病程記錄書寫規(guī)范

病程記錄書寫標(biāo)準(zhǔn)龔然編輯課件定義病程記錄是指繼入院記錄之后，對(duì)患者病情和診療過(guò)程所進(jìn)行的連續(xù)性記錄。內(nèi)容包括患者的病情變化情況、重要的輔助檢查結(jié)果及臨床意義、上級(jí)醫(yī)師查房意見、會(huì)診意見、醫(yī)師分析討論意見、所采取的診療措施及效果、醫(yī)囑更改及理由、向患者及其近親屬告知的重要事項(xiàng)等。編輯課件病程記錄包括首次病程記錄病程記錄交班記錄、接班記錄轉(zhuǎn)出記錄、轉(zhuǎn)入記錄階段小結(jié)術(shù)前討論記錄、手術(shù)同意書、麻醉同意書、手術(shù)記錄〔另起一頁(yè)書寫〕輸血同意書病例討論記錄、死亡病例討論記錄〔另起一頁(yè)〕搶救記錄出院記錄死亡記錄編輯課件一、首次病程記錄首次病程記錄是指患者入院后由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師書寫的第一次病程記錄，應(yīng)當(dāng)在患者入院8小時(shí)內(nèi)完成。首次病程記錄的內(nèi)容包括病例特點(diǎn)、擬診討論〔中西醫(yī)診斷依據(jù)及鑒別診斷〕、診療方案等。編輯課件首次病程記錄內(nèi)容包括一般工程：患者姓名、性別、年齡、主訴、入院時(shí)間〔年、月、日、時(shí)〕、入院途徑〔門診、急診或轉(zhuǎn)院〕。病情要點(diǎn)：包括重要病史、根本生命體征、病癥體征、體格檢查，已經(jīng)取得的實(shí)驗(yàn)室檢查和特殊檢查結(jié)果。入院診斷：同住院病歷。診療方案：制訂診治方案，目前進(jìn)行的西醫(yī)診療措施，中醫(yī)治法、方藥及對(duì)調(diào)攝、護(hù)理、生活起居宜忌的具體要求。編輯課件二、病程記錄〔1〕患者病癥〔情緒變化、精神狀態(tài)、睡眠飲食、二便，〔2〕查體〔生命體征，血壓、體溫。心肺腹及?？茩z查〕〔3〕各項(xiàng)理化結(jié)果〔分析判斷，對(duì)診斷與治療的價(jià)值〕；〔4〕診療操作或手術(shù)的經(jīng)過(guò)情況，治療的效果及其反響，〔5〕重要醫(yī)囑的更改及其理由；〔6〕目前病情分析，今后的診療意見及方案；〔7〕本科各級(jí)醫(yī)師特別是上級(jí)醫(yī)師和主任對(duì)診斷及治療的意見〔8〕新診斷確定或原有診斷的修改、補(bǔ)充，并說(shuō)明其根據(jù)；〔9〕當(dāng)班醫(yī)師在其當(dāng)班時(shí)間內(nèi)所作的診療工作；特殊變化的判斷、處理及后果等應(yīng)立即記入；〔10〕最后一次病程記錄要記錄出院時(shí)病情、交待門診、隨訪、本卷須知及有關(guān)搶救情況記錄。編輯課件入院及手術(shù)后的前3天，至少每日記錄1次；【一般是：入院后首程，第一天主治〔48h〕，第二天普通，第三天主任〔三天內(nèi)〕】病危病例隨時(shí)記錄，并注明具體記錄時(shí)間〔幾時(shí)幾分〕，每天最少1次；一級(jí)護(hù)理的病例至少1天記錄1次，【3天1次高年主治醫(yī)師或副高以上醫(yī)師】；〔急重病人〕二級(jí)護(hù)理的病例至少3天記錄1次，【主治一周兩次，主任一周一次】；三級(jí)護(hù)理的病例至少5天記錄1次，【一周一次主治或主任】；〔病情穩(wěn)定的慢性病及恢復(fù)期的疾病〕。編輯課件病程記錄的根本內(nèi)容要求〔一〕1.病情變化及治療情況?！净颊咧髟V病癥的變化，生命體征的檢查和記錄。在病情平穩(wěn)階段，要記錄患者一般情況如神志、精神、情緒、飲食、二便等；病情驟然出現(xiàn)變化時(shí)，要對(duì)病情的變化進(jìn)行詳細(xì)記錄，并對(duì)可能的預(yù)后〔如合病、并病等〕進(jìn)行分析判斷。皮科：有無(wú)新發(fā)皮疹，舊皮疹顏色、形態(tài)變化，分泌物變化，伴癢、痛感變化，感染誘發(fā)的要寫明感染控制情況，專科查體】2.