患者安全十大目標(biāo)及措施

落實“安全目標(biāo)”的措施一、 具體目標(biāo)（一） 嚴格執(zhí)行查對制度，提高醫(yī)務(wù)人員對患者身份識別的準(zhǔn)確性。（二） 嚴格執(zhí)行在特殊情況下醫(yī)務(wù)人員之間有效溝通的程序，做到正確執(zhí)行醫(yī)囑。（三） 嚴格執(zhí)行手術(shù)安全核查制度和流程，防止手術(shù)患者、手術(shù)部位及術(shù)式錯誤。（四） 嚴格執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范，落實醫(yī)院感染控制的基本要求。（五） 提高用藥安全。（六） 建立臨床實驗室“危急值”報告制度。（七） 防范與減少患者跌倒事件發(fā)生。（八） 防范與減少患者壓瘡發(fā)生。（九） 主動報告醫(yī)療安全（不良）事件。（十）鼓勵患者參與醫(yī)療安全。二、 主要措施目標(biāo)一:嚴格執(zhí)行查對制度，提高醫(yī)務(wù)人員對患者身份識別的準(zhǔn)確性。在標(biāo)本采集、給藥或輸血前等給類診療活動前，必須嚴格執(zhí)行查對制度，應(yīng)至少同時使用2種患者身份識別方法，如姓名、床號等（禁止僅以房間或床號作為識別的唯一依據(jù)）。實施任何介入或有創(chuàng)診療活動前，實施者應(yīng)親自與患者（或家屬）溝通，作為最后確認的手段，以確保對正確的患者實施正確的操作。關(guān)鍵流程：急診與病房、手術(shù)室；手術(shù)（麻醉）室與病房之間流程中患者識別措施。患者身份識別制度與程序醫(yī)護人員在各類診療活動中，必須嚴格執(zhí)行查對制度，應(yīng)至少同時使用姓名、性別、床號3種方法確認患者身份。病情危重、意識障礙、圍手術(shù)期患者必須按規(guī)定使用“腕帶”標(biāo)識。護士在為病人使用“腕帶”標(biāo)識時，實行雙核對。介入治療或有創(chuàng)治療活動、標(biāo)本采集、給藥、輸血或血制品、發(fā)放特殊飲食前，醫(yī)護人員應(yīng)讓患者或家屬陳述患者姓名，確認患者身份。在診療活動前，實施者必須親自與患者或其家屬進行溝通，嚴格執(zhí)行查對制度，保證對患者實施正確的操作。手術(shù)病人在轉(zhuǎn)運交接過程中，必須有患者身份識別的如下具體措施：（1） 手術(shù)病人進入手術(shù)室前，由病房護士給患者使用“腕帶”標(biāo)識，寫清病人床號、姓名、性別、住院號、科別、血型后，與手術(shù)室護士交接并填寫病房與手術(shù)室對接單，無誤后方可進入手術(shù)室。（2） 圍手術(shù)期患者“腕帶”使用時間必須依據(jù)護理部規(guī)定，即手術(shù)前一日開始使用，手術(shù)后病情危重期間使用（直至改為二級護理），手術(shù)后病情穩(wěn)定使用三日，結(jié)束后由病房負責(zé)護士核對后取下。急診、病房、手術(shù)室之間患者識別，必須有患者身份識別的如下具體措施：（1） 急診科重危病人轉(zhuǎn)科：由醫(yī)務(wù)人員護送，確保搬運安全；出示病人在急診就診的復(fù)寫病例、入院病例；認真與科室護士交接，內(nèi)容包括病人一般資料、病情、置管情況、特殊情況等，并填寫急診科危重病人轉(zhuǎn)接記錄單，無誤后方可離開。（2） 門診急診病人與手術(shù)室、病房轉(zhuǎn)接病人：由醫(yī)務(wù)人員護送，確保搬運安全；出示病人在急診就診的復(fù)寫病例、入院病例；認真與科室護士交接，內(nèi)容包括患者自然情況、生命體征、意識狀況、皮膚完整情況、出血情況、引流情況等，填寫門診急診病人與手術(shù)室、病房對接記錄單，無誤后方可離開。（3） 病房與手術(shù)室轉(zhuǎn)接病人：病房護士認真查對，做好手術(shù)前準(zhǔn)備;認真與手術(shù)室護士進行交接，內(nèi)容包括：床號、姓名、手術(shù)名稱、生命體征、手術(shù)前準(zhǔn)備、藥物情況等，并填寫病房與手術(shù)室病人對接記錄單。（4）手術(shù)室與病房轉(zhuǎn)接病人：手術(shù)后，手術(shù)室護士仍應(yīng)按識別卡與病區(qū)做好病情、藥品及物品的交接，填寫手術(shù)室與病房病人對接記錄單，無誤后方可離開。查對制度（一） 臨床科室開醫(yī)囑、處方或進行治療時，應(yīng)查對病員姓名、性別、床號、住院號（門診號）。執(zhí)行醫(yī)囑時要進行“三查七對”，擺藥后查，服藥、注射；處置前查，服藥、注射；處置后查，對床號、姓名和服藥的藥名、劑量、濃度、時間、用法。清點藥品時和使用藥品前，要檢查質(zhì)量、標(biāo)簽、失效期和批號，如不符合要求，不得使用。給藥前，注意詢問有無過敏史；使用毒、麻、限制藥時要經(jīng)過反復(fù)核對，靜脈給藥時要注意有無變質(zhì)，瓶口有無松動、裂縫；給多種藥物時，要注意配伍禁忌。輸液、輸血前需經(jīng)兩人查對，無誤后，方可輸入；輸液與輸血時須注意觀察，保證安全。（二） 手術(shù)室接病員時，要查對科別、床號、姓名、性別，診斷、手術(shù)名稱、術(shù)前用藥。手術(shù)前，必須檢查姓名、診斷、手術(shù)部位、麻醉方法及麻醉用藥。凡進行體腔或深部組織手術(shù)，要在術(shù)前與縫合前清點所有下敷料和器械數(shù)。（三）藥房配方時，查對處方的內(nèi)容、藥物劑量、配伍禁忌。發(fā)藥時查對藥名、規(guī)格、劑量、用法與處方內(nèi)容是否相符，查對標(biāo)簽（藥袋）與處方內(nèi)容是否相符；查對藥品是否變質(zhì)，是否超過

有效期；插隊姓名、（四）檢驗科米取標(biāo)本時，有效期；插隊姓名、（四）檢驗科米取標(biāo)本時，收集標(biāo)本時，年齡，并交代用法及注意事項。查對科別、姓名、性別、床號、標(biāo)本數(shù)量和質(zhì)量。檢查后，查對目的、結(jié)果。收報告時，查對科別，病房。目標(biāo)二：嚴格執(zhí)行在特殊情況下醫(yī)務(wù)人員之間有效溝通的程序，做到正確執(zhí)行醫(yī)囑。正確執(zhí)行醫(yī)囑，不使用口頭或點知的醫(yī)囑。只有在對危重癥患者緊急搶救的特殊情況下，對醫(yī)師下達的口頭臨時醫(yī)囑、護士應(yīng)向醫(yī)生重述，在執(zhí)行時實施雙重檢查。接獲口頭或通知的患者“危急值”或其他重要的檢驗結(jié)果時，接獲者必須規(guī)范，完整地記錄檢驗結(jié)果和報告者的姓名與，進行復(fù)述確認無誤后方可提供醫(yī)師使用。緊急情況下的口頭醫(yī)囑制度與執(zhí)行流程（一）緊急情況下的口頭醫(yī)囑制度在非搶救情況下，護士不得執(zhí)行口頭醫(yī)囑及通知的醫(yī)囑。在危重搶救過程中，醫(yī)生可以下達口頭醫(yī)囑，護士執(zhí)行前需重復(fù)一遍，得到醫(yī)生確認后方可執(zhí)行。開立口頭醫(yī)囑的醫(yī)師必須是患者的管床醫(yī)師或現(xiàn)場搶救職稱最高、年資最長的醫(yī)師。在執(zhí)行口頭醫(yī)囑給藥時，需請下達醫(yī)囑者再次核對藥物名稱，劑量及給藥途徑，以確保用藥安全。搶救結(jié)束應(yīng)請醫(yī)生及時書面補記所下達的口頭醫(yī)囑用藥。在接獲醫(yī)囑或重要檢驗結(jié)果時，接聽回事需對醫(yī)囑內(nèi)容或檢驗結(jié)果進行重述，確認無誤后方可記錄和執(zhí)行。對擅自執(zhí)行口頭醫(yī)囑行為視為違規(guī)，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)將予嚴肅處理。（二）口頭醫(yī)囑執(zhí)行流程患者發(fā)生急危重癥需立即搶救醫(yī)師開立口頭醫(yī)囑護士重復(fù)醫(yī)師確認無誤執(zhí)行醫(yī)囑搶救結(jié)束，補記書面醫(yī)囑口頭（）通知患者“危急值”或其它重要檢驗結(jié)果的制度與程序為進一步規(guī)范口頭或通知患者“危急值”或其它重要檢驗結(jié)果管理，貫徹落實危急值報告制度，特執(zhí)行本制度與程序。（一） 各床科室包括醫(yī)技科室必須建立《危急值報告記錄登記本》，眉欄內(nèi)容：日期、患者姓名、病區(qū)、床號、住院病歷號、項目名稱及危急值、報告者的姓名及聯(lián)系、接的簽名、被通知的醫(yī)師的時間、姓名等。（二） 當(dāng)班人員接獲的口頭或通知的“危急值”以及其它重要檢驗、檢查結(jié)果時，接獲者必須規(guī)范、完整的記錄檢驗檢查結(jié)果和報告者的姓名。（三） “危急值”接獲登記后必須立即通知相關(guān)醫(yī)師，記錄通知時間與醫(yī)師姓名。（四） 醫(yī)師獲取“危急值”報告后，及時報告上級醫(yī)師，并積極對患者進行有效救治。（五）各科室妥善保管《危急值報告記錄登記本》。目標(biāo)三、嚴格執(zhí)行手術(shù)安全核查制度和流程，防止手術(shù)患者、手術(shù)部位及術(shù)式錯誤。建立與實施手術(shù)前確認制度與程序，有交接核查表，以確認手術(shù)必須的文件資料與物品（如病歷、影象資料、術(shù)中特殊用藥等）均以備妥。建立術(shù)前由手術(shù)醫(yī)師在手術(shù)部位作標(biāo)識的即刻停制度與規(guī)范，并主動邀請患者參與認定，避免錯誤的部位、錯誤的病人、實施錯誤的手術(shù)。手術(shù)安全核查制度（一）手術(shù)安全核查是由具有執(zhí)業(yè)資質(zhì)的手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和手術(shù)室護士三方（以下簡稱三方），分別在麻醉實施前、手術(shù)開始前和患者離開手術(shù)室前，共同對患者身份和手術(shù)部位等內(nèi)容進行核查的工作。（二） 本制度適用于各級各類手術(shù)，其他有創(chuàng)操作可參照執(zhí)行。（三） 手術(shù)患者均應(yīng)配戴標(biāo)示有患者身份識別信息的標(biāo)識以便核查。（四） 手術(shù)安全核查由手術(shù)醫(yī)師或麻醉醫(yī)師主持，三方共同執(zhí)行并逐項填寫《手術(shù)安全核查表》。（五） 實施手術(shù)安全核查的內(nèi)容及流程。