科室醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進記錄(醫(yī)療質(zhì)量與安全管理具體措施)

PAGEPAGE1420XX年度醫(yī)療質(zhì)量與安全管理及持續(xù)改進記錄(醫(yī)療質(zhì)量與安全管理具體措施)XX市人民醫(yī)院科室：醫(yī)療質(zhì)量與安全管理及持續(xù)改進要求1、各科室成立以科室主任為組長的醫(yī)療質(zhì)量與安全管理小組，并設(shè)有專職質(zhì)控成員。2、每年度各科室要根據(jù)質(zhì)控科質(zhì)量管理要求，結(jié)合本科室質(zhì)量薄弱環(huán)節(jié)制訂本科醫(yī)療質(zhì)量與安全持續(xù)改進計劃及醫(yī)療質(zhì)量控制指標。3、科室根據(jù)醫(yī)院的質(zhì)控科每季重點內(nèi)容，制訂每月醫(yī)療質(zhì)量與安全控制重點內(nèi)容。4、各科室每月對本科室醫(yī)療質(zhì)量與安全控制自查一次，并填寫在“醫(yī)療質(zhì)量與安全管理與持續(xù)改進記錄表”上（見附表1），根據(jù)存在問題制訂整改措施、效果評價，由科室主任審閱后簽字負責(zé)。5、每月質(zhì)控科對各科室進行醫(yī)療質(zhì)量檢查，并將“醫(yī)療質(zhì)量與安全控制內(nèi)容及存在問題”結(jié)果在消息網(wǎng)上進行公示，要求各科質(zhì)控成員下載打印“醫(yī)療質(zhì)量與安全控制內(nèi)容及存在問題”匯總表，針對本科室存在問題在二周內(nèi)督促相關(guān)人員，對存在問題進行改進，改進后記錄在“醫(yī)療質(zhì)量與安全管理持續(xù)改進記錄表”上（見附表2）。6、每季行政查房后，各科室針對“醫(yī)療質(zhì)量與安全控制存在問題”，二周內(nèi)要進行持續(xù)改進并記錄在“醫(yī)療質(zhì)量與安全管理持續(xù)改進記錄表”上（見附表2）。同時把“醫(yī)療質(zhì)量與安全管理持續(xù)改進記錄表”通過OA發(fā)回質(zhì)控科麥瑞芳收7、每年底對本年度科室醫(yī)療質(zhì)量與安全控制情況進行總結(jié)（見附表3）。8、科室建立：①“醫(yī)療質(zhì)量與安全管理持續(xù)改進記錄”藍色文件夾，本表格以紙質(zhì)形式保存，以備檢查。（每季必查，與績效掛鉤）②“醫(yī)療質(zhì)量與安全管理資料”（質(zhì)控科下發(fā)醫(yī)療質(zhì)量控制標準、制度、醫(yī)療質(zhì)量指標、通知等）藍色文件夾。（請列目錄放置管理）③“醫(yī)療質(zhì)量與安全管理書籍”（醫(yī)療核心制度、廣東省病歷書寫與管理規(guī)范（2010年）、醫(yī)療事故處理條理、等級醫(yī)院評審標準等）藍色文件盒。醫(yī)療質(zhì)量控制科20XX-1-3各科室醫(yī)療質(zhì)量與安全管理小組成員及職責(zé)分工科室醫(yī)療質(zhì)量與安全管理小組成員：組長：質(zhì)控成員1：質(zhì)控成員2科室醫(yī)療質(zhì)量與安全管理小組職責(zé)：科室醫(yī)療質(zhì)量與安全管理小組負責(zé)科室醫(yī)療質(zhì)量與安全管理，制定科室醫(yī)療質(zhì)量與安全管理措施和考核辦法，督促醫(yī)務(wù)人員執(zhí)行各項規(guī)章制度和診療規(guī)范，對科室的醫(yī)療質(zhì)量與安全進行檢查和考核。科室主任是科室質(zhì)量管理的第一責(zé)任人?？剖揖唧w職責(zé)分工：（一）、組長（科主任）職責(zé)：對科室的醫(yī)療質(zhì)量安全負總責(zé)。1、出科住院病歷監(jiān)管、督查情況；2、醫(yī)療核心制度落實；3、診療行為的規(guī)范執(zhí)行（主要在告知制度、診療常規(guī)、輔助檢查和平均住院日等四個方面）；4、臨床合理用藥；5、醫(yī)療質(zhì)量與安全高危環(huán)節(jié)點。6、“醫(yī)療質(zhì)量與安全管理”自查表完成和本科存在問題的持續(xù)改進。