腸道壁增厚CT表現(xiàn)

腸道壁增厚CT表現(xiàn)ByRichardGoreandRobinSmithuis

編輯課件發(fā)表日期May21,2021RichadGore撰文RobinSmithuis改編.討論腸道增厚患者CT表現(xiàn)，重點(diǎn)討論增強(qiáng)CT表現(xiàn)編輯課件概述腸壁增厚是一種影像常見征象，CT可用于鑒別腸道疾病需重點(diǎn)觀察的征象：強(qiáng)化表現(xiàn)累及范圍粘膜增厚程度腸系膜血管表現(xiàn)腸系膜改變

腸內(nèi)容物這些征象我們將在后面段落進(jìn)一步講解編輯課件腸壁增厚增強(qiáng)表現(xiàn)累及范圍粘膜厚度腸系膜腸系膜血管開放水腫淋巴結(jié)瘺管腸內(nèi)容物血-脂肪小腸糞便征白色灰色靶征〔水〕靶征〔脂肪〕氣體編輯課件累及范圍<5cm

腺癌腸壁增厚范圍常較短，邊界見“肩征〞，而憩室炎常表現(xiàn)為漸變細(xì)〔如圖〕。5-10cm憩室炎，Crohn氏病，缺血。10-30cm

見表。圖示為粘膜下出血，小腸、十二指腸最常見。彌漫性

全結(jié)腸受累見于潰瘍性結(jié)腸炎，

結(jié)腸、小腸受累見于感染性腸道疾病〔infectiousboweldisease，IBD〕，水腫，SLE。編輯課件編輯課件增厚腸壁的CT強(qiáng)化表現(xiàn)編輯課件類型1白色強(qiáng)化-高密度許多病理生理改變可以引起高密度表現(xiàn)：腸道壁明顯強(qiáng)化可見于急性腸道炎性病變的血管擴(kuò)張；休克腸管壁內(nèi)血管破裂出血，低灌注導(dǎo)致通透性增加，強(qiáng)化明顯。壁內(nèi)血腫見于創(chuàng)傷和抗凝治療。編輯課件急性感染性腸炎由于急性高度水腫血管擴(kuò)張休克腸管粘膜下血管損傷缺血后再灌注出血編輯課件正常腸管強(qiáng)化明顯，尤其是動脈后期〔注藥后35-40秒〕，如果腸管壁無增厚，就考慮為正常強(qiáng)化。當(dāng)腸管壁增厚并明顯強(qiáng)化時(shí)，有時(shí)較難鑒別白色強(qiáng)化表現(xiàn)和水密度靶征表現(xiàn)。編輯課件編輯課件急性IBD本例為急性感染性腸道疾病(IBD).