麻醉實施前：三方按《手術(shù)安全核查表》依次核對患者身份（姓名、性別、年齡、病案號）、手術(shù)方式、知情同意情況、手術(shù)部位與標(biāo)識、麻醉安全檢查、皮膚是否完整、術(shù)野皮膚準(zhǔn)備、靜脈通道建立情況、患者過敏史、抗菌藥物皮試結(jié)果、術(shù)前備血情況、假體、體內(nèi)植入物、影像學(xué)資料等內(nèi)容。手術(shù)開始前：三方共同核查患者身份（姓名、性別、年齡）、手術(shù)方式、手術(shù)部位與標(biāo)識，并確認風(fēng)險預(yù)警等內(nèi)容。手術(shù)物品準(zhǔn)備情況的核查由手術(shù)室護士執(zhí)行并向手術(shù)醫(yī)師和麻醉醫(yī)師報告?；颊唠x開手術(shù)室前：三方共同核查患者身份（姓名、性別、年齡）、實際手術(shù)方式，術(shù)中用藥、輸血的核查，清點手術(shù)用物，確認手術(shù)標(biāo)本，檢查皮膚完整性、動靜脈通路、引流管，確認患者去向等內(nèi)容。三方確認后分別在《手術(shù)安全核查表》上簽名。（六） 手術(shù)安全核查必須按照上述步驟依次進行，每一步核查無誤后方可進行下一步操作，不得提前填寫表格。（七） 術(shù)中用藥、輸血的核查：由麻醉醫(yī)師或手術(shù)醫(yī)師根據(jù)情況需要下達醫(yī)囑并做好相應(yīng)記錄，由手術(shù)室護士與麻醉醫(yī)師共同核查。（八） 住院患者《手術(shù)安全核查表》應(yīng)歸入病歷中保管，非住院患者《手術(shù)安全核查表》由手術(shù)室負責(zé)保存一年。（九） 手術(shù)科室、麻醉科與手術(shù)室的負責(zé)人是本科室實施手術(shù)安全核查制度的第一責(zé)任人。（十）醫(yī)療機構(gòu)相關(guān)職能部門應(yīng)加強對本機構(gòu)手術(shù)安全核查制度實施情況的監(jiān)督與管理，提出持續(xù)改進的措施并加以落實。手術(shù)確認制度（一） 接患者之前，手術(shù)室護士與病房護士查對：手術(shù)室護士依據(jù)手術(shù)通知單及核查本到病區(qū)護士站和病房護士查對病人病歷，包括病人姓名、性別、年齡、病案號、診斷、手術(shù)名稱、手術(shù)部位、術(shù)前醫(yī)囑執(zhí)行情況、藥物、醫(yī)學(xué)影像資料等。（二） 手術(shù)通知單與病歷核對無誤后，手術(shù)室護士與病區(qū)護士共同到病房，行自我介紹后，與病人共同核對床號、姓名、性別、年齡、診斷、手術(shù)名稱、手術(shù)部位、手術(shù)時間、腕帶等信息確認，同時檢查各項術(shù)前準(zhǔn)備情況（備皮質(zhì)量、是否更衣、有無假牙、貴重物品等）攜帶腹帶及X光片等用物，確認無誤后病房護士在手術(shù)病人核對本上簽名，根據(jù)病情用平車接患者入手術(shù)室。（三） 接入手術(shù)室后，在半限區(qū)交巡回護士共同核對病區(qū)、床號、姓名、性別、年齡、診斷、手術(shù)名稱、手術(shù)部位、手術(shù)時間、腕帶。戴帽后進入手術(shù)間。（四） 入手術(shù)間后由麻醉醫(yī)生再次查對上述內(nèi)容。（五）麻醉之前手術(shù)醫(yī)生與麻醉師還必須共同與清醒的患者交談查對進行“病人姓名、性別、年齡、手術(shù)名稱、手術(shù)部位”再次的確認?；杳约吧裰静磺宀∪藨?yīng)通過“腕帶”再次進行查對。（六）手術(shù)者切皮前：由手術(shù)室巡回護士，提請實行手術(shù)“暫?！背绦?，由手術(shù)者、麻醉師、巡回護士、病人（清醒的病人）進行四方核對，確認無誤后方可手術(shù)。手術(shù)確認工作流程手術(shù)室護士根據(jù)手術(shù)通知單填寫手術(shù)病人核對本一持通知單、核對本到病區(qū)護辦室與病房護士查對一手術(shù)通知單與病歷核對無誤一檢查術(shù)前醫(yī)囑與用藥執(zhí)行情況一與病區(qū)護士共同到病房一自我介紹一與病人共同核對床號、姓名、年齡、性別、手術(shù)部位、手術(shù)名稱、手術(shù)時間等信息一檢查各項術(shù)前準(zhǔn)備情況（備皮質(zhì)量、是否更衣）一叮囑患者取下假牙、貴重物品等交家屬保管一攜帶腹帶及X光片等用物一確認后病房護士在手術(shù)病人核對本上簽名一根據(jù)病情用平車接患者入手術(shù)室一戴帽一交巡回護士再次核對一入手術(shù)間后麻醉師查對一麻醉前手術(shù)醫(yī)生與麻醉醫(yī)師查對一切皮前巡回護士、手術(shù)者、麻醉師、病人進行核對一確認無誤后手術(shù)。目標(biāo)四：嚴格執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范，落實醫(yī)院感染控制的基本要求。制定并落實醫(yī)護人員手部衛(wèi)生管理制度和手部衛(wèi)生實施規(guī)范，培植有效、便捷的手衛(wèi)生設(shè)備和設(shè)施。為執(zhí)行手部衛(wèi)生提供必要的保障。制定并落實醫(yī)護人員手術(shù)操作過程中使用無菌醫(yī)療器械規(guī)范，手術(shù)后的廢棄物當(dāng)遵循醫(yī)院感染控制的基本要求。手衛(wèi)生規(guī)范管理制度為加強心血管內(nèi)科手衛(wèi)生工作，預(yù)防和控制醫(yī)院感染，提高醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全和醫(yī)務(wù)人員的職業(yè)安全，特制定本管理制度。（一） 科室所有醫(yī)務(wù)人員加強無菌觀念和預(yù)防醫(yī)院感染的意識，掌握必要的手衛(wèi)生知識，掌握正確的手衛(wèi)生方法，保證洗手與手消毒效果。（二） 醫(yī)務(wù)人員在下列情況下應(yīng)當(dāng)洗手：直接接觸病人前后，接觸不同病人之間，從同一病人身體的污染部位移動到清潔部位時，接觸特殊易感病人前后；接觸病人黏膜、破損皮膚或傷口前后，接觸病人血液、體液、分泌物、排泄物、傷口敷料之后；穿脫隔離衣前后，摘手套后；進行無菌操作前后，處理清潔、無菌物品之前，處理污染物品之后；當(dāng)醫(yī)務(wù)人員的手有可見的污染物或者被病人的血液、體液污染后。（三）醫(yī)務(wù)人員洗手的方法是：采用流動水洗手，使雙手充分浸濕；取適量肥皂或者皂液，均勻涂抹至整個手掌、手背、手指和指縫；認真揉搓雙手至少15秒鐘，應(yīng)注意清洗雙手所有皮膚，清洗指背、指尖和指縫，具體揉搓步驟為：（1） 掌心相對，手指并攏，相互揉搓；（2） 手心對于背沿指縫相互揉搓，交換進行；（3） 掌心相對，雙手交叉指縫相互揉搓；（4） 右手握住左手大拇指旋轉(zhuǎn)揉搓，交換進行；（5） 彎曲手指使關(guān)節(jié)在另一手掌心旋轉(zhuǎn)揉搓，交換進行；（6） 將五個手指尖并攏放在另一手掌心旋轉(zhuǎn)揉搓，交換進行；（7） 必要時增加對手腕的清洗①掌心對掌心揉搓②手指交叉，掌心對手背揉搓③手指交叉，掌心對掌心揉搓④雙手互握揉搓手指⑤拇指在掌中揉搓⑥指尖在掌心中揉搓°7對手腕清洗在流動水下徹底沖凈雙手，擦干，取適量護手液護膚。（四）醫(yī)務(wù)人員在下列情況時應(yīng)當(dāng)進行手消毒：檢查、治療、護理免疫功能低下的病人之前；出入隔離病房、重癥監(jiān)護病房、燒傷病房、新生兒重癥病房和傳染病病房等醫(yī)院感染重點部門前后；接觸具有傳染性的血液、體液和分泌物以及被傳染性致病微生物污染的物品后；雙手直接為傳染病病人進行檢查、治療、護理或處理傳染病人污染物之后；需雙手保持較長時間抗菌活性時。（五） 醫(yī)務(wù)人員手被感染性污染物以及直接為傳染病病人進行檢查、治療、護理或處理傳染病病人污染物之后，應(yīng)當(dāng)先用流動水沖凈，然后使用手消毒劑消毒雙手。（六） 醫(yī)務(wù)人員進行侵入性操作時應(yīng)當(dāng)戴無菌手套，戴手套前后應(yīng)當(dāng)洗手。一次性無菌手套不得重復(fù)使用。（七） 手衛(wèi)生應(yīng)達到如下要求：1.I類和II類區(qū)域醫(yī)務(wù)人員的手衛(wèi)生要求W5cfu/cm2。I類和II類區(qū)域包括層流潔凈手術(shù)室、層流潔凈病房、普通手術(shù)室、產(chǎn)房、普通保護性隔離室、供應(yīng)室潔凈區(qū)、燒傷病房、重癥監(jiān)護病房等。2.III類區(qū)域醫(yī)務(wù)人員的手衛(wèi)生要求W10cfu/cm2。。III類區(qū)域包括兒科病房、婦產(chǎn)科檢查室、注射室、換藥室、治療室、供應(yīng)室潔凈區(qū)、急診室、化驗室及各類普通病房和房間等。3.IV類區(qū)域醫(yī)務(wù)人員的手衛(wèi)生要求W15cfu/cm2°IV類區(qū)域包括感染性疾病科、傳染病科及病房。各區(qū)域工作的醫(yī)務(wù)人員的手，均不得檢出致病微生物。無菌技術(shù)操作規(guī)范（一） 環(huán)境要清潔。進行無菌技術(shù)操作前半小時，須停止清掃地面等工作，避免不必要的人群流動，防止塵埃飛揚。治療室每日用紫外線燈照射消毒一次。（二） 進行無菌操作時，衣帽穿戴要整潔。帽子要將全部頭發(fā)遮蓋，口罩須遮住口鼻，并修剪指甲，洗手。（三） 無菌物品與非無菌物品應(yīng)分別放置，無菌物品不可暴露在空氣中，必須存放于無菌包或無菌容器內(nèi)，無菌物品一經(jīng)使用后，必須在經(jīng)滅菌處理后方可再使用，從無菌容器中取出的物品，雖未使用，也不可放回?zé)o菌容器內(nèi)。（四） 無菌包應(yīng)注明名稱、消毒滅菌日期，并按日期先后順序排放，以便使用，放在固定的地方。無菌包在未被污染的情況下，可保存7—14天，過期應(yīng)重新滅菌。（五） 取無菌物品時，必須用無菌鉗（鑷），無菌空罐打開后4小時更換一次。未經(jīng)消毒的物品不可觸及無菌物或跨越無菌區(qū)。（六） 進行無菌操作時如器械、用物疑有污染或已被污染，即不可使用，應(yīng)更換或重新滅菌。（七） 一套無菌物品，只能供一個病員使用，以免發(fā)生交叉感染。（八） 無菌物品存放柜保持清潔，除治療室進行空氣消毒時可以打開柜門，其他時間應(yīng)保持關(guān)閉狀態(tài)。