（二）、質(zhì)控成員職責(zé)：在科主任的指導(dǎo)下，分管本科室的醫(yī)療質(zhì)量工作，接受醫(yī)院管理科的管理。具體負責(zé)本科室的醫(yī)療文件書寫質(zhì)量；負責(zé)本科室核心制度的落實；負責(zé)落實院部、醫(yī)務(wù)科、質(zhì)控科等下發(fā)有關(guān)醫(yī)療文件的執(zhí)行工作，確保政令暢通。1、督促各位醫(yī)生及時書寫病歷和病程記錄，發(fā)現(xiàn)問題，及時整改。2、督促各組醫(yī)生嚴格執(zhí)行三級醫(yī)生查房制度，并在病程記錄上反映出來。3、負責(zé)組織醫(yī)務(wù)人員搶救危、急、重病人，并做好記錄。4、負責(zé)組織臨床危重病例、疑難病例、死亡病例、術(shù)前病例的討論工作，并做好記錄。5、負責(zé)監(jiān)督科內(nèi)醫(yī)生嚴格執(zhí)行首診負責(zé)制度，會診制度和臨床用血審批制度。6、負責(zé)監(jiān)督科內(nèi)醫(yī)生嚴格執(zhí)行藥物分級使用制度，合理用藥，確保用藥安全。7、負責(zé)監(jiān)督科內(nèi)醫(yī)生嚴格執(zhí)行分級手術(shù)和分級操作規(guī)定，盡量避免跨科手術(shù)。8、負責(zé)監(jiān)督科內(nèi)醫(yī)生落實各項知情同意書的簽名工作，防范醫(yī)療糾紛的發(fā)生。9、協(xié)助處理科內(nèi)及院內(nèi)突發(fā)事件、醫(yī)療差錯、醫(yī)療糾紛和醫(yī)療事故。10、每月10號前完成填寫本科室“醫(yī)療質(zhì)量與安全管理自查表”，由科室專設(shè)文件盒自行妥善保存，以備質(zhì)控科定期檢查。發(fā)現(xiàn)問題，要有整改措施并監(jiān)督落實。11、對本科室質(zhì)量與安全指標進行資料收集和分析；對科室的醫(yī)療質(zhì)量進行檢查(兼病歷質(zhì)控)、考核、資料整理等,并召開會議，提出整改措施，實現(xiàn)持續(xù)質(zhì)量改進。20XX年醫(yī)療質(zhì)量與安全持續(xù)改進計劃一、需要改進的內(nèi)容（一）醫(yī)療制度、醫(yī)療技術(shù)

1.組織學(xué)習(xí)11項核心制度（質(zhì)控科日常檢查表格中有）：首診負責(zé)制度、三級醫(yī)師查房制度、疑難病例討論制度、死亡病例討論制度、術(shù)前討論制度、危重患者搶救報告制度、會診制度、交接班制度、手術(shù)分級管理制度、請示準入報告制度、臨床用血制度、病歷書寫制度，重點是前8項。要求做到人人知曉，以備抽查提問。2．加強醫(yī)療質(zhì)量與安全關(guān)鍵環(huán)節(jié)的管理。3．加強全員質(zhì)量和安全教育，牢固樹立質(zhì)量和安全意識，提高全員質(zhì)量管理與改進的意識和參與能力，嚴格執(zhí)行醫(yī)療技術(shù)操作規(guī)范和常規(guī)。4．完善醫(yī)療記錄本，重點是疑難病例討論記錄本、死亡病例討論記錄本、交接班記錄本，注意記錄及時、規(guī)范。5．加強全員培訓(xùn)，醫(yī)務(wù)人員“基礎(chǔ)理論、基本知識、基本技能”必須人人達標。（二）病歷書寫1.組織全體醫(yī)務(wù)人員學(xué)習(xí)和領(lǐng)會——《廣東省病歷書寫與管理規(guī)范》，講解《住院病歷質(zhì)量檢查評分表》。2.重視病歷書寫中的及時性、準確性、完整性。3.體檢的全面性和準確性。4.上級醫(yī)生查房的及時性和記錄內(nèi)容的規(guī)范性。5.日常病程記錄的及時性、準確性、完整性（包括三級醫(yī)師查房制度、疑難危重病人（疑難、死亡、術(shù)前）的討論記錄，危重搶救病人的搶救記錄，重要化驗、特殊檢查和病理結(jié)果的記錄和分析，會診記錄等）。6.治療知情同意書的規(guī)范性（特殊檢查、治療的知情同意談話記錄，醫(yī)?；颊咦再M＜特殊＞藥品和器械知情同意談話記錄等）。7.治療的合理性（特別抗菌素運用、處方〈包括精神、麻醉處方〉的合格率等）。8.歸檔病歷是否及時上交，項目是否完整。