請注意大范圍增厚小腸壁的白色強(qiáng)化，這是血管擴(kuò)張致充血的結(jié)果，注意腹側(cè)擴(kuò)張的血管影。編輯課件編輯課件休克腸道低血容量休克患者，血流量重新分布，可致腸壁異常白色強(qiáng)化，如下例，出血性休克患者。請注意，局部壁道顯示為白色強(qiáng)化，另一局部顯示為水密度靶征。低血容量致下腔靜脈裂隙樣改變〔紅箭〕。編輯課件編輯課件血流重新分布至生命重要臟器的結(jié)果，這些患者腎上腺有明顯強(qiáng)化，因?yàn)檫@些器官需要產(chǎn)生腎上腺素來對抗休克。編輯課件編輯課件類型2-灰色強(qiáng)化在灰色表現(xiàn)中，腸壁增厚，但盡管大量靜脈團(tuán)注造影劑，腸壁強(qiáng)化較弱，不能分辯腸壁層次。這類表現(xiàn)見于慢性纖維變性克隆氏病，缺血和新生物如腺癌和淋巴瘤。編輯課件慢性克隆氏病缺血新生物編輯課件慢性無隆氏病下例患者為慢性克隆氏病并瘢痕形成。這類患者腸壁如卵石樣，對激素或其他藥物治療無效。編輯課件編輯課件腸系膜性缺血腸道缺血常累及結(jié)腸，多見于結(jié)腸脾曲，降結(jié)腸和乙狀結(jié)腸。多由于低血流狀態(tài)所致，如低血容量休克或充血性心力衰竭。尤其是老年性腸壁增厚患者，應(yīng)該常將缺血列入鑒別診斷名單。小腸缺血的一個(gè)特別原因是團(tuán)袢性腸梗阻，一會兒我們還將討論。編輯課件動脈血栓栓塞充血性心力衰竭低血容量低血流狀態(tài)靜脈血栓形成脈管炎-系統(tǒng)性紅斑狼瘡小腸梗阻。。。閉袢性腸梗阻編輯課件本例腸壁缺血由腸系膜上動脈血栓形成所致〔紅箭〕注意觀察腸系膜靜脈性充血〔黃箭〕編輯課件編輯課件另一小腸大范圍缺血患者，為閉袢腸梗阻所致。閉袢腸梗阻的一個(gè)重要表現(xiàn)是：擴(kuò)張小腸袢系膜血管放射狀排列，并聚于一點(diǎn)。閉袢腸梗阻缺血的影像所見與其他原因所致腸系膜缺血的表現(xiàn)相同：腸壁增厚系膜水腫腹水缺血腸壁的強(qiáng)化方式可以是正常、再灌注所致密度增高或無強(qiáng)化，如下例。編輯課件編輯課件有時(shí)，在較厚層面的冠狀位重建圖像上，對判斷強(qiáng)化程度有幫助。本例為較好的例證，空腸強(qiáng)化較明顯〔綠框〕，而回腸因?yàn)槿毖獜?qiáng)化較弱〔紅框〕。編輯課件編輯課件下面為另一例閉袢腸梗阻。注意正常無擴(kuò)張腸管環(huán)〔綠箭〕與擴(kuò)張絞窄性腸管的不同強(qiáng)化程度。中心區(qū)見扭曲系膜血管〔黃箭〕。編輯課件編輯課件腫瘤灰色強(qiáng)化表現(xiàn)并腸壁不同層次間隙消失征象可見于不同種類的腫瘤，如腺癌、腫瘤轉(zhuǎn)移和GIST。淋巴瘤和神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤如類癌常顯示為較明顯強(qiáng)化。下例為乙狀結(jié)腸腺癌。編輯課件編輯課件類型3-水樣密度靶征最常見強(qiáng)化類型為水樣密度靶征。編輯課件門靜脈高壓感染志賀、沙門、大腸桿菌、巨細(xì)胞病毒、隱球菌假膜性結(jié)腸炎盲腸炎編輯課件靶征由強(qiáng)化粘膜和固有肌層間夾水腫的粘膜下層而形成〔圖〕。編輯課件粘膜粘膜下層肌層腸腔編輯課件假膜性結(jié)腸炎假膜性結(jié)腸炎〔Pseudomembranouscolitis，PMCor有時(shí)稱做難辨梭狀厭氧芽胞桿菌性腸炎，colitisdifficile)是一種結(jié)腸炎，主要由難辨梭狀厭氧芽胞桿菌引起，患者經(jīng)廣譜抗菌素治療后，結(jié)腸內(nèi)該菌過度生長而致病。下例為PMC患者?；颊哂懈顾c壁明顯強(qiáng)化并粘膜下水腫，結(jié)腸系膜水腫。右下腹擴(kuò)張腸管為冗長乙狀結(jié)腸。編輯課件編輯課件糞便檢測出難辨梭狀厭氧芽胞桿菌毒素或難辨梭狀厭氧芽胞桿菌，可以做出診斷。內(nèi)鏡檢查發(fā)現(xiàn)結(jié)腸或直腸粘膜假膜常于糞便檢測和CT應(yīng)用前作出PMC診斷。開展為PMC的危險(xiǎn)因素：廣譜抗菌素手術(shù)、休克、燒傷后心臟驟停梗阻結(jié)腸的近端溶血尿毒癥綜合癥，缺血性結(jié)腸炎，尿毒癥白血病，淋巴瘤，AIDS編輯課件編輯課件患者表現(xiàn)為腹瀉，腹痛和細(xì)菌產(chǎn)生毒素所致發(fā)熱。本病可并發(fā)于中毒性巨結(jié)腸。