一次性醫(yī)療用品放入無菌柜時必須拆去中包裝。（九） 各種消毒滅菌劑根據(jù)其性能及產(chǎn)品說明與要求配置，并按要求定時測試濃度，保證消毒滅菌效果。（十）所有消毒滅菌物品必須及時標(biāo)明打開時間，并在規(guī)定時限內(nèi)使用。醫(yī)療廢棄物管理制度為了加強醫(yī)院廢棄物的管理，防止疾病傳播，保護環(huán)境，按照國家衛(wèi)生部頒發(fā)的《醫(yī)院廢物管理條例》和衛(wèi)生部、環(huán)?？偩致?lián)合頒發(fā)的《醫(yī)療廢物管理行政處罰辦法》，特制定本條例。（一）醫(yī)療廢棄物的分類使用后的一次性輸液管、注射器。各類敷料，使用后不回收的一次性醫(yī)療用品，如：引流袋、引流管、包裝袋，以及外科、婦產(chǎn)科使用后的紗布等。傳染病人或疑似病人的生活廢物。檢驗科、手術(shù)室、傳染科等使用后的一次性皮管及注射器。鋒利物，包括使用后的針頭、刀片、安培、青霉素瓶等。病理科切片產(chǎn)生的廢棄物。手術(shù)后的醫(yī)療廢物。遺傳毒性廢物包括各種化療介入藥物及相關(guān)注射器等。放射性廢物。負責(zé)醫(yī)院廢物分類管理的責(zé)任人為臨床科室護士長或醫(yī)技科室主任。（二） 醫(yī)療廢物的收集和運送醫(yī)療廢物和生活廢物應(yīng)嚴格分類收集，各病區(qū)和科室指定專人負責(zé)分類收集、運送。生活廢物裝入黑色廢物袋內(nèi)，醫(yī)療廢物第2、3、4、5、6、7條裝入黃色廢物袋內(nèi)，醫(yī)療廢物第8、9條裝入紅色廢物袋內(nèi)。醫(yī)療廢物第1條送供應(yīng)室經(jīng)高壓、高溫毀形消毒后由指定的回收公司回收。醫(yī)療廢物按指定的暫存處存放，運送工具和容器專用，每次用后必須消毒和清潔，用1000mg/1有效的氯消毒液噴灑消毒，半小時后清洗。禁止在運送過程中丟棄醫(yī)療廢物；禁止在非貯存點傾倒、堆放醫(yī)療廢物；禁止將醫(yī)療廢物混入生活廢物處置。（三） 醫(yī)療廢物的處置總務(wù)科負責(zé)醫(yī)療廢棄物的處置，院感管科負責(zé)業(yè)務(wù)指導(dǎo)和監(jiān)督。生活廢物由專人負責(zé)運送到指定生活垃圾場填埋。醫(yī)療廢物由專人管理，并送指定處置中心焚燒處理。醫(yī)療廢物存放在專用房內(nèi)，時間不得超過48小時，禁止醫(yī)療廢物露天存放。一次性注射器、輸液管、輸血器經(jīng)高壓、高溫毀形后由市衛(wèi)生局指定的回收公司處罰。嚴禁任何個人和單位轉(zhuǎn)讓買賣醫(yī)療廢棄物。嚴格執(zhí)行醫(yī)療廢物轉(zhuǎn)移聯(lián)單制度，實行醫(yī)療廢物登記制度，登記內(nèi)容應(yīng)包括數(shù)量、時間、種類、處置方法，并由經(jīng)手人簽名。如發(fā)生醫(yī)療廢物流失、泄露、擴散時，應(yīng)及時報告上級領(lǐng)導(dǎo)，并要采取減少污染擴散的緊急措施。（四）加強自身防護醫(yī)療廢棄物收集、處置的人員要加強防護，工作時應(yīng)戴帽子、口罩，穿工作衣褲和手套。（五）檢查監(jiān)督總務(wù)科應(yīng)定期對醫(yī)療廢棄物的分類、收集、運送、處置進行全程監(jiān)管，相關(guān)科室和病區(qū)要高度重視予以協(xié)作，院感管科負責(zé)督促檢查和業(yè)務(wù)指導(dǎo)。目標(biāo)五：提高用藥安全。建立病房藥柜內(nèi)的藥品存放、使用、限額、定期檢查的規(guī)范制度；存放毒、劇、麻醉藥有管理和登記制度，符合法規(guī)要求。病房存放高危藥品有規(guī)范，不得與其他藥物混合存放，高濃度電解質(zhì)制劑（包括氯化鉀、磷化鉀及超過0.9%的氯化鉀等）肌肉松弛劑與細胞毒等高危藥品必須單獨存放，有醒目標(biāo)志。病區(qū)藥柜的注射藥、內(nèi)服藥與外用藥嚴格分開放置，有菌無菌物品嚴格分類存放，輸液處置用品備用物品、皮膚消毒劑與空氣消毒劑、物品消毒劑嚴格分類分室存放管理。所有處方或用藥醫(yī)囑在轉(zhuǎn)抄和執(zhí)行時，都有嚴格的二人核對、簽名程序，認真遵循。在下達與執(zhí)行注射劑的醫(yī)囑（或處方）時要注意藥物配伍禁忌。病房建立重點藥物用藥后的觀察制度與程序，醫(yī)師、護師須知曉這些觀察制度和程序，并能執(zhí)行。對于新藥特殊藥品要建立用藥前的學(xué)習(xí)制度。藥師應(yīng)為門診患者提供合理用藥的方法及用藥不良反應(yīng)的服務(wù)指導(dǎo)。進一步完善輸液安全管理制度，嚴把藥物配伍禁忌關(guān)，控制靜脈輸液流速，執(zhí)行對輸液病人最高滴數(shù)限定告知程序，預(yù)防輸液反應(yīng)。病區(qū)備用藥品管理規(guī)范（一）目的通過健全急救備用藥品管理制度，使檢查制度落實到位，防止出現(xiàn)過期、變質(zhì)藥品；避免貯備藥品數(shù)量過多影響成本控制；防止藥物貯存瓶/盒選擇不當(dāng)而導(dǎo)致藥品療效下降；堵塞藥品管理漏洞。（二） 依據(jù)《藥品管理法》（三） 適用范圍臨床科室配“備用藥品”審核、檢查的管理工作（四）內(nèi)容備藥品種、基數(shù)審核。建立合適藥品貯存基數(shù)，由科室負責(zé)人提交備藥計劃，報醫(yī)務(wù)科和藥劑科共同審核，由醫(yī)療主管院長簽批。各科根據(jù)疾病特點確定所需藥品需求量，備藥既要保證臨床用藥需要，又要避免積壓，使用登記管理急救藥品的領(lǐng)取、使用要進行登記，記錄上應(yīng)清楚地記載藥品的名稱、批號、規(guī)格、生產(chǎn)日期、有效期等基本情況及使用后補充藥品的名稱、生產(chǎn)廠家、批號等內(nèi)容。備用藥品的檢查（1） 科室護士長為所在科室藥品管理的第一責(zé)任人監(jiān)督科室管理藥品，指定責(zé)任感強的護士專門管理科內(nèi)藥品，明確職責(zé)，定期全面檢查科內(nèi)藥品。檢查頻率：護士每天對科室所有藥品數(shù)量進行交接檢查，護士長不定期抽查并每月全面檢查1次，總護士長每月督查并記錄，（2） 建立《藥品質(zhì)量檢查記錄表》，檢查者對檢查情況如實記錄。藥房人員每月不定期下病區(qū)抽查藥品管理情況，對于存在問題及時反饋給相應(yīng)部門，做到層層把關(guān)。（3） 檢查內(nèi)容：包括藥品數(shù)量、藥物有無變質(zhì)、變色等質(zhì)量問題及有效期，任何藥品貯存盒上都標(biāo)有有效期限，便于檢查者核對。對于效期V6月且科內(nèi)使用量少的藥品，及時提醒更換。備用藥的使用藥品使用按“領(lǐng)新用舊”原則，為杜絕科室藥品管理不當(dāng)或更換不及時造成安全隱患或不良后果，科室應(yīng)堅持批號舊的先用。備用藥的擺放（1） 實行“一目了然”管理方法：藥品分類定位放置，通常將使用頻率高的藥物放在第一層，使用頻率少的藥物放在最上一層。（2） 所有藥品貯存盒/瓶外標(biāo)識清楚，便于清點，標(biāo)識上內(nèi)容：藥品名、劑量、單位、基數(shù)量及有效期）。（3） 基數(shù)藥品使用標(biāo)志：基數(shù)藥品未使用時正向，使用后反向放置，便于提醒及時補充，各班清點時一目了然。備用藥品的交接建立“藥品基數(shù)交接記錄單”，。做到班班交接、賬物相符、確保使用需要。白班一夜班進行循環(huán)交接。毒麻、一類精神藥品的管理（1） 制定嚴格的交接制度、建立合理貯存基數(shù)，專人定位定數(shù)、專柜上鎖管理，實行班班交接，確保賬物相符，鑰匙隨身攜帶。（2） 建立“病區(qū)毒麻藥品使用登記本”，完善使用記錄。（3） 毒麻、一類精神藥品實行“日清日畢制”。（4） 領(lǐng)用毒麻藥品特殊要求：注射用的毒麻藥品（如度冷丁等），須憑處方及空安甑方可到藥房換取備用藥，由于人為造成安甑破碎等意外情況，當(dāng)事人需提交事情經(jīng)過報告，并報科室護士長一總護士長一藥學(xué)部門負責(zé)人。輸注藥品安全管理制度（一） 加強醫(yī)護人員的輸液安全意識臨床藥師定期對醫(yī)護人員進行安全輸液相關(guān)知識的培訓(xùn)：著重在靜脈輸液相關(guān)基礎(chǔ)知識；靜脈治療前的八項評估；各種藥物的PH值、滲透壓及對血管的刺激；各種藥物溶媒的選擇；常見的藥物配伍禁忌；輸液反應(yīng)的觀察及處理等。做到人人重視，人人參與管理。（二） 確保輸液用具安全輸注藥物前必須認真檢查輸液用具有效期、包裝的完整性。如已過期則不可重新消毒再使用。（三）藥物的安全使用靜脈輸液治療流程中藥物的領(lǐng)取、擺藥、配置、查對、更換液體等步驟均存在安全隱患，必須確保每一個步驟安全，才能保證輸液的安全。醫(yī)囑查對藥物在使用前必須由2人以上核對醫(yī)囑，確認醫(yī)囑無誤后才能執(zhí)行。執(zhí)行醫(yī)囑前需打印好輸液瓶簽、輸液卡、輸液執(zhí)行單，由專人負責(zé)擺補液。溶液查對 擺補液者必須認真檢查每一袋/瓶溶液的質(zhì)量，確保它的安全性。為了避免出錯，我們規(guī)范了檢查溶液的流程。（1）軟包裝溶液檢查方法 一擠二照三倒轉(zhuǎn)四復(fù)照：一擠：雙手用力擠壓軟包裝，檢查有無滲液，如發(fā)現(xiàn)有滲液，說明軟包裝已有裂縫，溶液已污染，不能使用；二照：對光照看溶液的質(zhì)量：認真觀察溶液有無沉淀、絮狀物、霉點等；三倒轉(zhuǎn)：將溶液上下倒轉(zhuǎn)后再檢查有無漂浮物或絮狀物；四復(fù)照：再一次對光照看溶液，檢查其質(zhì)量。如檢查溶液時發(fā)現(xiàn)有異常馬上更換并上報護理部處理。（2）瓶裝溶液檢查方法 與軟包裝溶液檢查法類似。方法：一擰二搖三照四倒轉(zhuǎn)：一擰：用母指、食指、中指三個手指輕輕地擰瓶塞，檢查其松緊情況，如不能擰動或輕微動視為正常，如輕輕一擰其活動度很大，則提示該溶液不能使用；二搖：輕輕地搖動瓶身；三照、四倒轉(zhuǎn)與軟包裝溶液檢查方法相同。（3）準(zhǔn)確張貼輸液瓶簽 張貼瓶簽前必須認真核對溶液的名稱、濃度、劑量與瓶簽是否相符，核對無誤后才能張貼。配藥補液擺后，配藥者在配藥前必須再認真查對一次，確認藥名、濃度、劑量無誤后嚴格按無菌操作加藥，藥液盡量做到現(xiàn)配現(xiàn)用。更換補液 更換補液時必須先檢查將要接瓶的補液有無混濁、沉淀等。