理化檢查結(jié)果，〔前后比照變化及其分析〕。編輯課件病程記錄的根本內(nèi)容要求〔二〕3.新開醫(yī)囑、停用醫(yī)囑及其依據(jù)?！炯僭O(shè)變更治法及用藥，那么要求有理有據(jù)】。4.原診斷的修改、新診斷確實(shí)定，均應(yīng)說(shuō)明理由?！纠砘瘷z查、病癥體征、用藥效果】5.詳細(xì)記錄診療操作的情況【如腰穿、骨穿、胸穿等】。6.與患者本人、患者家屬、患者單位負(fù)責(zé)人談話的內(nèi)容?！颈匾獣r(shí)請(qǐng)對(duì)方簽字。并注明其與患者的關(guān)系及簽字日期。】編輯課件病程記錄的根本內(nèi)容要求〔三〕

－上級(jí)醫(yī)師查房記錄〔1〕新入院：急危重病人----24小時(shí)內(nèi)，主治醫(yī)師查房，48小時(shí)內(nèi)，副主任醫(yī)師〔或以上〕查房；一般病人----48小時(shí)內(nèi)，主治醫(yī)師；3日內(nèi)，副主任醫(yī)師〔或以上〕查房記錄?！?〕入院后：急危重病例隨時(shí)記錄上級(jí)醫(yī)師的查房；一級(jí)護(hù)理---3天1次【高年主治醫(yī)師或副高以上醫(yī)師查房記錄】；其它護(hù)理級(jí)別的病例至少7天有1次副高以上查房記錄。3、下級(jí)醫(yī)師應(yīng)及時(shí)、準(zhǔn)確地記錄上級(jí)醫(yī)師查房指示，內(nèi)容包括對(duì)病情分析、診斷的修正、補(bǔ)充意見及進(jìn)一步采取診療措施的方案及其理由。記錄上級(jí)醫(yī)師查房或家屬、單位意見及要求時(shí)，應(yīng)寫明上述人員的全名，并要上述人員簽字。編輯課件病程記錄的根本內(nèi)容要求〔三〕

－上級(jí)醫(yī)師查房記錄〔續(xù)〕具體記錄對(duì)病史、查體的補(bǔ)充，對(duì)病情的分析，初步診斷及鑒別診斷，為排除其他病及明確診斷尚需完善的實(shí)驗(yàn)室檢查，目前的治療方案〔包括中醫(yī)及西醫(yī)方案〕、臨床進(jìn)一步觀察的要點(diǎn)、疾病的預(yù)后等。上級(jí)醫(yī)師查房記錄包括：主治醫(yī)師、副主任醫(yī)師、主任醫(yī)師。編輯課件上級(jí)醫(yī)師查房記錄具體要求〔一〕主治醫(yī)師首次查房病史、查體的補(bǔ)充疾病特點(diǎn)的分析診斷依據(jù)的歸納鑒別診斷分析三個(gè)以上疾病的鑒別，不能只簡(jiǎn)單提病名，要作具體分析為診斷與鑒別診斷尚需完善的各種檢查檢驗(yàn)編輯課件上級(jí)醫(yī)師查房記錄具體要求〔二〕

主任醫(yī)師首次查房病例特點(diǎn)目前中西醫(yī)診斷及補(bǔ)充診斷目前治療方案及補(bǔ)充，主要措施要寫具體藥物，用法、用量中醫(yī)辨證論治方案簡(jiǎn)要四診歸納、病名、證名、病機(jī)要點(diǎn)、類證鑒別、治法、主方、處方。預(yù)后分析及與家屬談話要點(diǎn)治療上要表達(dá)最新進(jìn)展。編輯課件主任主治查房1.對(duì)病情的分析，目前治療方案的評(píng)估。2.理化檢查結(jié)果的分析。3.對(duì)下級(jí)醫(yī)師診療方案的更正。4.新的診療意見。要求簡(jiǎn)明扼要，重點(diǎn)突出，少重復(fù)。編輯課件病程記錄的根本內(nèi)容要求〔三〕〔1〕危、急、重、難病例的病程記錄應(yīng)由上級(jí)醫(yī)師親自書寫或?qū)徍撕蠛灻??！?〕專科會(huì)診記錄由會(huì)診醫(yī)師親自在病程記錄中或?qū)Ｓ脮?huì)診單上書寫。院外專家會(huì)診或院內(nèi)大會(huì)診，由經(jīng)管醫(yī)師如實(shí)記錄，應(yīng)用病歷續(xù)頁(yè)另立“會(huì)診記錄〞專頁(yè)，記錄會(huì)診的時(shí)間，參加會(huì)診人員姓名，每個(gè)人發(fā)言的詳細(xì)記錄，附于病程記錄之后。