編輯課件編輯課件CT表現(xiàn)：環(huán)狀、彌漫性腸粘膜增厚，并粘膜下水腫囊袋狀突出偏心的息肉狀腸壁增厚凹凸不平腸腔形態(tài)口服造影劑潴留于增厚的皺襞間，形似竇道。編輯課件編輯課件門靜脈高壓門靜脈高壓是引起水樣密度靶征的另一個(gè)原因。門靜脈高壓時(shí)，增高的壓力傳遞至右側(cè)結(jié)腸，導(dǎo)致炎癥因子產(chǎn)生，一氧化二氮生成增加，引起組織損傷。這些通常引起獨(dú)立性右半結(jié)腸炎。研究以以下圖可有以下發(fā)現(xiàn)：肝硬化：肝臟形態(tài)不規(guī)整靜脈曲張和脾大腹水右側(cè)結(jié)腸炎肝動脈呈動脈瘤樣改變鑒別診斷包括：門靜脈高壓感染性結(jié)腸炎缺血性結(jié)腸炎編輯課件編輯課件特發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎門靜脈高壓及右側(cè)結(jié)腸炎患者有開展為特發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎的危險(xiǎn)。這些患者有右側(cè)結(jié)腸的血管擴(kuò)張，彌漫性結(jié)腸炎可見粘膜顆粒狀改變、粘膜紅斑、粘膜脆而易裂，看起來象潰瘍性結(jié)腸炎。下面幾點(diǎn)易致患者有開展為特發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎的危險(xiǎn)：腸腔糞渣門靜脈高壓腸壁通透性異常，導(dǎo)致細(xì)菌透過腸壁進(jìn)入腹水。編輯課件編輯課件盲腸炎盲腸炎是表現(xiàn)為水樣密度靶征的另一種疾病。盲腸炎是盲腸的壞死性炎癥，常見于中性粒細(xì)胞減少癥、急性白血病、AIDS、再生障礙性貧血患者。存在透壁水腫和潰瘍，可引起穿孔。相關(guān)微生物包括：假單胞菌屬、念珠菌屬、巨細(xì)胞病毒、大腸桿菌。這些患者惡心明顯、發(fā)熱、血水樣腹瀉和中性粒細(xì)胞減少癥。中性粒細(xì)胞減少癥為中性粒細(xì)胞數(shù)量異常減少〔這類細(xì)胞有助于抑制炎癥〕，特異地由細(xì)菌和真菌引起。當(dāng)中性粒細(xì)胞減少癥很嚴(yán)重時(shí)〔<500/mm3〕，口腔及消化道正常菌群可引起炎癥。編輯課件編輯課件感染性結(jié)腸炎右側(cè)結(jié)腸：沙門菌屬志賀菌屬彎曲桿菌屬小腸結(jié)腸炎伊爾森菌彌漫性結(jié)腸炎大腸桿菌巨細(xì)胞病毒隱球菌屬左側(cè)結(jié)腸和直腸乙狀結(jié)腸血吸蟲病直腸乙狀結(jié)腸HSV單純皰疹病毒Gonorrhea淋病編輯課件編輯課件缺血年青患者缺血常由外傷或血管炎引起。下例為SLE年青患者?？梢娬麄€(gè)左半結(jié)腸的灰白強(qiáng)化表現(xiàn)。編輯課件編輯課件慢性潰瘍性結(jié)腸炎慢性克隆氏病肥胖化療乳糜瀉編輯課件類型4-脂肪密度靶征下例患者為克隆氏病，表現(xiàn)為脂肪靶征。17%克隆氏病患者在終末回腸段及升結(jié)腸有粘膜下脂肪影，這主要取決于患者的病程。編輯課件編輯課件粘膜下脂肪常見于乳糜瀉患者。尤其是十二指腸或近段空腸孤立性粘膜下脂肪影，那么就可疑為乳糜瀉。與正?？漳c比較，這些患者同時(shí)可在回腸見到明顯粘膜皺襞，這種所見與正常所見相反〔如圖〕。他們的大便也含較大量脂肪〔藍(lán)箭〕。編輯課件編輯課件如何處置粘膜下脂肪影？沒有感染性腸道疾病的患者，脂肪靶征可能與患者體質(zhì)有關(guān)。腹部不適的患者，十二指腸和近段空腸粘膜下脂肪或脂肪便，可提示：乳糜瀉。有急性病癥患者可提示急性和慢性感染性腸道疾病。如果脂肪靶征僅累及終末段回腸，那么可疑心克隆氏病。編輯課件編輯課件類型5氣體-積氣征最常被論及的表現(xiàn)為腸壁氣體。腸壁內(nèi)氣體又稱為腸壁囊樣積氣癥。腸壁囊樣積氣癥見于危及患者生命的一些疾病，如缺血和腸穿孔，這些患者需要立即開腹手術(shù)。有時(shí)，積氣癥也可偶然見于無腹部不適的患者緊鄰腸壁的氣體可與積氣癥混淆，稱為假性積氣癥。所以，首要問題是：我們所見的真的是腸壁囊樣積氣癥嗎？腸壁囊樣積氣癥患者臨床表現(xiàn)有哪些？當(dāng)積氣癥為偶然所見時(shí)，臨床病程總的認(rèn)為是良性，如可發(fā)生于慢阻肺疾病。編輯課件缺血感染創(chuàng)傷良性病因結(jié)締組織病感染性腸道病變慢阻肺腸梗阻假性積氣癥編輯課件假性積氣癥我們不想因?yàn)榘颜Ｄc腔氣體誤當(dāng)成積氣癥而使任何患者受驚嚇，所以先來談?wù)劶傩苑e氣癥。