查對相鄰二組補液有無配伍禁忌，如無才能接瓶，更換后應(yīng)仔細觀察二者的反應(yīng)是否有沉淀、混濁的現(xiàn)象出現(xiàn)，如有應(yīng)馬上更換輸液管；對兩種已知有配伍禁忌的補液不能相鄰輸入，中間應(yīng)有其他的液體間隔，如無其他補液，應(yīng)用生理鹽水間隔。藥液輸入后，應(yīng)密切觀察用藥后的效果和不良反應(yīng)。另外，換瓶/袋時需注意茂菲氏滴管及輸液管是否已空，防止空氣輸進病人體內(nèi)導(dǎo)致空氣栓塞的發(fā)生。（四）輸液反應(yīng)觀察1.觀察有無藥物的過敏反應(yīng)凡是輸液所需使用的藥物，對于易過敏者都應(yīng)在輸液前做皮內(nèi)敏感試驗，只有無過敏反應(yīng)時才能進行輸液。但有些病人由于體質(zhì)等因素可能發(fā)生“遲發(fā)性過敏”反應(yīng)。這些病人雖然皮內(nèi)試驗為陰性，但可在輸入一定量的藥液后發(fā)生過敏反應(yīng)，故需要密切觀察。如果在輸液過程中皮膚出現(xiàn)丘疹、有癢感，并有心慌、氣短或見病人顏面蒼白、口唇發(fā)紺、四肢發(fā)冷、測血壓有下降趨勢，即為過敏反應(yīng)，須立即停止輸液。一般癥狀輕者可口服抗過敏藥物，如苯海拉明、撲爾敏等；若出現(xiàn)過敏性休克，則要分秒必爭全力搶救。觀察輸液的速度輸液的速度應(yīng)根據(jù)患者的年齡、病情、體質(zhì)及輸入液體的總量，輸液的目的和藥物的性質(zhì)等多種因素來考慮。一般情況下成人以每分鐘40-60滴為宜。有些藥物的滴速不宜太快，如氯化鉀一般稀釋成0.3%濃度，每分鐘應(yīng)控制在20-40滴。尤其在給重癥心臟病患者輸液時，其速度應(yīng)控制在每分鐘15-30滴為宜。給老年人及嬰幼兒輸液亦必須減慢速度。然而有些藥物則需快速輸入才能發(fā)揮作用，如甘露醇為達到其脫水作用，按每kg體重1~2g的劑量應(yīng)在30分鐘內(nèi)滴注完畢。這在控制急性腦水腫病人時應(yīng)用較多。又如給休克早期的病人輸液亦應(yīng)盡早而快速，這時及時糾正休克狀態(tài)十分重要。特別需要指出的是，有些病人覺得輸液時間過長或出于不愿忍受輸液時對活動的限制，甚至怕影響到睡眠等原因，在未經(jīng)醫(yī)護人員允許的情況下，自行調(diào)快輸液速度，這是非常危險的。觀察輸液藥物有無溢至血管外有些藥物（多數(shù)抗癌藥）是不允許滲出到血管外。一旦有外滲可使病人局部疼痛難忍，嚴重時可導(dǎo)致局部組織壞死。因此如果觀察到輸液外滲應(yīng)及時對癥處理，如局部濕敷硫酸鎂等。對神志不清患者更要仔細觀察對接受輸液治療的神志不清患者，須有專人陪護，并在輸液全過程中細心觀察脈搏、呼吸、心率、血壓以及顏面表情和體態(tài)，如有異常應(yīng)立即報告醫(yī)生并及時作出相應(yīng)的處理，防止發(fā)生意外。（五）輸液反應(yīng)處理 1.靜脈輸液時盡量減少藥物配伍品種多種藥物配伍易造成微粒、熱原迭加而超標(biāo)引起輸液反應(yīng)，由于中草藥注射劑既易帶入微粒，又易與其它藥物發(fā)生反應(yīng)，因此使用中草藥注射劑時盡量不要與其它藥物配伍。規(guī)范操作，注意環(huán)境、人員的清潔衛(wèi)生輸液的復(fù)配過程應(yīng)在凈化區(qū)內(nèi)進行。對配液間及輸液間采用紫外燈消毒可使空氣細菌下降95-3%，保持空氣的清潔主要是減少人流、物流和保持地面清潔。醫(yī)護人員在靜脈輸液操作前有效地進行手的清潔與消毒，是防止臨床輸液反應(yīng)的重要措施之一。認真執(zhí)行操作規(guī)程，嚴格消毒患者穿刺部位皮膚。配液時，切割安甑前后用酒精棉球擦拭切割處，可有效地防止污染及因安甑內(nèi)負壓將大量玻璃微粒吸入藥液。配液加入粉針劑時，加藥后應(yīng)讓藥物必須充分溶解，必要時增加燈檢，符合輸液要求方可輸注；藥液宜現(xiàn)配現(xiàn)用，尤其是在高溫潮濕季節(jié)或外部環(huán)境較差時。選擇質(zhì)量保證的輸液器具目前臨床都使用帶有終端濾器的一次性輸液器，但各廠家一次性輸液器的終端濾器質(zhì)量參差不齊。因此我們應(yīng)選擇信譽保證、質(zhì)量可靠的廠家供貨。輸液器具貯存不宜過久，同一個批號盡量在短期內(nèi)使用。實驗表明，現(xiàn)今一次性注射器微粒大都超標(biāo)，而使用消毒的玻璃注射器加藥時很少帶入微粒。因此，建議臨床加藥時最好使用消毒的玻璃注射器以減少輸液中不溶性微粒的累加。注意藥物使門一些中藥注射劑其微粒數(shù)隨濃度增加而增加，而且158例雙黃連粉針劑輸液反應(yīng)中有52例是因超劑量而引起，因此，我們不能隨意加大中藥注射劑用藥量。另有文獻報道，川芎嗪與維生素c分別加入5%葡萄糖中微粒數(shù)明顯少于兩藥混合后加入5%葡萄糖中，因此配液也是一個重要的環(huán)節(jié)，我們應(yīng)注意配制順序，從小壺加藥時應(yīng)避免并用藥物在小壺中混合，以免因濃度較高發(fā)生反應(yīng)。選擇適宜的稀釋劑和輸注速度最好選用藥品說明書上的稀釋劑，選用輸注速度則應(yīng)考慮病人的年齡、病情、身體狀況及藥物性質(zhì)。藥品不良反應(yīng)監(jiān)測管理及報告程序藥品不良反應(yīng)是指合格藥品在正常用法、用量下出現(xiàn)的與用藥目的無關(guān)的或者意外的有害反應(yīng)，包括輸液反應(yīng)、藥物過敏、胃腸道反應(yīng)等，不包括無意或有意超劑量用藥引起的反應(yīng)以及用藥不當(dāng)引起的反應(yīng)。積極開展藥品不良反應(yīng)報告和監(jiān)測的宣傳、教育和培訓(xùn)工作，使廣大醫(yī)務(wù)人員充分認識到藥品不良反應(yīng)是關(guān)系到廣大患者的用藥安全的重要問題，及時收集并反饋藥品不良反應(yīng)，對進一步提高用藥安全，指導(dǎo)臨床合理用藥，保護患者利益具有極為重要的作用。藥品不良反應(yīng)報告和監(jiān)測是藥品不良反應(yīng)的發(fā)現(xiàn)、報告、評價和控制的過程。無論是單一用藥還是多藥聯(lián)用，均應(yīng)遵循“可疑就報”的原則，對難以確定因果關(guān)系的，只要不能完全排除的藥品不良反應(yīng)，均應(yīng)作為藥品不良反應(yīng)或藥品不良事件上報。藥品不良反應(yīng)報告內(nèi)容和統(tǒng)計資料是加強藥品監(jiān)督管理、實施合理用藥的依據(jù)，不作為處理醫(yī)療事故、訴訟和藥品質(zhì)量事故的依據(jù)。新的、嚴重的藥品不良反應(yīng)必須在15日內(nèi)報告，死亡病例須及時報告。加強藥品不良反應(yīng)監(jiān)測和再評價工作，重點對化學(xué)藥品注射劑、中藥注射劑、多組分生化注射劑和疫苗等藥品不良反應(yīng)進行重點監(jiān)測和再評價，出現(xiàn)群發(fā)藥品不良反應(yīng)，應(yīng)立即向縣、WADR監(jiān)測中心或食品藥品監(jiān)督管理局報告。臨床藥師在參與臨床治療過程中，應(yīng)注意病人用藥情況，及時發(fā)現(xiàn)藥品不良反應(yīng)并收集藥品不良反應(yīng)表報藥學(xué)部。各病區(qū)指定一名住院醫(yī)師和護士長兼任藥品不良反應(yīng)聯(lián)絡(luò)員，負責(zé)收集本病區(qū)的藥品不良反應(yīng)報告表，并定期匯總到藥學(xué)部。我院藥學(xué)部臨床藥學(xué)室為不良反應(yīng)監(jiān)測站，負責(zé)每月初向臨床發(fā)放、收集藥品不良反應(yīng)報告表并整理，每季末提交院藥品不良反應(yīng)領(lǐng)導(dǎo)小組討論，完成藥品不良反應(yīng)報告單位評價意見的填寫，并上報藥品不良反應(yīng)監(jiān)測中心。醫(yī)療質(zhì)量管理科負責(zé)檢查落實情況，對漏報或隱匿不報的科室，扣除相應(yīng)科室醫(yī)療質(zhì)量分2分。目標(biāo)六：建立臨床實驗室“危急值”報告制度?！拔＜敝怠表椖恐辽賾?yīng)包括有：血鈣、血鉀、血糖、血氣、血小板計數(shù)，白細胞計數(shù)，凝血酶原時間，活化部分凝血活酶時間等?！拔＜敝怠眻蟾嬷攸c對象是急診科、手術(shù)室，各類重癥監(jiān)護病房等部門的急、危重癥患者。對屬“危急值”報告的項目實行嚴格的質(zhì)量控制，尤其是分析前質(zhì)量控制措施，如應(yīng)有標(biāo)本采集、儲存、運送、交接、處理的規(guī)定。臨床實驗室危急值報告制度為準(zhǔn)確及時地向臨床報告檢驗危急值，規(guī)范完善危急值報告程序，使臨床及時采取有效的干預(yù)措施，特制定本規(guī)范：（一） 由醫(yī)院醫(yī)務(wù)科科長、護理部主任、檢驗中心主任負責(zé)，會同相關(guān)科室主任、護士長共同確定本院危急項目、危急值以及危急值報告流程。（二） 醫(yī)務(wù)科、護理部及各臨床科室支持、配合檢驗中心落實該制度。（三） 檢驗中心主任負責(zé)，由檢驗中心醫(yī)療安全管理小組、質(zhì)量管理小組定期檢查、督促，監(jiān)控。（四） 各實驗室組長負責(zé)具體危急值報告督查及監(jiān)控，發(fā)現(xiàn)問題及時糾正和報告。（五） 實驗室各崗位必須熟練掌握科內(nèi)制定的危急值管理制度、報告流程、危急項目和危急值，并按要求報告、記錄。（六） 出現(xiàn)檢驗危急值后，按“臨床實驗室危急值報告管理規(guī)范”規(guī)定的步驟處理。（七） 加強危急值臨床應(yīng)用的質(zhì)量保證，質(zhì)量保證措施按“臨床實驗室危急值報告管理規(guī)范”規(guī)定嚴格執(zhí)行。臨床實驗室加強服務(wù)臨床的意識，及時與臨床和護理部門進行聯(lián)系溝通。（八） 檢驗、臨床人員熟練掌握各類檢驗項目的危急值，檢驗人員為臨床提供全面，細致的危急值數(shù)據(jù)的咨詢服務(wù)。（九） 加強檢驗標(biāo)本質(zhì)量控制，嚴格按照標(biāo)本質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)，檢驗、護理人員及時向患者告知檢驗前準(zhǔn)備、標(biāo)本采集注意事項。