ACS患者急診PCI時(shí)機(jī)選擇

ACS患者急診PCI時(shí)機(jī)選擇遵義醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院趙然尊精選課件主要參考指南?中國(guó)經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療指南2021??2021急性ST段抬高型心肌梗死診斷和治療指南??2021年ESC/EACTS心肌血運(yùn)重建指南??2021年ESC關(guān)于STEMI管理指南?中華心血管病雜志,2021,44(5):1-20.中華心血管病雜志,2021,43(5):380-394.EHJ,2021,00:1-96.EHJ,2021,39(2):119-177.精選課件1.STEMI通常所見(jiàn)組合導(dǎo)聯(lián)ST段抬高，如前壁AMI、下壁AMI等；

無(wú)明顯ST段抬高，直接表現(xiàn)為Q波MI：見(jiàn)于部分下壁AMI、后壁AM和右心室AMISTEMI界定冠脈完全閉塞

高度狹窄/次全閉塞病變

CAG顯示冠脈病變特征由于右心室壁和后壁較左心室壁明顯變薄，大局部患者梗死后無(wú)法表現(xiàn)為ST段抬高而直接出現(xiàn)透壁性心肌壞死，因此表現(xiàn)為胸痛后短時(shí)間內(nèi)病理性Q波形成。心房梗死：較多見(jiàn)而不易覺(jué)察，多為透壁性壞死，主要表現(xiàn)為心功能下降和新發(fā)房顫。廣泛前壁MI合并房顫后顯著增加死亡率。精選課件中國(guó)PCI指南推薦：STEMI患者急診時(shí)機(jī)〔病癥+ECG是關(guān)鍵〕中華心血管病雜志,2021,44(5):1-20.精選課件直接PCI〔急診PCI〕Ⅰ

類(lèi)時(shí)機(jī)考慮要點(diǎn)：〔最近一次〕胸痛病癥+發(fā)病時(shí)間<12h→必須做，不考慮年齡ECG提示MI+心源性休克/心肺復(fù)蘇→必須做，越年輕越要做+急性心衰→應(yīng)用利尿劑等抗心衰治療平穩(wěn)后盡早做+缺血性胸痛/惡性心律失?！彩宜?、室顫、電除顫后、新發(fā)III°AVB〕+機(jī)械并發(fā)癥，如乳頭肌功能不全或斷裂、室間隔穿孔不考慮胸痛持續(xù)時(shí)間，但<48h內(nèi)患者更可行；精選課件直接PCI〔≈急診PCI〕Ⅱa

類(lèi)時(shí)機(jī)考慮要點(diǎn)：最近一次胸痛時(shí)間12~48h+臨床/心電圖缺血證據(jù)臨床缺血證據(jù)：1〕持續(xù)或間斷性胸悶胸痛；2〕喉部緊縮感？心電圖缺血證據(jù)：1〕多導(dǎo)聯(lián)ST段抬高或壓低；〔Q波是心肌壞死證據(jù)〕2〕胸前導(dǎo)聯(lián)T波深倒置、T波正負(fù)雙向〔Wellen征〕3〕LBBB/RBBB，伴缺血病癥。檢驗(yàn)證據(jù)：CK-MB、cTnT或cTnI水平比較低，或在上升階段。2021年ESC關(guān)于STEMI指南指出：常規(guī)開(kāi)通梗死相關(guān)動(dòng)脈時(shí)間界限：0~12h〔Ⅰ類(lèi)〕；12~48h〔Ⅱa類(lèi)〕；>48h〔Ⅲ類(lèi)〕精選課件溶栓后PCI〔急診PCI〕2021年ESC關(guān)于STEMI指南指出：溶栓后行冠脈造影時(shí)間，應(yīng)在溶栓成功后2~24h行冠脈造影。只要是溶栓患者，均應(yīng)在24小時(shí)內(nèi)行CAG檢查。溶栓未成功者應(yīng)該盡早做；成功者時(shí)間稍微寬松些。精選課件2021年ESC關(guān)于STEMI指南：胸痛中心重要目標(biāo)時(shí)間關(guān)鍵節(jié)點(diǎn)時(shí)間目標(biāo)FMC至心電圖檢查和診斷時(shí)間最長(zhǎng)間隔≤10