尤其是盲腸和升結(jié)腸腔內(nèi)氣泡可陷于糞便和粘膜之間。下例，較肯定為腸腔內(nèi)氣體影，而不是腸壁內(nèi)積氣。編輯課件編輯課件下例診斷就較困難。線狀排列的氣泡影，可疑積氣癥，然而這些氣泡是陷于糞便與腸壁間的。對于這些病例，應(yīng)該仔細(xì)研究影像特點(diǎn)，應(yīng)用不同窗位技術(shù)。特別注意那些不相關(guān)的腸壁，也就是不與糞便相接觸的區(qū)域，其粘膜下看不到氣泡影。編輯課件編輯課件珍珠串征小腸梗阻患者〔smallbowelobstruction,SBO)。先研究圖像。編輯課件編輯課件珍珠串征示小腸腸管擴(kuò)張，這些患者小腸粘膜皺襞或小腸環(huán)形襞增寬，氣泡影可陷落其內(nèi)，于腹壁側(cè)形成階梯狀。腹部水平線束投照，可見所謂珍珠串征。編輯課件再看看另一例SBO的珍珠串征。編輯課件編輯課件第一眼：患者升結(jié)腸由于腫瘤致梗阻，擴(kuò)張很明顯，看起來象積氣癥。注意氣泡影呈環(huán)形排列，非沉降局部腸壁也可見相似改變〔藍(lán)箭〕當(dāng)滾動圖像觀察時(shí)，發(fā)現(xiàn)氣泡影僅見于腸壁與腸內(nèi)容物之間。我們抓住了這一點(diǎn)：有液氣平面腸腔，其非沉降局部腸壁沒有氣泡影。那么，我們就可以說：這是一例假積氣癥。然而，腸管病變很嚴(yán)重，需要進(jìn)行胃腸減壓。腸粘膜與腸內(nèi)容物間氣泡積聚，一般僅可能見于長期的、嚴(yán)重的梗阻，且沒有正常腸蠕動的腸道。編輯課件編輯課件編輯課件編輯課件編輯課件編輯課件編輯課件編輯課件門靜脈氣體再看一些腸壁積氣癥病例。下例確診腸壁囊樣積氣癥，腸系膜或門靜脈內(nèi)可辨識的氣體影，可診斷為積氣癥。這些患者不僅有腸缺血和穿孔的危險(xiǎn)，也可能有敗血癥的危險(xiǎn)。門靜脈氣體是一個(gè)兇險(xiǎn)的影像征象，死亡率很高。

