城鄉(xiāng)困難群眾醫(yī)療救助申請表

城鄉(xiāng)困難群眾醫(yī)療救助申請表姓名性別年齡家庭人口像片家庭住址工作單位身份號碼聯(lián)系電話郵政編碼低保類別保障金額大病種類住院時間所住醫(yī)院醫(yī)療費用元單位報銷元醫(yī)療保險報銷元社會捐助元家庭成員情況姓名性別年齡文化程度婚姻狀況身體狀況就業(yè)單位及性質(zhì)月收入情況申請救助金額申請救助理由申請人簽名二○年月日城鄉(xiāng)困難群眾醫(yī)療救助審批表姓名性別年齡家庭人口低保類別家庭住址工作單位身份號碼所住醫(yī)院低保證號大病種類住院日期及時間醫(yī)療費用元單位報銷元醫(yī)療保險報銷元社會捐助元本人實際支出醫(yī)療費元救助比例救助金額社區(qū)居委會意見單位(蓋章)評議組長(簽名)二○年月日街道(鄉(xiāng)鎮(zhèn))意見單位(蓋章)評議委員會主任(簽名)二○年月日縣級民政部門意見單位(蓋章)評審委員會主任(簽名)二○年月日說明關(guān)于進一步規(guī)范和完善城鄉(xiāng)醫(yī)療救助制度的通知各鎮(zhèn)（街道）民政所、財政所、人保所、衛(wèi)生院：為貫徹落實《民政部、國家發(fā)展和改革委員會關(guān)于印發(fā)民政事業(yè)發(fā)展第十二個五年規(guī)劃的通知》（民發(fā)[2011]209號）、《民政部、財政部、人力資源和社會保障部、衛(wèi)生部<關(guān)于開展重特大疾病醫(yī)療救助試點工作的意見>》（民發(fā)[2012]21號）、《江西省“十二五”期間深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革規(guī)劃暨實施方案》（贛府發(fā)〔2012〕30號）、《江西省民政廳、江西省發(fā)展和改革委員會關(guān)于印發(fā)<江西省民政事業(yè)發(fā)展“十二五”規(guī)劃>的通知》（贛民發(fā)〔2012〕14號）和《江西省民政廳、江西省財政廳、江西省人力資源和社會保障廳、江西省衛(wèi)生廳<關(guān)于進一步規(guī)范和完善城鄉(xiāng)醫(yī)療救助制度的通知>》精神，更好地保障城鄉(xiāng)困難群眾均等享受基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，充分發(fā)揮醫(yī)療救助政策在醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革中的補充作用，現(xiàn)就有關(guān)事項通知如下：一、進一步明確城鄉(xiāng)醫(yī)療救助對象準確認定救助對象是做好醫(yī)療救助工作的基礎(chǔ)和關(guān)鍵，在擴大救助對象范圍的基礎(chǔ)上，現(xiàn)對我縣城鄉(xiāng)醫(yī)療救助對象范圍作進一步明確，醫(yī)療救助對象主要包括：1.城鄉(xiāng)低保對象；2.農(nóng)村五保供養(yǎng)對象；3.城鎮(zhèn)“三無”對象；4.殘疾軍人、“三屬”人員、“兩紅”人員、在鄉(xiāng)老復員軍人、帶病回鄉(xiāng)退伍軍人、農(nóng)村和城鎮(zhèn)無工作單位且生活困難的參戰(zhàn)參試退役人員；5.尚未納入城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的企業(yè)在崗和退休軍轉(zhuǎn)干部及1953年底前參軍后在企業(yè)退休的軍隊退役士兵；6.因已支付高額醫(yī)療費用或需長期依靠治療維持，而造成家庭支出貧困的低收入家庭患者（以下簡稱“支出型貧困低收入家庭大病患者”）。二、進一步規(guī)范城鄉(xiāng)醫(yī)療救助政策醫(yī)療救助制度建立以來，由于各地情況差異較大，在政策執(zhí)行和救助標準上也存在較大差別。為了使醫(yī)療救助政策的實施盡量做到公正公平，縮小地域差距，現(xiàn)特就醫(yī)療救助政策作出以下調(diào)整和規(guī)范：（一）資助參保參合認真做好資助城鄉(xiāng)低保對象、農(nóng)村五保供養(yǎng)對象、城鎮(zhèn)重度殘疾人、城鎮(zhèn)低收入家庭未成年人、城鎮(zhèn)低收入家庭60周歲以上老年人等困難群體參保參合的工作。資助城鄉(xiāng)困難群眾參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險和新型農(nóng)村合作醫(yī)療的標準和資金來源渠道，具體如下：1.