產(chǎn)科醫(yī)療質(zhì)量指標分析與持續(xù)改進

2016年第1季度“XX產(chǎn)科”醫(yī)療質(zhì)量指標分析與持續(xù)改進一、醫(yī)療安全監(jiān)測指標：指標2015年第一季度2016年第一季度增減因用藥錯誤導(dǎo)致患者死亡發(fā)生率000輸血反應(yīng)發(fā)生率000輸液反應(yīng)發(fā)生率000醫(yī)源性氣胸發(fā)生率000醫(yī)源性意外穿刺傷或撕裂發(fā)生率0001、監(jiān)控情況二、治療質(zhì)量：1、監(jiān)控情況指標2015年第一季度2016年第一季度增減值住院患者死亡例數(shù)000★住院患者自動出院例數(shù)（非醫(yī)囑離院）3611074住院危重患者搶救成功率<(搶救次數(shù)-死亡次數(shù))/搶救次數(shù)>10010002、原因分析：①自動出院病人包括病情仍未穩(wěn)定不宜出院的，患者要求自動出院；②大部分病人是出于我產(chǎn)科的特殊性：產(chǎn)后宮內(nèi)組織殘留。病情有10-15天觀察期，觀察期后部分病人自然轉(zhuǎn)歸，部分病人需繼續(xù)治療。鑒于繼續(xù)住院無特殊處理，達到出院標準，但觀察期仍可能出現(xiàn)并發(fā)癥，故常規(guī)簽署自動出院同意書出院。③因合并其他系統(tǒng)某些疾病仍需進一步檢查協(xié)助診治，而患者及家屬拒絕檢查的，簽署自動出院同意書后出院。④本季度對比去年同期增長明顯，與嚴格填寫首頁有關(guān)。3、整改措施①對于拒絕檢查及自動出院患者，應(yīng)耐心教育，詳細向患者及家屬交待相關(guān)病情，告知繼續(xù)住院治療及完善相關(guān)檢查的必要性以及拒絕檢查及治療可能帶來的隱患，提高醫(yī)療安全質(zhì)量，降低自動出院率。②把握好出院指征，全面評估病人情況，做好出院指導(dǎo)，健康教育、定期復(fù)查（特別針對存在醫(yī)療風險不確定性）并在出院小結(jié)記錄體現(xiàn)。③如實填寫首頁，避免出現(xiàn)數(shù)據(jù)誤差。4、成效評價及持續(xù)改進進一步改進。三、工作效率：1、監(jiān)控情況科室季度平均住院日（天）5天平均每張床位工作日★床位使用率（%）90%床位周轉(zhuǎn)次數(shù)出院人數(shù)住院超30天人數(shù)門診工作量（總診療人次）XX產(chǎn)科2015年第一季度4.8724.1880.4115.147320/2016年第一季度5.1228.593.9716.567450/增減值-0.25-4.32-13.56-1.42-130/2、原因分析：第一季度較去年同期住院人數(shù)增加，平均住院日基本達標，床位使用率得以提高，床位周轉(zhuǎn)率也有所增加。整改措施：繼續(xù)加強宣傳，做好服務(wù)，增加住院人數(shù)，縮短平均住院日。成效評價及持續(xù)改進：有一定成效，仍未達標，需繼續(xù)提高。四、重點疾病質(zhì)量指標（無）五、重點手術(shù)質(zhì)量指標1、監(jiān)控情況重點手術(shù)名稱重點手術(shù)例數(shù)重點手術(shù)死亡例數(shù)重點手術(shù)死亡率重點手術(shù)死亡率基準值術(shù)后非預(yù)期再手術(shù)例數(shù)術(shù)后非預(yù)期再手術(shù)率重點手術(shù)平均住院日重點手術(shù)平均住院費用2015年第一季10.剖宮產(chǎn)219---0-6.568,852.9611.陰道分娩106---0-3.684,281.322016年第一季10.剖宮產(chǎn)256---0-6.537,885.1111.陰道分娩242---0-3.773,482.82、原因分析：第一季度重點手術(shù)較去年同期明顯增加，平均住院日基本持平，住院費用均減少。與社保政策相關(guān)聯(lián)，嚴格控制實驗室檢查，導(dǎo)致費用有所下降。整改措施：縮短平均住院日。成效評價及持續(xù)改進：有一定成效，仍未達標，需繼續(xù)提高。六、手術(shù)并發(fā)癥：1.監(jiān)控情況1）擇期手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率（%）擇期手術(shù)后并發(fā)癥類目名稱

2014第一季度

2015第一季度例數(shù)（擇期手術(shù)后并發(fā)癥分子）例數(shù)（擇期手術(shù)后并發(fā)癥分母）比率(%)例數(shù)（擇期手術(shù)后并發(fā)癥分子）例數(shù)（擇期手術(shù)后并發(fā)癥分母）比率(%)

手術(shù)并發(fā)癥導(dǎo)致的死亡000.00%000.00%

手術(shù)后傷口裂開000.00%000.00%

手術(shù)后肺栓塞或深靜脈血栓000.00%000.00%

手術(shù)后出血或血腫000.00%000.00%

手術(shù)后髖關(guān)節(jié)骨折000.00%000.00%

手術(shù)后生理與代謝絮亂000.00%000.00%

手術(shù)后呼吸衰竭000.00%000.00%

手術(shù)后敗血癥000.00%000.00%合計000.00%000.00%七、臨床路徑（有實行臨床路徑科室）：1、監(jiān)控情況病種指標總例數(shù)入組例數(shù)入組率變異出現(xiàn)例數(shù)變異率平均住院日平均費用死亡率足月臨產(chǎn)25623590.7323.733550胎膜早破271450518.53.233730醫(yī)療引產(chǎn)215015043632.370剖宮產(chǎn)24119992.910.46.37495.242、原因分析：我科共有4個臨床路徑，入徑率明顯提高。由于增加了專人管理，醫(yī)務(wù)人員入徑意識增強，但醫(yī)囑維護仍存在問題，變異及退徑執(zhí)行上仍有困難。

3、整改措施：部分臨床路徑入徑率不達標，仍需加強監(jiān)督。4、成效評價及持續(xù)改進有待進一步檢查及評估。八、合理用藥：1、監(jiān)控情況指標2015年第一季度2016年第一季度增減住院藥占比（%）（目標值：）45門診藥占比（%）（目標值：）1018★住院抗菌素使用率（%）（目標值：）60產(chǎn)前：51.26%產(chǎn)后：100%產(chǎn)前：50%產(chǎn)后：99.67%產(chǎn)前：=（B4-C4)*100\#"0.00%"4.26%產(chǎn)后：0.33%★抗菌素DDD值（目標值：）40產(chǎn)前：19.5產(chǎn)后：52.32產(chǎn)前：23.6產(chǎn)后：58.88產(chǎn)前：-4.1產(chǎn)后：-6.56原因分析：產(chǎn)后患者，包括陰道分娩及剖宮產(chǎn)患者，即使經(jīng)陰道分娩也存在會陰傷口，Ⅱ類傷口，予口服抗菌素預(yù)防感染。以致產(chǎn)后抗菌素使用率接近100%，但總體較去年回落。產(chǎn)前、產(chǎn)后DDD值較高，比年同期上升，沒有嚴格按照抗菌素使用規(guī)范使用，一些術(shù)后患者因傷口脂肪液化等問題使用了三代頭孢菌素，提高了DDD值。整改措施：規(guī)范抗生素使用，科內(nèi)開展DDD值學習小講課，提高醫(yī)生對于DDD值的認識，以便于指導(dǎo)抗生素的選擇。