臨床實驗室危急值報告管理規(guī)范檢驗“危急值”：即當(dāng)這種檢驗結(jié)果出現(xiàn)時，說明患者可能正處于危險的邊緣狀態(tài)，此時如果臨床醫(yī)生能及時得到檢驗信息，迅速給予患者有效的干預(yù)措施或治療，即可能挽救患者生命，否則就有可能出現(xiàn)嚴重后果，失去最佳搶救機會。為準(zhǔn)確及時地向臨床報告危急值，完善危急值報告程序，使臨床及時采取有效的干預(yù)措施，特制定本規(guī)范：（一） 由醫(yī)務(wù)科科長、護理部主任、檢驗中心主任負責(zé)，會同相關(guān)科室主任、護士長共同確定本院危急項目、危急值以及危急值報告流程。（二） 醫(yī)務(wù)科、護理部及各臨床科室支持、配合檢驗中心落實該程序。（三） 各實驗室組長負責(zé)危急值報告督查及監(jiān)控，發(fā)現(xiàn)問題及時糾正和報告。（四） 實驗室各崗位必須熟悉科內(nèi)制定的危急值管理制度、報告流程、危急項目和危急值，并按要求報告（五） 出現(xiàn)危急值處理步驟：在檢驗中心LIS信息系統(tǒng)上設(shè)立各項危急值，讓計算機系統(tǒng)直接識別危急值，所有危急值呈“紅色”字樣，便于檢驗人員及時發(fā)現(xiàn)。當(dāng)出現(xiàn)危急值時，檢測人員必須立即從原始管取樣復(fù)檢，并同時檢查標(biāo)本是否合乎檢測要求，確認儀器設(shè)備是否正常運行、操作是否正確，儀器傳輸是否有誤、檢測試劑是否有效、有無電磁干擾、室內(nèi)質(zhì)量控制是否在控。在上述方面都正?；驘o誤的情況下，立即報告相應(yīng)科室臨床護理部并要求接人復(fù)述一遍，以減少信息傳遞錯誤，同時向臨床了解患者情況，發(fā)出報告并在報告單上注明“已復(fù)查氣護理部人員接后立即轉(zhuǎn)告值班醫(yī)師；如結(jié)果與病情不符，請立即重新采集標(biāo)本免費檢驗。對“危急值”處理的過程要在《檢驗危急值結(jié)果登記本》上詳細記錄。（六）危急值臨床應(yīng)用的質(zhì)量保證措施加強服務(wù)臨床的意識與溝通，當(dāng)出現(xiàn)危急值并剔除設(shè)備、操作、試劑等外因影響后，檢驗人員必須第一時間與臨床科室聯(lián)系溝通。通過廣泛的培訓(xùn)和告知，確保檢驗人員與臨床醫(yī)護人員熟知“危急值”報告制度并對“危急值”高度重視。檢驗人員為急診科、手術(shù)室、重癥監(jiān)護病房等部門急危重癥患者的報告數(shù)據(jù)提供全面，細致的咨詢服務(wù)。加強與護理部的溝通：標(biāo)本留取質(zhì)量的好壞，直接決定檢驗結(jié)果的準(zhǔn)確性。有些標(biāo)本的危急值的出現(xiàn)，是由于標(biāo)本留取過程中存在問題造成的。為避免此類情況發(fā)生，檢驗中心必須加強與護理部的溝通，提供各類標(biāo)本留取告知，從源頭解決標(biāo)本質(zhì)量問題。同時，臨床實驗室也有責(zé)任和義務(wù)幫助和培訓(xùn)護士如何正確留取標(biāo)本。（七）除病區(qū)病人外：門診病人危急值報告：檢驗科在確保結(jié)果準(zhǔn)確后及時打通知開單醫(yī)生所在科室護士站，并作好記錄，聯(lián)系開單醫(yī)生并處置病人，處理后在病程錄上記錄。特殊情況危急值報告：若遇通訊失敗，工作時間報告醫(yī)務(wù)科。檢驗科在發(fā)現(xiàn)危急值后應(yīng)當(dāng)記錄在危急值記錄本上（包括接者、時間等）。目標(biāo)七：防范與減少患者跌倒事件發(fā)生。對體檢、手術(shù)和接受各種檢查與治療患者，特別是兒童、老年、孕婦、行動不便和殘疾患者，用語言提醒、攙扶、請人幫助或警示標(biāo)識等辦法防止患者跌倒事件的發(fā)生。認真實施跌倒防范制度并建立跌倒報告與傷情認定制度。做好基礎(chǔ)護理，要配好用好護理人力資源，開放床位與病房，上崗護士配比為1：0.4。如果人力配備不足，管理者應(yīng)及時進行人力危機值報告制度。跌倒（墜床）報告制度與防范措施加強護理人員教育和培訓(xùn)，增強對高?；颊咴u估及預(yù)防策略的意識。建立患者跌倒（墜床）預(yù)防及處理流程。加強患者和家屬的教育，包括跌倒危險、最大傷害及安全活動注意事項方面的教育。指導(dǎo)高?；颊吒淖凅w位時動作要緩慢。入院指導(dǎo)明確，讓患者熟悉床單位和病房的設(shè)置，知道如何得到援助。通過示范確定患者及家屬能正確使用呼叫系統(tǒng)。指導(dǎo)家屬將床周圍的用品整理好，保持走道暢通無障礙。提供光線良好的活動環(huán)境。夜晚巡視高?；颊邥r，不要讓病房太暗，打開夜燈或衛(wèi)生間的燈。將常用物品置放于病人視野內(nèi)且易于拿取的范圍內(nèi)。便器應(yīng)倒空并置于適當(dāng)位置。責(zé)任護士或夜班護士對高危情況（有跌倒史、意識障礙、65歲以上老年人、服用鎮(zhèn)靜劑、降壓藥等）的患者進行評估，在床頭卡上掛防跌倒、墜床標(biāo)志。將評估情況告知家屬，留陪護監(jiān)管，做好相關(guān)指導(dǎo)。注意環(huán)境安全，走廊和洗手間設(shè)防滑標(biāo)記。教會患者輪椅、助行器的使用方式，使用輪椅時或上下床注意腳輪的固定，患者下床應(yīng)攙扶。對于有可能發(fā)生病情變化的患者，要認真做好健康教育，告訴患者體位不宜突然改變，以免引起體位性低血壓，造成一過性腦供血不足，引起暈厥等癥狀，易于發(fā)生危險。教會患者一旦出現(xiàn)不適癥狀，最好先不要活動，應(yīng)用信號燈告訴醫(yī)護人員，給予必要的處理措施。在床上活動的患者，囑其活動時要小心，如有需要可以讓護士幫助。對于有意識不清、麻醉后未清醒及年老者等，應(yīng)拉起兩側(cè)床檔且固定好。對于極度躁動的患者，可應(yīng)用約束帶實施保護性約束，但要注意動作輕柔，經(jīng)常檢查局部皮膚，避免對患者造成損傷。一旦患者不慎墜床或跌倒時，護士應(yīng)立即到患者身邊，通知醫(yī)生迅速查看全身狀況和局部受傷情況，初步判斷有無危及生命的癥狀、骨折或肌肉、韌帶損傷等情況。配合醫(yī)生對患者進行檢查，根據(jù)傷情采取必要的急救措施，并及時上報護士長。加強巡視至病情穩(wěn)定。巡視中嚴密觀察病情變化，發(fā)現(xiàn)病情變化，及時向醫(yī)生匯報。及時、準(zhǔn)確記錄病情變化，認真做好交接班。【處理程序】做好安全防范一發(fā)生墜床時一護士立即趕到一通知醫(yī)生一查看受傷情況一判斷病情一采取急救措施一加強巡視一嚴密觀察病情變化一準(zhǔn)確記錄一做好交接班【上報程序】發(fā)生墜床/跌倒時一護士立即趕到一通知醫(yī)生一查看受傷情況一判斷病情一采取急救措施一上報護士長一護士長根據(jù)情況逐級上報目標(biāo)八：防范與減少患者壓瘡發(fā)生。認真實施有效的壓瘡防范制度與措施。落實壓瘡診療與護理規(guī)范實施措施。壓瘡管理制度第一節(jié)壓瘡的評估制度（一）定義壓瘡是指局部組織長時間受壓、血液循環(huán)障礙引起局部持續(xù)缺血、缺氧、營養(yǎng)不良而致的軟組織損害，如潰爛和壞死。引起壓瘡最基本、最重要的因素是壓力，故目前傾向于將壓瘡改稱為“壓力性潰瘍或壓力性傷口”。（二）好發(fā)部位壓瘡多發(fā)生于受壓和缺乏脂肪組織保護、無肌肉包裹或肌層較薄的骨隆突處，并與臥位有密切的關(guān)系。仰臥位時：好發(fā)于枕骨粗隆、肩胛部、肘部、骶尾部及足跟處，尤其好發(fā)于骶尾部。側(cè)臥位時：好發(fā)于耳廓、肩峰、肋骨、髖骨、股骨粗隆、膝關(guān)節(jié)的內(nèi)外側(cè)及內(nèi)外踝處。俯臥位時：好發(fā)于面頰、耳廓、肩峰、女性乳房、肋緣突出部、男性生殖器、骼前上棘、膝部和足趾等處。坐位時：好發(fā)于坐骨結(jié)節(jié)、肩胛骨、足跟等處。（三）高危人群易發(fā)生壓瘡的高危人群包括：①老年人或肥胖者；②瘦弱、營養(yǎng)不良、貧血、糖尿病患者；③意識不清和服用鎮(zhèn)靜劑患者；④癱瘓或水腫或發(fā)熱或疼痛患者；⑤大小便失禁患者；⑥因醫(yī)療護理措施（如制動、行石膏固定、手術(shù)、牽引等）而活動受限者。四、危險因素易發(fā)生壓瘡的危險因素包括：①活動受限；②體溫升高；③意識狀態(tài)改變或感覺障礙；④應(yīng)用矯形器械；⑤營養(yǎng)不良或水代謝紊亂；⑥藥物影響；⑦皮膚受潮濕刺激；⑧全身缺氧。（五）壓瘡分期淤血紅潤期（I期）為壓瘡初期。局部皮膚受壓，出現(xiàn)暫時血液循環(huán)障礙，表現(xiàn)為紅腫、熱、麻木或觸痛。此期皮膚表面無破損情況。炎性浸潤期（II期）紅腫部位繼續(xù)受壓，血液循環(huán)得不到改善，靜脈回流受阻，局部靜脈淤血。受壓部位呈現(xiàn)紫紅色，皮下產(chǎn)生硬節(jié)，皮膚因水腫變薄，可有水皰形成。水皰破潰后，可見潮濕紅潤的創(chuàng)面，病人有疼痛感。淺度潰瘍期（III期）表皮水泡逐漸擴大，真皮層創(chuàng)面有黃色滲出液，感染后表皮有膿液覆蓋，致使淺層組織壞死，形成潰瘍。壞死潰瘍期為壓瘡嚴重期，壞死組織發(fā)黑，膿性分泌物增多，有臭味；感染向周圍及深部組織擴展，侵入真皮下層和肌肉層，可深達骨骼；嚴重者可引起膿毒血癥或敗血癥，危及患者生命。（六）壓瘡傷口評估評估內(nèi)容：傷口大?。海ㄩLX寬）可用直尺測量傷口，頭到腳方向為長，左到右為寬。深度：將無菌止血鉗直接放到傷口最深處，測量止血鉗與皮膚表面平起點到止血鉗頭的距離。潛行深度：測量時將無菌止血鉗沿邊緣直接放入深至止血鉗能到的最深處，測量止血鉗與皮膚表面平起點到止血鉗頭的距離。組織形態(tài)：黑色結(jié)痂、黃色腐肉、紅色肉芽組織、表皮增生、傷口組織周圍硬度。滲出液：粉紅血性、黃色澄清、黃膿、綠黃膿或褐色，氣味有：無味、臭味。傷口周圍皮膚或組織：正常、泡白、粉紅、深紅、紫色、黑色。第二節(jié)壓瘡的預(yù)防制度用《壓瘡評估表》對患者進行評估后，對具有壓瘡危險因素的患者，應(yīng)采取如下預(yù)防措施：保護皮膚，避免局部長期受壓建立翻身卡，鼓勵和協(xié)助患者Q2h翻身；保護骨隆突處和支持身體空隙處；避免患者翻身、搬運時拖、拉、推，防止皮膚損傷；對長期臥床患者，床頭抬高V30。，以減少剪切力的發(fā)生，對使用石膏、夾板、牽引的患者，襯墊應(yīng)平整、松軟。保持患者皮膚清潔、避免局部刺激及時清除患者尿液、糞便、汗液等機體排泄物和分泌物，避免使用肥皂和含酒精用品清潔皮膚，保持床單位整潔、干燥、平整。