不良事件成因分析

護(hù)理平安教育編輯課件護(hù)理不良事件報告制度與主動報告的鼓勵機制護(hù)理不良事件是指在護(hù)理過程中發(fā)生的對患者不平安的、增加痛苦和負(fù)擔(dān)的事件;護(hù)士不希望發(fā)生的、未預(yù)計到的事件；可能引發(fā)糾紛，造成事故的事件。包括給藥錯誤、治療不及時、針刺傷、壓瘡、燙傷、跌倒、墜床、藥物外滲、管道滑脫、標(biāo)本錯誤、手術(shù)患者部位錯誤、手術(shù)器械遺留在體內(nèi)等。一、報告范圍：凡在醫(yī)院內(nèi)發(fā)生的或在院外轉(zhuǎn)運病人時發(fā)生的不良事件均屬主動報告的范圍。編輯課件二、不良事件分級：Ⅰ級事件〔警告事件〕：非預(yù)期的死亡，或是非疾病自然進(jìn)展過程中造成永久性功能喪失。Ⅱ級事件〔不良后果事件〕：在疾病醫(yī)療過程中是因診療活動而非疾病本身造成的病人機體與功能損害。Ⅲ級事件〔未造成后果事件〕：雖然發(fā)生了錯誤事實但未給病人機體與功能造成任何損害，或有輕微后果而不需任何處理可完全康復(fù)。Ⅳ級事件〔隱患事件〕：由于及時發(fā)現(xiàn)錯誤但未形成事實。編輯課件三、護(hù)理不良事件上報程序：1、一般不良事件〔Ⅲ、Ⅳ級事件〕：立即報告護(hù)士長，24-48小時內(nèi)填報?護(hù)理不良事件報告單?及?醫(yī)療不良事件報告表?上報護(hù)理部及院投訴辦。2、嚴(yán)重不良事件〔Ⅰ、Ⅱ級事件〕：當(dāng)事人立即報告護(hù)士長、科主任或總值班，同時上報護(hù)理部，由護(hù)理部核實結(jié)果后上報分管院領(lǐng)導(dǎo)，護(hù)士長于6小時內(nèi)填報?護(hù)理不良事件報告單?及?醫(yī)療不良事件報告表?上報護(hù)理部及院投訴辦。編輯課件四、報告形式：1、口頭報告：發(fā)生嚴(yán)重不良事件時，知情人員立即向護(hù)士長、科主任、總值班、護(hù)理部口頭報告事件情況。2、書面報告：知情人員書面填寫?護(hù)理不良事件報告單?上報護(hù)理部。3、網(wǎng)絡(luò)報告：知情人員登陸醫(yī)院內(nèi)網(wǎng)，填寫完成?護(hù)理不良事件報告單?電子表格，以電子郵件形式報告。編輯課件五、獎罰機制：1、鼓勵自愿報告，對主動報告且積極整改者，視情節(jié)輕重可減輕或免于處分，并按照報告人的意愿對報告人行為給予保密。2、對阻止重大平安事故發(fā)生的報告者根據(jù)情況予以現(xiàn)金獎勵。3、對不良事件首先提出建設(shè)性意見的科室或個人給予獎勵。4、對主動上報不良事件的非責(zé)任護(hù)士給予獎勵。5、隱瞞不報經(jīng)查實，視情節(jié)輕重給予處分，由此引發(fā)的糾紛或事故按本院?醫(yī)療平安責(zé)任狀?處理。編輯課件六、護(hù)理不良事件的防范及處理：1、有護(hù)理風(fēng)險防范制度及措施，對護(hù)理質(zhì)量定期進(jìn)行分析及改進(jìn)。2、發(fā)生護(hù)理不良事件后應(yīng)及時評估事件影響，所在科室及護(hù)理部積極采取有效措施，盡量減少或消除不良后果。3、發(fā)生護(hù)理不良事件后，科室應(yīng)妥善保管有關(guān)記錄、標(biāo)本、化驗結(jié)果及相關(guān)藥品、器械等，不得擅自涂改、銷毀。編輯課件4、發(fā)生護(hù)理不良事件后，所在科室認(rèn)真填寫?護(hù)理不良事件報告單?，護(hù)士長應(yīng)對事件發(fā)生過程及時調(diào)查，在一周內(nèi)組織科內(nèi)討論分析原因、影響因素及管理等各個環(huán)節(jié)，提出改進(jìn)意見及方案，并跟蹤改進(jìn)措施落實情況，護(hù)士長應(yīng)對科室意見或方案提出建設(shè)性意見并報送護(hù)理部。5、護(hù)理部應(yīng)及時組織護(hù)理質(zhì)量管理委員會對發(fā)生的護(hù)理不良事件進(jìn)行分析，并提出整改建議及處理意見，返回給科室并催促改進(jìn)。編輯課件七、不良事件上報流程

