異位妊娠病歷模板

入院記錄姓名：XX職業(yè)：XX性別：女籍貫：XX年齡：32歲入院時間：2020-5-1309：10婚否：已婚記錄時間：2020-5-1310：10民族：XX病史提供者：本人現(xiàn)住址:XX可靠程度：可靠主訴：停經(jīng)46天，陰道出血6天，腹痛1小時現(xiàn)病史：患者平素月經(jīng)規(guī)律，無痛經(jīng)史，6/30天，末次月經(jīng)46天以前，無誘因陰道出血6天量少，呈點滴狀，出血暗紅色，無異味、異物，突發(fā)持續(xù)腹痛1小時，伴肛門下墜感，嘔吐一次，為胃內(nèi)容物。稍有頭痛頭暈，無胸痛、胸悶，無暈厥，之前未曾治療。在備孕期3個月，之前采取工具避孕，未自行測孕，今日自行就診。既往史：3年前宮口不開行刨宮產(chǎn)術(shù)，1年前因右側(cè)異位妊娠保守治療。否認高血壓、糖尿病、腦血管疾病、精神病史，否認肝炎、結(jié)核等傳染病史，否認外傷、輸血史，否認食物、藥物過敏史，預防接種史不詳。個人史：生于XX，久居本地，否認吸煙、飲酒史。否認14天內(nèi)到過疫區(qū)，否認14天內(nèi)接觸新冠肺炎病人，否認14天內(nèi)接觸境外人員及到過境外，否認工業(yè)毒物，否認粉塵，否認化學性物質(zhì)、放射性物質(zhì)、有毒物質(zhì)接觸史，無吸毒史，否認冶游史?；橛?、月經(jīng)史：月經(jīng)初潮14歲，6天/30天，LMP2019年3月28日，結(jié)婚3年，G3P1，2017年剖宮產(chǎn)一女孩，人流2次，宮外孕一-次，子女及愛人體健。家族史：否認家族遺產(chǎn)傾向疾病，否認傳染病接觸史。體格檢查體溫：36.5°C 脈搏：73bpm 呼吸：20bpm 血壓：120/75mmHg一般情況：發(fā)育正常，營養(yǎng)良好，正常面容，表情自如，自主體位，神志清楚，查體合作。皮膚黏膜：結(jié)膜略蒼白，全身皮膚粘膜無黃染，溫度正常，濕度、彈性正常，無皮疹、皮下出血、皮下結(jié)節(jié)，毛發(fā)分布正常，皮下無水腫，無肝掌、蜘蛛痣。淋巴結(jié)：全身淺表淋巴結(jié)無腫大。頭顱及五官：頭顱：無畸形、壓痛、包塊。

眼：眼裂正常，無眼瞼水腫，結(jié)膜正常，眼球正常，鞏膜無黃染，角膜透明，瞳孔等大等圓，直間接對光反射正常，輻輳反射與調(diào)節(jié)反射正常，眼球運動正常。耳：耳廓正常，外耳道無異常分泌物，乳突無壓痛，無聽力粗試障礙。鼻：外形正常，鼻中隔無偏曲，通氣暢，鼻粘膜無異常分泌物，鼻旁竇無壓痛，嗅覺正常。口：口唇無發(fā)紺，口腔粘膜正常。舌苔正常，伸舌無偏斜、震顫，齒齦正常，咽部粘膜正常，扁桃體無腫大。頸部：頸軟無抵抗，頸動脈搏動正常，頸靜脈正常，氣管居中，肝頸靜脈回流征陰性，甲狀腺正常，無壓痛、震顫、血管雜音。胸部：胸廓正常，胸骨無叩痛，乳房正常對稱。呼吸運動正常。肺部：視診：兩側(cè)胸廓對稱，胸式呼吸存在，呼吸運動兩側(cè)對稱，節(jié)律規(guī)整。觸診：兩側(cè)胸廓擴張度對稱，兩側(cè)語音震顫對稱，無皮下氣腫，無胸膜摩擦感。叩診：清音，肺下界鎖骨中線第六肋間、腋中線第八肋間、肩胛下線第十肋間，肺下界移動度6cm。聽診：雙肺呼吸音清晰，未聞及干濕性啰音，無胸膜摩擦音。心臟視診：心前區(qū)無隆起，心尖搏動正常。觸診叩診觸診叩診聽診心臟相對濁音界如圖。周圍血管征：無短細脈，無奇脈，無交替脈，無毛細血管搏動征，無動脈異常搏動，無股動脈槍擊音。腹部：視診：腹部平坦，無腹壁靜脈曲張，腹部無包塊，未見皮疹、右側(cè)肋間左側(cè)2.5II2.5瘢痕，未見胃腸型及蠕動波。 2.5觸診：腹壁柔軟，下腹壓痛反跳痛周圍血管征：無短細脈，無奇脈，無交替脈，無毛細血管搏動征，無動脈異常搏動，無股動脈槍擊音。腹部：視診：腹部平坦，無腹壁靜脈曲張，腹部無包塊，未見皮疹、右側(cè)肋間左側(cè)2.5II2.5瘢痕，未見胃腸型及蠕動波。 2.5觸診：腹壁柔軟，下腹壓痛反跳痛+，Murphy征（一），季肋點、中輸尿管點、下輸尿管點無壓痛、無震水音及液波震顫，肝脾3.0肋下未及。叩診：叩診音鼓音，肝濁音界存在，肺肝界位于右側(cè)鎖骨中線第五肋間，無移動性濁音，無肝脾叩擊痛，無腎區(qū)叩擊痛。聽診：腸鳴音正常，4次/分，無血管雜音。IIIMCL=8.0cm3.05.07.5肛門生殖器：肛門及外生殖器未查。脊柱：脊柱正常生理彎曲，無畸形，活動度靈活，無壓痛及叩擊痛。四肢：四肢活動自如，無畸形、下肢靜脈曲張、杵狀指，無肌肉萎縮及骨折，運動功能正常，關(guān)節(jié)正常，下肢無浮腫。神經(jīng)系統(tǒng)：腹壁反射存在，四肢肌力、肌張力未見異常，雙側(cè)肱二、三頭肌腱反射正常，雙側(cè)膝、跟腱反射正常，雙側(cè)Babinski征一，Hoffmann征一，Oppenheim征一，Kernig征一，Brudzinski征一。?？魄闆r：：BP120/75mmHg，P73bpm,R20bpm，T36.5，結(jié)膜略蒼白、鞏膜無黃染，心肺心率80次/分，律齊，雙肺呼吸音清晰，腹部平坦，下腹壓痛反跳痛+，移動性濁音-。婦檢:外陰-、陰道少量血、宮頸舉痛，子宮前位，無明顯增大，軟。左側(cè)附件區(qū)增厚。輔助檢查：超聲:子宮5.0*4.9*4.2cm，內(nèi)膜厚1.2cm,右側(cè)附件區(qū)混