促進皮膚血液循環(huán)可采用溫水浴和適當(dāng)按摩，應(yīng)避免對骨骼隆起處皮膚和已發(fā)紅皮膚按摩，以免加重皮膚損傷。改善機體營養(yǎng)狀況對病情允許的患者，鼓勵其攝入高蛋白、高維生素、含鋅飲食，必要時協(xié)助胃腸外營養(yǎng)。健康教育對家屬和患者開展壓瘡預(yù)防宣教，提高患者依從行為。對于高危壓瘡的患者，按要求應(yīng)實施壓瘡傳報、登記、追訪等工作。第三節(jié)壓瘡的傳報制度（一） 壓瘡傳報指征：未發(fā)生壓瘡但危險因素評分達到傳報分值（詳見《壓瘡發(fā)生/高危預(yù)警傳報表》。院外帶入壓瘡。難免壓瘡院內(nèi)發(fā)生的壓瘡（二） 壓瘡預(yù)防、預(yù)報流程及職責(zé)護士在接收入院、轉(zhuǎn)入、手術(shù)后患者時以及日常護理危重、生活不能自理及需要重點護理的患者，護士應(yīng)仔細交接和認真評估患者皮膚情況。當(dāng)發(fā)現(xiàn)患者發(fā)生壓瘡或具有高危風(fēng)險時，應(yīng)在患者入院、轉(zhuǎn)入或發(fā)生壓瘡24小時內(nèi)填寫《壓瘡發(fā)生/高危預(yù)警傳報表》，由護士長評估簽名后及時上報護理部。如遇節(jié)假日，則報至夜查房護士長處。詳細記錄患者目前皮膚或皮損狀況，如部位、范圍、程度、深度等（轉(zhuǎn)入、大手術(shù)病人需陪送護士確認簽字）及創(chuàng)面處理方法。采取適當(dāng)護理措施并做好相應(yīng)記錄（1） 保持床單位清潔、干燥、平整；（2） 保持皮膚清潔干燥；（3）落實局部減壓措施，如翻身、抬臀等，并建立翻身卡（若患者或家屬拒絕配合翻身或按摩，護士應(yīng)做好相應(yīng)記錄）；翻身記錄應(yīng)能體現(xiàn)Q2h翻身、按摩或抬臀情況。（4） 正確處理創(chuàng)面。（5） 對院內(nèi)不可避免皮膚壓瘡如嚴重低蛋白血癥、強迫體位、癌癥終末期等患者，入院時未發(fā)生褥瘡但有發(fā)生的危險，并積極采取有效預(yù)防措施，盡量避免壓瘡發(fā)生。做好皮膚情況交接班（1） 記錄頻率1級護理和危重病人皮膚情況隨患者書面交班頻率而記錄，ii、iii級病人皮膚情況則每周至少記錄1次，1、ii、iii級病人如有換藥，及時撰寫。（2） 記錄內(nèi)容皮膚目前情況或皮損部位、范圍、程度、深度及處理方法。及時在《壓瘡追訪表》上登記壓瘡轉(zhuǎn)歸情況，需要注明壓瘡轉(zhuǎn)歸的日期、皮膚情況或患者去向，并通知科護士長；對已發(fā)生壓瘡的患者需同時通知壓瘡管理小組組長。未及時上報者按護理部相關(guān)規(guī)定對個人、護士長及科室進行相應(yīng)的處罰。第四節(jié)壓瘡的追訪制度（一） 醫(yī)院壓瘡管理小組接到《壓瘡發(fā)生/高危預(yù)警傳報表》后，在一個工作日（節(jié)假日除外）內(nèi)進行評估，評估內(nèi)容包括：（1） 對帶入壓瘡患者，評估患者的皮損程度與預(yù)報記錄的符合程度；對被視為難免壓瘡預(yù)報者，應(yīng)評估其皮膚的完整性；（2） 評估壓瘡預(yù)防、處理措施的可行性及落實情況；（3） 評估壓瘡預(yù)防、處理措施的記錄情況；（4） 壓瘡的記錄情況。每周隨訪已發(fā)生壓瘡患者1-2次。隨訪時應(yīng)做到：（1） 指導(dǎo)創(chuàng)面處理和正確記錄《壓瘡追訪記錄表》。（2） 評估預(yù)防措施實施情況。（3） 創(chuàng)面愈合后，在《壓瘡追訪記錄表》上填寫轉(zhuǎn)歸情況；仍需追訪者，則移交科護士長追訪。統(tǒng)計和分析全院的壓瘡情況（分別在月、季、年）。（二） 科護士長每周追訪被預(yù)報為壓瘡高?；颊?-2次。追訪時應(yīng)做到：評估病人皮膚完整情況、措施落實情況、護理記錄書寫情況、壓瘡轉(zhuǎn)歸情況。及時填寫《壓瘡追訪記錄表》并交護理部。當(dāng)患者病情好轉(zhuǎn)、轉(zhuǎn)科、出院或死亡時，依據(jù)護理單元壓瘡登記本記錄的轉(zhuǎn)歸內(nèi)容如實填寫《壓瘡追訪記錄表》并交護理部。若發(fā)生壓瘡，應(yīng)即時督查相應(yīng)措施并記錄落實情況，同時填寫《壓瘡發(fā)生/高危預(yù)警傳報表》相應(yīng)內(nèi)容上報護理部，并通知院壓瘡管理小組。第五節(jié)壓瘡的治療及護理規(guī)范診斷：瘀血紅潤期：瘀血紅潤期又稱為I期壓瘡。受壓部位出現(xiàn)暫時性血液循環(huán)障礙，局部皮膚表現(xiàn)為紅、腫、熱、麻木或有觸痛，解除壓力30min后，皮膚顏色不能恢復(fù)正常。炎性浸潤期：炎性浸潤期又稱II期壓瘡。如紅腫部位繼續(xù)受壓，血液循環(huán)得不到改善，靜脈回流受阻，局部靜脈淤血，表現(xiàn)為局部紅腫向外浸潤、擴大、變硬；皮膚顏色轉(zhuǎn)紫紅色，壓之不退色；表皮常有水泡形成，具有疼痛感。淺度潰瘍期：表皮水泡破潰，可顯露出潮濕紅潤的創(chuàng)面，有黃色滲出液流出；感染后表面有膿液覆蓋，致使淺層組織壞死，潰瘍形成，疼痛加劇。壞死潰瘍期：為壓瘡嚴重期，壞死組織發(fā)黑，膿性分泌物增多，有臭味；感染向周圍及深部組織擴展，侵入真皮下層和肌肉層，可深達骨骼；嚴重者可引起膿毒血癥或敗血癥，危及患者生命。治療：原則：局部治療為主，輔以全身治療。全身治療：積極治療原發(fā)病，增加營養(yǎng)和全身抗感染治療等。局部治療：瘀血紅潤期：去除危險因素，避免壓瘡加重?？刹捎脻駸岱?、局部按摩等方法，但按摩力量要輕柔，防止造成新的皮膚損害。對瘀血時間過長難以恢復(fù)的患者可以應(yīng)用凡士林油紗布保護創(chuàng)面。水膠體敷料可作為治療保護創(chuàng)面，但必須在皮膚充分清潔前提下使用，因為容易造成過于潮濕的環(huán)境，導(dǎo)致新的皮膚損害。炎性浸潤期：保護皮膚，預(yù)防感染，防止感染是本期的關(guān)鍵治療。1） 減少摩擦，防止水泡破裂，促進水泡自行吸收；大水泡可用無菌注射器抽出泡內(nèi)液體后，消毒局部皮膚，再用無菌敷料包扎。2） 創(chuàng)面無感染時，可以單純應(yīng)用凡士林油紗布覆蓋傷口；在傷口沒有過多潮濕或滲出時也可應(yīng)用水膠體敷料，但須加強觀察創(chuàng)面滲出和感染，一旦有過多滲出或感染，應(yīng)立即停用，防止?jié)B出過多引起的創(chuàng)面加深或感染擴散。3） 創(chuàng)面有感染時，可應(yīng)用混合有磺胺嘧啶銀軟膏的凡士林油紗布覆蓋創(chuàng)面。應(yīng)用磺胺嘧啶銀時創(chuàng)面會有蛋白樣滲出（看似膿性滲出，但沒有氣味），這時藥物和創(chuàng)面作用的結(jié)果，是正常反應(yīng)。（3）淺度潰瘍期：清潔創(chuàng)面，促進愈合。1） 用生理鹽水棉球清潔創(chuàng)面后使用凡士林紗布、金霉素軟膏、鞣酸軟膏等促進創(chuàng)面愈合、預(yù)防感染。2） 在無感染情況下，傷口沒有過多潮濕或滲出時可應(yīng)用水膠體敷料，但須加強觀察創(chuàng)面滲出和感染，一旦有過多滲出或感染，應(yīng)立即停用，防止?jié)B出過多引起的創(chuàng)面加深或感染擴散。3） 創(chuàng)面有感染時，在生理鹽水棉球清潔后，應(yīng)用局部抗菌藥物進行治療，并使用磺胺嘧啶銀霜外用。創(chuàng)面應(yīng)用磺胺嘧啶銀時會有蛋白樣滲出（看似膿性滲出，但沒有氣味），這時藥物和創(chuàng)面作用的結(jié)果，是正常反應(yīng)。4） 壞死潰瘍期：去除壞死組織，促進肉芽組織生長。可用生理鹽水或1：2000洗必泰溶液清洗瘡面，再用磺胺嘧啶銀霜等治療。對于潰瘍較深、引流不暢者，應(yīng)用3%過氧化氫溶液沖洗，再進行換藥處理。感染的創(chuàng)面應(yīng)采集分泌物作細菌及藥物敏感試驗，根據(jù)結(jié)果選用藥物。一些中藥制劑（長皮膏）也可應(yīng)用于壓瘡的治療。對大面積深達骨骼的壓瘡，應(yīng)配合醫(yī)生清除壞死組織，植皮修補缺損組織，以縮短壓瘡病程，減輕患者痛苦。特別注意不主張應(yīng)用無抗菌作用溶解壞死組織藥物，防止感染加深創(chuàng)面或感染擴散。（三）護理：營養(yǎng)指導(dǎo)：良好的營養(yǎng)是創(chuàng)面愈合的重要條件，應(yīng)給予平衡飲食，增加蛋白質(zhì)、維生素和微量元素的攝入。對于營養(yǎng)不良以及長期臥床或病重者，應(yīng)給予充足的營養(yǎng)，可補充瘦肉類等高蛋白食物；西紅柿、茄子、紅棗等高維生素膳食；不能進食者在營養(yǎng)師的指導(dǎo)下給予鼻飼，或采用支持療法。保持正確的體位：增加翻身次數(shù)，避免局部過度受壓。因疾病所采取的被迫體位，應(yīng)每半小時至2小時改變體位一次，減輕皮膚受壓時間。避免局部皮膚刺激：內(nèi)衣柔軟、透氣，保持清潔干燥；床單整潔平整、無皺折、無碎屑；對大小便失禁者、嘔吐或出汗多者應(yīng)及時擦洗干凈、更換衣服和床單；使用尿片者，必須保持尿片清潔、干燥，及時更換。規(guī)范操作：使用便器時，應(yīng)選擇無破損便器，不要強塞硬拉，必要時在便器邊緣墊上軟紙或布墊，以防擦傷皮膚；翻身時，動作輕柔，避免擦傷皮膚。正確實施按摩（壓瘡的預(yù)防詳見《護理常規(guī)》中護理操作規(guī)程《褥瘡的預(yù)防、護理》章節(jié)）。遵醫(yī)囑實施抗感染治療，預(yù)防敗血癥。加強心理護理疏導(dǎo)，鼓勵患者樹立信心，勤翻身。健康教育：向患者及家屬講解壓瘡各期的進展規(guī)律、臨床表現(xiàn)以及治療、護理的要點，使之能重視和參與壓瘡早期的各項護理，積極配合治療。關(guān)于壓瘡高危預(yù)警報告的通知為了加強住院病人的基礎(chǔ)護理，減少院內(nèi)不可避免壓瘡的發(fā)生，現(xiàn)規(guī)定如下：通過對可能發(fā)生院內(nèi)壓瘡的病人在壓瘡發(fā)生前進行風(fēng)險評估，提出有效的防范措施，并進行實施。同時填寫《壓瘡發(fā)生/高危預(yù)警傳報表》，上報護理部。護理部進行跟蹤，對采取各種措施后仍發(fā)生院內(nèi)壓瘡的病人，經(jīng)壓瘡管理小組討論決定，是否為院內(nèi)難免壓瘡。如未填報《壓瘡發(fā)生/高危預(yù)警傳報表》均視為未進行有效預(yù)防。