（三）醫(yī)療質(zhì)量指標：(詳見醫(yī)療質(zhì)量標準)（四）陽光用藥（詳見陽光用藥驗收標準）（五）醫(yī)療不良事件管理及上報二、改進措施1．嚴格遵守醫(yī)療衛(wèi)生管理的法律、法規(guī)、規(guī)章、診療操作規(guī)范和常規(guī)，加強對科室的質(zhì)量管理、檢查、評價、監(jiān)督。2．科室實施全程質(zhì)量管理，重視基礎(chǔ)質(zhì)量，加強環(huán)節(jié)質(zhì)量，保證終末質(zhì)量。樹立全員質(zhì)量和安全意識，加強醫(yī)療質(zhì)量的關(guān)鍵環(huán)節(jié)管理和監(jiān)督。關(guān)鍵環(huán)節(jié)包括疑難危重搶救病人的管理，嚴重藥物不良反應(yīng)的管理，病歷書寫中的及時性和完整性的管理，治療知情同意記錄的規(guī)范性的管理，醫(yī)院感染的管理，治療的合理性等。3．認真執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的核心制度，建立病歷環(huán)節(jié)質(zhì)量的監(jiān)控、評價、反饋，每本病歷均由住院醫(yī)師、主治醫(yī)師、科主任三級進行質(zhì)控，每月科室醫(yī)療質(zhì)量與安全管理小組進行質(zhì)量檢查一次，每月科室醫(yī)療質(zhì)量與安全管理小組對科室醫(yī)療質(zhì)量情況進行一次全面的分析、評估，半年總結(jié)一次，檢查處理情況及時進行通報。4．每月組織進行“三基”培訓(xùn)，每季度組織技能操作考核。5．加強《病歷書寫規(guī)范》和《醫(yī)療事故處理辦法》的學(xué)習(xí)和領(lǐng)會，嚴格按規(guī)定及時、準確、完整書寫醫(yī)療文書?？浦魅螢榭剖裔t(yī)療質(zhì)量第一責(zé)任人，并確定住院醫(yī)師、副主任醫(yī)師、科主任負責(zé)對科室病歷歸檔前進行三級質(zhì)量檢查，查出缺陷及時反饋及改正。6．提高科室業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)的質(zhì)量，保證業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)的數(shù)量。每月進行業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)1次，疑難病例討論1-2次。7、認真領(lǐng)會陽光用藥各項管理要求，特別是衛(wèi)生部—“抗菌素應(yīng)用臨床管理辦法”并貫徹落實。8、規(guī)范醫(yī)療安全（不良）事件的主動報告，增強風(fēng)險防范意識，及時發(fā)現(xiàn)醫(yī)療不良事件和安全隱患，將獲取的醫(yī)療安全信息進行分析，反饋并從醫(yī)院管理體系、運行機制與規(guī)章制度上進行有針對性的持續(xù)改進。醫(yī)療質(zhì)量控制科20XX-1-320XX年第一季度“醫(yī)療質(zhì)量與安全控制”重點一、臨床科室：（一）、病歷質(zhì)控重點：A、出院病歷：1、新病案首頁填寫準確性、完整性。（住院天數(shù)、搶救成功率、治愈好轉(zhuǎn)率、無菌切口甲級愈合率、出入院診斷符合率等）2、轉(zhuǎn)科病歷中轉(zhuǎn)出科室的病歷書寫質(zhì)量（完善病歷后方可轉(zhuǎn)科）。3、病程記錄書寫的內(nèi)涵質(zhì)量①申請會診的原因、會診意見及執(zhí)行情況②更改抗菌藥物或其他用藥的原因③重要或異常的輔助檢查結(jié)果及臨床意義4、各種知情同意書(僅有家屬簽名需附委托書，談話醫(yī)師及時簽名)B、運行病歷：1、及時性:及時書寫病程記錄.不定期展開檢查，運行病歷書寫及時性從20XX年開始與科室績效掛勾）。2、各種知情同意書的有效簽署。（二）、醫(yī)療制度質(zhì)控重點：1、工作制度、崗位職責(zé)、診療常規(guī)的制定、培訓(xùn)落實情況2、醫(yī)療核心制度：①三級醫(yī)師查房制度；②會診制度；③告知制度。