvermethenaminestain).ImmunofluorescenceshowingdiffusefinegranulardistributionpatternofimmunoglobulinG(IgG)alongtheGBMinmembranousglomerulopathy.

好發(fā)于中老年，占NS的25-30%。約30%可伴有下血尿，一般無肉眼血尿。常在發(fā)病5-10年后逐漸出現(xiàn)腎功能損害。本病極易并發(fā)血栓、栓塞，腎靜脈血栓發(fā)生率可高達40-50%。約60-70%的早期膜性患者（尚未出現(xiàn)釘突）經(jīng)激素和細胞毒藥物治療后可達臨床緩解，但隨疾病逐漸進展，病理變化加重，治療療效較差。M型磷脂酶A2受體(PLA2R)抗體陽性人類白細胞抗原DQa鏈1（HLA-DQA1）

四、系膜增生性腎小球腎炎

(mesangialproliferativeglomerulonephritis，MsPGN)

光鏡：系膜細胞和系膜基質(zhì)彌漫增生免疫病理：可分為IgA腎?。↖gA沉積為主）和非IgA系膜增生性腎小球腎炎（IgGorIgM沉積為主），均伴有C3于系膜區(qū)、或系膜區(qū)及毛細血管壁呈顆粒狀沉積電鏡：系膜區(qū)可見到電子致密物

GlomerulusfromapatientwithIgAnephropathyshowingmoderatesegmentalmesangialhypercellularityandincreasedmesangialmatrixintheupperportionofthetuft(PASstain).ImmunofluorescencemicroscopydemonstratingglomerularmesangialstainingforimmunoglobulinA(IgA)inapatientwithIgAnephropathy.

我國的發(fā)生率高，占30%，好發(fā)于青少年。

IgA幾乎均有血尿，主要以腎炎綜合征為主要表現(xiàn)，約15%出現(xiàn)NS。非IgA約50%表現(xiàn)為NS，約70%伴有血尿；對激素及細胞毒藥物的治療反應與病理改變輕重有關(guān)。五、系膜毛細血管性腎小球腎炎

(mesangiocapillaryglomerulonephritis，MPGN)

光鏡：系膜細胞和系膜基質(zhì)彌漫重度增生，可插入到腎小球基底膜和內(nèi)皮細胞之間，使毛細血管袢呈現(xiàn)“雙軌征”。免疫病理：IgG和C3呈顆粒狀于系膜區(qū)及毛細血管壁沉積。電鏡：系膜區(qū)和內(nèi)皮下可見電子致密物。

Diffuse,globalendocapillaryproliferationwithGBMsplittingandvisiblelargesubendothelialdepositsinMPGNtypeI(Jonessilverstain).Globalendocapillaryproliferation,splittingofGBMandbrightlyPAS-positiveso-calledcryo-plugsincapillarylumina,characteristicofMPGNduetocryoglobulins(PAS).Subendothelialdepositswithunderlyinginterposedcell(so-calledmesangialinterposition)andunderlyingnewGBMformation,resultinginsplitappearancebylightmicroscopyinMPGN(electronmicroscopy).

好發(fā)于青壯年，占10%。幾乎均伴有血尿，腎功能損害、高血壓及貧血出現(xiàn)早，病情多持續(xù)進展。約50-70%C3持續(xù)降低，對提示本病有重要意義。治療困難，激素及細胞毒藥物治療可能僅對部分兒童病例有效，成人療效差。進展較快，發(fā)病10年約有50%進展至CRF。complication感染血栓與栓塞急性腎衰竭蛋白質(zhì)及脂肪代謝紊亂

機制：蛋白質(zhì)營養(yǎng)不良免疫功能紊亂糖皮質(zhì)激素部位:呼吸道、泌尿道、皮膚

感染是NS的常見并發(fā)癥，由于應用激素，其感染的臨床征象常不明顯。感染是導致NS復發(fā)和療效不佳的主要原因之一，甚至造成死亡，應予高度重視。一、感染機制：血液濃縮（有效循環(huán)血容量不足）高脂血癥造成血液粘稠度增加機體凝血、抗凝合纖溶系統(tǒng)失衡血小板亢進、應用利尿藥和糖皮質(zhì)激素部位：腎靜脈血栓、肺血管血栓栓塞、下肢靜脈、冠狀血管血栓和腦血管血栓

血栓栓塞并發(fā)癥是直接影響NS治療效果和預后的重要原因。二、血栓、栓塞并發(fā)癥三、急性腎損傷腎前性：有效血容量不足導致腎血流量下降特發(fā)性：MCD居多，表現(xiàn)為少尿甚或無尿，擴容利尿無效。

腎活檢病理檢查顯示腎小球病變輕微，腎間質(zhì)彌漫重度水腫，腎小管腔內(nèi)有大量蛋白管型。

該ARF的機制不明，推測與腎間質(zhì)高度水腫壓迫腎小管和大量管型堵塞腎小管有關(guān)，即上述變化形成腎小管腔內(nèi)高壓，引起腎小球濾過率驟然減少，又可誘發(fā)腎小管上皮細胞損傷、壞死，從而導致ARF。四、蛋白質(zhì)及脂肪代謝紊亂低蛋白血癥：營養(yǎng)不良、小兒生長發(fā)育遲緩；免疫球蛋白減少造成機體免疫力下降，易致感染；金屬結(jié)合蛋白丟失可使微量元素缺乏；內(nèi)分泌素結(jié)合蛋白不足誘發(fā)內(nèi)分泌紊亂；藥物結(jié)合蛋白減少影響藥物的藥代動力學，影響藥物療效。高脂血癥：

血液粘稠度，血栓栓塞并發(fā)癥的發(fā)生增加心血管系統(tǒng)并發(fā)癥促進腎小球硬化和腎小管間質(zhì)病變的發(fā)生Diagnosis臨床診斷病因診斷病理診斷并發(fā)癥診斷鑒別診斷一、過敏性紫癜腎炎二、系統(tǒng)性紅斑狼瘡腎炎三、糖尿病腎病四、乙型肝炎病毒相關(guān)性腎炎五、腎淀粉樣變性六、骨髓瘤性腎病鑒別診斷

2007年KDOQI指南建議2型糖尿病患者出現(xiàn)以下情況需考慮NDRD的可能：

無糖尿病視網(wǎng)膜病變；腎小球濾過率迅速下降；尿蛋白急劇增多或突然出現(xiàn)腎病綜合征；頑固性高血壓；活動性尿沉渣的改變；其他系統(tǒng)性疾病的癥狀及體征；血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑或血管緊張素受體拮抗劑開始治療2～3個月內(nèi)GFR下降超過30％。

鑒別診斷乙型肝炎病毒相關(guān)性腎炎好發(fā)于兒童及青少年，以蛋白尿或NS為主要臨床表現(xiàn)，常見的病理類型為膜性腎病，其次為系膜毛細血管性等。國內(nèi)依據(jù)以下三點進行診斷①血清HBV抗原陽性②患腎小球腎炎，并可除外LN等繼發(fā)性腎小球腎炎③腎活檢切片中找到HBV抗原。鑒別診斷

腎淀粉樣變性好發(fā)于中老年，腎淀粉樣變性是全身多器官受累的一部分。原發(fā)性淀粉樣變性主要累及心、腎、消化道（包括舌）、皮膚和神經(jīng)；繼發(fā)性淀粉樣變性常繼發(fā)于慢性化膿性感染、結(jié)核、惡性腫瘤等疾病，主要累及腎、肝和脾等器官。腎受累時體積增大，常呈NS。腎淀粉樣變性常需腎活檢確診。