如發(fā)生院內(nèi)壓瘡，均視為院內(nèi)可避免壓瘡，定性為護理缺陷。補充通知：凡預(yù)計手術(shù)超過四小時以上的，默認為壓瘡風(fēng)險預(yù)警。壓瘡管理小組職責(zé)組織對全院護士壓瘡知識掌握狀況進行調(diào)查，有針對性的舉辦壓瘡防治知識講座。組織對難免性壓瘡的確認：科室經(jīng)申報壓瘡高危預(yù)警、并采取相應(yīng)的預(yù)防護理措施而仍然發(fā)生的少數(shù)難免性壓瘡，壓瘡管理小組本著實事求是的原則，在24小時內(nèi)查看病人，確認是否為難免性壓瘡，提出進一步的防治措施。必要時拍下創(chuàng)面情況留取資料，積極主動進行壓瘡相關(guān)的教學(xué)和科研。負責(zé)組織對科室申請的院內(nèi)、院外復(fù)雜難治性壓瘡護理會診，充分利用全院的護理人力資源及物力資源的優(yōu)勢，給予臨床科室可行性指導(dǎo)意見。每周1-2次查看壓瘡高危預(yù)警病人，起到指導(dǎo)、監(jiān)督、促進作用。協(xié)助護理部積極推廣已得到證實的壓瘡護理方法，如壓瘡的新型敷料的應(yīng)用等。目標(biāo)九：主動報告醫(yī)療安全（不良）事件。不良時間報告對于發(fā)現(xiàn)不良因素、防范醫(yī)療事故、保證醫(yī)療安全，促進醫(yī)學(xué)發(fā)展和保護患者利益是有益的；可有效的避免醫(yī)療缺陷；可增加醫(yī)療水平和服務(wù)的透明度。醫(yī)院要倡導(dǎo)主動報告不良事件。有鼓勵醫(yī)務(wù)人員報告的機制。積極參加中國醫(yī)院協(xié)會自愿、非處罰性的不良事件報告系統(tǒng)，為行業(yè)的醫(yī)療安全提供信息。形成良好的醫(yī)療安全文化氛圍，提倡非處罰性、不針對個人的環(huán)境、有鼓勵員工積極報告威脅病人安全的不良事件的措施。醫(yī)院能夠?qū)踩畔⑴c醫(yī)院實際情況相結(jié)合，從醫(yī)院管理體系上，從運行機制上、從規(guī)章制度上進行有針對性的持續(xù)改進，醫(yī)院每年至少有兩件系統(tǒng)改進方案。醫(yī)療安全（不良）事件報告制度醫(yī)療安全（不良）事件報告是發(fā)現(xiàn)醫(yī)療過程中存在的安全隱患、防范醫(yī)療事故、提高醫(yī)療質(zhì)量、保障患者安全、促進醫(yī)學(xué)發(fā)展和保護患者利益的重要措施。為達到衛(wèi)生部提出的病人安全目標(biāo)，落實建立與完善主動報告醫(yī)療安全（不良）事件與隱患缺陷的要求，特制定本制度。（一） 目的規(guī)范醫(yī)療安全（不良）事件的主動報告，增強風(fēng)險防范意識，及時發(fā)現(xiàn)醫(yī)療不良事件和安全隱患，將獲取的醫(yī)療安全信息進行分析，反饋并從醫(yī)院管理體系、運行機制與規(guī)章制度上進行有針對性的持續(xù)改進。（二） 適用范圍適用于院本部發(fā)生的醫(yī)療安全（不良）事件與隱患缺陷的主動報告；但藥品不良反應(yīng)/事件、醫(yī)療器械不良事件、輸血不良反應(yīng)、院內(nèi)感染個案報告需按特定的報告表格和程序上報，不屬本醫(yī)療安全（不良）事件報告內(nèi)容之列。（三）醫(yī)療安全（不良）事件的定義和等級劃分定義醫(yī)療安全（不良）事件是指在臨床診療活動中以及醫(yī)院運行過程中，任何可能影響病人的診療結(jié)果、增加病人的痛苦和負擔(dān)并可能引發(fā)醫(yī)療糾紛或醫(yī)療事故，以及影響醫(yī)療工作的正常運行和醫(yī)務(wù)人員人身安全的因素和事件。等級劃分醫(yī)療安全（不良）事件按事件的嚴重程度分4個等級：I級事件（警告事件）一一非預(yù)期的死亡，或是非疾病自然進展過程中造成永久性功能喪失。II級事件（不良后果事件）一一在疾病醫(yī)療過程中是因診療活動而非疾病本身造成的病人機體與功能損害。III級事件（未造成后果事件）一一雖然發(fā)生了錯誤事實，但未給病人機體與功能造成任何損害，或有輕微后果而不需任何處理可完全康復(fù)。W級事件（隱患事件）一一由于及時發(fā)現(xiàn)錯誤，但未形成事實。（四） 醫(yī)療安全（不良）事件報告的原則：I級和II級事件屬于強制性報告范疇，報告原則應(yīng)遵照國務(wù)院《醫(yī)療事故處理條例》、衛(wèi)生部《重大醫(yī)療過失行為和醫(yī)療事故報告制度的規(guī)定》以及我院《差錯、事故登記報告處理制度》執(zhí)行。m、w級事件報告具有自愿性、保密性、非處罰性和公開性的特點。（1） 自愿性：醫(yī)院各科室、部門和個人有自愿參與（或退出）的權(quán)利，提供信息報告是報告人（部門）的自愿行為。（2） 保密性：該制度對報告人以及報告中涉及的其他人和部門的信息完全保密。報告人可通過網(wǎng)絡(luò)、信件等多種形式具名或匿名報告，相關(guān)職能部門將嚴格保密。（3） 非處罰性：報告內(nèi)容不作為對報告人或他人違章處罰的依據(jù)，也不作為對所涉及人員和部門處罰的依據(jù)。（4） 公開性：醫(yī)療安全信息在院內(nèi)通過相關(guān)職能部門公開和公示，分享醫(yī)療安全信息及其分析結(jié)果，用于醫(yī)院和科室的質(zhì)量持續(xù)改進。公開的內(nèi)容僅限于事例的本身信息，不涉及報告人和被報告人的個人信息。（五） 職責(zé)醫(yī)務(wù)人員和相關(guān)科室：（1） 識別與報告各類醫(yī)療安全（不良）事件，并提出初步的質(zhì)量改進建議。（2） 相關(guān)科室負責(zé)落實醫(yī)療安全（不良）事件的持續(xù)質(zhì)量改進措施的實施。護理部：（1）指派專人負責(zé)收集有關(guān)護理的《醫(yī)療安全（不良）事件報告表》，并對事件進行分類統(tǒng)計和分析，于每月8日前將上月所有護理安全（不良）事件匯總，填寫《護理不良事件匯總表》后上交醫(yī)務(wù)科。（2） 對全院上報的護理醫(yī)療安全（不良）事件，進行了解和溝通，作出初步分析，并在10個工作日內(nèi)反饋給相關(guān)科室，提出改進建議。（3） 負責(zé)對全院護理人員進行護理不良事件報告知識培訓(xùn)。醫(yī)務(wù)科：（1） 指派專人負責(zé)收集有關(guān)診療的《醫(yī)療安全（不良）事件報告表》，并對事件進行匯總、統(tǒng)計和分析。（2） 對有關(guān)診療的醫(yī)療安全（不良）事件，進行了解和溝通，作出初步分析，并在10個工作日內(nèi)反饋給相關(guān)科室，提出改進建議。（3） 每個季度將發(fā)生頻率較高（每月或數(shù)月發(fā)生一次）的醫(yī)療安全（不良）事件匯總，組織相關(guān)部門或科室討論并提出改進建議，必要時上報醫(yī)療質(zhì)量管理委員會（或院長書記會）討論。（4） 負責(zé)對全院醫(yī)務(wù)人員進行醫(yī)療安全（不良）事件報告知識培訓(xùn)。醫(yī)療質(zhì)量管理委員會（1） 每季度討論醫(yī)務(wù)科提交的醫(yī)療安全（不良）事件，并制定相關(guān)事件的質(zhì)量持續(xù)改進措施或建議。（2） 根據(jù)事件的性質(zhì)、是否主動報告、報告的先后順序以及事件是否得到持續(xù)質(zhì)量改進等方面，給予報告的個人或科室一定的獎懲建議。（六）醫(yī)療安全（不良）事件的上報發(fā)生或者發(fā)現(xiàn)已導(dǎo)致或可能導(dǎo)致醫(yī)療事故的醫(yī)療安全（不良）事件時，醫(yī)務(wù)人員除了立即采取有效措施，防止損害擴大外，應(yīng)立即向所在科室負責(zé)人報告，科室負責(zé)人應(yīng)及時向醫(yī)務(wù)部門、護理部或質(zhì)量控制科報告。1、11級事件報告流程（1） 主管醫(yī)護人員或值班人員在發(fā)生或發(fā)現(xiàn)1、11級事件時，應(yīng)按我院《差錯、事故登記報告處理制度》的程序進行上報。（2） 當(dāng)事科室需在2個工作日內(nèi)填寫《醫(yī)療安全（不良）事件報告表》，并上交護理部或醫(yī)務(wù)科。m、w級事件報告流程報告人在5個工作日內(nèi)填報《醫(yī)療安全（不良）事件報告表》，并提交至護理部或醫(yī)務(wù)科。（七）獎懲以下所有獎懲意見，經(jīng)醫(yī)療質(zhì)量管理委員會討論，形成建議，并以院長書記會決議為準(zhǔn)。對于主動報告醫(yī)療安全（不良）事件的個人，根據(jù)報告的先后順序、事件是否能促進質(zhì)量獲得重大改進，給予相應(yīng)的獎勵。每個季度以科室為單位評定并頒發(fā)醫(yī)療安全（不良）事件報告質(zhì)量貢獻獎。評定標(biāo)準(zhǔn)：（1） 主動報告醫(yī)療安全（不良）事件達到3例以上，并且上報的醫(yī)療安全（不良）事件對流程再造有顯著幫助，實現(xiàn)流程再造達到3項以上的科室；（2） 發(fā)生嚴重醫(yī)療安全（不良）事件未主動報告的科室取消評選資格。當(dāng)事人或科室在醫(yī)療安全（不良）事件發(fā)生后未及時上報導(dǎo)致事件進一步發(fā)展的；質(zhì)量控制科從其它途徑獲知的，雖未對患者造成人身損害，但給患者造成一定痛苦、延長了治療時間或增加了不必要的經(jīng)濟負擔(dān)的予當(dāng)事人或科室相應(yīng)的處理。已構(gòu)成醫(yī)療事故和差錯的醫(yī)療安全（不良）事件，按《醫(yī)療缺陷管理若干規(guī)定》（試行）執(zhí)行。對于已經(jīng)進行醫(yī)療安全（不良）事件報告的醫(yī)療缺陷，醫(yī)療質(zhì)量管理委員會將根據(jù)情況酌情減免處罰。目標(biāo)十：鼓勵患者參與醫(yī)療安全。主動邀請患者參與醫(yī)療安全管理，尤其是患者在接受手術(shù)、介入或有創(chuàng)操作前告知其目的和風(fēng)險，并請患者參與手術(shù)部位的確認。藥物治療時，告知患者用藥目的與可能的不良反應(yīng)，邀請患者參與用藥時的查對。告知患者提供真實病情和真實信息的重要性。護士在進行護理和心理服務(wù)時，應(yīng)告知如何配合及配合治療的重要性。