對城鎮(zhèn)困難群眾，政府資助其參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的財政補助標準為成年人人均120元，未成年人人均50元(新參保人員根據(jù)（贛市府辦發(fā)〔2010〕149號）文件規(guī)定，補繳從2011年起全額保險費，成年人每人每年400元，未成年人每人每年330元。補繳標準隨城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險繳費標準的提高相應(yīng)提高)。2.對農(nóng)村困難群眾，政府資助其參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療的財政補助標準為人均50元。以上財政資助城鄉(xiāng)困難群眾個人繳費的標準隨城鄉(xiāng)居民醫(yī)保個人繳費標準的提高相應(yīng)提高。所需經(jīng)費中，2011年的補助標準40元和110元仍按原規(guī)定負擔。從2012年開始，新增提標部分，按以下比例負擔，即：41個西部政策延伸縣，由省、縣（市）財政按8：2負擔；其他縣（市、區(qū)），由省、縣（市、區(qū)）財政按6：4負擔。此項財政補助資金，通過城鄉(xiāng)醫(yī)療救助資金渠道，撥付到統(tǒng)籌地區(qū)社會保障基金財政專戶分賬核算。資助參保參合，由財政部門根據(jù)民政部門提供的資助參保參合人員名單和補助金額，將“醫(yī)療救助基金”轉(zhuǎn)為“城鎮(zhèn)居民醫(yī)?！被颉靶罗r(nóng)合基金”核算。救助對象中規(guī)定的第4條“六類對象”和第5條“兩類對象”的參保參合，按照《江西省人民政府辦公廳關(guān)適當提高部分軍隊退役等人員生活補助的意見》（贛府廳發(fā)〔2007〕17號）相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。（二）開展門診醫(yī)療救助1.日常門診救助將農(nóng)村五保供養(yǎng)和城鎮(zhèn)“三無”對象納入日常門診救助，其在定點醫(yī)療機構(gòu)看病的日常門診費用經(jīng)基本醫(yī)療保險報銷后，醫(yī)療救助政策范圍內(nèi)個人負擔部分，由民政部門按100%給予救助。城鄉(xiāng)低保常補對象在定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的日常門診費用，經(jīng)基本醫(yī)療保險報銷后，醫(yī)療救助政策范圍內(nèi)個人負擔部分按不低于50%的比例給予救助，全年累計救助不超過1000元。對敬老院供養(yǎng)五保對象、福利院供養(yǎng)城鎮(zhèn)“三無”對象，根據(jù)供養(yǎng)對象人數(shù)，按照年人均100-200元的標準發(fā)放門診卡。為了便于對日常門診費用的結(jié)算，將經(jīng)基本醫(yī)療保險定點的村衛(wèi)生所、鎮(zhèn)衛(wèi)生院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心全部設(shè)為醫(yī)療救助定點醫(yī)療機構(gòu)。2.重大疾病門診救助農(nóng)村五保和城鎮(zhèn)“三無”對象因患嚴重慢性病或重大疾病需要依靠門診維持治療的，其治療費用經(jīng)基本醫(yī)療保險及大病補充醫(yī)療保險按規(guī)定報銷后，醫(yī)療救助政策范圍內(nèi)個人負擔部分按100%給予救助。城鄉(xiāng)低保常補對象因治療嚴重慢性病或重大疾病產(chǎn)生的高額門診費用，經(jīng)基本醫(yī)療保險及大病補充醫(yī)療保險報銷后，醫(yī)療救助政策范圍內(nèi)個人負擔部分按不低于60%的比例給予救助，全年累計救助不超過1萬元。救助對象當年門診救助金額已經(jīng)超出年封頂線，個人負擔仍然較重的，可將門診、住院救助封頂線合并計算給予救助，但當年累計救助金額不得超過門診加住院救助封頂線之和。其他救助對象不納入重大疾病門診救助。3.特殊重大（慢性）病種門診購藥救助城鄉(xiāng)低保、農(nóng)村五保、城鎮(zhèn)“三無”對象和救助對象中規(guī)定的第四條“六類對象”因患特殊重大（慢性）疾病確需依靠購買必須藥品用以維持日常治療的，其按規(guī)定在定點零售藥店購藥費用，經(jīng)基本醫(yī)療保險及大病補充醫(yī)療保險按規(guī)定報銷后，醫(yī)療救助政策范圍內(nèi)個人負擔部分按不低于60%的比例給予救助，全年累計救助不超過2萬元。