當(dāng)天的病程記錄也應(yīng)簡(jiǎn)明扼要地記錄會(huì)診意見的小結(jié)?！?〕臨床醫(yī)師查房、行政領(lǐng)導(dǎo)查房與患者病情有關(guān)的意見也要記錄。編輯課件三、交班記錄住院醫(yī)師、進(jìn)修醫(yī)師或?qū)嵙?xí)醫(yī)師在輪換時(shí)，應(yīng)書寫交、接班記錄。在病程記錄中接著書寫，不需另立專頁(yè)。按時(shí)間、內(nèi)容、簽名順序書寫。編輯課件交班記錄應(yīng)包括以下內(nèi)容一般工程：姓名、性別、年齡、主訴、入院時(shí)間、住院病區(qū)或科室、住院天數(shù)。入院時(shí)病情，中、西醫(yī)診斷，住院期間采取的診療措施。病癥、體征、實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果等病情病勢(shì)的變化，診斷修改意見及現(xiàn)在應(yīng)用的治法、方藥，存在問(wèn)題及診治過(guò)程中的難點(diǎn)，影響因素和注意的事項(xiàng)。編輯課件四、接班記錄要求同交班記錄。重點(diǎn)描述接班后的四診檢查所見，擬定進(jìn)一步的診療方案和即刻的處理措施。編輯課件五、轉(zhuǎn)出記錄患者在住院期間出現(xiàn)他科情況或因病情需要需他科治療者，經(jīng)有關(guān)科室會(huì)診同意轉(zhuǎn)他科者，應(yīng)書寫轉(zhuǎn)科〔轉(zhuǎn)出〕記錄。要求轉(zhuǎn)科前完成，不需另立專頁(yè)。轉(zhuǎn)出記錄應(yīng)包括以下內(nèi)容：患者姓名、性別、年齡、職業(yè)、入院時(shí)間。入院診斷、入院后診療經(jīng)過(guò)、轉(zhuǎn)出時(shí)病情、轉(zhuǎn)出診斷、轉(zhuǎn)出理由。編輯課件六、轉(zhuǎn)入記錄患者由他科轉(zhuǎn)入本科時(shí)，應(yīng)由接診醫(yī)師在?？朴涗浿蠼又鴷鴮戅D(zhuǎn)入記錄，不需另立專頁(yè)。要求同轉(zhuǎn)出記錄。重點(diǎn)記錄轉(zhuǎn)入原因、轉(zhuǎn)入時(shí)病情、擬定診療措施。編輯課件七、階段小結(jié)住院滿1月者必須書寫階段小結(jié)。在疾病的診斷與治療有重大變化時(shí)亦須對(duì)病情和治療及時(shí)總結(jié)。階段小結(jié)應(yīng)重點(diǎn)對(duì)住院一段時(shí)間以來(lái)的診斷與治療的情況進(jìn)行總結(jié)。病人的情況和診療上存在的問(wèn)題，并提出今后的診療方案。交班記錄、接班記錄、轉(zhuǎn)出記錄、轉(zhuǎn)入記錄可代替階段小結(jié)。編輯課件八、術(shù)前討論記錄術(shù)前討論記錄要求：記錄討論時(shí)間、地點(diǎn)及參加人員。具體記錄每個(gè)人發(fā)言的內(nèi)容，一般不宜記錄綜合意見。記錄患者一般工程、術(shù)前診斷、手術(shù)指征、手術(shù)目的、手術(shù)方式和路徑、術(shù)中可能出現(xiàn)的問(wèn)題及其預(yù)防和處理措施。住院醫(yī)師應(yīng)于手術(shù)前完成術(shù)前討論記錄，由主治醫(yī)師閱改簽名。編輯課件九、手術(shù)同意書在對(duì)患者進(jìn)行手術(shù)治療前，必須簽署手術(shù)同意書。手術(shù)同意書由醫(yī)師根據(jù)術(shù)前討論填寫，并將與手術(shù)有關(guān)的情況，如術(shù)前診斷、手術(shù)方案、治療效果、術(shù)中可能發(fā)生的意外及危險(xiǎn)、術(shù)后病人可能發(fā)生的并發(fā)癥等，向患者家屬或本人說(shuō)明，由患者家屬簽署，特殊情況下也可由患者本人簽署。重要臟器的有創(chuàng)檢查，如漂浮導(dǎo)管、腦動(dòng)脈造影等，也要簽署手術(shù)同意書。