發(fā)生不良事件時

立即報告護(hù)士長、科室主任采取急救措施，患者病情穩(wěn)定后報護(hù)理部及相關(guān)部門編輯課件2021年護(hù)理不良事件2021年共上報護(hù)理不良事件例輸錯藥1例、發(fā)錯藥1例、針刺傷2例、墜床1例、管路滑脫1例、導(dǎo)尿管斷裂1例、操作不當(dāng)1例、溝通不良1例編輯課件2021年護(hù)理不良事件案例成因分析年度報告造成護(hù)理不良事件的主要原因是由于護(hù)理人員在工作中責(zé)任心不強、不嚴(yán)格遵守規(guī)章制度、查對制度流于形式、違反操作規(guī)程、巡視病房不及時、溝通不良、疏于個人防護(hù)等而發(fā)生的。護(hù)理不良事件的發(fā)生直接或間接影響病人病情，造成了護(hù)患矛盾產(chǎn)生，影響了醫(yī)院的護(hù)理平安。編輯課件一、護(hù)理不良事件來源及后果2021年全年共發(fā)生護(hù)理不良事件例，均來源于臨床科室，雖未給患者造成嚴(yán)重不良后果，但也影響了醫(yī)院的護(hù)理平安。二、發(fā)生不良事件的原因1、查對制度落實不到位：不認(rèn)真執(zhí)行各種查對制度在不良事件中占較高比例。具體表現(xiàn)在用藥查對不嚴(yán)，在給病人輸液時未能將液體瓶上的標(biāo)簽內(nèi)容與患者腕帶、床頭卡、輸液單認(rèn)真核對，個別護(hù)士憑主觀判斷。在發(fā)放口服藥時，未能與患者床頭口服藥卡及床頭卡、腕帶認(rèn)真核對，造成輸錯液體或發(fā)錯口服藥。編輯課件2、巡視病房不及時，未能按照級別護(hù)理要求巡視病房，個別護(hù)士在值班時睡覺，甚至夜班如無新入院病人，很少進(jìn)病房。同時責(zé)任護(hù)士在進(jìn)行宣教時，對導(dǎo)管滑脫的本卷須知未告知患者或家屬，導(dǎo)致患者在不注意的情況下造成管路滑脫。意識不清的患者自行拔除導(dǎo)尿管，造成尿管斷裂。編輯課件3、違反操作規(guī)程，個別護(hù)士簡化流程，存在懶惰心理，工作隨意性太強，同時在執(zhí)行操作時未能真正考慮到患者的平安，造成患者被氧氣濕化瓶砸傷。4、個人防護(hù)不到位，特別是在為傳染患者進(jìn)行操作治療時，違反操作規(guī)程，個人防護(hù)意識不強，導(dǎo)致被針刺傷。編輯課件5、平安防護(hù)措施不到位，未認(rèn)真向患者及家屬告知，對于一些病情不平穩(wěn)的患者，特別是有墜床高危因素的患者未及時進(jìn)行評估，工作疏忽大意，未拉起床欄，造成患者夜間發(fā)生墜床。6、溝通不良，由于工作忙未能及時與患者進(jìn)行溝通，導(dǎo)致因未及時治療而造成患者的不滿。7、護(hù)士長監(jiān)管力度不夠，特別是重點環(huán)節(jié)、重點時段的管理。編輯課件7、護(hù)士長監(jiān)管力度不夠，特別是重點環(huán)節(jié)、重點時段的管理。編輯課件三、預(yù)防護(hù)理不良事件發(fā)生的措施1、護(hù)士長認(rèn)真組織學(xué)習(xí)核心制度，特別是查對制度，必須做到人人熟練掌握，同時在日常工作中加強重點時段、重點環(huán)節(jié)的管理，只有人人掌握了流程、標(biāo)準(zhǔn)，才可能正確的執(zhí)行。2、嚴(yán)格執(zhí)行分級護(hù)理制度，密切觀察患者病情變化，按照級別護(hù)理巡視病房，對高?；颊哌M(jìn)行評估，采取平安防護(hù)措施，如床欄、約束帶等，同時告知家屬留陪侍人，必要時懸掛平安警示標(biāo)識。編輯課件3、組織學(xué)習(xí)各種操作流程，教育護(hù)理人員加強責(zé)任心，不能隨意間簡化流程，不能存在懶惰心理，稍一疏忽大意，就有可能造成不良事件的發(fā)生。4、護(hù)士長加強監(jiān)管力度，在人員充足的情況下，盡量施行夜班雙崗制，這樣就可以減少因夜班工作時間太長而造成的一些不良事件，同時也保證了護(hù)士能有充分的精力投入到護(hù)理工作當(dāng)中去。同時加大健康教育的宣傳力度，對有可能發(fā)生的護(hù)理不良事件要有預(yù)