（三）開展住院醫(yī)療救助1.農(nóng)村五保、城鎮(zhèn)“三無”對象因患病住院治療發(fā)生的醫(yī)療費用，經(jīng)基本醫(yī)療保險及大病補充醫(yī)療保險報銷后，醫(yī)療救助政策范圍內(nèi)個人自負部分給予100%救助。2.城鄉(xiāng)低保對象和救助對象中規(guī)定的第4條“六類對象”，因患病住院治療發(fā)生的醫(yī)療費用，經(jīng)基本醫(yī)療保險報銷后，醫(yī)療救助政策范圍內(nèi)個人自負費用救助比例原則上不低于50%，年累計救助封頂線不低于2萬元；因患重大疾病住院治療發(fā)生的醫(yī)療費用，經(jīng)基本醫(yī)療保險及大病補充醫(yī)療保險報銷后，醫(yī)療救助政策范圍內(nèi)個人住院自負費用救助比例原則上不低于70%，年累計救助封頂線不低于3萬元。貧困家庭兒童因患重大疾病住院治療發(fā)生的醫(yī)療費用，醫(yī)療救助政策范圍內(nèi)個人自負費用救助比例要提高到80%，年累計救助封頂線不低于5萬元。3.救助對象中規(guī)定的第5條“兩類對象”納入城市醫(yī)療救助范圍。因患病住院治療發(fā)生的醫(yī)療費用，經(jīng)城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險報銷后，醫(yī)療救助政策范圍內(nèi)個人自負費用救助比例原則上不低于50%，年累計救助封頂線不低于2萬元；因患重大疾病住院治療發(fā)生的醫(yī)療費用，經(jīng)城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險及大病補充醫(yī)療保險報銷后，醫(yī)療救助政策范圍內(nèi)個人住院自負費用救助比例原則上不低于70%，年累計救助封頂線不低于3萬元。4.在原對低保邊緣戶大病救助基礎(chǔ)上，將住院救助范圍擴大到支出型貧困低收入家庭大病患者。支出型貧困低收入家庭大病患者住院治療發(fā)生的醫(yī)療費用，經(jīng)基本醫(yī)療保險及大病補充醫(yī)療保險報銷后，對其個人負擔部分，醫(yī)療救助在政策范圍內(nèi)按50%的比例給予救助，年累計救助封頂線不低于1萬元，救助資金總額要控制在本地當年城鄉(xiāng)醫(yī)療救助資金總量的20%以內(nèi)。（四）開展重大疾病專項救助在我縣已開展的兒童“兩病”免費救治、困難尿毒癥患者免費血透治療、貧困家庭重性精神疾病患者免費治療、“光明·微笑”工程的基礎(chǔ)上，逐步將重度聾兒人工耳蝸植入、婦女乳腺癌、宮頸癌、耐多藥肺結(jié)核、艾滋病機會性感染、肺癌、食道癌、胃癌、結(jié)腸癌、直腸癌、慢性粒細胞白血病、急性心肌梗塞、腦梗死、血友病、Ⅰ型糖尿病、甲亢16類疾病納入按病種定額付費救助范圍。對農(nóng)村居民已開展耐多藥肺結(jié)核等15類大病的專項救治，按照《關(guān)于開展農(nóng)村居民重大疾病救治試點工作的意見》（贛衛(wèi)農(nóng)衛(wèi)字〔2012〕22號）規(guī)定執(zhí)行。對符合按病種定額付費專項救治條件的，按照明確的單病種定額治療費用標準，經(jīng)基本醫(yī)療保險按規(guī)定比例報銷后給予定額救助：屬于參加城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險的救助對象，醫(yī)療救助按照10%的比例給予救助；屬于參加城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險和新型農(nóng)村合作醫(yī)療的救助對象，醫(yī)療救助按照20%的比例給予救助。救助對象年累計救助總額應(yīng)控制在當年救助封頂線以內(nèi)。上述門診和住院救助政策中涉及的重大疾病病種，一般是指嚴重危害生命健康、完全喪失或部分喪失勞動能力、因高額治療費用而導致家庭生活困難的疾病，或經(jīng)縣級以上（含縣級）人民政府認定應(yīng)當救助的重大疾病。三、進一步規(guī)范城鄉(xiāng)醫(yī)療救助程序規(guī)范救助程序是確保救助對象認定準確、提高醫(yī)療救助時效性的重要手段。因此，各地要嚴格規(guī)范醫(yī)療救助操作程序，認真做好救助對象身份認定工作，防止冒名頂替和虛報冒領(lǐng)現(xiàn)象發(fā)生。1.