鼓勵患者參與醫(yī)療安全管理的規(guī)定醫(yī)療安全是醫(yī)患雙方共同的責(zé)任，鼓勵患者參與醫(yī)療安全管理不僅充分體現(xiàn)了患者的權(quán)利，也詮釋了醫(yī)院以患者為中心的服務(wù)理念。診療過程中患者參與醫(yī)療安全有助于及時發(fā)現(xiàn)不良因素、可有效的避免醫(yī)療缺陷、保證醫(yī)療安全，增加醫(yī)療透明度，對構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系將起到積極促進作用。為此，我院制定以下規(guī)定：（一）實施任何診療活動前，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)親自與患者或家屬溝通，取得患者或家屬的確認；其中特殊檢查（治療）、創(chuàng)傷性診治活動前需知情同意簽字確認，作為最后確認的手段，以確保實施操作等醫(yī)療行為的順利進行。（二）引導(dǎo)患者在就診時應(yīng)提供真實病情和真實信息，并向患者宣傳提供真實病情和有關(guān)信息對保障診療服務(wù)質(zhì)量與安全的重要性。（三）針對患者的疾病和診療信息，為患者和家屬提供相關(guān)的疾病和健康知識的教育，協(xié)助患方對診療方案的理解與選擇。（四）主動邀請和鼓勵患者參與醫(yī)療安全管理，尤其是患者在接受手術(shù)、介入或有創(chuàng)操作前告知其目的和風(fēng)險，并請患者參與手術(shù)部位的確認。（五）需要使用設(shè)備或耗材的，為患者提供設(shè)備和材料的相關(guān)信息。讓患者對操作有所了解，以確認設(shè)備及耗材和患者身份具有惟一對應(yīng)性，以及和相應(yīng)費用的對應(yīng)性。（六）藥物治療時，告知患者用藥目的與可能的不良反應(yīng)，鼓勵患者主動獲取安全用藥知識，充分體現(xiàn)患者的知情權(quán)，并邀請患者參與用藥時的查對。（七）護士在進行護理和心理服務(wù)時，應(yīng)告知患者護理操作的目的、操作的步驟、以及如何配合及配合治療的重要性。（八）對兒童、老年、孕婦、行動不便和殘疾患者，用語言提醒、攙扶、請人幫助和警示標(biāo)識等辦法邀請患方主動參與防止患者跌倒事件的發(fā)生。（九）定期向患者舉行醫(yī)療健康教育講座，宣傳參與醫(yī)療安全活動。（十）醫(yī)院設(shè)立投訴科，建立投訴機制，向患方公開本院接待患者投訴的主管部門、投訴的方式及途徑?；颊呤蟀踩繕?biāo)落實督查記錄表檢查科室：檢查日期：年月日一、 正確識別患者身份1、 對就診患者施行唯一標(biāo)識管理：醫(yī)?？谏矸葑C號碼口病歷號口2、 在診療活動中，嚴格執(zhí)行查對制度，至少同時使用姓名、年齡兩項核對患者身份，確保對正確的患者實施正確的操作：1）標(biāo)本采集：落實口未落實口 2）給藥：落實口未落實口3）輸血或血制品：落實口未落實口3、 落實關(guān)鍵環(huán)節(jié)的患者識別措施，落實轉(zhuǎn)科交接登記1） 落實轉(zhuǎn)科交接時執(zhí)行患者身份識別制度和流程，尤其是急診、病房、手術(shù)室、ICU等a：急診與手術(shù)室交接：落實口未落實口b：急診與病房：落實口未落實口c:手術(shù)室與病房交接：落實口未落實口d:急診與ICU:落實口未落實口e:手術(shù)室與ICU交接：落實口未落實口2） 使用腕帶作為識別患者身份的標(biāo)識，對手術(shù)、傳染病、藥物過敏、精神病人、意識障礙、語言障礙等特殊有特殊識別標(biāo)志。a:所有住院患者使用腕帶：落實口未落實口b:急診搶救患者和留觀患者及輸液患者使用腕帶：落實口未落實口 二、 強化手術(shù)安全核查1、 擇期手術(shù)患者完善各項術(shù)前準(zhǔn)備后方可下達醫(yī)囑：是口否口2、 由實施手術(shù)的醫(yī)生標(biāo)記手術(shù)部位，對涉及雙側(cè)、多重結(jié)構(gòu)、多平面部位的手術(shù)時，患者入手術(shù)室前，已標(biāo)記手術(shù)部位標(biāo)識：是口否口3、 手術(shù)患者在手術(shù)室執(zhí)行手術(shù)安全核查，即麻醉實施前、手術(shù)開始前、患者離開手術(shù)前，記錄填寫完整：是口否口4、 手術(shù)患者均進行手術(shù)風(fēng)險評估：是口否口5、 圍手術(shù)期預(yù)防性抗菌物選擇與使用符合規(guī)范：是口否口 三、 確保用藥安全1、 規(guī)范藥品管理程序，對高濃度電解質(zhì)、易混淆（聽似、看似）藥品有嚴格的貯存、識別與使用的要求：是口否口2、 嚴格執(zhí)行麻醉藥品、精神藥品、放射性藥品、腫瘤化療藥品、醫(yī)療用毒性藥品及藥品類易制毒化學(xué)品等特殊藥品的使用與管理規(guī)范：是口否口3、 規(guī)范臨床用藥醫(yī)囑的開具、審核、查對、執(zhí)行制度及流程：是口否口4、 手術(shù)后、分娩后以及實施特殊治療后執(zhí)行藥物重整制度及流程：是口否口 四、 減少醫(yī)院相關(guān)性感染1、 落實手衛(wèi)生規(guī)范，為執(zhí)行手衛(wèi)生提供必需的保障和有效的監(jiān)管措施：是口否口2、 醫(yī)護人員在無菌操作過程中嚴格遵循無菌操作規(guī)范，確保臨床操作的安全性：是口否口3、 有預(yù)防多重耐藥菌感染的措施和抗菌藥物合理應(yīng)用規(guī)范，盡可能降低醫(yī)院相關(guān)感染的風(fēng)險：是口否口4、 使用合格的無菌醫(yī)療器械。有創(chuàng)操作的環(huán)境消毒符合感染控制的基本要求：是口否口5、 落實醫(yī)院感染監(jiān)測指標(biāo)體系并持續(xù)改進：是口否口6、 嚴格執(zhí)行各種廢棄物的處理流程：是口否口7、 科室各治療車、護理車均配備有干式手消，洗手池旁培養(yǎng)洗手液：是口否口8、 醫(yī)護人員在執(zhí)行診療護理操作中的三前二后執(zhí)行了手衛(wèi)生：是口否口 五、 落實臨床“危急值”管理制度1、明確臨床“危急值”報告制度，規(guī)范并落實操作流程：是口否口2、 醫(yī)務(wù)人員熟悉“危急值”報告項目與范圍：是口否口3、 科室定期監(jiān)測評估“危急值”報告執(zhí)行情況：是口否口 六、 加強醫(yī)務(wù)人員有效溝通1、 在住院患者的常規(guī)診療活動中，以書面方式下達醫(yī)囑1） 醫(yī)生下達的醫(yī)囑：規(guī)范口不規(guī)范口2） 醫(yī)囑不規(guī)范的執(zhí)行護士查對澄清后執(zhí)行：是口否口2、 實施緊急搶救的情況下，必要時可下達口頭醫(yī)囑，護士執(zhí)行時需復(fù)述確認，雙人核查后方可執(zhí)行，搶救結(jié)束后醫(yī)生及時補下醫(yī)囑：是口否口3、 接獲口頭危急值報告者登記規(guī)范，接聽者確認無誤后及時向醫(yī)生報告：是口否口4、 臨床醫(yī)生接獲臨床危急值后及時追蹤與處置，并有記錄：是口否口5、 合理安排值班，保證醫(yī)務(wù)人員適宜的勞動強度，確保診療安全：是口否口6、 嚴格執(zhí)行交接班制度，確保交接程序的正確執(zhí)行：是口否口7、嚴格執(zhí)行重要檢查（驗）結(jié)果和診斷過程的口頭、 和書面交接流程：是口否口8、 醫(yī)務(wù)人員提供多種溝通方式和渠道，跨專業(yè)協(xié)作，開展多學(xué)科診療模式：是口否口 七、 防范與減少意外傷害1、 加強高風(fēng)險人群管理，執(zhí)行重大醫(yī)療風(fēng)險應(yīng)急預(yù)案：是口否口2、 評估有跌倒、墜床、壓瘡等風(fēng)險的高危患者，采取有效措施防止其發(fā)生：是口否口3、 落實跌倒、墜床、壓瘡等意外事件報告制度、處理預(yù)案與工作流程：是口否口4、 加強對患者及家屬關(guān)于跌倒、墜床、壓瘡等的健康教育：是口否口 八、 鼓勵患者參與醫(yī)療安全1、 醫(yī)務(wù)人員與患者及家屬的有效溝通（簽署相關(guān)知情同意書）：是口否口2、 為患者提供多種參與醫(yī)療照護過程的方式與途徑：是口否口3、 為醫(yī)務(wù)人員和患者提供相關(guān)培訓(xùn)，鼓勵患者參與醫(yī)療過程：是口否口4、 為患者及近家屬提供相關(guān)的健康教育知識，注重保護患者隱私：是口否口5、 主動邀請患者參與醫(yī)療安全，尤其是術(shù)前、使用特殊藥物及輸液或輸血前：是口否口九、 主動報告患者安全事件1、 使用HOA報告，醫(yī)務(wù)人員全員參與，主動報告患者安全事件、近似錯誤和安全隱患：是口否口2、 科室對醫(yī)療風(fēng)險定期評估，采用系統(tǒng)脆弱性分析工具，針對醫(yī)療中存在的薄弱環(huán)節(jié)，主動采取積極的防范措施：是口否口3、 加強患者安全教育與培訓(xùn)，從錯誤中學(xué)習(xí)，構(gòu)建患者安全文化：是口否口 十、加強醫(yī)學(xué)裝備及信息系統(tǒng)安全管理1、 遵從醫(yī)學(xué)裝備安全操作使用流程，對裝備警報及時上報并維修、維護：是口否口2、 執(zhí)行醫(yī)院信息系統(tǒng)安全管理與監(jiān)管制度：是口否口 檢查中存在的主要問題：改進措施:效果追蹤:檢查者簽名：科室負責(zé)人簽名:備注：職能部門每季度檢查一次，主要由醫(yī)務(wù)科及護理部同時進行。手術(shù)室十大患者安全目標(biāo)一、 嚴格防止手術(shù)患者、手術(shù)部位及術(shù)式錯誤二、 嚴格防止手術(shù)器械、敷料遺留體內(nèi)三、 嚴格防止病人意外傷發(fā)生四、 嚴格防止手術(shù)患者低體溫五、 手術(shù)體位安全舒適六、 提高用藥安全七、 手術(shù)植入物安全八、 安全、正確留置手術(shù)標(biāo)本九、 安全、正確使用電外科設(shè)備十、嚴格防止手術(shù)室的醫(yī)院感染目標(biāo)一：嚴格防止手術(shù)患者、手術(shù)部位及術(shù)式錯誤1、建立與實施手術(shù)前確認制度，使用腕帶作為手術(shù)病人身份識別標(biāo)志。2、 按照制度與規(guī)范，術(shù)前有由術(shù)醫(yī)師在手術(shù)部位做標(biāo)示，并主動邀請患者參與認定，避免錯誤的病人、錯誤的部位，實施錯誤的手術(shù)。3、 病