編輯課件十、麻醉同意書麻醉同意書應(yīng)在治療前由麻醉醫(yī)師填寫，并向患者家屬或本人說(shuō)明麻醉過(guò)程中可能出現(xiàn)的危險(xiǎn)或意外，由患者家屬簽署，特殊情況下也可由患者本人簽署。編輯課件十一、輸血同意書輸血同意書應(yīng)在治療前由醫(yī)師填寫，并向患者本人或家屬說(shuō)明輸血過(guò)程中可能出現(xiàn)的危險(xiǎn)或意外及輸血后可能染上的幾種傳染病，由患者本人或家屬簽署。編輯課件十二、手術(shù)記錄〔另起一頁(yè)書寫〕記錄工程及順序?yàn)椋菏中g(shù)日期、手術(shù)前診斷、手術(shù)后診斷、手術(shù)名稱、手術(shù)醫(yī)師、麻醉方法、麻醉醫(yī)師、手術(shù)經(jīng)過(guò)、術(shù)中出現(xiàn)的各種情況及其處理、手術(shù)結(jié)束時(shí)患者的情況。手術(shù)記錄應(yīng)即時(shí)由術(shù)者完成，如由助手代寫，手術(shù)者需閱改并簽名。編輯課件十三、疑難病例討論記錄但凡診斷、治療有困難的病例及死亡病例均應(yīng)進(jìn)行病例討論，具有典型教學(xué)意義的病例，也應(yīng)進(jìn)行討論，記錄需另立專頁(yè)，附在病程記錄后。病例討論記錄應(yīng)包括以下內(nèi)容：討論的時(shí)間、地點(diǎn)、參加人員姓名及技術(shù)職務(wù)、主持人姓名及技術(shù)職務(wù)。經(jīng)治醫(yī)師報(bào)告病史摘要及發(fā)言記錄〔要求如實(shí)記錄〕。主持人對(duì)討論病例的總結(jié)。記錄醫(yī)師簽名。編輯課件十四、搶救記錄對(duì)急、危、重患者實(shí)施搶救，應(yīng)有搶救記錄。詳細(xì)記錄病情惡化的過(guò)程及時(shí)間。按時(shí)間順序記錄采取搶救措施的具體內(nèi)容、實(shí)施時(shí)間和治療后的反響，包括藥物的具體用法、用量、給藥途徑、用藥時(shí)間等。記錄上級(jí)醫(yī)師及會(huì)診醫(yī)師意見等，并注意標(biāo)注時(shí)間。向患者家屬交待病情，記錄談話要點(diǎn)，必要時(shí)須家屬簽字。搶救記錄必須在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)完成。參加搶救人員名單、主持搶救醫(yī)師姓名、職稱、簽名，記錄醫(yī)師簽名。編輯課件十五、出院記錄內(nèi)容包括：一般工程：患者姓名、性別、年齡、入院日期、出院日期、住院天數(shù)。入院診斷、診療經(jīng)過(guò)、出院情況〔病癥、體征、實(shí)驗(yàn)室檢查〕、出院診斷、出院醫(yī)囑〔治療、調(diào)攝的要求，出院帶藥〕。編輯課件診療經(jīng)過(guò)診療經(jīng)過(guò)要求簡(jiǎn)明扼要地總結(jié)住院期間主要檢查與診斷經(jīng)過(guò)；總結(jié)住院期間主要的治療方法及療效〔對(duì)一些特殊治療如激素的應(yīng)用等要寫明其用法計(jì)量、應(yīng)用天數(shù)、有無(wú)副作用，以供復(fù)診參考〕?！?〕患者入院時(shí)治療，及住院期間更改及新增的治療〔2〕根據(jù)會(huì)診情況補(bǔ)充診斷及治療〔3〕經(jīng)上級(jí)醫(yī)師批準(zhǔn)，準(zhǔn)其明日好轉(zhuǎn)出院編輯課件十六、死亡記錄內(nèi)容包括：一般工程：患者姓名、性別、年齡、入院時(shí)間、死亡日期、住院天數(shù)。主訴、入院診斷、診療經(jīng)過(guò)、搶救過(guò)程、死亡時(shí)間、死亡原因、死亡診斷〔包括中醫(yī)、西醫(yī)診斷，應(yīng)以上級(jí)醫(yī)師審核后的診斷為準(zhǔn)〕。編輯課件十七、死亡病例討論記錄〔另起一頁(yè)〕要求同病例討論記錄，須于患者死亡后1周內(nèi)完成，必要時(shí)應(yīng)及時(shí)討論