城鄉(xiāng)低保、農(nóng)村五保和救助對象中規(guī)定的第4條“六類對象”通過定點醫(yī)療機構(gòu)“一站式”服務(wù)窗口申請醫(yī)療救助的，必須提供本人身份證、戶口簿、低保（五保）證或醫(yī)療優(yōu)待證，縣級民政部門要根據(jù)定點醫(yī)療機構(gòu)提供的數(shù)據(jù)信息，及時核對申請對象身份。2.城鄉(xiāng)低保、農(nóng)村五保和救助對象中規(guī)定的第4條“六類對象”申請事后醫(yī)療救助的，必須持本人身份證、戶口簿、低保（五保）證或醫(yī)療優(yōu)待證以及醫(yī)院的診斷證明、費用單據(jù)，到戶籍所在地鎮(zhèn)（街道）提出申請，經(jīng)鎮(zhèn)（街道）審核后，報縣級民政部門審批。鎮(zhèn)（街道）和縣級民政部門應(yīng)對申請救助的對象身份認真核實。3.城鎮(zhèn)“三無”對象申請醫(yī)療救助，縣級民政部門應(yīng)聯(lián)合當?shù)馗＠B(yǎng)機構(gòu)共同認定救助對象，待身份確認后實施救助。4.對救助對象中規(guī)定的第5條“兩類對象”，需經(jīng)縣級人力資源和社會保障部門、縣級民政部門進行身份認定后按程序?qū)嵤┚戎?.支出型貧困低收入家庭大病患者申請大病醫(yī)療救助，要向戶籍所在地鎮(zhèn)（街道）提出申請，經(jīng)鎮(zhèn)（街道）審核后，報縣級民政部門審批?？h級民政部門要按照低收入家庭認定程序?qū)ι暾垖ο笊矸葸M行認定，對符合條件的，要在村（居）委會公示7天，公示無異議后批準其享受規(guī)定的醫(yī)療救助待遇，并將救助結(jié)果在村（居）委會進行公示。對不符合條件的，由鎮(zhèn)（街道）給予書面回復，并做好政策宣傳和解釋工作。四、工作要求1.明確工作職責。城鄉(xiāng)醫(yī)療救助工作直接關(guān)系困難群眾切身利益，是一項重要的惠民政策，民政部門要在當?shù)卣念I(lǐng)導下，充分發(fā)揮醫(yī)療救助主管部門作用，做好組織實施工作。要根據(jù)本通知精神，明確對象范圍和救助標準，和各項救助措施的具體操作辦法。要不斷健全規(guī)章制度，嚴格救助對象身份審批，規(guī)范救助資金管理使用，簡化救助工作程序，抓好醫(yī)療救助和資助困難群眾參保（參合）政策的落實。要做好醫(yī)療救助與城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險、新型農(nóng)村合作醫(yī)療、社會慈善救助的銜接，增強救助合力，讓困難群眾得到更多實惠。2.規(guī)范工作管理。按照有關(guān)規(guī)定，嚴格救助程序、規(guī)范救助管理。一是規(guī)范救助程序。嚴格按照程序認定救助對象，對不符合條件而批準給予救助的，嚴肅追究相關(guān)人員責任，保障救助實施公平公正。救助對象因患特殊重大（慢性）疾病需要門診購藥維持日常治療的，必須經(jīng)醫(yī)療保險和縣級民政部門審核同意后，到定點零售藥店按既定用量購買規(guī)定藥品。二是規(guī)范資金發(fā)放途徑。要嚴格按照救助方式來發(fā)放資金，不得擅自改變資金使用渠道，不得將資助參保參合資金直接打入救助對象個人賬戶，不得將醫(yī)療救助資金劃撥其他部門管理發(fā)放。屬于同步結(jié)算的，醫(yī)療救助資金與定點醫(yī)療機構(gòu)結(jié)算部分由縣級民政部門提供審核的結(jié)算清單，定期報縣級財政部門撥付定點醫(yī)療機構(gòu)；不屬于同步結(jié)算的，醫(yī)療救助資金全部通過“一卡通”或金融機構(gòu)實行社會化發(fā)放。三是規(guī)范工作檔案管理。全面規(guī)范醫(yī)療救助工作臺賬，建立信息準確、數(shù)據(jù)完善的救助花名冊，詳細掌握資金收支情況。加強救助檔案管理。屬于同步結(jié)算的，要在電子檔案基礎(chǔ)上建立完善紙質(zhì)檔案，確保個人救助檔案中定點醫(yī)療機構(gòu)提供的費用結(jié)算清單、醫(yī)療費用憑證、出院小結(jié)等相關(guān)憑證齊全；不屬于同步結(jié)算的要認真做好紙質(zhì)檔案管理工作，做到救助對象申請審批手續(xù)齊全、定點醫(yī)療機構(gòu)費用結(jié)算清單及醫(yī)療費用憑證、出院小結(jié)等相關(guān)憑證完整。四是建立健全城鄉(xiāng)醫(yī)療救助資金違規(guī)使用的責任追究制度。對于不按照規(guī)定使用和管理城鄉(xiāng)醫(yī)療救助資金的，要嚴格按照《財政違法行為處罰處分條例》（國務(wù)院令第427號）等有關(guān)規(guī)定進行處理，并依法追究有關(guān)責任人員的行政責任。