3、醫(yī)療質(zhì)量與安全管理制度：(醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進)醫(yī)療質(zhì)量與安全管理每月自查工作及持續(xù)性改進工作的開展。4、每季自查“醫(yī)療質(zhì)量與安全檢查”，自查結(jié)果并發(fā)質(zhì)控科麥瑞芳OA收。5、手術(shù)系統(tǒng)管理制度的相關(guān)規(guī)定:重點手術(shù)開臺時間、手術(shù)安全核對二、門、急診部：（一）、門急診病歷：門急診病歷要點100%書寫門、急病歷。重要病史或重要陰性癥狀。陽性查體或重要陰性查體。輔助檢查的項目及結(jié)果。他科會診意見（急診病歷）。對疾病的診斷與分析。對患者交代病情，記錄患者意愿，必要時簽字。記錄向患者交代的注意事項。（二）、門診處方質(zhì)控重點：1、正確、完整錄入臨床診斷，處方用藥要與診斷相一致。2、臨床用藥規(guī)范性檢查：口服抗菌類藥物不超過7天，口服非抗菌藥物使用不超過30天。（同一天對同一患者開立多張?zhí)幏?，按一張?zhí)幏接嬎悖＃ㄈ?、醫(yī)療制度質(zhì)控重點：1、各科室工作制度、崗位職責(zé)、診療常規(guī)的制定、培訓(xùn)落實情況。2、醫(yī)療核心制度：①首診負責(zé)制、②告知制度、③會診制度、④三級醫(yī)師查房制度。3、醫(yī)療質(zhì)量與安全管理制度：(醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進)。醫(yī)療質(zhì)量與安全管理每月自查工作及持續(xù)性改進工作的開展。4、每季自查“醫(yī)療質(zhì)量與安全檢查”，自查結(jié)果并發(fā)質(zhì)控科麥瑞芳OA收。三、醫(yī)技科室1、工作制度、崗位職責(zé)、診療常規(guī)的制定、培訓(xùn)落實情況。2、醫(yī)療核心制度：①查對制度（受檢查人、檢查項目、檢查部位等）②告知制度。3、醫(yī)療質(zhì)量與安全管理制度：(醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進)。醫(yī)療質(zhì)量與安全管理每季自查工作及持續(xù)性改進工作的開展。4、每季自查“醫(yī)療質(zhì)量與安全檢查”，自查結(jié)果并發(fā)質(zhì)控科麥瑞芳OA收。請各科質(zhì)控員放置于《醫(yī)療質(zhì)量與安全管理持續(xù)改進記錄》文件夾內(nèi)左邊，對照該季質(zhì)控重點自查。醫(yī)療質(zhì)量控制科20XX-1-3附表1：醫(yī)療質(zhì)量與安全管理檢查記錄表（全院自查專用）科室：檢查日期：檢查人員主要檢查內(nèi)容醫(yī)療質(zhì)量存在問題（包括患者姓名、住院號、存在問題、相關(guān)責(zé)任人等）改進措施效果評價質(zhì)控員簽字年月日科主任簽字年月日附表2：醫(yī)療質(zhì)量與安全管理持續(xù)改進記錄表（病房專用）科室：查房日期：存在問題項目整改情況運行病歷出院病歷醫(yī)療核心制度科室高危環(huán)節(jié)臨床合理用藥改進成效：質(zhì)控員（分管主任）簽名：年月日改進成效評估：（下次查房評估反饋）質(zhì)控科簽名：年月日備注：①要求各臨床科室在科室建立一個“醫(yī)療質(zhì)量控制持續(xù)改進”藍色文件夾，本表格以紙質(zhì)形式保存，以備檢查。②各科室認真落實醫(yī)療質(zhì)量控制科質(zhì)控存在問題并填寫該表格，在查房后二周內(nèi)以O(shè)A的形式發(fā)送至質(zhì)控科-麥瑞芳。附表3：醫(yī)療質(zhì)量與安全管理持續(xù)改進記錄表（急診專用）科室：查房日期：存在問題項目整改情況核心制度（首診、危重搶救、死亡記錄、、交接班等）院前急救（120）急診綠色通道工作流程急診、留觀病歷質(zhì)量急診質(zhì)量與安全指標醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進改進成效：質(zhì)控員（分管主任）簽名：年月日改進成效評估：（下次查房評估反饋）質(zhì)控科簽名：