隨著CT應(yīng)用增加，非致命病因引起的門靜脈氣體病例數(shù)在增加，憩室炎最為常見。編輯課件編輯課件下例為廣泛積氣癥，門靜脈內(nèi)氣體。術(shù)中發(fā)現(xiàn)腸缺血。編輯課件編輯課件門靜脈氣體需與膽道氣體相鑒別，后者稱為膽道積氣。有時(shí)，門靜脈內(nèi)可見液氣平面。門靜脈氣體常位于肝臟外周區(qū)域，而膽道積氣多位于中心區(qū)域。下例為很明顯的膽道積氣。氣體主要分布于中心區(qū)域，膽總管內(nèi)也可見氣體〔箭〕編輯課件編輯課件腸梗阻是積氣癥的常見原因。下例為盲腸和升結(jié)腸積氣癥，病因?yàn)橐覡罱Y(jié)腸腫瘤所致腸梗阻〔箭〕。腸壁氣體提示即將發(fā)生腸穿孔。編輯課件編輯課件下面為另一例腸梗阻所致積氣癥。胃腸減壓術(shù)后盲腸壁恢復(fù)正常。編輯課件編輯課件創(chuàng)傷所致積氣癥創(chuàng)傷是積氣癥的盡人皆知的原因。外傷吻合口或?qū)Ч懿僮魉抡衬に毫?，可致氣體進(jìn)入粘膜下層。下例患者為鼻飼管插入所致小腸積氣癥。編輯課件編輯課件下例為經(jīng)皮內(nèi)鏡胃造瘺〔percutaneousendoscopicgastrostomy，PEG〕患者。該手術(shù)為經(jīng)腹壁插入PEG管，為口服營養(yǎng)不充分的患者提供飼養(yǎng)方式。注意以下幾點(diǎn)：門靜脈氣體〔黃箭〕PEG管〔紅箭〕胃和小腸壁積氣癥〔紅箭〕編輯課件編輯課件這一例很奇怪，征象顯示困難，所見并非總是真象。患者為敗血癥，B超診斷膽囊切除術(shù)后膿腫形成。進(jìn)行CT檢查，擬進(jìn)一步CT引導(dǎo)下膿腫引流〔紅環(huán)〕編輯課件第一幅圖示門靜脈氣體，十二指腸內(nèi)可見飼管。存在廣泛積氣癥〔紅箭〕，彎箭示引流術(shù)前CT所做標(biāo)示。編輯課件基于這些發(fā)現(xiàn)，疑心腸缺血，患者轉(zhuǎn)急診剖腹探查術(shù)。術(shù)中見腸管擴(kuò)張，但沒發(fā)現(xiàn)腸缺血征象，外科膿腫引流，患者好轉(zhuǎn)。最后考慮積氣癥可能為飼管粘膜損傷所致。這個(gè)奇怪的病例可能不會誤導(dǎo)你。這個(gè)病例臨床表現(xiàn)支持，這些CT發(fā)現(xiàn)很容易讓人疑心腸缺血，并行急診手術(shù)。編輯課件編輯課件編輯課件編輯課件編輯課件編輯課件編輯課件編輯課件編輯課件編輯課件編輯課件編輯課件編輯課件編輯課件編輯課件編輯課件編輯課件編輯課件編輯課件編輯課件編輯課件編輯課件偶發(fā)性積氣癥本例無任何腹部病癥，但存在積氣癥，所以認(rèn)為是偶發(fā)性積氣癥。無病癥積氣癥可見于哮喘和COPD患者。編輯課件編輯課件腸系膜缺血后積氣癥有時(shí)，積氣癥可見于腸系膜缺血，且是將要發(fā)生穿孔和壞死的征兆。本例為腸系膜上動脈阻塞〔紅箭〕