minPPCI策略?xún)?yōu)于溶栓治療的最大預(yù)計(jì)時(shí)間延遲（從STEMI確診至PPCI導(dǎo)絲通過(guò)病變的時(shí)間間隔），如果超過(guò)該目標(biāo)則考慮溶栓≤120

min就診于能夠行PPCI醫(yī)院的患者從STEMI確診至導(dǎo)絲通過(guò)病變的最長(zhǎng)時(shí)間≤60

min轉(zhuǎn)運(yùn)患者從STEMI診斷到導(dǎo)絲通過(guò)病變的最長(zhǎng)時(shí)間間隔≤90

min不能達(dá)成PPCI時(shí)間目標(biāo)的患者，從STEMI診斷到溶栓藥負(fù)荷劑量推注或開(kāi)始溶栓藥輸注的最長(zhǎng)時(shí)間間隔≤10

min從溶栓開(kāi)始到療效評(píng)估（成功還是失敗）的時(shí)間延遲60~90

min從溶栓開(kāi)始到冠脈造影（如果溶栓成功）的時(shí)間延遲2~24

h注：1〕PPCI：不事先溶栓，直接對(duì)梗死相關(guān)動(dòng)脈使用球囊、支架或其他器械進(jìn)行急診PCI2〕PPCI策略：急診CAG并對(duì)梗死相關(guān)動(dòng)脈實(shí)施PCI3〕補(bǔ)救性PCI：溶栓失敗后應(yīng)盡早實(shí)施急診PCI4〕溶栓后常規(guī)早期PCI策略：溶栓成功后2-24h性CAG檢查，必要時(shí)梗死相關(guān)動(dòng)脈實(shí)施PCI5〕藥物有創(chuàng)策略：溶栓治療聯(lián)合補(bǔ)救性PCI〔溶栓失敗時(shí)〕或常規(guī)早期PCI策略〔溶栓成功時(shí)〕精選課件非梗死相關(guān)動(dòng)脈PCI2021年ESC關(guān)于STEMI指南指出：出院前應(yīng)考慮對(duì)多支血管病變者非梗死相關(guān)動(dòng)脈進(jìn)行血運(yùn)重建〔Ⅱa，A〕多支血管病變者，擇期血運(yùn)重建最正確時(shí)機(jī)，無(wú)明確時(shí)間界限心源性休克患者PPCI時(shí)應(yīng)考慮對(duì)非梗死相關(guān)動(dòng)脈同期實(shí)施PCI〔Ⅱa，C〕精選課件STEMI患者診斷和再灌注策略小結(jié)EHJ,2021,39(2):119-177.精選課件2.NSTE-ACS〔NSTEMI+UAP〕胸痛心肌壞死標(biāo)志物其它特征反復(fù)胸痛；部位典型；持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)短不一、硝酸甘油可有效或者無(wú)效；靜息胸痛等CK-MB升高cTnT或cTnI升高糖尿病、腎衰竭患者；老年、高齡患者；長(zhǎng)期高血壓患者既往心梗病史胸痛+心肌壞死標(biāo)志物升高是關(guān)鍵心肌損傷標(biāo)志物升高患者，盡管有時(shí)病癥不典型可能遲早需要CAG檢查，那就盡早吧！精選課件盡早危險(xiǎn)分層至關(guān)重要中華心血管病雜志,2021,44(5):1-20.精選課件ESC血運(yùn)重建指南推薦EHJ,2021,00:1-96.精選課件心源性休克管理流程圖EHJ,2021,00:1-96.精選課件3.指南其他重要臨床推薦吸氧：SaO2<0.90/